519
서 론
골반골에 발생한 악성 골 종양은 골반골의 해부학적 특성상 주위에 중요한 신경 및 혈관 조직, 배뇨, 배변 기 관과 근접해 있어 수술적 치료가 매우 어려운 부분이다.
또한 골반골의 악성 골 종양에 대한 광범위 절제는 체중 부하 축의 손실을 야기하므로 적절한 재건술 없이는 수술
후 심각한 기능적 장애를 초래할 수 있다13). 골반골 악성 종양에 대한 사지 구제술이 도입된 이후, Enneking4)이 나 O’Connor12) 등은 종양 절제술 후의 재건 방법으로 유 합술 혹은 가관절 술식을 시도하였다. 최근에는 가동성 있는 관절을 얻기 위해 동종골 이식, 방사선 조사, 골 시 멘트 충전술, 저온 처리 후 자가골 이식, 종양 대치물 등
골반골 악성 골 종양에서 저온 열처리 후 자가골 이식술을 이용한 치료 결과
김갑중․김한수․강현귀․노윤환․오주한․이상훈․한일규
서울대학교 의과대학 정형외과학교실
Reconstruction with Replantation of the Resected Bone after Low Heat Treatment for Malignant Pelvic Bone Tumors
Kap-Jung Kim, M.D., Han-Soo Kim, M.D., Hyun-Guy Kang, M.D., Yoon-Whan Roh, M.D., Joo Han Oh, M.D., Sang Hoon Lee, M.D., and Il Kyu Han, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
P u rp o s e : This study evaluated the oncological and functional results of a surgical treatment for m alignant pelvic bone tum ors using a low-heat-treated autologous bone graft.
M a te ria ls a n d M e th o d s : Eleven patients with malignant pelvic bone tumors who were followed-up for m ore than one year were enrolled in this study. There w ere six m ales and five fem ales. The m ean age was forty-one years and the m ean follow-up period was thirty m onths. Nine patients had prim ary bone tum ors and tw o patients had m etastatic tum ors w ith various histological origins. A surgical resection w as carried out according to the anatom ic location (Type I/II 3 cases, Type II 2 cases, Type II/III 6 cases). The surgical m ethods used were a w ide resection, a low-heat-treated autologous bone graft, total hip arthroplasty and rigid internal fixation. The ISO LS score w as used to determ ine the oncological outcom e.
R e s u lts : The mean ISOLS score was 61.2% at the final follow-up. The index of pain and emotional acceptance show ed high scores, but functional ability, support, w alking ability and gait show ed relatively low scores. Bone union was achieved at a m ean post-operative 6 m onths. The post-opera- tive com plications w ere one case of a local recurrence, tw o cases of infection and one case of a dislocation of the total hip arthroplasty.
C o n c lu s io n : A wide resection and reconstruction with a low-heat-treated autologous bone graft in m alignant pelvic bone tum ors w ere satisfactory oncologically as w ell as functionally in the brief period. However, a longer follow -up and an exam ination of m ore cases will be needed.
K e y W o rd s : Pelvic bone, Malignant bone tumor, Low heat treatment, Autologuous bone graft
통신저자：김 한 수
서울특별시 종로구 연건동 28 서울대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-2072-2362․FAX: 02-764-2718 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2005년 대한골관절종양학회 춘계학술대회에서 구연되었음.
Address reprint requests to Han-Soo Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, 28 Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea
Tel: +82.2-2072-2362, Fax: +82.2-764-2718 E-mail: [email protected]
을 적절히 조합하여 안정된 골반골을 재건하고 기능을 향 상시키며, 수술 후 침상 안정 기간을 최소화하여 조기 보 행을 도모하는 경향이다.
저자들은 골반골의 악성 골 종양 및 전이성 종양 환자 에서 골반골의 광범위 절제 후 저온 열처리를 실시한 자 가골을 이용한 재건술 후 종양학적 결과와 수술 후 기능 을 분석해 보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1996년 1월부터 2004년 2월까지 골반골의 악성 골 종 양 및 전이성 종양으로 수술 받은 환자 중 1년 이상 추시 가 가능하였던 11예를 대상으로 하였다. 남자가 6예, 여 자가 5예였으며, 수술 당시 평균 나이는 41세(14-64세) 였다. 평균 추시 기간은 30개월(12-102개월)이었다.
원발성이 9예(골육종 5예, 연골육종 4예), 전이성이 2 예(갑상선암 1예, 간암 1예)였으며, 전이암으로 확인된 2 예를 제외하고 나머지 9예의 Ennecking에 의한 외과적 병기는 Stage IIa가 4예, Stage IIb가 5예였다(Table 1).
2. 원발 부위
골육종으로 진단된 5예 환자의 원발 부위 위치는 상 치골지와 비구 주위가 2예, 장골 익이 1예, 장골 익과 비 구 주위가 1예, 비구 주위와 치골이 1예였다. 연골육종 4예의 원발 부위 위치는 비구 주위와 치골이 3예, 장골
익과 비구 주위가 1예였다. 전이암 2예 중 간암에서 전이 된 환자의 전이 부위는 비구 주위였으며 병적 골절이 동 반되어 있었다. 갑상선암에서 전이된 환자의 전이 부위 위치는 비구 주위와 치골 및 고관절 내에도 종양이 침윤 되어 있었다.
3. 수술 방법
해부학적 위치에 따른 Enneking 등4)의 분류(Fig. 1) Table 1. Patients' Data
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Enneking Resection FU Union ISOLS
Patients Age Sex Diagnosis stage type (months) (months) score (%) Complication Outcome
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 21 M Osteosarcoma IIb II 20 4 93.3 - CDF
2 42 F Osteosarcoma IIb II+III 22 7 46.7 - CDF
3 56 M Osteosarcoma IIb I+II 61 8 56.7 - DOD
4 20 F Osteosarcoma (W/D) IIb I+II 102 5 50 - CDF
5 14 M Osteosarcoma IIb II+III 15 6 90 - CDF
6 61 M Dediff. chondrosarcoma IIa II+III 14 5 50 Infection CDF
7 37 F Chondrosarcoma IIa I+II 12 5 53.3 - CDF
8 43 M Chondrosarcoma IIa II+III 22 7 63.3 - CDF
9 46 F Chondrosarcoma IIa II+III 30 7 56.7 Local recurrence DOD
Metastatic hepatocellular D/L, infection,
10 64 M carcinoma - I+II 24 7 53.3 local recurrence ALD
Metastatic thyroid
11 46 F - II+III 12 5 60 - ALD
carcinoma
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ M, male; F, female; W/D, well differentiated; Dediff, dedifferentiated; D/L, dislocation; CDF, continuous disease free; DOD, died of disease, ALD, alive with disease.
Fig. 1. Anatomic location of the malignant pelvic bone tumor ac- cording to Enneking's classification. The ilium is I, the acetabulum is II, and the ischium and pubis is III. The sacrum is not shown, but is numbered IV.
I
II
III
를 이용하여 절제 범위를 정하였다. Type I 절제는 장골 부위, Type II 절제는 비구 주위, Type III 절제는 좌골과 치골이며, 천골 부위 절제는 Type IV로 분류한다(Fig.
1). 골반골 절제 분류상 Type I/II 3예, Type II 2예, Type II/III 6예였다．육안적으로 관찰되는 종양 부위를 골 및 연부 조직 모두를 포함하여 광범위 절제한 후 멸균 생리적 식염수에 담그고 65oC에서 30분간 저온 열처리하 였다. 저온 열처리하는 동안 절제연의 연부 조직 등의 동 결 조직 검사를 통해 종양 세포가 완전히 없는 외과적 절 제연을 확인하였다.
저온 열처리 후 종양 세포가 사멸된 절제편을 이용하 여 견고한 내고정 및 인공 고관절 치환술을 통한 재건술 을 시행하였다. 내고정은 재건 금속판, 유선형 케이-강
선 또는 유관 나사를 이용하였으며 골반골 절제 부위의 골 이식은 시행하지 않았다. 고관절 부위는 인공 고관절 치환술을 시행하였다. 대퇴골에 대하여 1예를 제외한 10 예에서 무 시멘트형 대퇴 스템을 사용하였다(Fig. 2, 3).
비구 측은 9예에서 골 시멘트를 이용하여 비구컵을 고정 하였으며 2예는 비구 고정에 시멘트를 사용하지 않았다 (Fig. 2). 5예에서 비구 강화형 컵인 Burch-Schneider cageⓇ를 이용하여 비구 측을 재건하였다(Fig. 3). 열처 리한 비구 부분의 연골하 골 결손이 심한 경우 절제한 대 퇴 골두를 필요한 크기로 절제하여 나사못으로 고정하여 비구 측을 보강하였다.
골반골 절제 시 고관절을 포함하여 관절외 절제를 실 시하는 경우에는 열처리 후에 남아 있는 관절낭을 일부러
Fig. 2. A 14-year-old boy had an osteosarcoma of the acetabulum and pubic bone. (A) A preoperative plain radiograph shows a radiolucent lesion on periacetabular and superior ramus of pubic bone. (B) A T2-weighted coronal MRI scan shows invasion of the hip by a tumor mass. (C) A postoperative radiograph shows the reconstruction with total hip arthroplasty and pelvic plates after a low-heat treated autologuos bone graft. (D) A plain radiograph obtained at the 24-month follow-up shows a solid bony union at the ilium osteotomy site. Well-preserved internal fixation and total hip arthroplasty without metal failure.
A B
D C
제거하지는 않았고 비구에 붙어있는 채로 열처리한 절제 편을 고정하며, 고관절 치환물 삽입 후 관절이 불안정한 경우 관절낭을 주위 연부 조직과 봉합하여 관절의 안정성 을 주도록 하였으며, 안정성에 문제가 없을 경우에는 남 겨져 있던 관절낭을 모두 제거하였다.
4. 종양학적 및 기능적 평가
환자들의 종양학적 결과 및 기능적 평가는 최종 추시 시 Enneking 등5)이 1993년에 ISOLS (International Symposium on Limb Salvage)에서 제창한 기능적 분류 척도를 이용하였다. 이 평가 방법에 따라 동통(pain), 기 능(function), 정서적 순응도(emotional acceptance),
보조기 사용(supports), 보행(walking), 걷는 모양(gait) 등에 대해 각각 0-5점씩 부과하여 정상에 대한 백분율로 환산하였다. 또한 추시 기간 중 발생한 합병증과 국소 재 발률을 조사하였고 방사선 촬영을 통해 골유합 또는 골흡 수 등의 소견을 조사하였다.
결 과
1. 종양학적 및 방사선학적 결과
골육종 2예와 연골육종 1예의 환자에서 수술 전 선행 화학요법(neoadjuvant chemotherapy)을 시행하였는데 수술 후 종양 괴사율은 99%를 보였다. 수술 전 선행 화학 요법을 시행한 3예의 환자 중 심한 화학요법 부작용을 보 Fig. 3. A 61-year old man had a chondrosarcoma of the acetabulum and pubic bone. (A) A preoperative plain radiograph shows a radiolucent lesion on periacetabular and superior ramus of pubic bone. (B) A T2-weighted coronal MRI scan shows the tumor mass at the acetabular roof and superior ramus of the pubic bone. (C) A postoperative radiograph shows the reconstruction with total hip arthroplasty and pelvic plates after a low-heat treated autologuos bone graft. An acetabular reinforcement cup (Burch-Schneider cageⓇ) was used. (D) A plain radiograph obtained at the 30-month follow-up shows a solid bony union at the ilium osteotomy site. Well-preserved internal fixation and total hip arthroplasty without metal failure.
A B
D C
인 1예의 환자를 제외하고 2예의 환자는 수술 후에도 화 학요법을 시행하였다. 그 외, 수술 전 선행 화학요법을 시행하지 않은 환자 중 3예의 환자는 수술 후에 화학요법 을 시행하였다.
증례수가 적어 의미 있는 생존율을 구하기 어려웠지만 골육종으로 진단받은 1예의 환자는 수술 2년 8개월 후 사망하였고, 연골육종으로 진단받은 1예의 환자는 수술 2년 4개월 후 사망하였다. 그 외 최종 추시 시 모두 생존 해 있었던 9예의 환자 중 7예는 무병, 2예는 유병 상태로 생존해 있었다.
저자들은 추시 시 방사선 사진에서 특히 장골 익 절제 부분의 골 유합을 중요시 관찰하였으며 전예에서 수술 후 평균 4개월 이내에 방사선학적으로 가골 형성의 소견이 보이기 시작했고, 완전한 골유합은 수술 후 평균 6개월 (4-8)에 모두 관찰되었다. 1예의 환자에서 추시 도중 재 건 금속판의 파열이 있었으나 환자의 증상과는 무관하였 다.
2. 기능적 결과
ISOLS의 기능적 평가 방법에 따른 최종 추시 시 평균 지수는 18.4 (61.2%)이었다. 이 중 동통은 평균 4.5，정 서적 순응도는 평균 3.4로 비교적 높은 점수를 보인 반면 기능은 평균 2.4, 보조기 사용은 평균 3, 보행과 걷는 모 양은 각각 평균 2.5로 상대적으로 낮은 점수를 보였다.
보행 시 2예의 환자는 보조 기구의 도움없이 보행을 할 수 있었으며, 5예의 환자는 목발을 사용하였고, 4예의 환 자는 지팡이를 사용하여 보행을 하였다. 나이가 어린 환 자 2명(21세, 14세)에서 최종 추시 시 ISOLS 지수가 28 점(93.3%)과 27점(90%)으로 높게 측정되었다. 수술 전 화학 요법을 시행한 3예 환자의 ISOLS 지수가 각각 28, 14, 15점인 것으로 보아 수술 전 화학 요법은 최종 추시 시 ISOLS 지수에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 보인다.
3. 합병증
국소 재발은 연골육종으로 진단받은 1예의 환자와 간 암에서 전이된 1예의 환자를 합쳐 총 2예에서 발생하였는 데 연골육종으로 진단 받았던 1예의 환자는 수술 소견 시 방광과 심하게 유착이 되어 있어서 수술 당시 광범위 절제 가 어려웠다. 감염은 연골육종 1예의 환자와 간암에서 전 이된 1예의 환자에서 발생하였다. 인공 고관절의 탈구는
간암에서 비구 주위로 전이되어 비구 주위의 병적 골절도 동반되었던 1예의 환자에서 인공 고관절 탈구가 발생하 였다. 결론적으로 간암에서 전이되고 비구 주위의 병적 골절까지 동반된 환자는 저자들이 본 연구에서 경험한 합 병증을 모두 보여주었다. 그 외, 다른 합병증이나 최종 추시 시 내고정 기구 및 고관절 치환물의 실패는 없었다.
국소 재발이 발생한 1예의 연골육종 환자는 국소 재발 과 함께 폐를 포함한 전신으로 전이되어 내과에서 보존적 치료 후 사망하였고, 감염이 발생한 1예의 연골육종 환자 는 항생제 치료로 감염이 잘 조절되었다. 간암에서 전이 되고 비구 주위의 병적 골절이 동반된 환자의 감염은 1회 의 절개적 배농술과 항생제 치료로 조절되었으나, 인공 고관절의 탈구는 정복되지 않았다. 이는 국소 재발된 종 양이 정복을 방해한다고 생각된다. 국소 재발은 수술하지 않고 내과에서 보존적 치료와 함께 추시 중이다.
고 찰
골반골에 발생한 악성 골종양의 수술적 치료에 있어 최우선적으로 고려해야 할 사항은 종양의 완전한 제거와 환자의 생존율을 높이고 재발률을 낮추는 것이다. 이러한 종양학적인 치료 결과가 보장된 이후에 고려해야 하는 것 이 환자의 기능적인 치료 결과나 삶의 질일 것이다. 그 외에 다른 장기의 원발 병소로부터 골반골로 전이된 전이 암의 경우와 같이 근치 가능성이 없는 경우 기능의 소실 과 통증을 최대한 줄임으로써 환자의 삶의 질을 높이기 위한 목적으로 수술적 치료를 고려할 수도 있을 것이다.
암 환자에서 삶의 질에 대한 관심과 연구가 많아짐에 따 라 정형외과 영역의 근 골격계 종양에서도 수술 후 종양 학적 치료 결과와 함께 기능적 평가에 대한 관심이 많아 지고 있다. 그러나, 골반골인 경우 수술적 접근이 어렵고 뒤늦게 진단되는 경우가 많아 광범위한 절제술이 불가피 한 경우가 많으며 광범위한 절제 후에는 체중 부하 축의 소실을 야기하므로 적절한 재건술 없이는 수술 후 심각한 기능 장애를 초래한다13). 골반골의 해부학적 특성상 주위 에 중요한 신경, 혈관 조직, 배뇨 및 배변 기관과 근접해 있어 수술적 치료가 매우 어려우며 수술 후에도 환자의 재활 및 기능 회복에도 어려운 점이 많다.
지금까지 알려진 골반골 재건 방법에는 관절 유합술, Girdlestone 술식, 가관절 술식 등 여러 가지 방법1,6,14) 이 시도되어 왔지만 최근에는 가동성 있는 관절을 얻고
부유 하지를 만들지 않기 위해 동종골 이식, 자가골 이식, 재 처리된 자가골 이식, 인공 관절 치환술 등 여러 가지 방법이 시도되고 있으며 이를 이용하여 안정된 골반골을 재건하고 기능을 향상시키며, 수술 후 침상 안정 기간을 최소화하여 조기 재활을 하려는 추세이다.
골반골 절제 후 체외에서 종양 세포를 사멸시키고 다 시 재건하는 방법에는 고압멸균처리3), 고용량 방사선 조 사2), 초고주파 열처리10), 저온 열처리7,9) 등의 여러 가지 방법이 알려져 있다. 1956년 Thompson과 Steggal은 대 퇴골 근위부의 연골육종 치료에 135oC의 고온으로 5분간 열처리하는 것이 종양 세포를 완전히 사멸한다고 발표하 였다. 그러나, 고온 열처리를 하면 정상 단백질 성분은 70oC 이상에서 1시간 이내에 분해되는 단점과 골의 기계 적 강도도 감소하고 나중에는 지연 유합, 불유합 및 골절 도 빈번하게 발생한다. 동종골 이식은 기술적으로는 쉽지 만 전신 상태가 감소된 환자에서 질병 전염의 위험보다는 동종골 채취 시 기증자 선별 과정과 채취된 동종골의 처 리 과정에서 불완전하여 균이 오염된 동종골에서 직접 환 자에게 감염균이 전파되어 감염이 가능하며 사체를 다루 는 조직은행의 설립이 시급하다는 것이 단점으로 지적되 고 있다. Lu 등10)은 수술 도중 종양 부위에 직접 초주파 열을 가하는 방법으로 우수한 종양학적, 기능적 결과를 보고하였다. Bohm과 Stihler는3) 다양한 방법으로 저온 열처리를 하여 종양 세포 괴사에 대한 연구를 하였는데 45oC에서 11분간 처리하는 것은 종양 세포 괴사에 효과 적이지 못하다고 발표한 바 있다. 최근의 연구11)에 의하 면 65oC에서 30분간 저온 열처리 후 재건하는 것이 동종 골 이식이나 고압멸균 처리된 것보다 훨씬 유합률이 높다 고 보고되고 있다. 또한, 저온 열처리를 하면 골 형성 단 백질의 감소도 최소화 할 수 있는 장점도 있다11). 저온 열처리 후 이를 다시 재건하는 수술 방법은 본인 의 골을 다시 사용할 수 있다는 장점과 추시 시에도 다른 방법에 비해 골 유합률이 높다. Manabe 등11)은 상완골 이나 경골 등의 장관골에서 저온 열처리 후 다시 고정하 는 방법으로 수술하여 전예에서 수술 후 평균 4-6개월 내에 방사선학적으로 가골 형성을 보였으며 좋은 골 유합 률을 보고하였고, 저자들의 연구에서도 전예의 환자에서 수술 후 평균 4개월 이내에 방사선학적 가골 형성과 최종 추시 시 전예에서 골유합을 얻을 수 있었다.
재건에 가장 문제가 되는 것은 비구 근처의 종양으로
대퇴골 두를 함께 희생하여 고관절 전체를 절제하는 것으 로 골반골 기능의 핵심인 척주의 체중을 하지로 전달하는 축으로서의 기능을 복원하고 체중 부하를 받는 축인 대퇴-척추간의 연속성(femorosacral continuity)의 복 원에 초점을 맞춰야 한다. 본 연구에서도 비구 주변을 침 범한 악성 골 종양의 경우에는 모두 인공 고관절 치환술 을 시행하였으며 저온 열처리 후에 고관절 낭을 최대한 보존하여 관절낭도 같이 봉합해서 고관절의 안정성 부여 에 기여하려고 노력하였다.
종양 대치물을 골반골 재건에 이용하는 예가 늘어나고 악성 골 종양의 생존율이 증가하면서, 해리가 발생한 경 우 이를 어떻게 치료할 것인가 하는 것이 향후 또 하나의 문제가 될 것으로 생각된다. 종양 대치물에는 기성품(안 장형)과 주문형이 있고 연구자들 간에 기능과 합병증에 대해 이견이 있으나 수술적 기법이 비교적 쉽고 수술 시 간을 줄일 수 있으나 가격이 비싸고 수술 도중 계획을 변 경하기가 쉽지 않으며 안장형의 경우 장골의 일부를 희생 해서 사용해야 한다는 단점이 있다8). 무엇보다 안장형 종 양 대치물은 수술 후 고관절의 운동 범위가 작아서 한국 인의 좌식 생활 방식에는 매우 불편하며 감염률이 높다.
또한, 나중에 안장형 종양 대치물 실패 시 더 이상 가동 관절을 만들 수 있는 수술 방법이 없다. 저자들이 시행했 던 저온 열처리 후 재건하는 방법은 실패할 경우 안장형 종양 대치물을 선택할 수 있다는 점이 다르다고 할 수 있 다. 이 방법은 안장형이나 다른 종양 대치물보다 기능적 으로 특히 고관절 운동 범위에서 결코 뒤지지 않는다고 생각한다. 주목할 점은 고관절의 안정성인데 저온 열 처 리 후 재건 시 관절낭 등의 연부 조직을 다시 봉합해서 사용하므로 반흔 치유가 될 기회를 주게 되어 이와 관련 된 합병증은 적었으며 고관절의 안정성 부여에 노력하였 다. 그러나, 수술 시간이 길어 감염의 위험이 높다는 것은 단점으로 지적될 수 있다.
종양 대치물이나 인공 고관절 전치환술을 이용해 재건 술을 할 때 염두해야 할 또 하나의 문제점은 감염의 위험 을 낮추는 일이다. 대부분의 환자들이 수술 전 및 수술 후 항암 화학요법을 시행하여 면역이 억제될 가능성이 있 기 때문이다. 본 연구에서도 전체 11예 중 감염이 2예에 서 있었다. 그 외 저자들은 국소 재발 2예, 인공 고관절 탈구 1예를 경험했다. 간암이 비구 주위로 전이되고 수술 당시 병적 골절까지 동반된 환자에서 저자들이 경험했던
했던 모든 합병증이 있었는데 특히 인공 고관절의 탈구 후에는 대퇴골 근위 부위 종양의 크기가 커서 정복이 어 려웠다. 결과적으로 그 환자는 저자들의 방법에 좋은 적 응증은 아니었던 것 같다. 전이성 골반 종양이 저자들의 방법에 좋은 적응증이 되는지는 향후 좀 더 연구를 해봐 야 할 것이다.
본 연구의 한계는 적은 증례 수와 짧은 추시 기간이다.
좀더 많은 증례의 수집과 장기간의 추시가 필요하다고 생 각되며 장기간 추시 시 골 흡수 여부도 함께 살펴야 할 것으로 생각된다.
결 론
골반골에 발생한 악성 골 종양은 골반골의 해부학적 특성상 수술적 절제가 힘들어 재발률이 높고, 그로 인한 사망과 수술 후 기능 장애가 많은 질환이다. 현재까지 재 건술의 방법으로 사용되어 온 다른 여러 방법보다 광범위 한 절제연을 얻고 저온 열처리 후 재건하는 방법은 종양 학적 및 기능적인 측면에서 비교적 짧은 추시 기간에 우 수한 술식이라 생각된다.
참고문헌
1. Abudu A, Grimer RJ, Cannon SR, Carter SR, Sneath RS: Reconstruction of the hemipelvis after the excision of malignant tumours. Complications and functional outcome of prostheses. J Bone Joint Surg Br, 79: 773-779, 1997.
2. Bohm P: Replantation of extracorporeally devitalized bone segments for defect reconstruction in tumor orthopedics - an overview. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 136: 197-204, 1998.
3. Bohm P, Stihler J: Intraosseous temperature during auto- claving. J Bone Joint Surg Br, 77: 649-653, 1995.
4. Enneking WF, Dunham WK: Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg Am, 60: 731-746, 1978.
5. Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, Malawar M, Pritchard DJ: A system for the functional evaluation of re-
constructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res, 286: 241- 246, 1993.
6. Gradinger R, Rechl H, Hipp E: Pelvic osteosarcoma.
Resection, reconstruction, local control, and survival statistics.
Clin Orthop Relat Res, 270: 149-158, 1991.
7. Inokuchi T, Ninomiya H, Hironaka R, Yoshida S, Araki M, Sano K: Studies on heat treatment for immediate replan- tation of resected bone. J Craniomaxillofac Surg, 19: 31-39, 1991.
8. Lanklais F, Lambotte JC, Thomazeau H: Long-term results of hemipelvis reconstruction with allografts. Clin Orthop Relat Res, 388: 178-186, 2001.
9. Liebergall M, Simkin A, Mendelson S, Rosenthal A, Amir G, Segal D: Effect of moderate bone hyperthermia on cell viability and mechanical function. Clin Orthop Relat Res, 349: 242-248, 1998
10. Lu S, Wang J, Hu Y: Microwave heating and neoadjuvant chemotherapy for malignant bone tumor. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 35: 196-199, 1997.
11. Manabe J, Ahmed AR, Kawaguchi N, Matsumoto S, Kuroda H: Pasteurized autologuous bone graft in surgery for bone and soft tissue sarcoma. Clin Orthop Relat Res, 419:
258-266, 2004.
12. O'Connor MI, Sim FH: Salvage of limb in the treatment of malignant pelvic tumors. J Bone Joint Surg Am, 71: 481-494, 1989.
13. Satcher RL Jr, O'Donnell RJ, Johnston JO: Reconstruction of the pelvis after resection of tumors about the acetabulum.
Clin Orthop Relat Res, 409: 209-217, 2003.
14. Wirbel RJ, Schulte M, Maier B, Mutschler WE: Mega- prosthetic replacement of the pelvis: function in 17 cases. Acta Orthop Scand, 70: 348-352, 1999.
= 국문초록 =
목 적: 골반골의 악성 골 종양 환자에서 저온 열처리를 실시한 자가골을 이용한 재건술 후 종양학적 결과와 수술 후 기능을 평가하고자 하였다.
대상 및 방법: 1996년 1월부터 2004년 2월까지 골반골의 악성 골 종양 및 전이성 종양으로 수술한 환자 중 1년 이상 추시가 가능하였던 11예를 대상으로 하였다. 남자가 6예, 여자가 5예였으며 평균 나이는 41세였다.
이 중 원발성이 9예(골육종 5예, 연골육종 4예), 전이성이 2예(갑상선암 1예, 간암 1예)였고, 평균 추시 기간은 30개월이었다. Enneking의 골반골 절제 분류상 Type I/II이 3예, Type II가 2예, Type II/III이 6예였다. 수술 방법은 광범위 절제, 저온 열처리 후 자가골 이식, 고관절 치환술 및 내고정을 시행하였다. 최종 추시 시 종양학 적 기능 평가는 ISOLS에서 제창한 기능적 분류 척도를 이용하였다.
결 과: 최종 추시 시 ISOLS 기능 점수는 61.2%이었다. 이 중 통증 지수와 정서적 만족도는 높은 점수를 보인 반면 기능, 보조 기구, 보행 능력 및 보행 양상은 상대적으로 낮은 점수를 보였다. 수술 후 평균 6개월에 골유합이 되었다. 국소 재발이 1예에서 발생하였고, 다른 합병증으로는 감염 2예, 인공 관절의 탈구 1예 등이 있었다.
결 론: 골반골의 절제로 인하여 광범위한 골 결손이 생긴 경우 저온 열처리를 이용한 자가골 이식술은 단기 추시상 비교적 만족할만한 종양학적, 기능적 결과를 보였다. 동종골 이식술이 어려운 점을 감안할 때 이 방법은 골반골 재건 방법의 하나로 이용할 수 있으며 장기간의 추시가 필요할 것으로 생각된다.
색인 단어: 골반골, 악성 골 종양, 저온 열처리, 자가골 이식
