VOLUME 15, NUMBER 3, September 2010
소
소아 아 전 전완 완부 부 골 골절 절에 에 대 대한 한 K Kiirrsscchhnneerr 강 강선 선을 을 이 이용 용한 한 골 골수 수강 강내 내 고 고정 정술 술
권부경∙박홍기∙전득수∙최장석∙김동환∙이상복∙백종륜 가천의과학대학교 길병원 정형외과학교실
Intramedullary Kirschner Wire Fixation for Forearm Fractures in Children
Boo-Kyung Kwon, M.D., Hong-Gi Park, M.D., Deuk-Soo Jun, M.D., Jang-Seok Choi, M.D., Dong-Hwan Kim, M.D., Sang-Bok Lee, M.D., Jong-Ryoon Baek, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Gil Hospital, Gachon University, Inchon, Korea
Purpose: To evaluate the clinical and radiological results of intramedullary fixation using Kirschner wires (K-wires) for the treatment of unstable forearm fractures in children.
Materials and Methods: Forty-three children who underwent intramedullary fixation using K-wires for the treatment of a forearm bone fracture were evaluated. The rodiological results were based on the time to union and angular defor- mity at last follow-up. The clinical results were analyzed according to Price criteria.
Results: Average union time was 6.9 weeks. Preoperatively, average angular deformity of radius is 11.4 degrees in anteroposterior (AP) view and 15.3 degrees in lateral view. In case of the ulna, arerage angular deformity was 8.3 degrees in AP view and 12.7 degrees in lateral view. At last follow up, average angular deformity of radius was 1.5 degrees in AP view and 1.6 degrees in lateral view. In case of the ulna, arerage angular deformity was 1.3 degrees in AP view and 2.5 degrees in lateral view. According to the criteria of Price et al., 42 patients (97%) were excellent and one patient (3%) was good. No specific complication was observed.
Conclusion: An intramedullary fixation using K-wires is an attractive treatment option for unstable forearm fractures in children in terms of safety, excellent cosmesis, short hospitalization, easy hardware removal, and providing excellent radiological and clinical results. (J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:122-127)
Key Words: Children forearm fracture, Intramedullary fixation, K-wire
C
Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: JJoonngg--RRyyoooonn BBaaeekk,, MMDD Department of Orthopedic Surgery, Gil Hospital, Gachon University, Inchon, Korea
TEL: +82-32-460-3384, FAX: +82-32-468-5437 E-mail: [email protected]
통
통신신저저자자:: 백백 종종 륜륜
인천시 남동구 구월동 1198 가천의과학대학교 길병원 정형외과
TEL: 032-460-3384, FAX: 032-468-5437 E-mail: [email protected]
접수일: 2010년 6월 28일, 게재확정일: 2010년 8월 24일
서 론
소아 전완부 골절은 도수 정복 및 석고 고정 등의 보존적 치료를 통해서 만족스러운 경우가 많은데 소아 에서는 성인에 비해 골 유합이 빠르고 반드시 해부학 적 정복을 얻지 않아도 재형성 능력이 뛰어나서 기능 적인 면에서 손실이 없기 때문이다. 하지만 각변형 (angulation)이 심하거나 불안정성이 있는 경우, 석 고 고정 후 골절의 전위가 관찰되는 경우에는 수술이 필요하다. 이에 소아 전완부 골절에서 Kirschner 강 선(K-강선)으로 골수강내 고정술을 시행하여 치료한 임상적, 방사선학적 결과와 문헌 고찰을 함께 보고하 고자 한다.
대상 및 방법
본 교실에서 2006년 3월부터 2009년 2월까지 성장 판이 닫히지 않은 소아 환자의 전완부 골절 중에서 K-강선을 이용하여 골수강내 고정술을 시행한 43예를 대상으로 하였다. 저자들은 10도 이상의 각변형, 불안 정성 골절, 개방성 골절, 보존적 치료에 실패한 경우 를 수술의 적응증으로 하였다. 남자는 33예, 여자 10 예였으며 좌측 19예, 우측 24예였다. 연령 분포는 0-5 세; 6예, 6-10세; 21예, 11-15세; 15예, 16세 이상;
1예로 6-10세가 가장 많았으며 평균 연령은 8.7세였 다. 골절의 원인은 실족 사고 33예, 추락 사고 7예, 교 통 사고 3예였고 폐쇄성 골절 39예, 개방성 골절 4예 (Gustilo-Anderson 분류 1형; 3예, 2형 1예)였다.
도수 정복만 시행한 경우가 39예(91%), 도수 정복 후 결과가 만족스럽지 않아 골절 부위에 최소 절개를 가 해 관혈적 정복을 시행한 경우가 4예(9%)였으며 요 골, 척골에서 각각 2예씩 시행하였다. 요골과 척골 모 두에 시행한 경우는 27예였고 요골과 척골 중 한쪽만 시행한 경우는 16예였다. 한쪽만 골수강내 고정술을 시행한 경우는 요골과 척골 중 하나만 골절이 된 경우 (6예)와 양쪽 모두 골절이 발생하였어도 한쪽의 골절 부위가 성장판으로부터 4 cm 이내에 있는 요골 원위 부 골절(8예)이거나 척골 근위부 골절(2예)인 경우는 도수 정복 및 경피적 금속핀 고정을 한 다음 나머지 뼈의 간부 부분 골절에 대해 골수강 내 고정술을 시행 한 경우가 해당 되었다. 골절 위치는 요골에서 원위부 10예, 중간부 24예, 근위부 2예였고 척골은 원위부 10예, 중간부 22예, 근위부 2예였다. 치료 결과 판정 은 단순 방사선 사진을 촬영하여 골 유합까지의 시간, 술 전과 최종 추시 시 요골과 척골의 각 형성 정도, Price의 기준1에 따른 임상적 결과와 합병증을 분석 하였다.
수술 수기
전신 마취 하에 환아를 앙와위로 위치 시킨 다음 상 완부에 지혈대를 착용하였다. 우선 도수 정복을 통해 최대한 골절을 정복한 후에 만족스러운 결과를 얻으면 골수강내 삽입 단계로 넘어갔다. 저자는 우선 요골에 대해 K-강선을 삽입하였는데 방사선 투시기를 보면서 정면 사진에서 요골 원위부 성장판에서 근위부로 1-2 cm되는 곳과 측면 사진에서 요골의 장축과 만나는 곳 을 삽입 위치로 정하고 이 지점을 기준으로 원위부 쪽 으로 1-1.5 cm 가량의 피부를 절개하였다. 피부 절개 후 정맥과 요골 신경의 분지를 주의하며 신전건을 젖 히면 골막이 노출되고 골막을 절개해서 골을 노출시켰 다. 연령별에 따른 골수강 직경이 차이가 있으므로 그 에 맞는 직경의 K-강선(1.5-2 mm)을 선택한 후 끝 을 잘라 뭉툭하게 만들고 끝에서 1 cm 정도 되는 부 위를 30도 정도로 미리 굴곡시켰다(prebending). 선 택한 K-강선의 직경보다 0.5 mm 더 큰 K-강선, drill bit등으로 K-강선이 용이하게 골수강내로 들어 갈 수 있는 각도로 피질 골에 비스듬한 방향으로 구멍 을 만들었다. K-강선을 T형 손잡이에 물린 다음 미리 만들어 놓은 피질 골의 구멍을 통해 골수강내로 진입시 키고 원위부에서 근위부 방향으로 골절 부위까지 부드 럽게 K-강선을 전진시켰다. K-강선이 골절부에 도달 하면 방사선 투시기를 보면서 도수 정복을 시도해 근위 부 골편의 골수강내로 K-강선이 진입할 수 있도록 했 다. 이때 견인만으로 정복이 안될 때에는 Joy-stick방 법, T형 손잡이를 회전시켜서 prebending된 K-강선 을 최대로 이용하는 방법 등을 사용하여 관혈적 정복을 최대한 줄이려 노력했다. K-강선이 근위부 골편으로 건너가 골수강내로 진입하면 방사선 투시기로 보면서 T형 손잡이를 회전 시켜 골간 공간(interosseous space)을 정상에 가깝게 맞추었다. 그 후 K-강선을 계속 근위부 쪽으로 전진시켜 요골 조면(radial tub- erosity)까지 삽입했다. 방사선 투시기로 정면, 측면의 정렬 상태와 K-강선의 3-point 고정 상태를 확인하였 고 만족스러우면 피부 밖으로 길게 나온 K-강선의 끝 을 절단하고 피부에 자극을 주지 않도록 충분히 구부린 다음 피부 밑에 두고 피부를 봉합하거나 제거의 용이함 을 위해 피부 바깥에 돌출되게 놓아 두었다.
척골의 경우 기본적인 방법은 요골과 유사하나 근위 부 주두골의 성장판 2-3 cm 부위에서 K-강선의 삽입 부를 만들고 원위부로 진행하는 점이 차이가 있으며 K-강선이 골절 부위를 건너가면서 골절 부위가 신연 (distraction)되지 않도록 주의하였다. 술 후 압박 드 레싱을 하고 설탕 집게 부목(sugar tong splint)을 착용하였다.
술 후 2주경에 발사를 하고 장상지 석고 고정을 골 유합 정도에 따라 술 후 4-6주까지 한 다음 제거 후에 는 과격한 운동을 제외하고는 일상생활에 특별한 제약 을 두지 않고 활동을 하도록 하였으며 소아이기 때문 에 특별한 물리치료는 하지 않았다. 핀 제거시에는 금 속핀을 피부 바깥에 둔 경우는 Ketamine을 정맥 주 사 한 후 마스크 환기하에서 제거하였으며 금속핀을 피부 밑에 묻어 둔 경우는 전신 마취하에 제거하였다.
결 과
골 유합을 얻은 기간은 술 후 4-5주가 10예, 6-7주 가 20예, 8-9주가 7예, 10-11주 3예, 12주 이상이 3 예로 7주 이전에 70%에서 골 유합을 얻었으며 평균 유합 기간은 6.9주였다. 술 전에 시행한 단순 방사선 사진에서 요골의 각형성은 전후면 사진에서 평균 11.4 도, 측면 사진에서 15.3도로 측정되었고 척골은 전후 면 사진과 측면 사진에서 각각 평균 8.3도, 12.7도였 다. 최종 추시 사진에서는 요골의 경우 전후면 사진은 평균 1.5도, 측면 사진은 1.6도였으며 척골은 1.3도, 2.5도로 요골과 척골 모두 수술 전에 비해 좋은 결과
를 보였다(Table 1,2, Fig. 1). 임상 결과는 Price 의 평가 방법1을 이용하였다. 10도 이하의 회전 운동 제한을 보이고 격렬한 활동에 불편함이 없으면 우수, 11-30도 범위의 회전 운동 제한을 보이고 격렬한 활동 에 경도의 불편함이 있으면 양호, 일상 생활에 약간의 불편함이 있고 30-90도 회전 운동 범위의 감소를 보이 면 보통, 그 외는 불량으로 정하였고 수술 받은 43예 중 42예에서 우수, 1예에서만 건측과 비교하여 20도 의 회외전의 제한을 보여 양호의 결과를 보였다. 수술 받은 모든 경우에서 핀 주위 감염 등의 특별한 합병증 은 관찰되지 않았다.
고 찰
많은 저자들에 의해 소아 전완부 간부 골절에서 받 아들여질 수 있는 각형성의 정도는 10-15도 정도이나2-
6, 사체를 이용한 연구에서 10도 이상의 각형성은 회 전 운동의 제한을 일으키므로 10도 이상의 각형성과 불안정성이 있는 경우는 수술적인 치료를 제안하는 경 우가 더 많다5,7. 저자들의 경우도 같은 적응증을 적용 하였다.
Table 1. Results of angular deformity in the radius
Radius Anteroposterior Lateral
Pre-op 11.4� 15.3�
Last follow-up 1.5� 1.6�
Table 2. Results of angular deformity in the ulna
Ulna Anteroposterior Lateral
Pre-op 8.3� 12.7�
Last follow-up 1.3� 2.5�
Fig. 1. (A) Initial radiographs showing completely displaced fractures of both bones of the forearm in 6-year-old male patient. (B) Immediate post-operative radiographs obtained after closed reduction and intramedullary fixation using K-wire. (C) Anteroposterior and lateral radiographs obtained at last follow up after K-wire removal. The fracture is healed with good alignment.
수술적 방법으로는 크게 관혈적 정복 및 금속판을 이용한 고정 방법과 Rush pin, Steinmann pin, K-강선, Elastic Stable Intramedullary Nailing System (ESIN)등을 이용한 도수 정복 및 골수강내 금속정 삽입술의 방법이 있다8-10. 이 중 금속판과 나사 못을 이용한 고정 방법은 정확한 해부학적 정복과 견 고한 고정을 얻을 수 있다는 장점이 있으나 연부 조직 에 많은 손상을 주는 점, 절개선이 크므로 미용적인 면에서 불만족스러운 점, 금속 제거술이 어렵고 재골 절의 가능성이 높다는 단점 등으로 인해 소아에 있어 서는 현재 금속물을 이용한 골수강내 고정을 더 많이 선호하는 추세이다.
Kose 등11은 금속판을 이용한 군과 금속정 삽입술을 시행한 군의 비교에서 술 후의 각변형 정도는 요골에서 금속판을 이용한 군은 평균 0.6도, 금속정 삽입술을 시행한 군은 평균 2도, 척골에서 금속판을 이용한 군 은 평균 1.5도, 금속정 삽입술을 시행한 군은 평균 1 도로 크게 차이가 없었다고 하였으며 저자의 경우에서 도 1-2도 정도의 각변형을 보여 만족할 만한 정복을 얻었다. 또한 임상 결과에서도 43예 중 42예에서 우수 의 결과를 얻어서 다른 저자들의 골수강내 고정12-14및 금속판 사용9-11후의 임상적 결과와 비슷한 결과를 나타 냈다.
금속정 삽입 후 골 유합까지의 시간은 Altay 등14은 10세 이하는 평균 6.3주, 10세 이상에서는 평균 7.8 주를 보고하였고 저자들에 따라 평균 7주13, 평균 5.8 주12 등으로 다양하며 본 저자의 경우는 평균 6.9주의 결과를 보였다. 지연 유합에 관하여 Ogonda 등15은 척골에서 3예 발생하여 그 중 2예에서 관혈적 정복을 시행하였으며 Schmittenbecher 등16은 1.9%의 지연 유합 발생율을 보고하며 10세 이상의 청소년기, 척골 에서의 골절, 개방성 골절, 관혈적 정복 후 금속정 삽 입술을 시행한 경우에는 지연 유합이 발생할 가능성이 있다고 하였다. 본 저자들의 경우에 총 43예 중 10세 이상이 16예(37%)였고 이들의 평균 유합 기간은 9.2 주로 10세 미만 27예(63%)의 평균 유합 기간인 5.9 주보다 훨씬 길어서 청소년기의 환자에게서 지연 유합 의 가능성을 유념해야 한다. 하지만 관혈적 정복을 시 도한 경우와 개방성 골절인 경우는 각 4예씩으로 증례 수가 적고 심한 정도의 개방성 창상이 아니었지만 평 균 유합 기간과 비교하여 큰 차이는 보이지 않았다.
저자들이 본 논문을 준비하면서 궁금하게 생각했으 나 타 논문에서 중점적으로 다루어지지 않았던 사항들 에 대해 저자들의 연구 결과와 임상 경험을 근거로 다 음과 같은 몇 가지 의견을 제안 하고자 한다.
첫번째로 금속핀을 피부 바깥에 둘지 피부 밑에 묻 어 두는 것이 좋을지에 관한 문제이다. 바깥에 돌출되
게 놓아두는 저자14도 있었고 금속핀을 피부 밑에 두고 피부를 봉합하는 저자들11,12,17도 있었다. 금속핀을 피부 바깥에 둘 경우 금속물 제거가 용이 하다는 장점이 있 지만 장시간 외부에 노출될 경우 감염의 위험성이 높 은 단점이 있다18. 반대로 피부 밑에 두고 봉합을 할 경우 감염의 가능성이 감소하므로 금속정을 일찍 제거 할 필요가 없어 가골이 충분히 생성되고 유합을 얻은 다음에 제거할 수 있어 재골절 등의 위험성이 적다는 장점이 있다. 그러므로 금속정을 피부 밑에 둔 저자들 의 경우는 술 후 8.4개월12, 3개월11, 6개월17로 비교적 길었지만 피부 바깥에 둔 경우는14 6.9주에 제거를 하 였다. 저자의 경우 금속정 제거시기는 평균 10.2주였 으며 2명의 수부 세부 전문의가 집도를 하였는데 한 명은 금속정을 노출시켰고 이 경우 평균 8주에 제거하 였고 또 한 명의 전문의는 금속정을 피부 밑에 두었으 며 평균 13.5주에 제거를 하였다. 저자들의 생각으로 는 10세 이하의 환자는 금속정이 바깥에 노출되어도 감염이 생기기 전에 유합을 빨리 얻을 수 있으므로 금 속 제거가 용이하게 바깥에 두고 10세 이상의 환자는 유합에 오랜 시간이 걸릴 수 있으므로 피부 밑에 두는 것도 하나의 방법으로 생각된다.
두번째로 1, 2번의 도수 정복 시도 후 정복이 이루 어지지 않았을 때 반복적인 도수 정복을 시도할 것인 지 관혈적 정복을 시행할 것인지의 결정이다. 관혈적 정복을 시도한 비율은 저자마다 다양하여 Celebi 등13 은 8예에서 관혈적 정복이 필요했으며 요골의 근위부 에서 골절이 생길수록 도수 정복이 어렵다고 하였다.
Reinhardt 등17은 36%에서 관혈적 정복을 하였으며 이 경우 연부 조직이 골절 사이에 끼어 있어 금속정의 통과가 불가능하였거나 정복이 만족스럽지 않은 경우 였다고 하였다. Lascombes 등19은 6%, Altay 등14은 40.2%의 높은 관혈적 정복 비율을 보고한 반면 Ozk- aya 등20과 Verstreken 등21은 관혈적 정복이 필요 없었다고 하였다. 저자의 경우는 9%에서 관혈적 정복 을 시도하였고 그 이유는 Reinhardt 등17과 같은 이 유이었다. 개방성 골절이나 관혈적 정복을 하는 경우 골막에 손상을 주어 골절 부분에 혈행의 장해가 생겨 가골의 형성이 늦은 것으로 알려져 있으나22 저자들의 경우 일차도수 정복 실패 후에는 반복적인 도수 정복 이 오히려 연부 조직에 더 해를 끼칠 수 있고 소아에 서 수술 시간이 길어지는 것은 좋지 않다고 생각하여 골절 부위에만 최소 절개를 가하여 최대한 골막에 손 상을 주지 않은 상태에서 정복을 하였다. 골막을 깨끗 이 봉합하였기 때문에 유합에 문제를 일으킨 적은 없 었으므로 도수 정복이 이루어 지지 않았을 때에는 무 리한 시도보다는 최소 절개를 가하는 것이 더 좋다고 생각된다.
세번째로 요골과 척골 중 무엇을 먼저 정복하고 고 정하느냐의 문제이다. 요골을 먼저 고정하는 저자12, 척골을 먼저 고정하는 저자8, 각 형성이 심한 것부터 하는 경우13, 도수 정복이 쉬운 것부터 고정을 하는 경 우14 등 저자마다 차이가 있다. 본 저자들의 경우는 요 골을 먼저 도수 정복하고 고정을 하는데 그 이유로는 불안정한 두 개의 골 중 먼저 한 개의 골을 정복하고 고정하는 것은 비교적 쉽지만 일단 한 개의 골을 고정 시키면 나머지 한 개의 골은 도수 정복 만으로 정복 하기가 힘든 경우가 있다. 이 경우 관혈적 정복이 필 요할 수도 있는데, 요골의 골절, 특히 근위부일수록 근육과 신경, 혈관계가 있어 최소 절개로 정복 시 이 런 구조물에 손상을 줄 수 있는 반면 척골은 덮고 있 는 근육, 신경이 없어 비교적 적은 절개로 쉽게 골을 노출하고 정복이 가능하기 때문이다.
네번째로 골수강내로 K-강선의 삽입이 가능한 골절 부위는 어디까지인지 하는 문제이다. 대부분의 저자들 은 간부 부분, 중간 1/3부위에서 시행 가능하다고 하 며 Garg 등12은 골간단-골간 연접부(metaphysio- diaphyseal junction)은 너무 근위부, 원위부이기 때문에 힘들다고 하였다. 저자들의 경험에 비추어 볼 때 삽입 부위에서 prebending한 K-강선을 밀어넣고 반대쪽 피질골에 접촉되는 부위보다 요골은 근위부, 척골은 원위부에 골절선이 있어야 정복을 유지한 상태 에서 금속정이 부드럽게 골수강내로 들어가므로 통상 요골의 경우 성장판을 기준으로 4 cm 되는 위치보다 근위부, 척골의 경우 4 cm 되는 위치보다 원위부에 골절이 있는 경우에 금속정 삽입이 가능하여 이 위치 를 기준으로 골수강내 고정술과 경피적 금속핀 고정술 을 나누어 시행할 수 있다고 제안한다.
저자들은 K-강선을 약 30도 정도로 prebending을 하여 사용하였는데 prebending을 함으로써 골수강 내로의 K-강선 삽입이 용이하였고, 골절 부위를 정복 할 때 삽입된 K-강선을 회전시켜 회전 정렬을 맞추기 쉬었으며, 수술 후에 나타날 수 있는 회전 변형력에 의한 정복 소실의 가능성을 줄일 수 있었다. 그리고 K-강선 고정 후 생길 수 있는 금속핀의 이동성(pin migration)18과 같은 합병증을 방지할 수 있는 장점도 있다고 생각된다.
결 론
소 아 에 서 발 생 한 불 안 정 한 전 완 부 골 절 에 서 prebending한 K-강선을 이용한 골수강내 고정술은 금속판 고정술에 비해 연부 조직 손상이 적고 피부 절 개를 줄일 수 있어 미용적인 면에서 더 나으며, 내고 정물 제거가 용이하고 합병증 발생률이 적어 안전하고
우수한 치료 방법으로 생각된다. 하지만 환자의 연령, 척골에서의 골절, 개방성 골절 등의 요소들은 지연 유 합의 가능성을 높일 수 있으므로 유념해야 한다.
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목적: 소아 전완부 불안정성 골절에서 Kirschner 강선(K-강선)으로 골수강내 고정술을 시행하여 치료한 임상적, 방사선학적 결과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 2006년 3월부터 2009년 2월까지 성장판이 닫히지 않은 소아 환자의 전완부 골절 중에서 K-강선을 이용한 골수강 내 고정술을 요골과 척골 모두에게 시행하였거나, 또는 요골과 척골 중 하나에만 시행한 총 43예를 대상으로 하였다. 단순 방사선 사 진에서 골 유합까지의 시간, 최종 추시시 요골과 척골의 각형성 정도를 분석하였고 임상적 결과로 Price의 기준에 의한 평가를 시행 하였다.
결과: 골 유합은 술 후 평균 6.9주에 관찰 되었으며 술 전 요골의 각형성 정도는 전후면 사진에서 평균 11.4도, 측면 사진에서 15.3 도로 측정되었고 술 전 척골의 경우는 전후면 사진에서 평균 8.3도, 측면 사진에서 12.7도였다. 최종 추시에서 요골은 전후면 사진에 서 평균 1.5도, 측면 사진에서 1.6도, 척골은 전후면 사진에서 1.3도, 측면사진에서 2.5도였다. 임상적 결과로는 42예(97%)에서 우 수, 1예(3%)에서 양호의 결과를 보였고 특별한 합병증은 보이지 않았다.
결론: 소아 전완부 불안정성 골절에서 K-강선을 이용한 골수강내 고정술은 안전하고 미용적인 면에서 우수하며 입원 기간이 짧고 금속제거가 용이하며 방사선학적 결과와 임상적 결과에서 모두 우수한 결과를 나타내는 좋은 치료 방법으로 생각된다.
색인 단어: 소아, 전완부 골절, 골수강내 고정술, K-강선 국문초록
