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Treatment for Periprosthetic Supracondylar Femur Fractures Following Total Knee Arthroplasty -Comparative Study of Retrograde Intramedullary
Nailing and Locking Compression Plate Fixation-
Jin Hak Kim, M.D., Jee Hyoung Kim, M.D., Seung Jin Yang, M.D., Chang Wook Yoo, M.D., Tae Hwan Chun, M.D. and Jong Hwa Yang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital, Seoul, Korea
Received: March 28, 2010
Revised: (1st) June 30, 2010, (2nd) September 8, 2010 (3rd) November 3. 2010
Accepted: November 17, 2010
Corresponding author: Jee Hyoung Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital, 40-12 Cheongnyangni-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-010, Korea
TEL: 82-2-966-1616, FAX: 82-2-968-2394 E-mail: [email protected]
Purpose: The purpose of this research is to compare the clinical and radiological results of retrograde intramedullary nailing and locking compression plate fixation. Both of these are surgical procedures for the treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures that occur subsequent to total knee arthroplasty.
Materials and Methods: The subject population consisted of 23 cases: there were 10 cases that underwent retrograde intramedullary nailing fixation (group 1) and 13 cases that underwent use of a locking compression plate (group 2), and in both groups supracondylar femur fracture subsequent to total knee replacement occurred during the period between January 2004 and December 2008. The range of joint motion, the Hospital for Special Surgery (HSS) knee score, the tibio-femoral angle and the time to achieve bone union in each group were comparatively analyzed.
Results: The mean range of the knee joint motion decreased from 124.5o to 116.2o in group 1, and from 118.2o to 110.1o in group 2. The mean HSS knee score declined from 84.4 points to 75.8 points in group 1, and from 82.3 points to 79.0 points in group 2. The mean tibio-femoral angle changed from 6.3o eversion to 5.8o in group 1, and from 6.1o to 7.2o in group 2. The mean time to achieving bone union was 2.7 months in group 1 and 3 months in group 2.
Conclusion: Both retrograde intramedullary nailing and locking compression plate fixation, as surgical procedures for the treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures that occur subsequent to total knee replacement, allow solid fixation and early resumption of joint movement without any statistically significant differences between the two procedures. So, both procedures appear to be good methods of treatment.
Key Words: Total knee arthroplasty, Periprosthetic fracture, Retrograde intramedullary nailing fixation, Locking compression plate fixation
서 론
퇴행성 슬관절염으로 인해 슬관절 전치환술을 시행한 환자가 증가하면서 슬관절 전치환술의 주위 골절 환자도 점차 증가하고 있다. 슬관절 전치환술 후 발생하는 대퇴골 주위골절은 0.6∼2.5% 정도 발생하는 것으로 보고되고 있 으며 대퇴골, 경골, 슬개골 어디에서나 발생할 수 있다1,29).
Fig. 1. Preoperative (A), Post- operative (B), and Last follow up (22 month after surgery) (C) radiographs of 61-year-old man who underwent closed reduction and minimal open surgery with retrograde intra- medullary nailing system.
인공 슬관절 전치환술 후 대퇴골 삽입물 주위 골절의 위 험 인자로는 대퇴골 전방 피질골의 절흔(anterior femoral notching), 골다공증, 류마토이드 관절염, 스테로이드, 여 성, 인공 슬관절 재치환술과 신경학적 이상 등이 알려져 있다22,26).
골절 후 삽입물의 안정성이 확인된 경우 주위 골절에 안전성을 획득하는 치료를 고려할 수 있는데, 석고 고정술 과 골격 견인술, 보조기 착용 등의 보존적 요법과10), 관혈 적 정복술 및 내고정술, 골수강 내 유연성 금속정 고정술, 비관혈적 정복술 및 역행성 골수강 내 금속정 고정술, 외 고정 등의 치료법이 있다6,8,10,18,24). 비전위성 골절의 경우 에는 견인 및 석고 고정술로 치료하는 것이 가능하지만10), 환자의 조기 활동과 슬관절의 조기 운동을 통한 관절 운 동의 회복을 위해서는 수술적 치료를 고려할 수 있고, 대 퇴 주대의 해리가 동반하지 않은 전위성 골절에서는 내고 정을 통한 수술적 치료의 결과가 보존적 치료의 결과보다 우수하다고 보고되고 있다2). 인공 슬관절 대퇴 주대의 해 리가 없는 안정성 골절에서 수술할 때 사용하는 내고정물 로는 대표적으로 역행성 골수강 내 금속정 고정술과 금속 판 고정술이 있다. 특히 잠김 압박 금속판(locking com- pression plate)은 골다공증이 있는 경우에 고정력이 우수 하여 현재 많이 사용되고 있다21). 이에 저자들은 대퇴골 과상부 인공 삽입물 주위골절 환자를 역행성 골수강 내 금속정 고정술과 잠김 압박 금속판을 이용한 관혈적 정복 술로 치료한 경험을 비교 분석하여 보고하고자 한다.
대상 및 방법
2004년 1월부터 2009년 5월까지 슬관절 전치환술 후 인공 삽입물 주위 골절이 발생하여 수술적 치료를 시행한 23명의 환자, 23예의 슬관절을 대상으로 후향적으로 연구 하였다. 나이는 평균 69.2세(범위: 58∼84세)였으며, 남녀 의 수는 각각 3예와 20예였다. 처음 슬관절 전치환술 시 원인 질환은 퇴행성 골관절염이 19예, 외상 후 골관절염이 4예였다. 우측 슬관절은 12예, 좌측 슬관절은 11예였다.
11예는 실내에서 활동 중 미끄러지면서 넘어진 것이고, 10 예는 길을 걸어가다 넘어졌고, 2예는 교통사고로 수상하 였고, 그 중 1예는 타병원에서 수술 후 불유합으로 재수술 한 경우였다. 전례에서 수상전 anterior femoral notching 은 없었으며 추시 관찰은 최소 4개월에서 최고 65개월이 었으며, 평균 17.4개월이었다. 골절은 Modified Neer5,27) 분류에 따라 Type I이 4예, Type II가 11예, Type IV가 8 예였다. Rorabeck 등25)의 분류에 따르면 Type II가 7예, Type III가 16예였다. 최초 수술 시 사용된 인공 슬관절의 종류는 ScorpioⓇ (Howmedica Osteonics, Allendale, NJ, USA) 11예, NexgenⓇ (Zimmer, Warsaw, IN, USA) 6예, VanguardⓇ (Biomet, Warsaw, IN, USA) 4예와 AdvanceⓇ (Wright medical, Arlington, TN, USA) 2예였다. 본원에 서 수술한 후 추시 중 골절된 경우가 22예였고, 타병원에 서 수술 후 골절이 된 경우가 1예였다.
Fig. 2. Preoperative (A), Post- operative (B), and Last follow up (18 month after surgery) (C) radiographs of 69-year- old women who underwent Open reduction and internal fixation with locking compre- ssion plate system.
Table 1. The Classified Data about Researched Patient
Group 1 Group 2 Total
Cause of TKA Osteoarthritis Traumatic OA Cause of fracture Fall down (indoor) Fall down (outdoor) Traffic accident Modified neer Type I Type II Type III
Rorabeck classification Type II
Type III Primary implants ScorpioⓇ NexgenⓇ VanguardⓇ AdvanceⓇ
Primary TKA hospital Author’s Hospital Other hospital
9 1
5 4 1
3 4 3
5 5
5 4 1 0 10
0
10 3 6 6 1 1 7 5 2 11 6 2 3 2 12 1
19 4 11 10 2 4 11 8 7 16 11 6 4 2 22 1 TKA: Total knee arthroplasty, OA: Osteoarthritis.
연구 대상군은 골절의 치료방법에 따라 2개의 군으로 나누었다. 제1군은 역행적 골수강 내 금속정(T2 supra- condylar femoral nail, StrykerⓇ, Mahwah, NJ, USA)을
시행한 10예로 정의하였고(Fig. 1), 제2군은 잠김 압박 금 속판(locking compression plate, LCP, SynthesⓇ, West Chester, PA, USA) 고정술을 시행한 경우 13예로 정의하 였다(Table 1, Fig. 2). 대퇴주대의 안정성이 확인된 경우 를 연구대상으로 하였으며 내고정물의 선택은 환자의 나 이와 전신 상태 등에 의한 수술가능 여부, 초기 골절의 전 위 및 분쇄 정도, 골절선의 위치, 슬관절 전치환술 인공삽 입물의 종류에 따라 결정하였다. 후방 십자 인대 보존형 삽입물 및 일부 가능한 후방 십자인대 치환형을 사용한 경우와 분쇄골절이 심하지 않은 경우, 그리고 골절부위가 금속정 삽입 고정에 적절한 근위부 골절의 경우, 환자의 나이와 전신상태가 골절부위의 절개 및 연부조직의 박리 에 있어 불리한 경우 기존의 인공관절 치환술 시의 절개선 을 따라 역행성 골수강 내 금속정 고정술을 선택하였으며 대퇴삽입물의 과간 간격이 좁거나 closed box type인 경우 골절의 전위 및 분쇄 정도가 심하여 관혈적 정복이 필요 한 경우, 원위 골절편이 작아서 골수강 내 고정술로는 고 정이 어려운 경우 잠김 압박 금속판 고정술을 시행하였다.
수술 방법은 역행성 골수강 내 금속정의 경우 이전 슬관 절 전치환술 시의 절개 선을 이용하여 접근하였으며 비 관혈적 정복 후 대퇴골 과간 절흔을 통해 정복 소실에 주 의하면서 금속정을 삽입한 뒤 고정하였다. 잠김 압박 금속 판의 경우는 대퇴골의 외측 절개를 통해 골절부에 접근한 뒤 관혈적 정복을 시도하였으며 잠김 압박 금속판의 근위 부에 먼저 피질 나사못을 삽입하여 접촉면을 증가시킨 뒤,
Table 2. A Comparative Data of Group 1 and Group 2
Group 1 Group 2
Preop 1st F/U Preop Last F/U ROM (o)
HSS knee score T-F angle (o) Union (months)
124.5 84.4 6.3
116.2 75.8 5.8 2.7
118.4 82.4 6.1
110.4 (p=0.251) 79.1 (p=0.342) 7.2 (p=0.473) 3.0 (p=0.466) ROM: Range of motion, HSS knee score: The Hospital for Special Surgery Knee Score, T-F angle: Tibio-Femoral angle, F/U: Follow up.
잠김 나사못을 이용하여 금속판을 고정하였다. 수술 후 슬 관절 굴곡운동은 평균 나이가 많아 석고 부목 고정을 시 행하고 어느정도 고정력을 얻고 난 후 수술 후 6∼8주 후 부터 시작하였고 부분 체중 부하 보행은 수술 후 10∼12 주 후부터 시작하였으며 골절의 유합이 확인된 후 전 체 중 부하 보행을 시작하였다. 골절의 유합은 방사선적으로 골소주가 골절면을 50% 이상 통과했을 시기로 정하였다.
각 군에 대하여 골절전과 수술 후의 관절운동범위, Hospital for Special Surgery Knee Score (HSS), 대퇴 경골각의 골절 전, 재수술 후 그리고 마지막 추시 시 변화를 측정하 였고 골유합 시기 등을 비교, 분석하였다. 통계적 분석은 SPSS ver. 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하 였으며 Student t-test로 비교 분석하였다. p-value가 0.05 미만인 경우를 통계학적 유의성이 있는 것으로 판단하였 다.
결 과
본 연구에서 평가한 슬관절 운동 범위, HSS 슬관절 점 수, 대퇴 경골각의 변화, 및 골유합 시기에 있어 최종 추 시시 양 군 간에 유의한 차이는 없었다(Table 2). 슬관절 운동 범위는 전체 환자에서 골절 전 평균 120.9o에서 최종 추시시 114.1o로 감소하였고, 제1군은 평균 124.5o에서 116.2o로, 제2군은 평균 118.2o에서 110.1o로 감소하였다 (p=0.251). HSS 슬관절 점수는 전체 환자에서 골절 전 평 균 83.1점에서 최종 추시시 77.2점으로 감소하였고, 제1군 에서 84.4점에서 75.8점으로, 제2군은 평균 82.3점에서 79.0점으로 감소하였다(p=0.342). 골절 전과 최종 추시 시 대퇴골과 대퇴삽입물이 이루는 각은 정확한 측정이 어
려워 대퇴 경골각을 측정하여 정복의 정도를 간접적으로 평가하였다. 전체 환자에서 평균 외반 6.8o에서 최종 추시 시 외반 6.7o로 변화되었고, 제1군은 평균 외반 6.3o에서 5.8o로, 제2군은 평균 외반 6.1o에서 7.2o로 변화되었다(p=
0.473). 골유합 시기는 전체 환자에서 평균 3개월이었고, 제 1군은 평균 2.7개월, 제2군은 평균 3개월이었다(p=0.466).
고 찰
슬관절 전치환술 후 대퇴골, 경골, 슬개골 모두에서 골 절이 발생할 수 있으며, 그 중에서도 주로 인공 삽입물 주 위 대퇴 과상부에서 일어나기 쉽다. 슬관절 전치환술 후 인공 삽입물 주위골절은 관절선에서 15 cm 이내, 혹은 주 대(stem)가 골수강에 내재되어 있는 경우 이 주대에서 5 cm 이내에 발생한 골절로 정의한다4,12,15,20). 대부분의 골 절 발생은 축성 응력과 회전력이 같이 작용하여 발생하며, 넘어지거나, 교통사고, 추락, 강직된 슬관절의 도수조작 등이 원인이 된다.
인공 슬관절 전치환술 후 대퇴골 과상부 골절의 치료방 법은 인공 대퇴 삽입물의 안정성 여부를 우선 고려하여 먼저 재치환술을 할 것인지 아니면 골절부의 치료를 단독 으로 할 것인지를 결정해야 하며 골절의 양상, 대퇴 삽입 물 및 환자의 조건에 따라서 사용할 내고정물을 선택하여 야 할 것이다. 슬관절 전치환술 후의 인공 삽입물 주위 대 퇴골 골절의 분류는 Modified Neer 분류5,27)가 주로 이용 되는데, Type I은 관절 외, 비전위성 골절로서 전위가 5 mm 이내이며, 각 형성이 어떤 평면에서도 5o 이내인 경 우, Type II는 관절 외 골절로 Type I이상의 전위가 있는 경우, Type III는 심하게 분쇄된 골절, Type IV는 대퇴 삽 입물의 주대의 끝이나, 그 상방의 골절을 말한다. Rorabeck 등24)은 전위가 없고 안정성 골절을 보이는 제1형, 전위가 있고 안정성 골절인 제2형 그리고, 전위를 동반한, 불안정 성 골절인 제3형으로 나누고, 제1형은 보존적 치료를 하 거나 관혈적 정복 및 내고정을 하고, 제2형은 골질이 불량 하지 않다면 골수강 내 고정 또는 금속판 고정을 하고, 제 3형은 재치환술을 할 것을 권하였다. 하지만 제 2형 골절 의 대표적인 수술적 치료법으로 제시된 역행성 골수강내 고정술과 잠김 금속판 고정술 간의 치료 결과의 비교에 에 대하여는 많이 알려진 바가 없었다. 이에 저자들은 제 2형 골절을 대상으로 이 두 치료법에 대한 비교 연구를
수행하였으며, 두 방법 모두 임상적, 방사선학적 결과에 유의한 차이 없이 만족스러운 결과를 보여 줌을 알 수 있 었다.
인공 삽입물 주위 골절에서의 치료에 있어, 결과에 가장 큰 영향을 미치는 것은, 조기 관절운동으로 적절한 관절 운동범위를 유지, 대퇴골의 기계적 축 보존, 골절의 유합 을 위한 골절의 확실한 내고정이 가장 중요하다고 알려져
있으며2,21), 비 수술적 치료의 경우 Culp 등9)이 주장하듯
이 부정 유합의 빈도가 높고, 조기 관절운동을 할 수 없음 으로 관절 운동범위가 임상적 결과에서 수술적 교정에 비 해 불량한 결과를 보이고, 장기간의 침상 안정이 불가피함 으로써 대부분이 고령인 슬관절 치환 환자에서 이로 인한 욕창이나 다른 심폐 기능의 저하 등을 무시할 수 없을 것 이다. Bae 등3)은 조기 활동에 의한 합병증의 감소와 견고 한 고정으로 조기 관절운동이 가능한 관혈적 정복 및 내 고정술이 골절의 정복 및 기능 유지에 더 효과적이라고 하였다. 최근의 보고들13,28)은 전위가 있는 인공 삽입물 주 위 골절에서는 수술적 치료가 권장되고 있으며, 이는 수술 수기와 고정물의 발전과 연관이 깊다.
인공 삽입물 주위골절의 치료 후 어느 정도의 정렬 변 화는 허용된다고 알려져 있으며 DiGioa와 Rubash10)에 의 하면 5 mm 이하의 전이, 10o 이하의 각형성, 1 cm 이하 의 단축, 10o 이하의 회전 변형은 허용할 수 있다고 보고 하고 있다. Zehntner와 Ganz30)는 금속판을 이용한 관혈적 정복과 내고정으로 치료한 10예를 비교하여 약 80%에서 골절 정열의 소실을 보고하였고, Ritter 등23)은 연성 골수 강 내 금속정을 이용하여 치료 후 비 침습적이며, 수술 시 간이 짧은 장점을 보이나, 단축과 회전 변형이 발생할 수 있는 단점이 있음을 지적하였다. 최근에는 최소 침습 고정 시스템(less invasive stabilization system)을 이용하여 좋 은 결과를 얻었다는 보고도 있으나17,18), 이 역시 연부 조 직 박리로 인한 골유합의 속도의 지연이 제기되며, 생체 역학적으로도 역행성 골수강 내 금속정보다는 떨어지는 것으로 평가된다5).
역행성 골수강 내 금속정은 골절부를 개방하지 않음으 로 골절부의 혈종을 보존할 수 있고, 광범한 연부조직의 박리가 필요하지 않으며, 뛰어난 골절의 안정을 보이는 장 점이 있다5,15,16,19). Bong 등5)은 후방 십자인대 보존형 인 공 슬관절 치환술을 한 사체에서 과상부 골절을 만든 후, 역행성 골수강 내 고정과 잠김 대퇴과 금속판을 비교한
생역학적 실험에서는 bending 및 torsional moment를 가 한 생역학적 실험의 결과를 보면, 역행성 골수강 내 고정 이 torsional stability와 valgus load에 대하여 잠김 금속판 을 이용한 고정보다 우수하다고 하였다. 역행성 골수강 내 고정은 슬관절 전치환술 시 사용하였던 절개부를 통한 수 술이 가능하고, 생역학적으로 안정된 고정을 얻을 수 있 다. 그러나, 최초 수술 시 사용된 대퇴 삽입물이 역행성 골수강 내 고정을 하기에 적절치 못한 경우가 있을 수 있 다. 대퇴 삽입물의 과간간격(intercondylar distance)이 역 행성 골수강 내 고정을 하기에는 너무 작은 경우가 있을 수 있고, 외측 피질골까지 연장된 골절선이 있는 경우에는 잠김 나사못으로 적절한 고정력을 얻을 수 없으며, 잠김 나사못을 2개 또는 3개 삽입하기에 원위 골편이 길이 짧 은 경우가 있을 수 있다7). 현재 대부분의 슬관절 전치환술 에 사용되는 사용되는 기구는 과간 거리가 14 mm 이상으 로 제작되어, 금속정 삽입을 위한 일반적인 직경을 초과함 으로 금속정을 삽입하는데 큰 어려움이 없으나 후방십자 인대 대치형의 경우 과간 공간이 적합하지 않은 경우가 있을 수 있다.
기존의 condylar blade plate는 내반력에 저항하는 기능 은 있지만, 인공슬관절 치환술 후 대퇴 과상부 골절 치료 시에는 원위 골편이 적거나, 인공삽입물이 Box를 가지고 있는 경우에는 사용할 수 없다는 단점이 있다. 따라서 잠 김 압박 금속판을 이용한 고정은 원위 골편의 고정력이 우수하고, 골편이 적더라도 여러 개의 나사로 고정이 용이 하며, 내반력에 비교적 우수한 저항력을 갖는다고 알려져 있다18,20).
이에 저자들은 대퇴 삽입물의 과간 거리가 짧은 경우, 원위 골절 편의 길이가 짧은 경우, 분쇄골절이 있는 경우, 골밀도가 낮은 경우 주로 잠김압박 금속판을 이용한 고정 을 시행하였으며, 대퇴삽입물의 과간 거리가 충분하고 원 위 골편의 길이가 긴 경우, 수술 절개부위의 피부 상태가 불량한 경우 등에서 골수강 내 금속정 고정술을 시행하였 다.
슬관절 전치환술 후 발생한 대퇴 과상부 골절 후 골유 합 시기는 일반적인 대퇴부 과상부 골절에 비해 골유합이 지연된다고 알려져 있었다11,14,27). 최근의 고정물의 발전으 로 빠른 골유합을 보고 하고 있으며, Gliatis 등13)은 전 예 에서 3개월 이내였다고 보고하였으며, Srinivasan 등28)은 평균 3.8개월이었다고 보고하였다. 저자들의 경우에서 골
유합 시기는 평균 3개월이었고, 제1군은 평균 2.7개월, 제 2군은 평균 3개월이었다.
본 연구의 제한점으로 환자의 숫자가 적은 점과 추시 기간이 짧다는 점, 두 가지 수술방법의 적응증이 차이가 있어, 적은 환자로 통계 비교 분석하기 어렵다는 점이 있 지만, 치환물이 안정적인 경우의 인공 삽입물 주위 골절의 발생 빈도가 자체가 낮다는 점과 국내외에서 역행성 골수 강 내 금속정을 사용한 후의 장기적인 추시를 보고한 예 가 거의 없다는 것을 감안하여야 하겠다. 저자들은 추후 이에 대해 장기적인 추시를 한 후, 수술 방법의 차이가 인 공 슬관절의 수명에 영향을 미치는 정도를 분석할 예정이 다.
결 론
슬관절 전치환술 후 발생한 대퇴 과상부 골절의 치료에 사용한 수술적 방법 중 가장 많이 사용하는 잠김 압박 금 속판 고정술과 역행적 골수강 내 고정술은 견고한 고정 후 조기 관절 운동 및 정확한 정렬의 회복, 골유합이 가능 하였으며 두 방법은 통계적으로 유의한 차이가 없이 좋은 치료방법으로 생각되나 현재까지의 연구된 증례가 적어 향후 지속적 연구가 필요하다고 생각된다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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슬관절 전치환술 후 발생한 과상부 대퇴 삽입물 주위골절의 치료 -역행성 골수강 내 금속정 고정술과 잠김 금속판 고정술 간의 비교-
서울성심병원 정형외과
김진학ㆍ김지형ㆍ양승진ㆍ유창욱ㆍ전태환ㆍ양종화
목적: 본연구의 목적은 슬관절 전치환술 후 발생한 과상부 대퇴삽입물 주위 골절의 수술적 치료로서 역행성 골수강 내 금속정 고정술로 치료한 군과 잠김 금속판 고정술로 치료한 군간의 임상적 및 방사선학 적 결과를 비교하기 위함이다.
대상 및 방법: 2004년 1월부터 2008년 12월까지 시행한 역행적 골수강 내 금속정 고정술 10예(제1군), 잠김 압박 금속판 고정술 13예(제2군)를 대상으로 하였다. 각 군에 대하여 골절 전과 최종 추시에서의 관절 운동범위, Hospital for Special Surgery (HSS) knee score, 대퇴 경골각 및 골유합 시기 등을 비교 분석하였다.
결과: 슬관절 운동범위는 제1군은 평균 124.5o에서 116.2o, 제2군은 평균 118.2o에서 110.1o로 감소하였다.
HSS knee score는 제1군은 평균 84.4점에서 75.8점, 제2군은 평균 82.3점에서 79.0점으로 감소하였다. 대퇴 경골각은 제1군은 평균 외반 6.3o에서 5.8o, 제2군은 평균 외반 6.1o에서 7.2o로 측정되었다. 골유합 시기는 제1군은 평균 2.7개월, 제2군은 평균 3개월이었다.
결론: 역행성 골수강 내 금속정 고정술과 잠김 압박 금속판 고정술은 통계적으로 유의한 차이가 없었으 며, 두 수술법 모두 견고한 고정 후 조기 관절 운동이 가능하여 좋은 치료 방법으로 생각된다.
색인 단어: 슬관절 전치환술, 인공 삽입물 주위 골절, 역행성 골수강 내 금속정 고정술, 잠김 압박 금속판 고정술
