VOLUME 7, NUMBER 1, JUNE 2002
Temporary Intramedullary K-wire Fixation for Metacarpal Neck and Phalangeal Fractures
Soo-Hong Han, M.D., Duck-Yun Cho, M.D., Hyung-Ku Yoon, M.D., Byung-Soon Kim, M.D., Yong-Wook Kim, M.D., Joon-Mo Bang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pundang CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, Sungnam, Korea
The conservative management of metacarpal and phalangeal fractures has been associated with various complications such as joint stiffness, angular and rotational deformity.
Authors analyzed a retrospective review of 50 digits in 38 patients with distal metacarpal and phalangeal fractures treated by temporary intramedullary pinning and cross or oblique K-wire fixation for prevention these complications.
The results were evaluated on the basis of categories of clinical outcome assessment proposed by Belsky.
Forty-five cases showed excellent results, four cases had limitation of motion and one case was reoperated due to nonunion.
We recognized that temporary intramedullary pinning with cross or oblique fixation was one of simple and useful methods for treating distal metacarpal and phalangeal fractures, and good results could be obtained
in the majority of appropriately selected patients.
Key Words : Metacarpal bone, Phalanx, Fracture, Tem- porary intramedullary pinning
서 론
중수골 원위부 및 지골의 골절시 치료는 골절로 인 한 단축, 각형성 및 회전 변형의 허용 범위에 따라 도 수 정복 후 부목으로 유지하는 보존적인 치료 방법과 도수 정복 후 경피적 핀을 이용한 고정 방법, 관혈적 정복 후 금속판과 나사못을 이용한 내고정술 등의 수 술적 방법으로 나눌 수 있다.
도수 정복 후 석고 고정과 같은 보존적인 방법은 정 복은 비교적 쉬우나 정복 후 각형성 변형 또는 회전 변형 등의 빈도가 많고, 경피적 핀 삽입술은 연부 조 직에 손상이나 속박을 일으킬 수 있으며 고정력이 약 하고, 핀을 오래 방치할 경우 인접 수지의 강직을 초 래할 수 있으며, 골수강내 삽입술 중 핀을 1개 삽입 시에는 회전 변형의 가능성을 가지고 있다. 금속판 및 나사못을 이용한 고정술은 해부학적 정복이 가능 하며, 부정유합이나 불유합, 그리고 연부 조직의 속 박을 줄일 수 있는 방법이나, 감염, 건유착 및 술 후 신전지연 등과 같은 합병증의 위험과 함께 내고정물 제거를 위한 2차 수술이 필요하다는 단점이 있다5,10). 저자들은 중수지 원위부 및 수지골 골절에 대하여 K-강선을 다발성으로 종적 및 교차 또는 사형으로 추 가 삽입함으로써 정확한 정복 및 안정성을 얻어, 회 전 변형 등의 합병증을 막고, 종적 고정핀을 단기간 만 유지한 후 제거함으로써 조기에 능동적 관절 운동 을 가능하게 하여 골절 수지 및 인접 수지의 관절 강 직의 합병증을 방지하고자 하였다.
이에 본 저자들은 그 치료 예에 대한 결과를 분석 보고하고자 한다.
일시적 골수강내 K-강선 고정술을 이용한 수지골절의 치료
포천중문 의과대학 분당 차병원 정형외과학교실 한수홍・조덕연・윤형구・김병순・김용욱・방준모
통신저자 : 한 수 홍
경기도 성남시 분당구 야탑동 351
포천 중문의과대학교 분당 차 병원 정형외과학교실 TEL : 031-780-5270/5273, FAX : 031-708-3578 E-mail: [email protected]
본 문의 요지는 2001년 대한 수부외과 학회 추계 학술대회에서 구연 되었음.
연구대상 및 방법
1 9 9 7년 4월부터 2 0 0 1년 3월까지 중수골 원위부 및 지골 골절에 대해 단기간 종적 K -강선 고정술로 치료한 3 8명 5 0례를 대상으로 골절 유합 후 각형성 변형, 회전 변형 등의 합병증과 최종 추시 시 관절 운 동 범위, 환자의 임상 증상 등을 조사하여 B e l s k y의 임상 결과 분류표에 따라 분석하였고, 심한 분쇄 골절 이나 골 결손을 동반한 경우는 대상에서 제외하였다.
성별 분포는 남자 29명, 여자 9명, 연령은 10세부 터 63세로 평균 30.8세였고, 술 후 추시 기간은 최 소 1년에서 최장 4년 11개월이었고 평균 22.9개월 이었다.
수술 방법은 골절 부위를 영상 증폭 장치하에서 도 수 정복 후 인접 원위 관절을 관통하여 종적 방향으 로 골수강내 K-강선 고정을 시행하고, 골절부의 정복 및 정렬을 확인한 후 교차 또는 사형 방향으로 K-강 선을 고정하였다13)(Fig. 1).
고정 후 창상 안정을 위해 개방성 골절이나 다발성 골절인 경우 단상지 석고 부목을 단기간 시행하였으 며, 안정된 고정이 이루어진 단발성 골절인 경우 부 목 고정 없이 술 후 즉시 인접 관절의 수동적 관절 운 동이 가능하도록 하였다.
골절에 따라 술 후 2주에서 3주경 외래 추시 방사선
사진상 골절부의 안정성이 유지되어 있으면 종적 방향 의 K -강선을 제거하고 전체 관절의 적극적인 수동적, 능동적 운동을 교육하였고, 사형 및 교차 강선은 임상 적, 방사선적 안정 소견이 보일 때 제거하였다.
결 과
수부에서 골절 위치는 원위 중수골 23례, 근위지골 19례, 중위지골 8례였고, 다발성 골절이 23례, 개방 성 골절이 7례였다. 골수강내 삽입한 핀은 골절 위치 및 골격에 따라 다양하여 1.1 mm 11례, 1.6 mm 34례, 2.0 mm 5례였고, 사형 핀은 1개 삽입한 경 우가 11례, 2개 삽입한 경우가 37례, 3개인 경우는 2례였다.
종적 방향의 K-강선 제거는 2주에서 35례, 3주에 서 6례, 4주에서 9례로 평균 2.5주에 제거하였고 교 차 또는 사형 방향의 핀은 최단 4주, 최장 10주로 평 균 6.3주에 제거하였다. 유합 후 방사선 검사상 전후 및 측면상 10도 이하의 변형을 보여주어 각형성 변 형 및 회전 변형을 보인 예는 없어, 기능상이나 미관 상 장애를 나타내지 않았다.
임상 결과 평가는 B e l s k y에 의해 제안된 분류표 (Table 1)를 이용해 분석하였으며, 총 5 0례 중 4 2 례에서 우수, 3례에서 양호, 그리고 5례에서 불량으 로 평가되었다. 다발성 골절인 경우는 2 3례중 1 8례
Fig. 1. A. Intramedullary K-wire fixation after closed reduction. B. Additional cross pin fixation
A B
Table 1. Category of Clinical Outcome Assessment Proposed by Belsky and Associates
Category Description
Excellent Free of pain, no skin problems, no angulatory/rotational deformity, PIP motion ≥ 100 deg, TAM ≥ 215 deg Good Free of pain, minimal deformity, PIP motion ≥ 80 deg, TAM ≥ 180 deg
Poor Worse
PIP = proximal interphalangeal; TAM = total active motion.
에서 우수, 2례에서 양호로 만족스런 결과를 나타내 었고, 3례에서 불량으로 평가되었으며, 개방성 골절 인 경우는 7례 중 6례에서 우수로 만족스런 결과를 나타내었다. 중위지골 골절인 경우 9례 중 5례에서 우수, 3례에서 양호, 그리고 1례에서 불량으로 평가 되었고, 근위지골인 경우 총 1 8례 중 1 5례에서 우 수, 3례에서 불량으로, 원위 중수지골 골절에 있어서 는 총 2 3례 중 2 2례에서 우수, 1례에서 불량의 결과 를 나타내어, 골절 양상 및 골절 위치에 따른 임상적 결과는 카이제곱 검정 결과 통계적으로 유의한 차이 는 없었다(유의수준 P＞0 . 0 5 ) .
불량의 결과를 보인 례는 관절 운동 제한이 4례, 불유합이 1례가 있어 불유합인 경우 자가골이식술을 시행하여 정상 골유합을 얻을 수 있었다.
증례 보고
증례 1
22세 여자 환자로 스키 타다 수상한 우측 3, 4번 째 근위지골 골절을 각각 도수 정복후 종적 골수강내 핀 및 교차핀 고정술을 시행하였으며, 수술 2주 후 종적 고정 K-강선을 제거하여 능동적 관절 운동을 시 행하였고, 술후 4주째 교차핀을 제거하였다.
최종 추시시 회전 변형, 관절 운동 제한 및 골절 부 위 통증 등의 합병증 없이 우수의 결과를 보여주었다 (Fig. 2).
Fig. 2. A . Displaced Fractures of third and forth proximal phalanx. B . P o s t o p e r a t i v e radiograph after intramedullary and oblique k-wire fixation. C . Early removal of longitudinal intramedullary fixation. D. Follow up radiograph shows fracture union.
A
D
B C
증례 2
21세 남자 환자로 우측 5번째 중수골 경부 골절로 도수 정복 후 핀 고정술 시행, 2주 후 종적 고정핀 제 거하고 능동적 관절 운동을 시행하였고, 5주 후 사형 고정핀을 제거하였다.
최종 추시시 골유합 및 임상적으로 우수한 결과를 보여주었다(Fig. 3).
고 찰
중수골 및 지골 골절 치료의 목적은 종아치와 횡아 치를 보존하고 회전 변형을 예방하여 손가락의 중첩 을 방지하도록 하며, 관절 강직을 예방하여 정상적인 수지 운동 범위를 얻어 수부의 기능을 회복하는 것이 며, 경미한 단축과 후방 각형성 및 회전 변형은 기능 상 별 문제가 없다 하더라도 심한 단축과 후방 각형
성 변형 및 회전 변형은 문제가 되며 그 중 회전 변형 은 심각한 장애를 유발하기도 한다3,7).
이러한 합병증들을 예방하기 위한 수술적 치료 방 법 중 비관혈적 정복 및 경피적 K-강선 고정술은 관 혈적 정복술의 피부 및 연부 조직 손상을 회피하기 위해 도입되었으나, 도입 초기에 골절 부위의 안정 성, 조기 관절 운동과 재활 치료에 문제점을 보여주 었다1).
금속판과 나사못을 이용한 관혈적 정복과 내고정술 은 견고한 안정성을 얻을 수 있고, 조기 관절 운동을 가능하게 하였으나 창상 치유 문제, 감염, 그리고 골 막 박리에 의해 발생하는 신전근의 유착 등의 합병증 을 단점으로 들 수 있겠다6,11).
Pun 등1 2 )은 금속판과 나사못을 이용한 관혈적 정복 및 내고정술로 Belsky 등의 임상결과 분류상 6 3 . 9 % 의 우수와 양호의 판정을 얻었다고 발표하였고, 그들 의 연구상 주 합병증은 금속판 노출과 동반된 창상 피 열, 나사못 이완, 정복 소실, 불만족스러운 정복 그리 고 이차적 인대 박리술을 필요로 하는 강직 등으로 기
Fig. 3. A. Plain radiograph shows fifth metacarpal neck fracture. B. Postoperative radiograph. C. Early removal of longitudinal k- wire fixation. D. Follow up radiograph shows fracture union.
A B
C D
록되어, 관혈적 정복 및 금속판 고정술은 K -강선을 이 용한 수술법에 비해 더 좋은 결과를 나타내지는 못하 였다.
Varela14)와 Gonzalez 등7,8)은 장골에서 사용하는 Ender정이나 Rush핀의 방법과 비슷하게 K-강선을 골수강내 삽입하여 양호한 결과를 얻었다고 발표한 바 있고, Brennwald4 )는 치료의 목적은 골유합을 얻는 것 보다는 수부 기능을 회복시키는데 초점을 두 어야한다고 하였으며 이를 위해서는 골절 부위에 가 해지는 외력을 중화시킨 상태에서 수지 운동이 가능 한 수술법을 택하는 것이 중요하다고 하였다.
Jahss9)는 중수지간 관절과 근위지간 관절을 각각 90도 굴곡 시키고 골절을 정복한 후 고정하면 내재 근이 이완되어 후방 각형성의 증가를 방지하고 중수 지간 관절과 근위지간 관절의 측부 인대와 신전근 또 는 건을 긴장시키고 근위지골의 기저부가 중수골 골 두를 압박하여 정복유지에 도움을 준다고 하였고, Suman 등13)은 중수골 골절에 있어 골수강내 핀 삽 입과 인접 중수골로의 횡적 삽입술을 혼합하여 사용 하기도 하였으나 본 저자들의 방법처럼 종적 핀을 골 절의 안정성 여부에 따라 술 후 2~3주에 제거를 하 지는 않고, 술 후 3주에 동시에 제거하였다.
또한 경피적 핀 삽입술을 시행함에 있어, 수지 신전 건의 보존이 초기 관절 구축과 유착방지를 방지하기 위해 강조되어, Belsky 등1,2)은 K-강선의 삽입시 신 전건을 보존하기 위해 요측 및 척측 방향에서 시행해 야 된다고 제안하였다.
저자들은 본 증례에서 Suman13)과 Jahss9)의 방 법을 응용해 사형 삽입과 종적 핀 삽입을 시행하여 관절의 조기 운동을 시행할 수 있었고, 정확한 해부 학적 정복뿐만 아니라 각형성 변형이나 회전 변형을 줄일 수 있었으며, 경피적 삽입술로 인해 피부 절개 가 필요 없어 미용상의 장점 등을 얻을 수 있었다. 또 한 사형 핀 삽입시 요측 및 척측 삽입으로 신전건의 손상을 방지하였고, 종적 핀 삽입으로 골절 정복을 용이하게 유지하면서 사형 핀을 삽입할 수 있을 뿐만 아니라 내부 부목의 역할을 함으로써 부목 고정 기간 을 최소화 하였으며, 종적 핀의 조기 제거에 따른 관 절 운동의 적극적 재활로 골절 수지 및 정상 인접 수 지의 관절 강직 초래를 예방할 수 있었다. 추가하여, 본 연구의 결과가 다른 연구 결과에 비하여 비교적 양호했던 이유 중 하나로 본 수술 기법의 적응증으로 사형이나 교차 강선 고정이 불가능하였던 심한 분쇄 골절이나 골결손을 동반한 예가 연구 대상에서 제외 되었던 것도 관련된 것으로 추정하고 있다.
결 론
저자들이 시행한 원위 중수골 및 지골 골절의 치료 방법인 도수 정복 및 일시적 골수강내 핀 고정술은 최종 추시시 임상적으로 좋은 결과를 얻을 수 있었 고, 비교적 술기가 간단하며, 골절 수지 및 인접 수지 의 조기 운동을 허용할 수 있고, 연부 조직의 손상 및 술 후 각형성 변형과 회전 변형을 줄일 수 있어 원위 중수골 및 지골 골절의 치료에 있어 유용한 방법의 하나로 사료되는 바이다.
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