서 론
중수골 간부 골절은 비교적 흔한 손의 외상으로 수 부 외과의가 경험하는 골절의 약1/3을 차지한다1. 비 전위성 골절은 보존적인 치료로 좋은 임상 결과를 보
이나 불안정 골절의 경우 적절한 수술적 치료가 시행 되지 않을 경우 각형성, 단축과 회전 변형이 발생할 수 있으며, 특히 회전 변형에 의한 수지 교차, 중첩 등의 외관상의 문제와 수부의 심각한 기능 장애 등의 합병증이 남을 수 있다2-4. 중수골 골절에 대한 수술적 VOLUME 15, NUMBER 1, March 2010
역
역행 행적 적 골 골수 수강 강내 내 K K--강 강선 선 삽 삽입 입술 술을 을 이 이용 용한 한 중 중수 수골 골 간 간부 부 골 골절 절의 의 치 치료 료
문찬삼∙전호승∙전승주∙서영래∙노행기 성애병원 정형외과학교실
Treatment of Metacarpal Shaft Fractures with Retrograde Intramedullary Kirschner-Wire Fixation
Chan-Sam Moon, M.D., Ho-Seung Jeon, M.D., Seung-Ju Jeon, M.D., Young-Ray Seo, M.D., Haeng-Kee Noh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sung-Ae Hospital, Seoul, Korea
Purpose: The purpose of this study is to evaluate the clinical results of retrograde intramedullary fixation of metacarpal shaft fractures using two pre-bent Kirschner wires.
Materials and Methods: Between March 2006 and May 2008, 19 cases (17 patients) of metacarpal shaft fractures were treated with the retrograde intramedullary Kirschner-wire fixation and followed at least one year. The exclusion criteria were thumb metacarpal fractures, comminuted fractures and irreducible metacarpal spiral shaft fracture by closed manipulation. At final follow up all the cases were assessed with total active motion(TAM), rotational deformity, bony union and angular deformity based on the plain radiographes
Results: At the last follow-up, all cases achieved bony union. Five cases showed less than 5。of dorsal angular defor- mity. The average union period was 6.3 weeks (range, 5-9weeks). Fifteen cases (79%) showed excellent results, four cases good results based on TAM. No case showed rotational deformity. Two cases had skin irritation by distal wire end, which was subsided after wire removal.
Conclusions: In patients with a metacarpal shaft fracture, retrograde intramedullary fixation using two pre-bent K- wires can provide satisfactory clinical results. (J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:1-7)
Key Words: Metacarpal shaft fracture, Intramedullary fixation, Kirschner-wire, Retrograde
C
Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: HHaaeenngg--KKeeee NNoohh,, MMDD
Department of Orthopaedic Surgery, Sung Ae Hospital, 451-5, Shingil-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul, 150-969, Korea
TEL: +82-2-840-7235, FAX: +82-2-840-7755 E-mail: [email protected]
통
통신신저저자자:: 노노 행행 기기
서울시 영등포구 신길 1동 451-5 성애병원 정형외과
TEL: 02-840-7235, FAX: 02-840-7755 E-mail: [email protected]
치료 방법으로는 금속판과 나사못을 이용한 내고정술, 골편간 나사못 삽입술, Kirschner-강선과 Steinmann 핀 등을 이용한 골수강내 삽입술과 횡 고정술 및 외고 정 장치를 이용한 고정술 등 골절의 위치, 골절 형태와 연부 조직 상태 및 술자의 선호도에 따라 다양한 술기 와 내고정물이 이용되어 왔다. 이중에서 골수강내 핀 삽입술은 비관혈적 방법으로 비교적 간편하게 경피적 삽입이 가능하여 연부 조직의 손상이 적어 많이 시행 되고 있다5-12.
삽입 방법으로는 근위부에서 원위부로 삽입하는 전 향적(antegrade) 방법과 원위부에서 근위부로 삽입하 는 역행적(retrograde) 방법이 있으며, 후자는 핀에 의해 신전 기전과 중수지 관절을 운동의 장애가 발생 할 수 있다고 하여 전자에 비해 선호하지 않는 술식으 로 알려져 있다. 저자들은 무지를 제외한 중수골 간부 불안정 골절에서 삽입 전 미리 굽힘(prebending) 처 리한 K-강선을 이용한 경피적 방법의 역행적 골수강 내 삽입술을 시행한 후 그 임상 결과를 알아보고자 하 였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
2006년 3월부터 2008년 5월까지 도수 정복과 역행적 K-강선 골수강내 삽입술을 시행한 중수골 간부 골절 환 자로 1년 이상 추시 관찰이 가능하였던 17명의 환자 19 예를 대상으로 하였다. 평균 연령은 32세(16~48세)로 남자가 14예, 여자가 5예였다. 제 4 중수골 골절이 10 예로 가장 많았으며, 제 5 중수골, 제3 중수골, 제 2 중수골이 각각 6예, 2예, 1예였다. 골절 형태는 횡골절 이 5예, 사상 골절이 12 예, 나선상 골절이 2예였다. 2 개의 수지에서 동시 골절이 발생한 경우가 2예가 있었 으며, 수상 원인으로는 직접적인 타격(direct blow)이 8예로 가장 많았으며, 낙상 5예, 스포츠 손상 4예, 교 통 사고 2예 등으로 발생하였다(Table 1, 2). 모두 수 상 7일 이내에 수술을 시행하였으며, 평균 추시 기간은 14개월(12~18개월)이었다. 무지의 골절은 제외하였으 며, 중수골 간부의 골절중에서 도수 정복이 불가능하였 던 나선상 골절과, 분쇄를 동반한 골절 또한 대상에서 제외하였다.
Table 1. Patient’s demographic data
Variable
Age 32 (16-48)
Gender M:F=14:5
Right: Left Ratio 13:6
Injury mechanism
Direct blow 8 cases
Fall 5 cases
Sports injury 4 cases
Traffic accident 2 cases
Radiologic Union Period 6.3 (5-9 Weeks) Clinical Results
1) TAM
Exellent (250-270�) 15 cases (79%)
Good (210-249�) 4 cases (21%)
2) Dorsal angulation 5 cases ( < 5�) Complications
Skin irritations 2 cases
TAM: total active motion
Table 2. The distribution of fractures (No.)
Location of fracture Total
2nd MC 3rd MC 4th MC 5th MC
Type of fracture Transverse 0 1 2 2 5
Oblique 1 1 7 3 12
Spiral 0 0 1 1 2
Total 1 2 10 6 19
MC; metacarpal
Fig. 1. The intraoperation photograph shows that two pre- bent K-wires is inserted percutaneously into the intramedullary canal with the flexion of the metacarpophalangeal joint.
2. 수술 방법
수술은 전신 마취 또는 상완 신경총 신경차단술하에 서 앙와위하에서 Jahss 등13이 기술한 중수골 경부 골 절의 정복 방법과 유사하게 주먹을 쥔 자세로 중수지 관절 및 근위지관절을 90。정도 굴곡시킨다(Fig. 1).
중수지 관절 굴곡시에 중수지 관절의 신전근개(exten- sor hood)는 중수지 관절의 원위부로 이동하게 되며, 중수지관절 측부인대(collateral ligament)는 중수골 두에 부착하는데 근위지골과 함께 수장측으로 이동하 게 된다. 이 상태에서 영상 증폭 장치를 보면서 경피적 으로 1.6 mm K- 강선을 중수골 골두 양측면에 위치 한 collateral recess에 위치시킨 후 천공기(motor drill)을 이용하여 피질골을 천공하여 삽입구를 만들고 약간의 확공을 실시하였다. 미리 K-강선을 한쪽을 절 단하여 12 cm 정도로 길이를 맞추고, 근위단의 뽀족 한 부분에서 2 cm 정도를“J”자 형태로 구부려 중수 골 기저부의 해부학적 모양에 맞추고 삽입구에서 삽입 을 용이하게 하였으며, 삽입시 근위단의 위치와 방향 을 조정하기 위한 손잡이로 이용하기 위해 원위단의 근위부 1.5 cm 부위에서 90。 굴곡해 두었다(Fig.
2). 영상 증폭 장치를 보면서 확공된 삽입구를 통해 미리 굽힙처리된 강선을 삽입하였다. 삽입구를 통해서 역행적으로 골절부에 도달시킨 후 영상 증폭 장치를 확인하면서 술자가 한손으로 도수 정복을 유지하면서 다른 한손으로 도수 조작하여 K-강선을 근위 골편내 로 진입시켰다. 도수 정복을 유지하면서 도수 조작으 로 강선의 진입이 용이하지 않을 경우 needle holder 를 이용하여 K-강선을 중수골 기저부의 연골하 골까 지 진입시켰다. 같은 방법으로 반대측의 중수골두의 측면에 삽입구를 만들고 미리 굽힘 처리된 K-강선을 삽입하여 강선을 교차시키고 삼점 고정(3-point fix- ation)을 하였다(Fig. 3). 영상 증폭 장치하에서 각 형성 여부, 정렬 상태를 확인하였으며, 수지를 굴곡시 켜 회전 변형 유무를 확인하고, 만족할 만한 상태가
아닐 경우, 강선을 다시 원위골편의 골수강까지 후퇴 시킨 후 골절부를 조작하여 정복한 다음 다시 강선을 근위부 골편의 골수강으로 진입시켰다. 강선의 원위부 는 삽입부의 피질골에 최대한 가까운 위치에서 90。이 상 굴곡시켜 절단하여 피하에 위치시켜 피부 자극을 줄이고자 하였다.
3. 수술후 처지
수술 후 처치는 수근 관절은 30。신전, 중수지 관절 은 80~90。를 유지시킨 상태로 단상지 부목을 3주간 유지하였으며, 단상지 부목을 착용시킨 상태로 수지 관절의 운동은 허용하였다. 그 후 부목을 제거하고 중 수지 관절의 관절 운동을 시작하였다. 핀의 제거는 술 후 단순방사선 사진을 통해 골유합을 확인한 후 평균 6.3주(5~9주)에 정형외과 외래에서 국소 마취하에 실 시하였다(Fig. 4, 5). 수술의 임상적 평가는 최종 추 시상 단순 방사선 사진상 골유합의 여부 및 각형성 여 부를 확인하였으며, 수지를 굴곡시켜 건측과 비교하여 회전 변형 유무를 확인하였다. 또한 수술을 시행한 수 지의 total active motion(TAM )을 측정하였다.
결 과
최종 추시상 전례에서 골유합을 얻었고, 4예에서 5。
이내의 각형성 소견을 보였으며, 유합 기간은 평균 6.3주(5~9주)였다. TAM의 측정상 250~270。를 우 수(exellent), 210~249。를 양호(good), 190-209。
를 보통(fair), 190。미만을 불량(poor)으로 분류하여 평가하였으며, 15예(79%)에서 우수한 결과를, 나머지 4예(21%)에서 양호의 결과를 얻었다. 술 후 합병증은
Fig. 2. Photograph of pre-bent K-wire for retrograde intramedullary fixation.
Fig. 3. Two K-wires were introduced retrogradely into intramedullary canal through both lateral walls of the 4th metacarpal head with the assistance of the fluoroscopic imaging.
2예에서 중수지 관절주위에서 핀의 의한 피부 자극이 발생하였으며, 관절 운동시 동통이 발생하여 술 후 5 주경에 핀을 제거하였고 별도의 추가적인 고정은 시행 하지 않았다.
고 찰
중수골의 골수강내 핀 삽입술은 1957년 Lord5에 의 해 중수골 골절 치료로 후향적 방법으로 처음 기술하 였으며, Foucher 등15이 중수골 기저부에서 다발성
Fig. 4. (A) 23 year-old male had th metacarpal shaft spiral fracture. (B) Postoperative radiographs show retrograde 2 K-wires intramedullary fixation. (C) At 6 weeks after the operation, the radiographs show bony union with mild dorsal angulation.
(2~3개) K-강선을 삽입하는 전향적 방법으로 골수강 내 삽입술 일명“Bouquet pinning”의 술기를 보고 하였다. 그 후 많은 저저들에 의해 이 방법을 변형된 다양한 술식들이 고안되어 좋은 임상 결과들을 얻었다
고 보고하였다3,7,8,16,17
.
전향적 골수강내 강선 삽입술은 중수지 관절 운동을 크게 방해하지는 않지만 핀의 삽입부인 중수골 기저부 에 신전건이 위치하여 신전건 손상, 파열 및 속박이
Fig. 5. (A) 32 year-old female had th metacarpal shaft spiral fracture, (B) Postoperative radiographs show retrograde 2 K-wries intramedullary fixation, (C) At 6 weeks after the operation, the radiographs show bony union with- out deformity.
발생될 수 있으며, 삽입부에서 핀에 의한 피부 자극, 국소 감염이 보고 되고, 특히 주요 합병증으로 핀의 이동, 골두내로 핀의 천공, 재골절 등이 발생이 또한 잘 알려져 있다3,7,8,14,17
. 특히 중수골 기저부에서 신전 건 손상을 피하기 위해 피부 절개를 가해 신전건을 견 인하여 삽입부를 노출이 필요한 경우가 많다. 삽입하 는 강선은 일반적으로 1~5개 정도를 사용하는데 강선 의 근위부 삽입부(tip)의 처리방법도 피부밖으로 위치 시키는 경우와 연부 조직내에 두거나 강선을 골수강내 에 삽입하는 방법등으로 다양하다. 한편 근위부 삽입 구에서 각도 선정과 강선의 골수강내로의 진입이 어려 운 경우가 발생하는데 일부 저자들은 이를 개선하기 위한 다른 술식들이 시도되었다. Gonzalez 등6은 K- 강선보다 가는 0.8 mm의 끝이 무디고 유연한 K-강 선이 아닌 다른 강선을 별도 제작하여 보다 쉽게 여러 개의 핀을 삽입하는 방법을 이용하였는데, 이들은 98 예의 중수골 간부 골절에서 좋은 임상 결과를 얻었으 며, 단 1예에서 핀의 후퇴가 발생하였으며, 다른 2예에 서 핀의 변형(bending)을 경험하였다고 보고하였다.
Orbay9는 별도로 제작된 도구를 이용하여 중수골 기저 부에서 연부 조직 손상을 줄이면서 보다 쉽게 강선을 삽입이 가능하다고 하였으며, Faraj 등8과 Calder18는 변형된 형태의 K-강선을 이용하기도 하였다.
이와 달리 역행적 골수강내 삽입술은 비교적 삽입이 용이한 측면이 있으나, 중수지관절의 측부 인대나 관 절낭의 손상 또는 속박을 초래하고 신전 기전에 영향 을 미쳐 술 후 중수지관절 운동 특히 신전 운동을 방 해하고 중수지관절에 통증을 일으킬 수 있다5,9. 그래서 중수지 관절 주위의 연부 조직 손상을 줄이고 신전 기 전(extensor mechanism) 영향을 덜 미치는 변형된 술식들이 소개되었다. Grundberg 등10은 골절부를 통 해 경피적으로 강선을 근위부 골편에 역행성으로 삽입 한 후 중수골 기저부의 피질골을 통해 강선을 골수강 밖으로 관통시켜 골절부의 정복을 시행한 다음 다시 윈위 골편부의 골수강을 통해 핀을 삽입하는 변형된 역행성 술식을 27례 시행하여 좋은 임상 결과를 보고 한 바 있다. 국내에서 Chung 등12이 Grudberg 등10 의 방법과 유사한 방법을 이용하였으며, 이들은 손수 건 겸자를 정복에 이용하였으며, 1개의 Steinmann 핀만을 삽입하여 좋은 임상 결과를 얻었다고 하였다.
이들의 수술법은 중수골관절 운동은 방해하지 않는 좋 은 역행적 술식이나 중수골의 근위부에서 피부 절개가 별도로 필요하며 근위부에서 핀에 의한 자극으로 신전 건의 손상이 발생할 가능성이 있다. 또한 해부학적으 로 제 2 및 3 중수골은 수근골내에 깊이 함몰되어 있 고, 수근 중수골 관절 운동도 거의 일어나지 않는 것
으로 알려져 있는데4, 상대적으로 운동 범위가 큰 수근 중수골지관절인 제 4 및 5 중수골 근위부에서 관절 천 공 없이 기저부로 핀을 노출시킬 수 있으나 제 2 및 3 수지 근위부에서는 수근중수관절의 운동 범위가 상대 적으로 작아 수근중수관절의 손상없이 중수골 기저부 로 핀을 노출시키기가 쉽지 않고, 건 손상이나 수근중 수관절의 의인성(iatrogenic) 손상을 막기 위해 주의 를 기울여야 할 것으로 보인다. Choi 등11은 역행성 골수강내 핀 삽입술을 이용하여 중수지 관절 운동을 방해하지 않으면서도, 근위부에서 신전건의 손상과 유 착없이 좋은 임상 결과를 보고하였다. 이 방법은 삽입 시 강선이 중수골두의 관절면을 통과시켜 중수관절에 손상을 줄 수 있으며, 근위부에서 추가적인 피부 절개 가 필요하다. 또한 제 4 및 제 5 중수골에서만 적용한 술식이라는 한계가 있다. 또한 K-강선 1개만을 사용 하여 회전 변형력에 대해 취약할 것으로 생각된다.
저자들이 이용한 역행적 강선 삽입술은 특별한 수술 장기구를 이용하지 않고 1.1 mm or 1.6 mm K-강 선을 삽입 전에 원위부와 근위부를 pre-bending 강 선의 방향과 위치를 조절이 용이하였다. 또한 2개의 강선을 삽입하여 삼점 고정함으로써 어느 정도의 회전 력에 저항할 수 있도록 하였다.
골수강내 핀 삽입술 후 고정기간에 대해서는 저자들 마다 상이하여 술 후 별도의 고정을 시행하지 않는 경 우부터 4주간의 고정을 시행한 군까지 다양하게 보고 되고 있다6-8,18. 저자들은 조기 관절 운동시 핀의 의한 자극, 핀이 이동, 정복 소실의 발생 가능성을 고려하 여 술 후 3주째부터 중수지 관절 운동을 시작하였으 며, 합병증으로 중수지 관절운동시 2예에서 핀의 원위 부 말단에 의한 피부 자극이 있었으며, 술 후 5주째에 핀을 제거하였으며, 별도의 고정은 추가하지 않고 골 유합을 얻었다. 또한 핀의 이동이나 관절 천공등의 다 른 합병증은 발생하지는 않았다. 저자들이 이용한 역 행적 강선 삽입술은 특히 도수정복이 불가능한 간부 골절과 분쇄를 동반한 골절 및 골두 및 기저부의 골절 에서는 사용하기 어려우며, 중수골 간부의 골수강이 극히 좁은 환자에서는 시행하기 어렵다는 한계가 있다 고 생각된다.
결 론
중수골 간부 골절의 수술적 치료시 저자들이 이용한 방법의 K-강선의 역행성 삽입술은 수술 후 초기에 중 수 관절 운동을 제한하는 단점이 있으나 술기가 쉽고 간편하게 이용할 수 있는 유용한 술식이라고 생각된다.
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