하지 심부정맥혈전증은 임상증상과 혈전의 진행 정도가 매 우 다양하게 보고되고 있고 여러 가지 치료법이 다양하게 시 도되고 있다(1). 최근에는 뚜렷한 부종과 통증을 주소로 내원 하여 장골대퇴 정맥이나 심부정맥 전체 혈전증으로 진행된 경 우에 혈관 내 시술을 시행하여 장골대퇴 정맥의 혈전을 제거 하는 초기 치료가 시행되고 있다(2-6). 시행 방법은 병변쪽 오금정맥으로 접근하여 장골대퇴 정맥의 혈전을 제거하는데 주력하기 때문에 오금정맥과 정강정맥의 혈전은 제거하지 못 하고 남아있는 상태로 시술을 마치고 항응고요법을 시행한다.
그러나 남아있는 오금과 장딴지 정맥의 혈전 때문에 장골대퇴 정맥으로 자연스러운 혈류가 회복되지 못하고 남아있는 혈전 이 장골대퇴 정맥으로 확장되거나 이동되어 폐동맥색전을 유 발할 가능성이 있다(7).
저자들은 하지 심부정맥혈전증 환자에서 장골대퇴 정맥 혈
전을 제거하는 혈관 내 치료를 시행한 후 남아있는 무릎 아래 정맥 혈전을 제거하고자 카테터를 삽입하여 혈전용해술로 치 료한 초기 시술 결과의 임상적 의의를 알아보았다.
대상과 방법
2005년부터 2006년까지 하지 심부정맥혈전증으로 혈관 내 치료를 시행하였던 41명 중 오금정맥과 정강정맥으로 카테터 를 삽입하여 혈전용해술을 시도하였던 11명을 대상으로 하였 다. 대상 환자는 여자 7명, 남자 4명, 연령분포는 26-77세, 평 균연령은 61.4세였다.
대상환자들은 내원 당시 부종과 통증을 호소하고 있었고 컴 퓨터단층촬영(Computed tomography: CT) 검사를 통해서 총 장골 정맥부터 정강정맥까지 정맥혈전증이 확인되었다. 인터 벤션은 초음파 유도하에 병변쪽 오금정맥을 천자한 다음 카테 터를 삽입하여 혈전용해술과 흡입 혈전제거술을 시행해서 장 골대퇴 정맥의 혈전을 대부분 제거하여 혈류의 흐름이 회복되
카테터를 이용한 무릎 이하 심부정맥혈전증의 혈전용해술
1노병석・손영준・허은아・조현선・박성훈・이영환
목적: 하지 무릎 이하 심부 정맥 혈전증에서 카테터를 이용한 선택적 혈전용해 치료법의 유용 성에 대하여 알아보았다.
대상과 방법: 2년 동안 심부정맥 혈전증으로 진단되어 인터벤션 시술을 시행한 41명 중 무릎
이하 심부 정맥으로 카테터를 삽입하여 유로키나제를 이용한 혈전용해술을 시도하였던 11명 (여자 7명, 남자 4명, 평균나이 61.4세)을 대상으로 하였다. 장골대퇴 정맥 혈전을 인터벤션 시술로 거의 제거하였으나 혈류의 흐름이 회복되지 못하고 계속 막혀있어 무릎 이하 정맥혈전 을 제거하여 전체적인 혈류의 회복을 시도하였다. 초음파 유도하에 동측 슬와정맥을 천자하여 카테타를 통하여 유로키나제를 주입하였고 3예에서는 흡입 혈전제거술을 시행하였다. 시술 후 경구 항응고요법을 시행하였고 CT와 정맥조영술을 시행하여 정맥 개통과 혈전 재발을 확인하 였다.
결과: 모든 예에서 성공적으로 시술을 시행하여 대부분 혈전을 제거하여 혈류를 회복할 수 있 었다. 1예에서 혈류는 회복되었으나 많은 양의 혈전이 남아있었다. 4명에서 부분적인 정맥 협 착이 발견되었고 혈전이 남아있는 1예에서도 협착이 동반되어 있었다. 무릎 이하 혈전용해제 의 주입시간이 1-4일, 평균 2.36일로 많은 시간이 필요하였다. 평균 15.2개월 동안의 추적검 사에서 모든 예에서 정맥이 개통되었고 혈전의 재발없이 혈류가 유지되고 있었다.
결론: 하지 심부정맥 혈전증의 인터벤션 시술에서 남아있는 무릎아래 혈전을카테터를 이용한 혈전용해술은 쉽고 유용하였으며, 초기 추적검사의 결과는 특별한 합병증이 없이 좋은 결과를 보여주었다.
1원광대학교 의과대학 영상의학과교실
이 논문은 2006년도 원광대학교의 교비지원에 의해서 수행됨.
이 논문은 2007년 9월 4일 접수하여 2007년 12월 14일에 채택되었음.
도록 하였다.
그러나 혈전을 제거 후에도 오금정맥, 정강정맥에서 정맥혈 류가 자연스럽게 회복되지 못하고 장골대퇴 정맥의 혈류가 막 혀 있으면, 초음파 유도하 오금정맥의 상부 즉 삽입되어있는 카테터 위쪽 부위를 천자하여 추가적인 카테터를 정강정맥 분 지 주로 후정강정맥, 비골정맥에 삽입하여 정맥조영술을 시행 하여 혈전증 정도를 확인하였고 혈전용해제 유로키나제를 시 간당 3만 단위를 연속적으로 주입을 시작하였다. 이러한 말단 쪽 심부정맥혈전증에 대한 혈전용해술의 목적은 혈류를 차단 하고 있는 오금정맥과 정강정맥의 혈전을 제거하여 정맥혈류 를 빠르게 회복시켜 원위장골대퇴 정맥 혈류를 유지하여 혈전 재발을 막는 것이다.
오금정맥과 정강정맥이 혈전에 의하여 혈류가 막혀있을 때 정강정맥 분지에 카테터를 삽입하여 혈전용해제를 주입하면 대부분 표재정맥으로 빠져나가 원하는 결과를 얻기가 어렵다 고 판단되었다. 이를 방지하고자 정강정맥에서 표재정맥으로 혈류를 차단하고 심부정맥 내에 혈전용해제 작용이 오랫동안 유지할 수 있도록 무릎위쪽에 혈압측정띠를 착용하여 압력을
가하였다. 압력은 개인마다 달라서 조영제를 주입하여 조영제 의 차단을 확인하는 정도에서 유지하였고 오랫동안 압력을 유 지하는 동안에 통증이 있으면 10분 이상 압력을 풀어서 혈류 가 유지되도록 하였고 계속 혈압측정띠를 착용하였다. 추적검 사를 위하여 짧은 카테터를 대퇴에 위치시켜 12시간마다 정 맥조영술을 실시하여 혈전제거과정을 확인하였다. 이 과정에 서 오금정맥에 2개의 카테터를 삽입하므로 혈관초를 사용하지 않고 카테터만 사용하고 전에 삽입하였던 큰 크기의 혈관초 제거로 인한 혈액 누출을 방지하기 위하여 카테터주변으로 봉 합하였다. 오금정맥에 큰 크기의 혈전이 계속 남아 있는 3예 에서 직경이 큰 혈관초 8-Fr Hoffmann sheath (Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)를 사용하여 여러 번 흡입혈전 제거 술을 시도하였다.
오금정강 정맥의 혈전이 대부분 제거되고 혈류가 회복되어 서 장골대퇴 정맥으로 혈류의 진행이 자연스럽게 진행되면 성 공적인 시술로 판단하였다. 혈류는 잘 진행되고 있지만 정강 정맥과 오금정맥에 혈전이 약간 남아있는 경우에도 성공적인 시술로 판단하고 혈전용해제 주입을 중단하고 항응고요법을
A B C
Fig. 1. Deep vein thrombosis of left lower extremity in 48-years-old female.
A. After removal of iliofemoral vein thrombus, Initial venography shows impacted thrombus with obstruction in the popliteal and tibial veins.
B. Follow-up venography show the complete removal of thrombus and restored venous flow after 2-days catheter-directed infusion of urokinase.
C. 18 months follow-up venography show patent lumen and venous flow without recurrent thrombosis in the popliteal and tibial veins.
시작하였다.
정맥조영술을 통하여 혈전제거, 혈류의 흐름을 확인하고 혈 전용해제 주입을 중단하기로 하면 카테터를 즉시 제거하였고 천자부위의 혈액 누출을 예방하기 위하여 봉합 하였다. 혈관 내 인터벤션을 마친 후에 6개월 이상 항응고요법을 시작하였 고 CT와 상행 정맥조영술의 추적검사를 시행하여 정맥의 개 존 여부와 혈전 재발을 확인하였다.
결 과
11명 모든 환자에서 성공적으로 초음파 유도하에 오금정맥 의 상부를 천자하여 카테터를 삽입하였고 유로키나제를 주입 하여 오금정맥과 정강정맥의 혈전을 제거해서 혈류의 회복을 시도할 수 있었다. 시술 직후 10명에서는 혈전이 제거되어 혈 류의 흐름이 잘 유지되어 있었으나, 1명에서는 7일 후 검사에 서 혈전이 재발하였으나 혈류의 흐름은 어느 정도 유지되고 있었다. 결국, 11명 대상에서 10명에서 시술직후 성공을 거둘 수 있었다.
장골대퇴정맥의 혈전을 제거하였기 때문에 소용량의 유로키 나제를 시간당 3만 단위를 주입하였고 주입시간은 평균 2.36
일(1일 - 4일)이며 평균 170만 단위를 추가로 주입하였다. 일 부의 장골대퇴 정맥의 혈전이 남아있었고 정강정맥은 3쌍 총 6개의 분지로 구성되어 있어서 유로키나제의 주입시간이 예상 보다 길었다. 혈전용해제의 효과가 미약하여 혈전제거가 지연 되는 많은 양의 오래된 혈전은 혈전흡입제거술이 효과적이었 다.
11명 환자 중 4명에서 부분적인 정맥의 협착이 발견되었다.
3예에서는 오금정맥, 1예는 총대퇴정맥, 1예는 대퇴정맥에서 협착이 관찰되었다. 혈전이 재발한 환자에서는 총대퇴정맥과 오금정맥에 국소적인 혈류의 협착이 발견되었고 협착부위 때 문에 혈류의 흐름이 방해되어 혈전이 재발하였다. 정맥의 부 분적인 협착은 정맥혈전이 오랫동안 경과되어서 정맥벽 자체 에 변화가 오고 협착이 진행된 경우로 판단되었다. 결국, 혈전 을 제거하고 혈류의 흐름이 원활히 회복되지 못하는 경우에는 오금정맥과 대퇴정맥에 부분적인 정맥협착을 확인할 필요가 있다.
15.2개월(8-28개월) 동안 CT, 상행정맥조영술을 이용하여 추적검사를 통하여 혈전의 재발 여부, 오금정맥과 정강정맥의 개통성 유무를 확인하였다. 모든 환자에서 재발성 혈전증은 발 생하지 않았고 오금정맥은 개통되어 있으며 혈류 흐름을 유지
A B C
Fig. 2. Deep vein thrombosis of left lower extremity in 30-years-old male.
A. After removal of iliofemoral vein thrombus, Initial venography shows complete occlusion with thrombus of the popliteal and tibial veins.
B. Follow-up venography show the restored venous flow through the residual thrombus in the popliteal and tibial vein after 4-days catheter-directed infusion of urokinase.
C. 18 months follow-up venography show patent lumen and venous flow with slight residual thrombus in the popliteal and tibial veins.
하고 있었다. 일부 예에서 모든 정강정맥의 개통성을 확인 하 지 못하였지만 전체적인 심부정맥의 흐름은 특별한 문제없이 잘 유지되고 있었다.
초기에 혈전이 재발하였던 1예도 20개월 후의 추적검사에 서 혈전이 제거되고 내경과 혈류가 유지되고 있었고 부분적인 정맥 협착이 있었던 3예에서도 혈류를 유지하고 있었다.
고 찰
심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis: DVT)은 임상증상, 혈전 분포, 합병증이 다양하게 알려졌고(8-10), 치료방법도 치료과와 병원에 따라서 여러 가지 방법으로 시도되고 있다.
장딴지 DVT의 치료는 항응고요법만으로 충분히 혈전이 제거 되고 혈류의 흐름이 회복되며 장기적인 합병증은 미약하게 발 생한다고 알려졌다 (11-14). 그러나 최근에 발표된 자료에 의 한 장딴지 DVT도 합병증을 유발하는 것으로 보고되고 있다.
급성합병증은 장골대퇴정맥, 하대정맥(Infecrior Vena Cava:
IVC)로 혈전이 확산하거나 혈전 전이에 의한 폐동맥색전이, 만 성합병증은 정맥판막부전에 의한 허혈과 피부병변 합병증이 알려졌다(15-19).
최근 뚜렷한 임상증상과 많은 양의 혈전이 발생한 심부정맥 혈전증에서 혈관내 치료 혈관 내 치료 시술이 시도되어, 빠르 게 혈전을 제거하고 정맥판막의 기능을 유지해 효과적이고 안 전한 치료방법으로 인정되고 있다(1-6). 혈관 내 치료 시술 은 병변쪽 오금정맥을 통해서 시도되어 장골대퇴 정맥, IVC의 혈전을 제거하고 스텐트를 삽입하여 좁아진 부위를 개통시키 는 면에서 매우 효과적이지만, 남아 있는 오금정맥과 정강정 맥의 혈전은 항응고요법으로만 치료하였다.
계속 정맥을 완전히 채운 오금정맥과 정강정맥의 혈전은 혈 류의 회복과 임상증상 회복을 느리게 하며 합병증을 유발할 수 있다. 혈전 형성 기간이 짧은 급성 혈전증은 혈전용해제만 으로 쉽게 제거할 수 있으나, 혈전의 양이 많아서 정맥내경을 완전히 채우고 정맥을 확장시킨 경우와 혈전형성의 기간이 길 어서 혈전이 섬유화된 경우에는 항응고요법만으로 혈전제거는 효과적이지 않을 수 있다. 본 연구에서는 전체적으로 진행된 심부정맥혈전증에서 장골대퇴 정맥의 혈전을 제거하고 나서도 혈류의 흐름이 만족스럽게 회복되지 못하여 남아 있는 오금정 맥과 정강정맥에 혈전이 혈류의 회복을 방해하고 있어서 혈전 을 제거할 필요성이 있다고 판단된 경우를 대상으로 하였다.
시술과정은 비교적 쉽게 진행되었으나 혈전용해제 주입기간 이 예상보다 길었다. 정강정맥의 분지가 여섯 개로 나뉘어 있 었고 오금정맥이 혈전에 의하여 막혔으면 정강정맥에서 표재 정맥으로 혈전용해제가 빠져나가는 문제점을 극복하고자 무릎 위쪽에 압박을 시도하여 종아리에 혈전용해제가 오랫동안 골 고루 머물 수 있도록 하였다. 그러나 많은 양의 장골대퇴 정 맥의 혈전을 제거하는데 비하여 적은 양의 오금정강 정맥의 혈전을 제거하는데 2일 이상의 많은 시간이 필요하였다. 시술 과정에서 오금정맥내로 2개의 카테터를 서로 다른 방향으로 삽입하는 것이 오금정맥의 내경을 좁게 만들고 정맥을 자극하
여 정맥수축이 발생하여 혈관초를 제거하고 비교적 굵기가 가 는 2개의 카테터를 이용하여 시술을 시행하였다.
11명 중 4예에서 부분적인 정맥내경의 협착이 관찰되었다.
이러한 정맥 협착은 무릎 이하 정맥의 혈류를 방해하고 있었 으나, 혈전을 제거하고 정맥 조영술을 시행하기 전에는 확인 할 수 없었다. 장골대퇴 정맥의 혈전을 제거하고 나서도 혈류 의 흐름이 원활하게 회복되지 못하는 경우에는 부분적인 정맥 협착이 중요한 원인이 될 수 있었다. 정맥내경의 협착 부위를 해결하고자 혈관 확장술을 시도하였지만 일시적인 효과만 있 었고 완전히 해결하지 못하였다.
결론적으로 모든 심부 정맥을 침범한 혈전증의 초기 치료에 서 장골대퇴정맥의 혈전을 제거하고 협착 부위를 확장하였으 나, 종아리의 부종이 뚜렷하게 남아있고 정맥조영술에서 오금 정맥이 혈전에 의하여 확장되어 있으면, 남아있는 오금정맥과 정강정맥의 혈전이 혈류의 흐름을 방해할 가능성이 커서 오금 정맥을 통한 카테터 유도 혈전용해술을 시행하였고, 많은 시 간이 필요하였지만 안전하고 효과적인 치료 방법이다. 계속적 인 관찰과 추적 검사를 통하여 이러한 치료 방법에 대한 장기 적인 결과를 평가하는 것이 필요하다.
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Address reprint requests to : Byung-Suk Roh, M.D., Department of Radiology, Wonkwang University Hospital 344-2 Shinyong-dong, Iksan, Chonbook 570-711, Korea.
Tel. 82-63-859-1922 Fax. 82-63-851-4749 E-mail: [email protected]
Catheter-directed Thrombolysis of Below-Knee Deep Venous Thrombosis of the Lower Extremities
1Byung-Suk Roh, M.D., Young Jun Sohn, M.D., Eun-A Heo, M.D., Hyun Sun Cho, M.D., Seong Hoon Park, M.D., Young Hwan Lee, M.D.
1Department of Radiology, Wonkwang University Hospital
Purpose: To evaluate the technical feasibility and clinical efficacy of the use of local thrombolysis for below- knee deep vein thrombosis (DVT).
Materials and Methods: From a population of 41 patients with a lower extremity DVT, the prospective clinical trial included 11 patients (7 female, 4 male, average age 61.4 years) treated with catheter-directed thrombolysis with urokinase for below-knee DVT. After removal of the proximal ilofemoral DVT, additional interventional procedures to remove the residual thrombus and restore the venous flow from the below-knee vein were per- formed in cases of continuous occlusion of venous flow from the popliteal and tibial veins. Under ultrasound (US) guidance, catheter-directed thrombolysis with urokinase was performed through the ipsilateral popliteal vein. After administration of oral anticoagulation therapy, CT and venography were performed to identify pa- tency and the presence of a recurrent thrombosis.
Results: Successful removal of the thrombus and restoration of venous flow were achieved in all of the patients (100%). Restoration of flow with a residual thrombus occurred in one case. Focal venous stenosis was discov- ered in four cases. The duration of urokinase infusion was 1-4 days (average 2.36 days), which was considered long. For 15.2 months, the venous lumen of all cases was preserved without a recurrent thrombosis.
Conclusion: Catheter-directed thrombolysis is an effective procedure for recanalization of below-knee DVT in patients with a lower extremity DVT.
Index words :Venous thrombosis Thrombolytic therapy Lower extremity
