하시모토 갑상선염에서 갑상선종양으로 발현한 갑상선 골수외 형질세포종
조은정·하동우·최진희·이경남·엄중섭·김미라·전윤경·김상수·김보현·김인주 부산대학교 의학전문대학원 내과학교실
Received: 8 June 2011, Accepted: 6 September 2011 Corresponding author: In Joo Kim
Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 602-739, Korea
Tel: +82-51-240-7225, Fax: +82-51-254-3127, E-mail: [email protected]
A Case of Solitary Extramedullary Plasmacytoma of the Thyroid Presented as a Thyroid Tumor with Hashimoto’s Thyroiditis
Eunjung Jo, Dong Woo Ha, Jin Hee Choi, Kyung Nam Lee, Jung Seop Eom, Mi Ra Kim, Yun Kyung Jeon, Sang Soo Kim, Bo Hyun Kim, In Joo Kim
Department of Internal Medicine, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea
Extramedullary plasmacytomas most commonly occur in the nasal cavity, nasopharynx, paranasal sinuses, and larynx. Solitary extramedullary plasmacytoma (SEP) of the thyroid gland is rare. The diagnosis of SEP of the thyroid by cytology is typically difficult before surgery, and the entity is often confused with different cytology findings. We report a case of a 59-year-old man with pri- mary plasmacytoma of the thyroid presented as a rapidly enlarging thyroid gland with Hashimoto’s thyroiditis. He had been suf- fering from anterior neck swelling for 1 month. Several fine-needle aspiration biopsies yielded Hashimoto’s thyroiditis. During a follow-up period of 3 years, the size of the thyroid gland increased and a mass lesion in right thyroid gland was detected. A total thyroidectomy was performed based on a diagnosis of a thyroid tumor with Hashimoto’s thyroiditis. Permanent pathology identi- fied the mass as an extramedullary plasmacytoma associated with Hashimoto’s thyroiditis. Skeletal survey and serum electropho- resis tests were normal, and a bone marrow biopsy yielded no evidence of multiple myeloma. The patient underwent definitive ra- diotherapy and remained free from any recurrences during follow-up. (Endocrinol Metab 27:77-82, 2012)
Key Words: Hashimoto’s disease, Plasmacytoma, Thyroid gland
서 론
형질세포종은 B 임파구에서기원하고면역글로불린을생성하여 체액성면역에중요한역할을하는형질세포의비가역적인증식을
보이는질환이다[1]. Willis [2]는임상양상및조직학적양상에따라
형질세포종을다발성골수종, 고립골수종및골수외형질세포종으로 분류하였다. 그중골수외형질세포종은신체어느부위에나발생이 가능하지만상기도에주로발생하며갑상선에발생하는경우는매
우드물게보고되고있다[3]. 갑상선에발생한골수외형질세포종은
갑상선결절의진단을위해일반적으로시행되는세포검사로진단이
어려울수있으며, 수술전세포검사에서종종다른질환으로오인
되기도한다[4]. 상당수에서하시모토갑상선염의동반이보고되고
있으며, 급속히커지는결절과국소적인압박증상으로대부분발현
되기때문에[5], 이런경우에상기질환의가능성을염두에두는것
이중요하다.
저자들은무통성의경부종대를주소로내원하여여러차례의세 포검사에서하시모토갑상선염으로진단되었으나, 급격한갑상선종 대와갑상선종양의발현으로수술을시행받고난후갑상선에발생 한골수외형질세포종으로진단된 1예를경험하였기에보고하고자 한다.
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Copyright © 2012 Korean Endocrine Society
증 례
환자: 59세, 남자
주소: 1개월간의무통성의경부종대
현병력:환자는 1개월간의무통성의경부종대를주소로내원하 였다. 최근 6개월동안체중변화는없었다. 고혈압, 항간질약외에 다른약물병력이나방사선조사병력은없었다.
과거력:고혈압및간질병력으로약물복용중이었다. 사회력:특이사항없었다.
가족력:특이사항없었다.
진찰 소견:내원시혈압 110/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡수 20회/
분, 체온 36°C이었으며의식은명료하고결막창백, 공막황달, 탈수, 경정맥확장, 경부임파선종대소견은없었으나, 전경부의전반적인 종대소견보였으며압통은없었다. 우측갑상선에압통을동반하지 않는비교적딱딱한종물이촉진되었다. 흉부청진상호흡음은부드 러웠고천명음, 나음등은들리지않았으며심청진상박동은규칙적 이며잡음또한들리지않았다. 복부진찰상장음은정상이었고복부 는부드러웠으며만져지는종물및통증부위는없었다. 사지부종 은보이지않았다.
검사실 소견:말초혈액검사에서백혈구 5,740/mm3, 혈색소 13.9 g/
dL, 혈소판 229,000/mm3, 생화학검사에서 AST 22 IU/L, ALT 22 IU/L, 총단백 7.9 g/dL, 알부민 4.7 g/dL, 총빌리루빈 0.64 mg/dL, 혈액요
Fig. 1. Technetium-99m thyroid scan. Thyroid scan shows mild diffuse enlarge- ment of the thyroid gland with heterogeneous uptake. Right thyroid gland has lesion suspicious for cold nodule (black arrows).
Fig. 2. Initial ultrasonography (US) of thyroid gland. Thyroid gland is asymmetri- cally enlarged and has heterogeneous echogenicity with scattered hypoecho- genic lesions (white arrows).
Fig. 3. Follow-up computed tomography (CT) neck and US thyroid after 3 years. A. CT neck shows the 6.5 × 7.6 cm sized mass at right thyroid gland (arrow). B. Right thyroid gland is asymmetrically enlarged and has mass like lesion with backward growth (arrows).
A B
소질소 12.3 mg/dL, 혈청크레아티닌 0.9 mg/dL, 칼슘 9.6 mg/dL이 었고, 나트륨 141.3 mmol/L, 칼륨 3.83 mmol/L, 염소 105.6 mmol/L 이었다.
갑상선호르몬검사: T3 111 ng/dL, 유리 T4 1.42 ng/dL, 갑상선자극
호르몬 2.32 μIU/mL, 항갑상선글로불린항체 22.4 U/mL, 항갑상선과 산화효소항체 13.1 U/mL로정상이었다.
갑상선 스캔:중등도로종대된갑상선과전반적으로불균일한갑 상선섭취와함께우엽에냉결절의심병변이관찰되었다(Fig. 1).
Fig. 4. Microscopic findings of pathologic specimen. A. Low-power view of the specimen shows demarcation of the tumor from the thyroid parenchyma (H&E stain,
× 40). B. Photomicrograph of the specimen shows numerous plasma cells packed in the mass (H&E stain, × 400).
A B
Fig. 5. Immunohistochemical stain of pathologic specimen. A. Leukocyte common antigen (immunohistochemical stain, × 400). B. Immunoglobulin G (immunohisto- chemical stain, × 400). C. Kappa light chain (immunohistochemical stain, × 400). D. MUM1 (immunohistochemical stain, × 400).
C D
A B
갑상선 초음파 소견:갑상선은전반적으로켜져있었으나, 우엽이 비대칭적으로종대되어있었다. 불균질한에코실질소견과함께, 저 에코성병변이양엽에산재되어있었다. 도플러영상에서혈류공급 은정상적인소견을보였다. 우엽의아래쪽에불균질한성상을띠며
저에코성병변을동반한결절성병변이관찰되어(Fig. 2) 미세침흡인
세포검사를시행하였다.
치료 및 경과:미세침흡인세포검사에서하시모토갑상선염으로진 단되었다. 환자는레보티록신을 1년간복용하였고, 이후약제중단 후타원에서경과관찰중갑상선종의크기증가로본원에다시내 원하였다. 경부컴퓨터단층촬영및갑상선초음파(Fig. 3)를시행한 후갑상선우엽의같은결절성병변에서 2번의미세침흡인세포검사 을재시행하였고역시하시모토갑상선염으로보고되었다. 갑상선종 의증가와결절성병변의크기증가로수술을권하였으나환자가수 술을거부하여레보티록신을재복용하였다. 이후갑상선종의증가 와우엽종물의크기가계속증가하여수술을권하였고경부의압 박감으로환자는전갑상선절제술을시행받았다.
병리학 소견:육안소견상절제된갑상선우엽은 11.0 × 7.0 × 5.0 cm, 협부는 5.0 × 4.0 × 4.0 cm로종대소견을보였으나명확한종 괴는보이지않았다. 좌엽은 6.4 × 3.9 × 2.4 cm로종대소견을보 였고명백한결절성병변은관찰되지않았다. 조직학적소견에서좌 엽은하시모토갑상선염으로진단되었고우엽은형질세포종으로진 단되었다(Fig. 4).
면역조직화학검사:백혈구공통항원(leukocyte common antigen, LCA) (+), 면역글로불린 G (+), Kappa 경쇄(+), MUM1 (+), Lambda 경 쇄(-), CD138 (-), CD20 (-), 면역글로불린 G4 (-) 소견을보였다(Fig. 5).
말초혈액도말검사:침범의증거는없었다. 수술 후 시행한 골수검사:침범의증거는없었다.
면역혈청검사:β2-microglobin 2.15 μg/mL, 면역글로불린 G 1,140.9 mg/dL, 면역글로불린 A 95.1 mg/dL 면역글로불린 M 29 mg/dL 이하, Kappa 유리경쇄 11.20 mg/L, Lambda 유리경쇄 16.10 mg/L, 혈청 및소변면역고정전기영동, 단백질전기영동모두정상범위였다.
요추 단순 촬영:특이사항없었다. 두개골 단순 촬영:특이사항없었다. 수술 후 양전자단층촬영:특이사항없었다.
치료 및 경과:환자는갑상선에만단일하게발생한골수외형질세 포종으로진단되어전갑상선절제술시행후 5,000 rad의국소경부 방사선 치료를시행하였고, 마지막외래방문에서 다발성골수종의 재발소견없이외래경과관찰중이다.
고 찰
골수외형질세포종은골외의다른부위에서발생하는형질세포의 드문종양으로신체의어느부위에서든지발생은가능하나상부호
흡기를침범하는경우가 80% 정도로가장흔하며형질세포와관련
된종양중비교적드문형태이다[3]. 여자에비해남자에서많이발
생하며 50-70대에호발한다[6]. 형질세포종의발생위치에따라임상
증상은다양하게나타나며, 조직학적으로형질세포종이증명되고 임상적으로골수외에서기원하고전신적인이환이없으며, 혈색소가 13 g/dL 이상, 진단당시의혈청내단백이정상, 소변의벤스-존스단 백이음성이며, 골수생검에서형질세포가 10% 이하의소견일때진
단이가능하다[7]. 형질세포종이갑상선만을단일하게침범하는경
우는더욱드물며 1938년 Voegt [8]가최초로보고한이래세계적으
로소수에서보고되고있고[4,5,9], 국내에서는 2002년 Koh 등[10]이 보고한바있다. 임상양상은무통성의다결절성또는미만성의갑상 선종물이흔하며국소적인압박소견, 쉰목소리가많았고일부보 고에서는갑상선선종으로의임상적진단후시행하는약물요법중 급격히크기가증가하는임상양상을보이는경우도보고되었다[9].
갑상선의 형질세포종은 19세부터 82세까지다양하게나타나나 일반적으로 60대여성에많으며수술전갑상선기능검사에대부분 정상소견을보인다. 일반적으로경부림프절의종대가동반되는경우
는드물며항갑상선항체는상승된경우가많다[9,10]. 82%의증례
에서하시모토갑상선염이동반되었고 10%에서는불현성갑상선기 능저하증을보였다[5]. 하시모토갑상선염이림프종이나갑상선유두
암, 또는다른종양과연관성있음이잘알려져있듯이[11], 갑상선의
형질세포종에서도많은경우에서하시모토갑상선염이동반되는것
으로보고되고있다[5]. 일부에서는만성염증의과정에서보이는인
터루킨-6의성장촉진활성이하시모토갑상선염에서형질세포의단
클론성증식뿐만아니라다클론성증식을유발할수도있다는점[12]
등으로골수외형질세포종이하시모토갑상선염이나갑상선기능이 상과관련성이있다고주장하기도 하며[9,13] 일부에서는조직학적 소견상동반되어나타나는하시모토갑상선염이그양상으로보아 종양에대해이차적으로발생하는비특이적염증반응에의한것이
라는주장도있다[10]. 본증례의경우갑상선종대로내원하여우엽
의결절의심병변에서시행한 3번의미세침흡인세포검사에서모두 하시모토갑상선염으로진단되었고, 수술후골수외형질세포종이 외의좌엽의조직에서하시모토갑상선염에합당한소견을보여하 시모토갑상선염이있던환자에서골수외형질세포종이발생하였을 가능성을생각해볼수있겠다.
갑상선에 발생한골수외형질세포종은미세침흡인세포검사만으 로는진단이어렵다. 일부에서미세침흡인세포검사로 골수외형질 세포종을진단한예가보고되고는있으나[14,15] 일반적으로갑상선 에발생한골수외형질세포종은미세침흡인세포검사만으로는림프 종이나갑상선수질암과의감별이힘들어수술후종양의병리학적 형태의확인에의한 진단이필수적이다[16]. 병변은육안적으로는 육질형태의적갈색양상을보이고, 조직학적으로는형질세포들이 정상갑상선조직을대체해가는특징을보이며, 비정형성세포들이
나다수의세포분열형태를보일수도있다[5]. 면역조직화학염색상
으로는 Kappa 및 lambda 경쇄에단클론성의형질세포들이나타나,
다클론성면역글로불린등이보이는반응성병변에의한형질세포
의증식과구별이가능하다[17]. 본증례의경우미세침흡인세포검사
시행후하시모토갑상선염및갑상선종으로진단되어레보티록신을 복용하며지내다갑상선종의크기가증가하여재시행한미세침흡인 세포검사에서도하시모토갑상선염외에다른소견은없었으나, 수 술후에갑상선에발생한골수외형질세포종으로진단된예이다. 골 수외형질세포종의경우미세침흡인세포검사만으로는진단이지연 될수있어갑상선종의치료에도불구하고크기가커질경우진단을 위해서도수술을고려해보아야하겠다. 한편, 갑상선의골수외형질 세포종의진단에 있어 미세침흡인세포검사에비해총생검술(core
biopsy)을통해진단율을높일수있는지에대해서는선행한보고
가없으나, 이에대한향후연구가필요할것으로여겨진다.
한보고에서갑상선의골수외형질세포종의경우갑상선스캔검 사의 70%에서냉결절행태로관찰된다고하였다[15]. 본증례에서진 단당시시행한갑상선스캔에서갑상선우엽에냉결절이의심되는 부분이있었고, 갑상선초음파에서저에코성병변이관찰되어미세 침흡인세포검사를시행하였으나, 하시모토 갑상선염으로보고되었 다. 앞선보고와본증례를통해하시모토갑상선염과의감별에있 어갑상선스캔에서의냉결절소견이감별진단에중요한부분으로 판단된다.
골수외형질세포종의진단에있어임상적으로가장문제가되는 것은범발성다발성골수종의동반을배제하는것으로이는장기간 의추적관찰에서다발성골수종의발병이없어야확실한진단이가
능하다[10]. 본증례의경우는수술후시행한골수검사, 혈액, 소변
검사상특이소견이없어갑상선에만국한되어나타난형질세포종으 로진단되었으나향후장기간추적관찰을통해다발성골수종의발 병이없음을확인하여야할것이다. 갑상선의골수외형질세포종에 대한최적의치료는전갑상선절제술을시행후약 5,000 내지 6,000 rad의국소경부방사선치료를병행하는것이효과적으로알려져
있으며 Todd [18]는방사선치료를시행한환자의 5년생존율은약
60%, 방사선치료를시행하지않은환자는약 6%로, 방사선치료를
시행한환자에서생존율이증가하고단순히종양절제술만을시행 한경우높은재발률을보인다고하였다.
본증례는무통성의경부종대를주소로내원하여 여러차례의 세포검사에서하시모토갑상선염으로진단되었으나급격한갑상선 종대와갑상선종양의 발현으로시행한수술에서하시모토 갑상선 염에병발하여갑상선에 발생한골수외 형질세포종으로진단되었 다. 따라서하시모토갑상선염환자에서갑상선종이나종양성병변 이급격히커질때, 림프종뿐아니라 형질세포종의발생 가능성도 배제하기위한노력을기울여야할것으로판단된다.
요 약
골수외형질세포종은골수외의세망내피조직내에형질세포의비 정상적인증식을보이는질환으로신체의어떤부위에나발생가능 하나림프조직이풍부한상기도와구강의두경부에주로발생하는 형질세포와관련된종양중비교적드문형태이다. 골수외형질세포 종이갑상선만을침범하는경우는드물어소수에서보고되고있다. 저자들은무통성의경부종물을주소로내원하여하시모토갑상선 염및갑상선종으로치료중갑상선에발생한골수외형질세포종으 로진단된증례를보고하고자한다. 59세남자가 1개월간의무통성 의경부종물을주소로내원하였다. 갑상선호르몬및자가항체검사 는정상이었다. 갑상선초음파상갑상선은비대칭적으로종대되어 있었으며오른엽아래쪽에불균질한성상을띤저에코성병변이관 찰되어미세침흡인세포검사를시행하였고하시모토갑상선염및갑 상선종으로진단되어레보티록신을복용하며경과관찰하였다. 1년 후약물복용을중단하였고이후갑상선크기가증가하여레보티록 신을다시복용하였으나지속적으로커져전갑상선절제술을시행 하였다. 조직소견상형질세포종으로 진단되었고 다발성골수종의 감별을위해시행한골수조직및흡인검사, 말초혈액도말검사상특 이소견없었다. 혈청칼슘, 알부민, 크레아티닌, β2-microglobin, 면 역글로불린 G, A, M, kappa 유리경쇄, lambda 유리경쇄, 혈청및 소변면역고정전기영동, 단백질전기영동모두정상범위였다. 두개골, 요추단순촬영및양전자단층촬영에도특이소견없어갑상선에 만단일하게발생한골수외형질세포종으로진단후국소경부방사 선치료를시행하였고, 마지막외래방문에서다발성골수종의재발 소견없이외래경과관찰중이다.
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