접수일: 2018년 6월 1일, 게재승인일: 2018년 6월 12일 책임저자: 강석, 서울시 구로구 구로동로 148
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경피적 경막외 신경성형술
고려대학교 구로병원 재활의학과
강 석
Percutaneous Epidural Neuroplasty
Seok Kang, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Korea University Guro Hospital, Seoul, Korea
The percutaneous epidural neuroplasty is recently accepted as a useful interventional tool for management of chronic low back pain and radicular pain, which is refractory to oth- er conservative treatments. The epidural adhesion is thought to be a cause of the refractory spinal pain because it could be a barrier preventing drug from reaching target lesion. It has been known that the adhesion is a result of post-operative scar change, fibrosis and chronic in- flammatory response around the intervertebral disc and nerve root. The epidural neuroplasty is a catheterization technique for injecting therapeutic drug accurately into le- sions of epidural space. Although the exact mechanisms of action of the procedure are unknown, the adhesiolysis could be induced by two postulated mechanisms, mechan- ical lysis by hydraulic pressure and catheterization, and chemical lysis by injected drugs. Normal saline, local anes- thetics, and steroid are injected via the catheter. The large volume of injectant could wash out the pain substances and the pharmacologic effects of the injectant could relieve the pain. some possible adverse reactions of the procedure are known, but they could be prevented by exact technique and careful monitoring. (Clinical Pain 2018;17:1-5)
Key Words: Percutaneous epidural neuroplasty, Epidural adhe- siolysis, Refractory back pain, Radicular pain
서 론
모든 사람은 일생에 한번 이상 요통을 경험한다. 요통은 환자가 의료기관을 방문하는 가장 흔한 원인이다. 요통이 발생하는 원인은 다양하다. 대부분의 요통은 심하지 않고
자연스럽게 호전되는 경과를 보인다. 지속적인 고통을 유 발하는 척추성 요통은 주로 추간판 탈출증, 척추 협착증, 척추 전방전위증, 추간판 내장증, 척추수술실패증후군 등 에서 발생할 수 있다. 급성 추간판 탈출에 의한 직접적인 신경구조물의 압박을 제외하고 퇴행성 변화와 관련된 대부 분의 척추성 통증은 화학적 매개물질의 자극이 통증 유발 의 주요한 원인이다.
요통의 치료를 위해 운동치료, 약물치료, 주사치료 등의 보존적 치료를 우선적으로 시행한다. 추간판 탈출증, 척추 관 협착증 등 요추 신경근 주변의 화학적 자극으로 인해 발생하는 요통, 하지방사통은 경추간공 혹은 후궁간 경막 외 주사요법, 천골열공 주사요법 등 경막외 공간에 스테로 이드와 같은 항염증 약물을 주사하여 신경근 주변의 염증 을 완화하여 통증을 치료한다. 이러한 보존적 치료에 반응 을 하지 않는 요통은 수술적 치료의 고려 대상이 된다. 그러 나 척추 유합술을 시행한 환자들 중 10∼40%는 수술 후에 도 지속적인 통증을 호소한다.1 또한 수술 후 합병증이 발 생할 수 있고, 수술적 치료를 시행한 환자들 중 9.5∼25%
는 재수술이 필요할 수 있다고 보고된 바 있다.2
경막외 주사요법에 반응하지 않는 많은 척추성 통증 환 자들에게 경막외 내시경을 시행한 결과 특정 경막외 부위 의 염증과 유착이 관찰되었고, 경막외 주사 요법 시 약물이 효과적으로 투여되지 않는 것이 확인되었다.3 유착 부위를 물리적으로 박리하여 경막외 유착 병소로 효과적으로 약물 을 주입하면 통증이 극적으로 경감되는 것도 확인하였다.3 경피적 경막외 신경성형술은 유착제거술 또는 유착박리술 이라고도 불리며, 경막외 유착에 의해 발생한 척추성 통증 을 유착의 제거 또는 박리를 통해 치료하는 치료법으로 1989년 Racz에 의해 처음 소개되었다.4,5 기존의 경막외 주 사요법에 반응이 제한적인 경우 경막외 유착의 박리를 통 한 정확한 약물 주입을 통해 효과의 증대를 목적으로 시행 되기 시작한 경막외 신경성형술은 최근 척추 수술 후 통증 증후군을 비롯한 경막외 유착으로 인해 발생할 수 있는 여 러 질환의 효과적인 치료방법으로 이용되고 있다.
경피적 경막외 신경성형술은 기존의 보존적 치료에 실패 한 척추성 요통환자들에게 수술적 치료를 시행하기 전에 시도해 볼 수 있는 효과적인 비수술적 치료이나 최근 국내 에서는 비급여 시술로서의 상업성만 부각되어 그 유용성에
대한 객관적인 평가에 비해 과도한 시술과 그로 인한 부작 용의 발생으로 부정적인 평가가 늘어나는 추세이다.6 또한 새로운 카테터의 개발로 술기와 적응증도 다양화되고 있 다. 본 종설에서는 경피적 경막외 신경성형술의 원리와 술 기, 적응증을 알아보고 신경성형술의 효과에 대한 고찰을 통해 신경성형술의 유용성에 대해 알아보고자 한다.
본 론
1. 경막외 유착의 발생
경막외 유착은 염증 반응으로 인해 발생한다.7,8 추간판 의 퇴행성 변화와 수핵의 탈출은 경막외 염증 발생의 내재 적 원인이다. 혈관을 통한 외인성 원인에 의한 염증 반응도 발생한다.3 추간판이 인접하고 혈관과 신경이 발달한 배측 경막외 공간은 염증이 잘 생기는 부위이다. 염증으로 인해 신경과 주위 구조물에 발적, 충혈, 부종 등이 발생하고 통증 관련 감각 신경들이 감작되면 통증이 유발된다. 퇴행성 추 간판 변성과 누출된 수핵 물질에 의한 염증 반응이 지속되 게 되면 조직의 섬유화로 인해 경막외 유착이 발생한다.
수술적 치료 후에 경막외 유착이 발생한다. 수술 후 경막 외 출혈이나 조직 손상의 회복 과정에 의해서 경막외 조직 이 유착되는 경우가 가장 흔하다.3,9 수술적 치료 후에 발생 하는 경막외 유착은 등측 경막외 공간에 흔히 발생한다. 반 면 퇴행성 추간판에 의한 염증반응으로 발생하는 경막외 유착은 배측 경막외 공간의 유착이 주로 발생한다. 추간판 의 탈출이 외측으로 발생하였거나 후관절의 비후 등이 있 으면 외측 경막외 공간의 유착이 발생할 수도 있다.
2. 경막외 신경성형술의 치료 기전
경막외 신경성형술의 경막외 유착 박리와 치료의 기전은 약물의 약리 기전을 통한 화학적 효과와 수압과 카테터를 이용한 물리적 효과가 있다. 경막외 신경성형술에서 사용 하는 약제는 국소 마취제, 스테로이드, 고장성 식염수 등이 있다. 국소마취제는 감작된 신경을 안정화하고, 교감신경 의 흥분을 감소시킨다.3 스테로이드와 함께 사용할 경우 스 테로이드의 경막외 확산을 증대시키고, 고유의 항염증 작 용도 가지고 있다.10 스테로이드는 소염 작용에 의해 효과 를 나타내게 되며 국소마취제와 함께 주입하면 증상을 보 다 개선시키고 회복 속도를 빠르게 한다.11 고장성 식염수 는 신경활동성을 줄여준다. 신경근의 반투과성막을 통해 고장성 효과를 발현하여 진통효과를 지닌다.3,12 경막외강으 로 투여 시 세포의 부종을 감소시켜준다.13 신경성형술에서 사용되는 고장성 식염수는 8%∼10% 정도의 농도가 사용 된다. 하지만 고장성 식염수의 주입 시 심한 통증을 유발할
수 있기 때문에 주의가 필요하다. 또한 경막외 신경성형술 시 비교적 많은 20∼50 mL 정도의 약물이 주입되기 때문 에 경막외 공간에 축적된 다양한 종류의 내인성, 외인성 염 증/통증 유발물질들이 병소에서 씻겨 나가서 통증이 감소 하는 세척효과도 존재한다.3,14
경막외 신경성형술의 물리적 치료 기전은 비교적 많은 용량의 약물이 경막외 공간에 주입되기 때문에 발생하는 수압에 의한 유착의 박리와 카테터 자체의 물리적 힘을 이 용한 기계적 유착 박리가 있다.3,6 추간판 탈출 등으로 인한 염증 반응과 섬유 세포의 침착으로 인한 섬유화로 발생한 유착은 추간공과 척추관 내의 신경 구조물들에 약물이 도 달하는 것을 방해한다. 염증 후 유착 부위에 카테터를 진행 한 후 많은 양의 식염수 및 히알루로니다아제(hyaluroni- dase)를 주입하여 수압에 의한 유착 박리와 히알루로니다 아제의 단백질 분해 작용을 이용한 박리를 유도하고, 카테 터를 움직여 주변의 조직에 남아있는 유착을 기계적으로 박리하면 약물이 유착부를 통과하여 병변에 효과적으로 도 달할 수 있다.15-18
3. 신경성형술의 술기
신경성형술을 할 때 경막외 염증과 유착이 있는 부위에 정확하게 카테터를 위치시키는 것이 가장 중요하다. 배측 경막외 공간이 염증과 유착이 가장 잘 발생하고, 추간판과 경막을 지배하는 감각신경인 동척추신경이 위치하기 때문 에 카테터를 배측 경막외 공간으로 진입시켜야 한다. 카테 터의 삽입은 천골 열공을 통한 삽입이 가장 일반적이며 경 우에 따라 추간공이나 천추공을 통해서 삽입하는 경우도 있다. 본 종설에서는 천골 열공을 통한 접근법을 기술한다.
시술 전 목표로 하는 위치를 정한다. 한 레벨만 할지, 두 레벨 이상을 할지도 결정한다. 환자를 혈압과 심박수, 산소 포화도를 모니터하면서 복와위로 위치시킨다. 골반의 전면 에 베개를 받쳐 요추의 전만이 감소하고 천추 열공이 있는 천추 원위부가 상방으로 들려서 카테터의 삽입이 용이한 자세를 취하도록 한다. 투시영상을 이용하여 천골 열공의 위치를 확인한 후 유도 바늘을 삽입 한다. 경막이 제2천추 까지 존재할 수 있기 때문에 전후면과 측면의 투시 영상을 확인하면서 바늘의 끝이 제3천추보다 위로 올라가지 않도 록 주의한다. 바늘을 제거한 후 케뉼라를 통해 조영제를 주 입하여 경막외 조영술을 시행한다. 경막외 유착이 있는 부 위를 확인한 후 카테터를 삽입한다. 카테터를 삽입할 때 측 면 투시영상으로 카테터가 배측 경막외 공간에 위치하고 있는지 확인하면서 카테터를 머리쪽으로 진입시킨다. 전후 면 투시 영상을 통해 좌우의 목표 지점을 향해 카테터가 진행하고 있는지 확인한다. 목표 지점에 카테터가 위치되 면 조영제를 주입하여 카테터가 경막외 공간에 잘 놓여있
는지, 원하는 목표 부위에 약제가 퍼지는지, 경막내 조영이 나 혈관으로 약제가 주입되지 않는지 주의 깊게 관찰해야 한다. 목표 부위에 정확히 도달했다고 판단되면 약제를 주 입한다.
4. 카테터의 종류
신경성형술을 시행할 때 사용되는 카테터는 형태에 따라 크게 2가지가 있다.
1) Racz 카테터: Racz 카테터 종류는 끝에 스테인리스 스프링이 달린 형태로 유착을 박리하는 힘이 더 강하다는 장점이 있다.6 Racz 카테터 종류를 이용해서 시술을 할 때 에는 방향 전환이 쉽지 않기 때문에 카테터를 삽입할 때 끝이 꺾여있는 R-K 케뉼러를 이용하여 방향을 조절한다.
하지만 경막외 공간에 저항이 있는 경우 방향이 바뀌는 경 우가 많고 이러한 경우에는 다시 카테터를 후퇴했다가 진 입해야하고, 목표 부위가 케뉼러에서 먼 경우에는 방향의 정확성이 떨어진다는 단점이 있다.3
2) Navi 카테터: Navi 카테터 종류는 방향 조절을 위한 손잡이가 달려 있는 카테터이다. 방향 조절이 쉽다는 장점 이 있지만 플라스틱 카테터이기 때문에 유착을 박리하는 힘이 더 약하다는 단점이 있다.6 카테터를 진행할 때 경막 외 공간에서 저항이 심하면 방향을 다양한 각도로 바꾸어 재진입 한다. 경도의 유착은 이러한 술기로 박리 할 수도 있다. 여러 부위를 시술 할 때에도 카테터를 완전히 후퇴하 지 않고 목표부위로 도달할 수 있다.
5. 시술 시 사용되는 약물의 종류와 용량
과거에는 카테터를 삽입 후 3일 동안 약물을 반복해서 주사하는 방법을 사용하였다. 최근에는 카테터를 장기간 거치함으로써 발생할 수 있는 불편함과 감염의 가능성 때 문에 한번에 주사하고 카테터를 제거하는 방법을 널리 사 용하는 추세이다.6 약제의 선택과 조합은 아직 확실히 정립 되어 있지는 않다. 앞서 언급한 약물의 약리기전을 고려하 여 국소 마취제, 스테로이드, 고장성 식염수 및 hyalur- oidase 등의 약물을 혼합하여 사용한다.
주입되는 약물의 용적에 대해서도 아직 정해진 바는 없 다. 일반적으로 요추 병변의 경우 20∼50 mL 정도를 주입 하는데 물리적 박리 효과를 위해 경막외강에 기계적 압력 을 가하면서 약물을 주입한다. Lee 등이 보고한 연구에 의 하면 국소마취제와 스테로이드를 혼합한 30∼40 mL를 주 입하면 약 50%의 환자에서 효과가 있었다.19 하지만 많은 용적의 약물이 경막외 공간으로 투여되기 때문에 뇌압 상 승으로 인한 합병증 발생이 가능성이 있어 두통, 어지러움 등의 증상 발생을 모니터링하여야 한다. 과거 연구에 의하 면 미추 경막외강에 50 mL 용량을 주입하였음에도 장기간
의 합병증은 발생하지 않았다.20 하지만 1 mL/sec 이상의 속도로 생리식염수 주입 시 경막외강 내 최대압이 300 mmHg 이상으로 증가하여 두통, 목과 어깨의 방사통, 망막 박리, 시력 저하 등이 발생할 수 있기 때문에 주입량을 30∼
40 mL, 주입 속도는 1 mL/sec를 추천한다.3,21 환자가 2 lev- el 이상에 병변이 있는 경우 약제를 증량하기 보다는 level 의 수 만큼 나누어서 약물을 투입하여야 한다.6
6. 신경성형술의 효과에 대한 고찰
경막외 신경성형술의 치료 성적은 연구마다 어느 정도 차이가 있다. 대부분의 무작위 비교 연구들의 결과는 긍적 적인 효과를 보고하고 있다. Gerdesmeyer 등은 4개월 이상 보존적 치료에 호전되지 않은 만성 하지 방사통 환자 381 명을 대상으로 경막외 신경성형술의 다기관 이중맹검 무작 위 위약 대조군 연구를 시행하였다.22 신경성형술 군에서 대조군에 비해 3개월, 6개월 1년 추적 관찰한 모든 기간에 서 통계적으로 의미있는 통증과 기능의 호전을 보였다.
Manchikanti 등은 경막외 신경찬단술 등의 보존적 치료에 호전이 없었던 만성 요통 혹은 하지 방사통 환자들을 대상 으로 대조군, 생리식염수를 주입한 신경성형술군, 고장성 식염수를 주입한 신경성형술 등 세 군으로 나누어 무작위 이중맹검 비교분석을 하였다.23 1년 추적 관찰에서 대조군 은 0%, 생리식염수군은 60%, 고장성 식염수군은 72%에서 의미 있게 통증 및 기능의 호전을 보였다고 보고하였다.
경막외 신경성형술과 물리치료의 효과를 비교한 연구에 서 경막외 신경성형술을 받은 환자가 물리치료를 받은 환 자에 비해 1년 추적관찰 기간 동안 통증이 통계적으로 보다 유의하게 감소하였다.24 추간판 탈출증 환자들과 척추 수술 후 요통 증후군 환자들에서 경추간공 경막외 스테로이드 주사요법과 경막외 신경성형술을 비교한 결과 신경성형술 이 더 효과적이라는 보고들이 있었다.25,26 Manchikanti 등 이 시행한 척추 협착증 환자들과 척추 수술 후 요통증후군 환자들에서 미추 신경차단술과 경막외 신경성형술의 비교 분석에서 두 환자군 모두 경막외 신경성형술이 더 우수한 치료 효과를 보였다.27,28
최근 시행된 경막외 신경성형술에 대한 체계적 고찰에서 경막외 신경성형술의 치료 효과는 중등도에서 강한 정도의 근거를 가진다고 평가되었다. 하지만 현재까지 시행된 여 러 연구들의 대상 환자수가 적고 연구자마다 기준이 다르 다는 한계점이 있다. 그리고 신경성형술은 유용성, 약제의 선택 등에 대한 연구와 표준화가 부족하여 향후 추가적인 대규모 임상연구를 통한 전반적 합의가 필요할 것으로 보 인다.
7. 신경성형술의 합병증
신경성형술은 일반적으로 안전하게 수행할 수 있는 시술 이라고 보고하고 있다. 하지만 시술 시 통증과 이상감각, 시술 중 또는 시술 후 두통, 통증의 악화 등이 발생할 수 있고, 합병증으로 피하 감염, 경막외강 감염, 경막외 농양, 경막 외 혈종, 지주막염, 뇌막염, 감각이상 및 마비, 신경근 파열, 경막 천공 등이 발생할 수 있다.17,29 과도한 생리식염 수가 주입되면 두개강내 출혈이나 망막출혈까지 발생할 수 있다. 또한 매우 드물지만 색전증, 뇌압 증가로 인한 발작, 실명, 뇌손상, 사망까지 보고되고 있다.3 이러한 합병증은 시술에 숙련되고 과정에 주의를 기울이면 충분히 예방이 가능하다. 하지만 예기치 못한 합병증의 발생은 언제나 일 어날 수 있으므로 시술 전의 철저한 병력 검사와 기저 질환 에 대한 관리가 필요하며, 시술 중의 모니터링과 시술 후의 세심한 추적 관찰을 소홀히 해서는 안될 것이다.
결 론
경피적 경막외 신경성형술은 보존적 치료에 반응이 제한 적인 만성 요통, 하지방사통 환자들에게 수술전 시행할 수 있는 효과적이고 안전한 치료이다. 신경성형술을 통해 만 성 척추성 요통, 하지 방사통의 원인이라고 생각되는 경막 외 유착을 물리적, 화학적 방법으로 박리하고 병변에 정확 하게 약물이 주입하여 통증의 효과적인 감소 얻을 수 있다.
합병증의 발생에 주의하여 시술한다면 신경성형술은 많은 척추인성 통증의 효과적인 치료법이 될 것이다.
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