바렛식도의 길이가 길수록 식도선암의 위험도가 증가되는가?

Korean J Gastroenterol Vol. 67 No. 6, 344-346 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2016.67.6.344 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869

RESEARCH UPDATE

Korean J Gastroenterol, Vol. 67 No. 6, June 2016 www.kjg.or.kr

바렛식도의 길이가 길수록 식도선암의 위험도가 증가되는가?

김중근, 김광하

부산대학교 의학전문대학원 내과학교실

Does the Risk of Esophageal Adenocarcinoma Increase as the Length of Barrett’s Esophagus Becomes Long?

Joong Geun Kim and Gwang Ha Kim

Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea

Article: Length of Barrett’s Oesophagus and Cancer Risk: Implications from a Large Sample of Patients with Early Oesophageal Adenocarcinoma (Gut 2016;65:196-201)

CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/

by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Copyright © 2016. Korean Society of Gastroenterology.

교신저자: 김광하, 50612, 양산시 물금읍 부산대학로 49, 부산대학교 의학전문대학원 내과학교실

Correspondence to: Gwang Ha Kim, Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, 49 Busandaehak-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea. Tel: +82-51-240-7869, Fax: +82-51-244-8180, E-mail: doc0224@pusan.ac.kr

Financial support: None. Conflict of interest: None.

요약: 바렛식도(Barrett’s esophagus)는 식도선암의 전구 성 병변으로, 바렛식도의 길이가 증가될수록 식도선암의 위험 도가 증가된다고 알려져 있다. 하지만 바렛식도의 길이를 토 대로 한 분류에 따른 식도선암의 위험도에 대해서는 잘 알려 져 있지 않다. 이번 연구¹에서는 이형성이 없는 바렛식도에서 암으로의 이행률을 바렛식도의 길이에 따라 규명하고자 하였으 며, 3 cm 이상의 장분절 바렛식도, 1-3 cm의 단분절 바렛식도, 1 cm 미만의 초단분절 바렛식도에 따라 연간 암으로의 이행률 의 차이를 조사하였다. T1 식도선암으로 진단된 바렛 환자들 의 대규모 독일 코호트 자료, 독일 지역사회의 일반 인구 대상 으로 조사된 바렛식도와 그 길이에 따른 유병률, 그리고 식도 선암의 독일 암 등록 데이터를 사용하여, 2003년 1월에서 2011년 12월까지 바렛 신생물의 내시경 치료를 위해 관련 센 터에 의뢰된 모든 환자들을 대상으로 평가하였고 이 중 바렛 분절 내에서 발생한 T1 식도선암 환자만을 포함하였다. 바렛 식도의 길이에 따른 T1 식도선암의 분포는 50세 이상 인구 10만명 당 유병률로 분석하였고, 연간 식도선암으로의 이행 률은 각 바렛식도 길이군의 유병률과 식도선암의 발생률 간의 비율로 계산하였다. 바렛식도 길이에 따른 선암으로의 연간

이행률 측정에 있어 본 연구는 두 가지 가정을 하였는데 첫째 로는 바렛식도의 길이는 일단 발생한 이후는 변함없이 유지되 며, 둘째는 바렛식도는 모든 식도선암의 전암성 병변이라고 가정하였다.

본 연구에 포함된 총 1,017명의 조기 식도선암 환자들의 평 균 나이는 69세이며 남성의 비율은 85%였다. 평균 바렛식도 의 길이는 5.7 cm였으며, 장분절 바렛식도가 573명(56.3%), 단분절 바렛식도가 240명(23.6%), 그리고 초단분절 바렛식도 가 204명(20.1%)이었다. 반면 50세 이상의 일반 인구에서는 장분절 바렛식도가 1.5%, 단분절 바렛식도가 5%, 초단분절 바렛식도가 14%의 비율을 보여주었다. 2010년 독일 암 등록 기준으로 50세 이상의 독일 인구 10만 명당 식도선암의 발생 률은 장분절 바렛식도가 3.3명, 단분절 바렛식도가 1.4명, 초 단분절 바렛식도가 1.2명이었으며, 연간 선암으로의 이행률은 각각 0.22%, 0.03%, 0.01%였다. 그리고 연간 하나의 암을 발 견하기 위해서 내시경 검사를 해야 하는 환자들의 수는 각각 450명, 3,440명, 12,364명이었다. 이상의 결과를 토대로 바렛 식도 환자에서 식도선암을 발견하기 위한 정기적인 추적 내시 경 검사가 필요하지만, 단분절 및 초단분절 바렛식도 환자에서

Kim JG and Kim GH. Risk of Esophageal Adenocarcinoma according to Length of Barrett’s Esophagus

345

Vol. 67 No. 6, June 2016

추적 내시경 검사의 유용성에 대해서는 의문이 있는 실정이다.

해설: 식도선암은 지난 30년간 급속히 유병률이 증가되고 있어, 식도선암의 전암성 병변으로 알려진 바렛식도의 선별검 사 및 추적검사에 대한 관심이 전세계적으로 커지고 있다.² 하지만 바렛식도 환자의 극히 일부만이 암으로 진행하는 것으 로 알려져 있어 이런 환자들에 대한 위험도를 규명하는 것이 중요하다.

기존의 많은 연구들은 바렛식도의 길이가 길수록 암으로의 진행 위험도가 증가함을 보여준다. 한 연구에서는 바렛식도의 길이가 1 cm 증가함에 따라 식도선암으로의 진행 비율이 17% 증가한다고 보고하고 있다.³ 현재 미국 바렛식도 감시 가이드라인에서는 추적 내시경 검사 시 바렛식도의 길이를 고 려하고 있지 않으며, 단지 이형성이 없는 바렛식도에 대해서 는 3-5년마다 내시경 검사를 할 것을 권고하고 있다.⁴ 이에 반해 개정된 영국 및 독일 바렛식도 감시 가이드라인에서는 바렛식도의 길이에 따라 장분절 바렛식도의 경우 3년마다, 단 분절 바렛식도는 3-5년마다 내시경 검사를 하도록 권고하고 있다.⁵ 반면 1 cm 미만의 초단분절 바렛식도는 굳이 추적 내 시경 검사를 할 필요가 없다고 명시하고 있다. 상기 연구는 바렛식도의 길이에 따라 식도선암으로의 이행률을 분석하여 장분절 바렛식도의 경우 연간 암으로의 이행률은 0.22%였으 나, 단분절 바렛식도(0.03%)와 초단분절 바렛식도(0.01%)의 경우 이보다 훨씬 낮은 암으로의 이행률을 보여주었다. 또한 3년 주기로 내시경 추적검사를 시행하였을 때, 하나의 암을 발견하기 위해서는 장분절 바렛식도의 경우에는 150여 명의 환자들을 검사해야 하나, 단분절 바렛식도와 초단분절 바렛식 도의 경우에는 각각 1,000여 명, 4,000여 명 이상의 많은 환자 들에 대해 내시경 검사가 필요하였다.

기존의 많은 연구결과 및 코호트 분석에서 바렛식도의 식 도선암으로의 이행률이 최근 점차 감소하는 추세이며, 식도선 암의 대부분이 장분절 바렛식도에서 발생함을 보여주고 있 다.⁵ 기존 57개의 연구들의 메타 분석에 따르면 바렛식도의 연간 암 이행률이 0.33%에 불과하며,⁶ 아일랜드에서 3,148명 의 환자들을 대상으로 한 후향적 연구에서도 장분절 바렛식도 가 단분절 및 초단분절 바렛식도에 비해 암으로 진행할 위험 도가 7배 이상 높았다.⁷ 또한 미국의 대규모 코호트 연구에서 도 5년간 추적관찰 결과 암으로 진행하는 대부분의 환자들은 6 cm 이상의 바렛식도를 가진 환자들이었으며, 6 cm 미만의 바렛식도를 가진 환자들의 연간 암으로의 이행률은 0.09%에 불과하였다.⁷ 이처럼 상기 연구와 기존의 많은 다른 연구결과 들은 현재의 바렛식도 추적 가이드라인의 적정성에 대한 의구 심과 함께 바렛식도의 길이를 고려하는 등 다른 접근방식이 필요함을 제시하고 있다.

상기 연구에서, 바렛식도 환자에 대한 추적 내시경 검사는 식도선암의 조기 발견 측면을 고려한다면 장분절 바렛식도에 서 분명히 이점이 있으나 초단분절 바렛식도는 암으로의 이행 률이 극히 낮기 때문에 추적 내시경 검사의 이점이 없으므로, 장분절 바렛식도는 3년마다, 단분절 바렛식도는 5년마다 추 적 내시경 검사를 시행하는 것이 적절하고 초단분절 바렛식도 는 굳이 추적 내시경 검사를 할 필요가 없다고 제안하고 있다.

이는 최근 개정된 영국 및 독일 바렛식도 감시 가이드라인과 일치한다. 이렇게 바렛식도 길이에 따라 추적 내시경 검사에 차 이를 두는 것은 마치 대장선종 환자를 고위험군과 저위험군으로 나누어 추적 내시경 시기에 차이를 두는 것과 유사하다고 하겠다.

상기 연구는 식도선암 환자들을 바렛식도의 길이에 따라 분석한 첫 번째 연구라는 강점을 가지고 있지만, 전체 식도선 암의 1/4 정도에 해당되는 T1 병기의 조기식도선암 환자들만 을 대상으로 하였기 때문에 전체 식도선암과 바렛식도 길이와 의 연관성을 대표할 수 없다는 제한점도 가지고 있다. 또한 상기 연구에 포함된 자료가 다양한 인구 집단으로부터 수집되 었고, 바렛식도 길이와 식도선암으로의 이행률 관계를 분석함 에 있어 50세 이상으로 대상을 하였다는 점도 상기 연구의 결과를 해석하는 데 주의를 요한다고 하겠다.

요약하면 상기 연구는 바렛식도의 길이에 따라 식도선암의 유병률을 조사한 후향적인 코호트 연구로, 비록 단분절 및 초 단분절 바렛식도 환자에서도 식도선암은 발생할 수 있으나 위 험도는 매우 낮기 때문에, 하나의 암 환자를 진단하기 위해 수많은 단분절 및 초단분절 바렛식도 환자들을 대상으로 추적 내시경 검사를 하는 것은 비용적인 측면에서 비효율적임을 제 시하고 있다. 그러므로 바렛식도의 길이에 따른 내시경 추적 검사 시기에 차이를 두는 것이 좀 더 합리적이며, 추후 더 많 은 연구들을 통해 성별, 나이, 흡연 등 추가적인 위험요인들을 포함한 위험예측모델의 개발이 필요할 것이다.

REFERENCES

1. Pohl H, Pech O, Arash H, et al. Length of Barrett's oesophagus and cancer risk: implications from a large sample of patients with ear- ly oesophageal adenocarcinoma. Gut 2016;65:196-201.

2. Pohl H, Sirovich B, Welch HG. Esophageal adenocarcinoma in- cidence: are we reaching the peak? Cancer Epidemiol Biomar- kers Prev 2010;19:1468-1470.

3. Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, Chejfec G, Metz A, Sontag SJ. Hiatal hernia size, Barrett's length, and severity of acid reflux are all risk factors for esophageal adenocarcinoma. Am J Gastroenterol 2002;97:1930-1936.

4. ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Early DS, et al. The role of endoscopy in Barrett's esophagus and other pre- malignant conditions of the esophagus. Gastrointest Endosc 2012;76:1087-1094.

346

The Korean Journal of Gastroenterology 5. Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al; British Society of

Gastroenterology. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Gut 2014;63:7-42.

6. Desai TK, Krishnan K, Samala N, et al. The incidence of oesopha- geal adenocarcinoma in non-dysplastic Barrett's oesophagus: a

meta-analysis. Gut 2012;61:970-976.

7. Coleman HG, Bhat SK, Murray LJ, et al. Symptoms and endo- scopic features at Barrett’s esophagus diagnosis: implications for neoplastic progression risk. Am J Gastroenterol 2014;109:

527-534.