대한소화기학회지 2005;45:9-16
□ REVIEW □
서 론
외과 영역에서 복강경 담낭절제술이 담낭질환의 표준 수 술로 확립된 이후, 복강경 수술의 장점을 기존의 여러 수술 에 접목하고자 하는 많은 시도가 이루어져 왔다. 위장관질 환에서도 예외는 아니어서 소화성 궤양이나 평활근종과 같 은 양성 위질환에서 먼저 복강경 수술을 시도하게 되었다.
그 결과 복강경 수술은 수기가 어렵지 않으면서 환자에게 많은 이익을 줄 수 있어, 이제 양성 위질환에 있어서는 표준 화된 수술법으로 인정되고 있다.
또한 최근 일부에서는 위암 환자에게도 복강경 수술을 시 행하고 있으며, 아직 소수를 대상으로 할지라도 개복 수술 에 비하여 임상적으로 많은 장점을 가진다. 위암 환자에서
최초의 복강경 수술은 1991년 일본의 Kitano 등1에의해 시 행되었으며, 2001년에는 일본에서만 959예의 복강경 하부위 절제술이 보고되었다.2 국내에서도 복강경 위절제술은 2001 년 이후 급격히 증가해 2003년에는 총 371예의 복강경 위절 제술이 시행되었다.3
이처럼 위암에서 복강경 위절제술이 급격히 증가하는 이 유는 지난 수십 년 간 위암의 치료 성적이 눈에 띄게 좋아 져 조기위암의 경우 90% 이상의 생존율을 보이고, 정기검 진에 대한 일반인의 관심이 높아지고, 진단 기술이 발전함 에 따라 조기위암의 환자가 급속히 증가하면서 점차 수술 후 회복 과정을 포함한 삶의 질을 중시하게 되었으며, 첨단 의료 기기의 발달과 수술 술기의 혁신적인 발전 및 보급으 로 저침습 수술이 가능해지게 되었기 때문이다.
위암의 복강경 수술
순천향대학교 의과대학 외과학교실
박 경 규
Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer
Kyung-Kyu Park, M.D.
Department of Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Recently, the detection of early gastric cancer (EGC) has increased because of the development of diagnostic techniques. Accordingly, new surgical procedures with minimal invasiveness including laparoscopic gastrectomy have been developed. Since the first laparoscopic-assisted distal gastrectomy (LADG) for EGC was performed, various new laparoscopic procedures, such as laparoscopic wedge resection (LWR) and intragastric mucosal resection (IGMR) have been developed for the treatment of EGC. Laparoscopic approaches to gastric cancer provide for minimal invasion, early recovery and decreased morbidity and mortality according to several short-term results. In the future, laparoscopic procedures for gastric cancer will be widely accepted in Korea, if the advantages of laparoscopic approaches are confirmed in randomized controlled trials of long-term outcomes.
(Korean J Gastroenterol 2005;45:9-16)
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Key Words: Laparoscopic surgery; Gastric cancer
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연락처: 박경규, 140-743, 서울시 용산구 한남동 657-58 순천향대학교병원 외과
Tel: (02) 709-9240, Fax: (02) 795-1682 E-mail: schpkk@hosp.sch.ac.kr
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Department of Surgery, Soonchunhyang University Hospital 657-58 Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea Tel: +82-2-709-9240, Fax: +82-2-795-1682
E-mail: schpkk@hosp.sch.ac.kr
10 대한소화기학회지: 제45권 제1호, 2005
이 글에서는 위암의 종양학적인 측면에서 복강경 위절제 술의 적응을 살펴보고, 현재 국내에서 주로 시술되고 있는 복강경 위절제술의 종류 및 술기에 대한 소개, 복강경 위절 제술의 장점과 한계점을 국내외 보고와 함께 본원의 결과를 알아봄으로써 복강경 위절제술의 현재를 이해하고 앞으로 의 전망을 가늠하는 데 도움을 주고자 한다.
본 론
1. 위암에서 복강경 위절제술의 적응증
1) 림프절전이 예측에 의한 림프절 절제 범위 결정 지난 20-30년 간에 걸쳐 시행된 조기위암의 전통 치료는
위절제술 및 광범위 림프절절제술(D2)로, 이는 90% 이상의 5년 생존율을 나타냄으로써 표준 술식으로 인정되고 있다.
그러나 조기위암을 대상으로 림프절전이 가능성에 대한 대 규모 후향적 연구 결과 조기위암 중 점막암의 경우 림프절 전이는 2-3%, 점막하층암일 경우는 15-20%이며 점막암 중 림프절전이와 독립적으로 연관이 있는 인자로는 림프관 침 윤, 궤양 형태, 병변의 크기(＞3 cm) 등이 있다.4 이 결과에 따르면 크기가 3 cm 이하며, 궤양을 동반하지 않고, 림프관 침윤이 없는 점막암은 림프절전이의 가능성이 거의 없기 때 문에 국소절제만으로도 근치 수술이 가능하다. 하지만 점막 암인 경우 림프절전이가 있다 하여도 위 주변 림프절(1군 림프절)에만 국한되어 있을 가능성이 높기 때문에 이런 경 우에도 축소 림프절절제술, 즉 제1군 림프절만을 절제하는
Table 1. Lymph Node Groups (Compartments 1-3) by Location of Tumor Location LMU/MUL
LD/L LM/M/ML MU/UM U E+
Lymph node station MLU/UML
No. 1 Right paracardial 1 2 1 1 1
No. 2 Left paracardial 1 M 3 1 1
No. 3 Lesser curvature 1 1 1 1 1
No. 4sa Short gastric 1 M 3 1 1
No. 4sb Left gastroepiploic 1 3 1 1 1
No. 4d Right gastroepiploic 1 1 1 1 2
No. 5 Suprapyloric 1 1 1 1 3
No. 6 Infrapyloric 1 1 1 1 3
No. 7 Left gastric artery 2 2 2 2 2
No. 8a Anterior communicating hepatic 2 2 2 2 2 No. 8b Posterior communicating hepatic 3 3 3 3 3
No. 9 Celiac artery 2 2 2 2 2
No. 10 Splenic hilum 2 M 3 2 2
No. 11p Proximal splenic 2 2 2 2 2
No. 11d Distal splenic 2 M 3 2 2
No. 12a Left hepatoduodenal 2 2 2 2 3
No. 12b,p Posterior hepatoduodenal 3 3 3 3 3
No. 13 Retropancreatic 3 3 3 M M
No. 14v Superior mesenteric vein 2 2 3 3 M No. 14a Superior mesenteric artery M M M M M
No. 15 Middle colic M M M M M
No. 16a1 Aortic hiatus M M M M M
No. 16a2,b1 Paraaortic, middle 3 3 3 3 3
No. 16b2 Paraaortic, caudal M M M M M
No. 17 Anterior pancreatic M M M M M
No. 18 Inferior pancreatic M M M M M
No. 19 Infradiaphragmatic 3 M M 3 3 2
No. 20 Esophageal hiatus 3 M M 3 3 1
No. 110 Lower paraesophageal M M M M M 3
No. 111 Supradiaphragmatic M M M M M 3
No. 112 Posterior mediastinal M M M M M 3
M, lymph nodes regarded as distant metastasis; E+, lymph node stations re-classified in cases of esophageal invasion; U, upper third; M, middle third; L, lower third; E, esophagus; D, duodenum.
박경규. 위암의 복강경하 수술 11
D1 술식이나 1군 림프절과 함께 7, 8a 번 림프절을 추가로 절제하는 D1+α 술식, 또는 7, 8a, 9 번 림프절을 추가 절 제하는 D1+β 술식 등이 가능하다. 그러나 점막하층암인 경우는 일부에서 2군 림프절까지 전이가 있을 수 있으므로 최소한 축소 림프절절제술(D1+α, β) 이상은 시행해야 하 며, 대개는 표준 수술인 광범위 림프절절제술(D2 술식)을 권유하고 있다(Table 1).
수술 전 위벽 침윤도 진단의 정확성은 보고에 따라 다르 지만 약 60-80%에 못 미치고 있어 이를 근거로 수술 범위를 결정하는 것은 무리가 있다. 따라서 명확한 점막암일 경우 를 제외한 나머지 위암의 복강경 수술은 개복술과 동일하게 광범위 림프절절제(D2)가 필요하다. 하지만 일본의 경우는 점막하층암에서도 크기, 형태, 분화도에 따라 2군 림프절전 이가 없는 점막하층암을 예측할 수 있을 때는, 이에 따라 축 소 림프절절제(D1+α, β)를 시행할 수도 있다.5 일본위암 학회가 제정한 위암치료지침에 따르면 임상연구 대상으로 점막하층암일지라도 크기가 2 cm 이하일 경우 림프절 2군 을 완전절제가 아닌 일부만 제거하는 축소 림프절절제술 (D1+α, β)를 권장하고 있다(Table 2).6
2) 복강경 림프절절제술
위암 수술의 림프절 절제는 대장암에서 보다 훨씬 복잡하 고 많은 림프절을 대상으로 하며, 위 주변에는 중요한 혈관 과 장기가 있어 복강경을 이용한 림프절 절제가 상당히 어 려운 것이 사실이다. 따라서 복강경 수술로 림프절 절제를 완벽히 할 수 있는지가 일반인 뿐만이 아닌 대부분의 의사 들이 가장 관심을 가지는 부분이다.
종양학적인 측면에서 림프절의 근치 절제가 이루어졌는 지는 향후 복강경 위절제술에 대한 장기 생존과 재발에 관 해 개복 수술과의 무작위 비교연구가 이루어져야 하겠지만, 현재 임상적으로 증명할 수 있는 것은 절제된 조직 표본에 서 림프절의 수를 조사하는 방법과 동영상과 사진을 통한 검증이 있다. 많은 예의 조기위암 환자를 대상으로 한 연구 에서 개복 수술과 비교하여 복강경 수술로 제거된 림프절 수의 차이가 없다는 결과들이 지속적으로 보고되고 있다.
본원의 연구 결과에서도 개복 위절제술 시 적출된 평균 림 프절은 31.5±7.0개, 복강경 수술 시 29.5±5.4개로 절제된 림프절 수는 양군 간에 유의한 차이가 없었다(Table 3).
최근에는 단순히 림프절 절제 수뿐만 아니라 동영상을 통 해 수술 장면을 직접 보여줌으로써 복강경 림프절절제가 2 군 림프절까지도 가능함을 증명하였고, 그에 따라 일부에서 는 T2 병변까지 적응을 확대하여 복강경으로도 개복 시와 동일하게 광범위 림프절절제술(D2)이 가능하다.7 그러나 장 막층을 뚫은 병변(T3)인 경우에는 수술 중 암종의 파종의 우려가 있고, 이미 3군 림프절로 전이가 있을 가능성 있기 때문에 복강경 수술보다는 개복 수술을 하는 것이 완치 확 률이 높다.
3) 감시림프절 생검의 적용
감시림프절이란 일차 병소로부터 처음으로 림프액이 배 액되는 림프절로서 최초의 전이가 일어날 가능성이 매우 높 Table 2. Indications for Laparoscopic Gastrectomy accord-
ing to Japanese Treatment Guideline for Gastric Cancer as the Clinical Trials
Stage TNM Procedure
IA T1 (SM)N0M0 Laparoscopic wedge resection Laparoscopic assisted gastrectomy IB T1N1M0 Laparoscopic assisted gastrectomy T2N0M0 Laparoscopic assisted gastrectomy SM, submucosal cancer.
Table 3. Clinicopathologic Data and Postoperative Course after Laparoscopic Assisted Gastrectomy (LAG) and Open Gas- trectomy (OG)
LAG (n=102) OG (n=153) p value Clinicopathologic data
No. of harvested lymph node 29.5±5.4 31.5±7.0 0.065 Time of operation (min) 240.7±36.8 220.3±33.4 0.052
Blood loss (g) 119.8±28.8 234.4±36.8 0.000
Skin incision (cm) 5.2±0.6 19.7±0.9 0.000 Postoperative course
No. of days to first flatus, POD 3.5±0.9 4.2±0.8 0.000 No. of days to liquid diet, POD 4.3±0.9 5.2±0.9 0.000 Postoperative hospital stay (days) 10.1±3.0 11.8±1.8 0.036 Major complication 1 1 0.402
12 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 45, No. 1, 2005
은 장소이다. 1977년 Cabanas는 음경암에서 감시림프절 개 념을 도입하여 감시림프절의 전이 유무에 따라 광범위 림프 절 절제 시행 여부를 결정하였으며, 최근 조기위암 환자에 있어서도 감시림프절의 전이 유무에 따라 림프절 절제 시행 여부를 결정하고자 하는 시도가 이루어지고 있다. 현재 시 행 중인 진단 방법만으로는 수술 전 림프절전이 여부를 완 벽하게 진단할 수 없기 때문에 수술 도중 감시림프절 생검 을 통해 림프절전이 유무를 좀더 정확히 판단하고자 하는 것이다. 최근 감시림프절 생검의 경험이 축적되면서 기술적 인 오류가 줄어들어 동정률은 97-99%, 민감도는 94- 100%에 이르고 있다.8 하지만 아직 위의 복잡한 림프계 구조, 비교 적 빈발하는 도약전이(skip metastasis), 미세전이 등에 대한 명확한 해답을 얻지 못하고 있으며, 방사선 동위 원소의 표 준화된 사용법이 아직 마련되지 못한 점 등은 앞으로 해결 해야 할 과제이다.
감시림프절 생검 술식이 표준화되고 사용이 용이해진다 면 조기위암의 복강경 수술에도 감시림프절 생검을 적용하 여, 감시림프절에 전이가 없을 경우에는 림프절 절제를 생 략하고 복강경 위국소절제만으로도 치료가 가능할 것이다.
반면에 감시림프절에 전이가 있을 경우에는 복강경 혹은 개복 광범위 림프절절제술(D2)의 대상이 될 것이다.
2. 위암의 복강경 위절제술의 종류 1) 복강경 위축소절제술
(1) 복강경 국소절제술(Laparoscopic local resec- tion)
복강경 쐐기절제술(laparoscopic wedge resection, LWR)과 복 강경 위내점막절제술(intra-gastric mucosal resection, IGMR) 등의 두 가지 방법이 이용되며 병변의 위치에 따라 적용된 다. 복강경 쐐기절제술은 병변의 위치가 분문이나 유문으 로부터 충분히 떨어져 있으면서 위 전벽, 소만곡, 그리고 대만곡에 있는 경우에 적용되고, 복강경 위내점막절제술은 위 후벽이나 분문 또는 유문 근처에 있는 병변에서 적용된 다9(Table 4).
복강경 쐐기절제술은 1992년 Ohgami 등10이 최초로 병변
거상법을 이용해 시행하였다. 내시경의 도움으로 병변 부위 를 확인 후 T자 형태의 막대를 복부를 경유해 위 안으로 삽 입하여 위벽을 거상시킨 후 병변으로부터 충분한 절제 범위 (2 cm)를 가지고 위벽 전 층을 복강 내 자동문합기로 절제 한다. 총 111명의 점막암을 대상으로 시행되었으며, 추적 결 과 2예에서 국소재발이 있어 부가적인 치료를 시행하였고, 전체 예에서 추적기간 중 사망은 없었다. 이 술식은 내시경 점막절제술과 비교하여 수평, 수직 방향으로 충분한 절제연 을 확보하여 확실한 절제가 가능하며, 전 층에 걸쳐 조직 표 본을 얻으므로 충분한 병리조직검사가 가능하고, 필요 시 병변부 주위의 림프절 절제도 비교적 용이하게 시행할 수 있다는 장점이 있다. 복강경 위내점막절제술은 내시경으로 접근이 어려운 위치에 있는 병변에서도 안전하고 쉽게 절제 가 가능하다(Fig. 1).11
하지만 위 두 술식의 적응증이 내시경 점막절제술의 범위 를 크게 벗어나지 못하고, 내시경 장비의 발전으로 내시경 접근이 불가능한 부분이 줄어들면서 이 두 술식의 적응증 및 역할이 점차 줄어들고 있다.
(2) 복강경 유문보존 위절제술(Laparoscopic assist- ed pylorus preserving gastrectomy, LAPpG)
유문보존 위절제술은 유문을 보존하여 덤핑증후군과 위 십이지장 역류로 인한 위염 발생이 적고, 미주신경 보존으 로 담즙 정체 및 담석 발생이 적을 뿐만 아니라, 술후 체중 감소도 유의하게 적어서 술후 삶의 질을 향상시킬 수 있는 좀더 생리적인 수술이다. 최초에는 위궤양과 같은 양성 질 환에서 주로 시행되었고, 점차 조기위암의 치료에도 적용되 다가, 최근에는 복강경 수술에서도 시도되고 있다.12 유문보 존 위절제술은 정형적인 원위부 위절제술과는 달리 2-4 cm 정도의 유문부를 남기고, 미주신경 유문지와 유문부의 혈액 공급을 유지하기 위해 유문상 림프절(No. 5)과 우측 분문부 림프절(No. 1)의 절제는 시행하지 않는다. 따라서 복강경 유 문보존 위절제술 술식은 D2 림프절 절제를 포함하는 정형 적인 원위부 위절제술보다 축소된 술식으로 림프절 절제가 제한을 받을 수 있으므로 보다 정확한 술전 진단과 엄격한 적응에 의한 대상 환자의 선택이 필요하다.
Table 4. Laparoscopic Procedures for Gastric Cancer
복강경 위내점막절제술(Laparoscopic intragastric mucosal resection, IGMR) 복강경 위국소절제술(Laparoscopic wedge resection, LWR)
복강경 유문측 위절제술(Laparoscopic assisted distal gastrectomy, LADG) 복강경 분문측 위절제술(Laparoscopic assisted proximal gastrectomy, LAPG) 복강경 위전절제술(Laparoscopic assisted total gastrectomy, LATG)
복강경 유문보존 위절제술(Laparoscopic assisted pyloric preserving gastrectomy) 복강경 위분절제술(Laparoscopic assisted segmental gastrectomy)
Park KK. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer 13
2) 복강경 보조 위절제술(Laparoscopic assisted gastrectomy)
복강경 보조 위절제술은 림프절절제술을 시행할 수 없었
던 복강경 국소절제술에 비해 위절제술과 함께 국소 림프절 절제술을 동시에 시행할 수 있기 때문에 위 주변 국소 림프 절전이가 의심되는 조기위암 환자에게 시행할 수 있는 수술 Fig. 1. Laparoscopic procedures for gastric cancer. (A) Laparo- scopic wedge resection & intra- gastric mucosal resection. (B) Laparosccopic assisted distal gas- trectomy (LADG). (C) Laparo- scopic assisted pylorus preserv- ing gastrectomy (LAPpG).
14 대한소화기학회지: 제45권 제1호, 2005
이다. 초기 복강경 보조 위절제술의 적응은 내시경 점막절 제술의 적응증에서 벗어난 점막암, 내시경 점막절제술 후 잔존 암, 수술 전 림프절전이가 없는 점막하층암(T1N0)으로 규정하였으나,2 점차 복강경 술식에서 절제 가능한 림프절 의 범위가 확대되면서 현재는 수술 전 림프절전이가 없는 고유근층암(T2N0), 림프절전이가 있는 점막하층암(T1N1)에 까지 조심스럽게 확대 적용되고 있다.
복강경 보조 위절제술은 위암 병변의 위치에 따라 복강경 보조 하부위절제술과 복강경 보조 상부위절제술 혹은 위전 절제술에 시행되고 있다. 술기를 요약하면 먼저 이산화탄소 를 이용해 기복을 형성한 후 위 주변의 대망과 소망을 절제 한다. 주요 혈관과 주요 장기 주변의 림프절을 적절한 범위 까지 개복 시와 동일한 순서대로 차례차례 한 덩어리(en bloc resection)로 박리한다. 주변 장기로부터 위를 완전히 유 동시킨 후, 상복부에 소절개창(4-5 cm)을 가하고 림프절을 포함한 위를 체외로 꺼낸다. 병변을 확인하고 적절한 경계 를 따라 위를 절제하고 체외 문합술을 행한다.
(1) 복강경 보조 하부위절제술(Laparoscopic assist- ed distal gastrectomy, LADG)
위암의 복강경 보조 하부위절제술은 1991년 Kitano 등1에 의해서 최초로 시행된 술식으로, 일본에서는 1996년 이후 급격히 증가하여 2001년까지 총 2,600예 이르는 복강경 보 조 하부위절제술이 시행되었다.2 그러나 아직도 복강경 보 조 하부위절제술은 전체 조기위암 환자 중 단지 5%에만 적 용되고 있을 정도로 소수에 의해서만 시행되고 있지만, 복 강경 보조 하부 위절제술의 장점이 계속해서 보고되고 있으 므로 시간이 갈수록 적응 예는 증가될 것이다. 국내에서도 2001년 복강경 보조 하부위절제술이 53예 시행된 이후 매년 135예(2002년), 344예(2003년)로 급격하게 증가하고 있다.3 일본의 경우 지난 10년 간 총 2,600예의 복강경 보조 하부 위절제술을 시행한 결과 사망률은 0%였으며, 수술 시와 수 술 후 합병증의 유병률은 총 11.1%였다. 국내 한 기관의 발 표도 사망률 0%, 유병률 14.7%였으며,13 본원에서도 복강경 보조 하부위절제술을 시행받은 102명의 환자를 대상으로 조사한 결과 사망률 0%, 유병률 6.9%로 만족할 만한 결과를 보였다. 이는 개복 위절제술과 축소 림프절절제술(D1) 후의 사망률(0.5%), 유병률(20.6%)에 비해14 월등한 성적으로 복 강경 보조 하부위절제술이 기존의 개복 위절제술보다 안전 한 술식임을 알 수 있다. 주된 합병증으로는 출혈, 누출, 창 상 감염 등으로 개복술과 동일하였다.
(2) 복강경 보조 상부위절제술(Laparoscopic assist- ed proximal gastrectomy, LAPG), 복강경 보조 위전 절제술(laparoscopic assisted total gastrectomy, LATG)
최근 위암의 발생빈도가 감소하고 있는 반면 분문부암을
포함한 상부암의 발생 빈도는 상대적으로 증가하는 추세이 다. 상부위절제술은 유문부를 보존하여 담즙 역류를 막으며 음식물이 위하부, 십이지장을 거쳐 내려감으로써 좀더 생리 적인 장점을 살리는 방법이지만 식도역류의 단점이 있어 공 장간치술 혹은 위관성형술을 이용한 문합법을 주로 이용한 다.15 이러한 술기들은 복강경 수술에서도 개복술과 동일하 게 시술할 수 있다. 반면 상부 위절제술의 장점보다 단점에 더 비중을 두는 시술자이거나 병변의 위치가 다발성일 경우 는 위전절제술 후 식도-공장문합술을 시행하며, 이 역시 복강 경으로 개복 수술과 동일하게 시술할 수 있다.
근위부암일 경우 비문맥 림프절이 2군 림프절에 속하기 때문에 원칙적으로 비장을 절제해야 하나, 많은 연구에서 조기 위암(T1)과 고유근층암(T2)일 경우 대부분에서 비문맥 림프절의 전이가 없으며, 비장 절제가 수술 후 생존율 향상 에 도움을 주지 못하므로 비문맥 림프절절제술은 시행하지 않는다.
근위부 조기위암은 발생빈도 자체가 낮고, 복강경 위절제 후 소절개창을 통한 문합 방법이 복강경 보조 하부위절제술 보다 어려워, 많은 술자들이 근위부 조기위암에 대해서는 복강경 수술을 적용하는 것을 꺼려하고 있다. 실례로 국내 에서 현재까지 보고된 복강경 보조 위전절제술은 총 38예, 복 강경 보조 상부위절제술은 총 6예에 불과하다. 하지만 기존 의 술식을 변형하는 여러 방법들이 시도되고 있어 곧 근위부 조기위암도 쉽게 복강경 수술을 적용할 수 있을 것이다.
3) 수기 보조 복강경 위절제술(Hand assisted lapa- roscopic surgery, HALS)
수기 보조 복강경 위절제술은 술자의 한 쪽 손을 복강 내 에 집어넣고 한 개의 기구만을 이용해 수술을 하는 방법으 로, 술자의 손으로 원근감과 조직의 촉감을 느낄 수 있는 장 점이 있다. 그러나 기복 유지를 위해 고가의 일회용 장비가 필요하며, 복강 내의 손의 동작이 기대만큼 원할하지 못하 고 복강경 시야를 방해한다는 단점도 있어16 복강경 위수술 의 뚜렷한 증가와는 달리 수기 보조 복강경 위절제술은 최 근 들어 오히려 감소세를 보인다. 이는 수기 보조 복강경 위 절제술이 복강경 위수술의 도입기에 학습곡선을 극복하기 위해 시행되다가 복강경 위절제술이 숙련되면서 오히려 복 강경 보조 위절제술이 림프절 절제에 더 용이해지기 때문이 다.
3. 복강경 위절제술의 장점
1) 환자가 느끼는 복강경 위절제술의 장점
복강경 위절제술과 개복 위절제술에 대한 대규모의 무작 위 전향적 비교연구는 아직 발표된 바가 없지만 작은 규모 의 무작위 전향적 연구 결과와 다수의 비무작위 연구들이
박경규. 위암의 복강경하 수술 15
발표되었다. Goh 등17은 12개국 16명의 술자에게 설문지를 통해 질문을 한 결과 10명(60%)의 술자가 복강경 위절제술 이 개복 위절제술보다 수술 후 통증이 적고 회복이 빠르며, 좀더 나은 미용 효과를 가진다고 하였다. 복강경 위절제술 과 개복 위절제술을 시행받은 조기위암 환자를 대상으로 한 후향적 연구 결과, 복강경 위절제군에서 수술로 인한 손상 이 적고, 영양 감손이 적으며, 위장관 기능이 빨리 돌아오 고, 재원기간도 줄어든다.18 또 다른 연구에서 총 76명 중 41 명은 복강경 위절제를, 35명은 개복 위절제술을 시행한 조 기위암 환자를 대상으로 삶의 질에 관한 설문조사 결과 복 강경 위절제 시에 체중 감소가 적고 연하 곤란이 적으며, 상 복부 동통이 적고, 덤핑증후군이 적어 좀더 나은 삶의 질을 보였으며,19 또한 수술 후 장운동의 회복과 보행도 더 빨랐 다.20
본원에서도 총 255명 중 102명은 복강경 위절제, 153명은 개복 위절제를 시행한 제1 병기 위암 환자를 후향적으로 비 교 분석한 결과 복강경 위절제군에서 수술 후 위장관 기능 이 빨리 돌아오고, 재원기간도 짧았으며, 술후 통증 호소 정 도도 현격히 적었다.
이처럼 복강경 수술이 가지는 모든 단기적인 이론적 장점 들은 여러 연구를 통해 이미 증명되고 있지만, 술후 생존율 과 같은 장기적인 추적 결과에 의한 종양학적인 안정성 등 은 시기적으로 아직 충분히 증명되고 있지 못하다. 실례로 복강경 수술은 복강 내 장기의 외부 접촉이 적기 때문에 장 기적인 연구가 이루어질 경우 개복 위절제술에 비해 수술 후 장유착이 감소할 것이다.
2) 술자가 느끼는 복강경 위절제술의 장점
복강경 수술을 처음 시작하는 술자들은 수술 시야가 좁고 갑갑함을 느끼며, 수술 기구들의 조작에 많은 어려움을 갖 는다. 그래서 복강경 위절제술 초기에는 소절개창을 확대하 여 그 절개창을 통해 림프절을 절제하거나 수기 보조 복강 경 위절제술을 이용하기도 한다. 하지만 학습곡선을 지나게 되면 오히려 복강경으로 보는 시야가 더 밝고 정밀하게 보 여 더욱 세밀한 림프절 박리가 가능해진다. 그래서 복강경 위절제술 시행 초기에는 수술시간이 개복 위절제술보다 2-3 배 이상 소요되나, 숙련이 되면서 개복술과 비슷한 시간 내 에 수술을 마칠 수 있다.
본원에서도 복강경 위절제술의 평균 수술시간은 240.7±
36.8분이었으며, 개복 위절제술은 220.3±33.4분으로 두 군 간에 유의한 차이는 없었다.
4. 한계점과 과제 1) 종양학적인 측면
복강경 위절제술 시에 림프절 절제 수가 개복 위절제술과
비교하여 차이가 없다고 하지만 종양학적인 면에서 적절한 평가를 내리기에는 아직 부족하다. 복강경 위절제에 대한 많은 보고들이 있으나 소수의 경험들이며 장기간 추적관찰 에 의한 생존율 분석이 없는 상태이기 때문이다. 따라서 향 후 위암의 복강경 위절제의 역할에 대한 대규모 전향적 연 구를 통해 장기 추적에 따른 생존율을 비교하는 과정이 있 어야 할 것이다. 종양학적인 근치성이 증명되면 좀더 진행 된 위암에서도 복강경하 광범위 림프절절제술(D2)을 동반 한 위절제술의 적응 가능성에 대한 연구가 진행되어야 할 것이다.
2) 수술 전 위벽 침윤도 및 림프절전이 진단
현재 수술 전 위벽 침윤도를 판단하는 가장 좋은 진단 방 법은 내시경 초음파검사이지만 검사 장비의 성능과 시술자 의 경험에 의해 차이가 많이 나며, 병변에 궤양이 동반된 경 우에는 정확도가 많이 떨어진다. 수술 전 위벽 침윤도에 따 라 림프절전이를 예측하고, 림프절전이 유무에 의해 림프절 절제 범위를 결정하기 때문에 좀더 정확한 진단 방법이 요 구된다. 한편으로는 림프절전이 여부를 수술 시야에서 직접 확인할 수 있는 감시림프절 생검법을 보완하고 개선하여 손 쉽게 사용할 수 있게 하는 것도 중요할 것이다.
3) 경제적인 문제
복강경 위절제술 시 사용되는 기구나 소모성 장비들이 현 재 국내에서는 대부분 보험 인정을 받지 못하고 있기 때문 에 환자와 의료인에게 큰 부담이 되고 있다. 실제로 복강경 위절제술을 시행하고 있는 국내 술자들에게 현재 복강경 위 암수술의 문제점을 물어본 결과 40.6%가 경제적인 문제를 들었다.3 이는 의료인 내부에서부터 복강경 위절제술의 필 요성에 대해 먼저 인식하고, 환자들에게 많은 혜택이 돌아 갈 수 있도록 노력함으로써 위암 치료의 또 다른 수술 방법 으로 자리매김하는 것이 필요하다.
결 론
현재 주로 조기위암에서 시행 중인 복강경 위절제술은 개 복 위절제술에 비해 수술시간이나 적출된 림프절 수, 합병 증 발생률 등에 유의한 차이가 없는 반면, 술후 통증이 적고 소화 기능 회복이 빠르며, 재원기간이 짧고, 영양장애가 적 다는 장점을 갖는 최소 침습 수술이다. 향후 다기관의 대규 모 무작위 전향적 연구를 통해 복강경 위절제술이 개복 위 절제술과 비교하여 종양학적인 면과 더불어 술후 삶의 질적 인 면으로도 우월함을 증명해야 될 필요가 있으며, 또한 표 준화된 감시림프절 생검법 등의 도입을 통한 개별화된 수술 전략의 수립에 대한 연구도 필요하다.
16 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 45, No. 1, 2005
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