Implant risk factor of sinus bone graft (I):
Complication and early failure
Young-Kyun Kim
Dept. of Oral & Maxillofacial Surgery, Section of Dentistry, Seoul National University Bundang Hospital.
김영균
분당서울대학교병원 치과 구강악안면외과
Abstract
I investigated the complications and early failures of sinus bone graft and implant placement performed by an oral and maxillofacial surgeon from January 2000 to November 2005 retrospectively. And I got following results by evaluating the association of complications and failures and risk factors.
1. The most frequent intraoperative complication was sinus membrane perforation. This complication developed in 38 sinuses from 107 sinuses of 88 patients(35.5%).
2. Postoperative complications included wound dehiscence, severe swelling and hematoma, maxillary sinusitis, nasal bleeding, local infection and upper lip paresthesia. Especially maxillary sinusitis developed in 7.5% of the patients.
The only one patient experienced the implant failure among them.
3. Sinus membrane perforation don’t provide the direct cause of maxillary sinusitis. However, there were 9 implant failures in 7 sites(18.4%) of 6 patients from the 38 sinus grafts.
4. Seventeen early implant failures developed in 12 patients. Among them 6 implants of 6 patients had osseointegrated failure before prosthodontic treatment and 11 implants of 6 patients failed within 1 year after prosthodontic loading.
Based on this research results, sinus membrane perforation during the sinus bone graft can provide a major cause of early implant failure but is not directly associated with maxillary sinusitis. I guess that the possible cause of implant failure within 1 year after prosthodontic loading can be inadequate healing period and overloading and I would like to suggest the etiologic and risk factors of early implant failures more accurately through consecutive article.
K
Keeyy wwoorrddss:: sinus bone graft, complication, failure
머 머리리말말
상악 구치부 임프란트를 이용한 수복은 여러가 지 측면에서 어려움이 있고 성공율이 가장 낮은 부위로 알려져 있다. 그 이유는 type IV 의 골질이 많고 무치악 상태가 오래 지속되면서 상악 동의 함기화(pneumatization)로 인한 절대적인 골량 부족이 나타나는 경우가 많기 때문이다. 구치부 교합력 에 견디면서 적절한 저작 기능을 수복하기 위해선 충분 한 길이와 직경의 임프란트 수복이 필요한데 이런 해부 학적인 장애로 인해 많은 난관에 접하게 된다1, 2). 최근 짧은 길이의 임프란트를 이용한 상악 구치부 수복 증례 가 발표되고 있기는 하지만 아직 장기간의 추적관찰이 부족하고 충분히 검증되지 않았으며 여전히 상악동 골 이식술을 이용하여 수직 골량을 증가시킨 후 적절한 길 이의 임프란트를 식립하는 술식이 많이 사용되고 있다.
상악 구치부의 잔존 치조골 높이에 따라 osteotome 술 식을 이용하여 치조정 부분에서 상악동점막을 거상하면 서 임프란트를 식립하거나 측방 접근법(lateral approach)을 이용하여 상악동 점막 거상술을 시행하고 골이식을 시행하면서 임프란트를 동시 혹은 단계별로 식립하기도 한다. Osteotome 술식과 측방 접근법의 적 응증은 전적으로 잔존 치조골의 높이에 달려 있으며 측 방 접근법을 시행하면서 동시 혹은 지연 임프란트 식립 역시 잔존 치조골 높이에 의해 영향을 받는다3, 4). 많은 문헌들에서 5mm를 기준으로 잡는 경우가 많지만 일정 수치를 기준으로 결정하는 것은 의미가 없다고 생각되며 식립될 임프란트의 길이와 시행된 점막 거상 및 골이식 량과 임프란트의 초기고정도에 따라 술식을 선택하고 치 유기간을 각기 달리하는 것이 정답이라고 말하고 싶다.
측방 접근법은 1970년대에 Tatum이 자가골로 상악동 을 충전하면서 상악동 골 용적을 증가시키는 수술을 시
작하였다. 1980년에 Boyne과 James는 자가골을 이용 하여 상악동의 sub-antral filling의 외과적 기법을 한 층 더 발전시켰으며 Misch, Kent와 Block이 1980년대 에 술식을 대폭 개선시켰다. 이러한 연구와 임상 시도 덕분에 최근의 표준화된 수술 기법이 확립되었다5, 6). 그러나 상악동골이식술은 수술 중 혹은 수술 후에 많은 크고 작은 합병증을 유발하며 환자와 술자의 고통을 증 가시키고 치유기간이 연장되거나 임프란트 실패와 직간 접적인 관련이 있을 수 있다. 많은 연구들에서 상악동 점막 천공, 상악동염 등과 같은 합병증이 임프란트 조기 실패에 영향을 미칠 수 있다는 보고가 있었으며 상악동 골이식술 자체가 임프란트 진료의 위험요소로 관여할 수 있다고 언급하고 있다7). 따라서 필자는 본인이 단독 시술한 상악동골이식술 증례들을 후향적으로 분석하여 합병증의 발생 경향을 파악하고 임프란트 실패와의 관 련성을 조사해 보고자 본 연구를 시행하게 되었으며 보 철물 장착 후부터 기능 1년 이내 실패 증례들의 추정 원 인 및 가능한 위험요소들에 대해서는 후속 논문에서 기 술할 예정이다.
연
연구구재재료료 및및 방방법법
2000년 1월 1일부터 2005년 11월 30일까지 1인의 구강 악안면외과의사에 의해 임프란트 시술을 받은 환자들은 총 477명이었고 1,326개의 임프란트가 식립되었다. 이 들 중 총 88명의 환자(전체 임프란트 환자의 18.4%)의 107개 상악동에서 223개의 임프란트가 식립(전체 식립 된 임프란트의 16.8%)되었으며 시술된 상악동골이식술 증례들의 의무기록지와 방사선 사진을 분석하여 술중 및 술후 합병증, 조기 골유착 실패 및 보철 기능 1년 이 내의 실패율을 조사하였고 임프란트 실패의 가능한 추 정 요인들을 분석하였다.
Ⅱ I
연
연구구 결결과과
총 88명의 환자(전체 임프란트 환자의 18.4%)의 107개 상악동에서 223개의 임프란트가 식립(전체 식립된 임프 란트의 16.8%)되었으며 연령은 20세에서 70세까지로 평균 51.6세였고 남자가 56명, 여자가 32명이었다. 21 명의 환자에서는 양측 상악동골이식술이 시행되었고 65 명의 환자에서는 편측으로 시술이 이루어졌다. 82개 상 악동에서 골이식술과 동시에 임프란트가 식립되었고, 25개 상악동에서는 골이식 시행 후 4개월 후 지연 식립 술이 이루어졌다. 본 연구에서의 보철 치료 프로토콜은 특별한 경우(환자의 개인적 사정 등)를 제외하고는 상악 동골이식술과 임프란트 동시 식립 6개월 후 보철 치료 를 진행하였고 지연식립술은 골이식 4개월 후에 임프란 트를 식립하고 6개월 후에 보철 치료를 진행하였다.
1. 사용된 골이식 재료
상악동 골이식술은 모두 협측에서 골창을 형성하여 접 근하였으며 사용된 골이식재료는 크게 다음과 같이 5가 지 그룹으로 구분되었다(Table 1).
2. 협측 골창 부위에 차단막 사용 여부 (Table 2)
협측 골창 부위에는 골이식을 시행하고 봉합 직전에 대 부분 차단막을 피개하였으나 24개 상악동에서는 차단 막을 사용하지 않았다. 사용된 차단막은 Biogide 37 증 례, Ossix membrane 30개 순이었으며 주로 흡수성 차단막을 사용하였다.
3. 합병증
술중 및 술후 합병증은 다양하게 나타났으며 일부 환자 들에서는 2개 이상의 합병증이 중복되어 나타났다.
1) 술중 합병증 (Table 3)
가장 빈번한 합병증은 상악동 점막 천공으로서 38개 상 악동에서 발생하여 35.5%의 비율을 차지하였고 6mm 이상의 거대천공은 6증례, 2-5mm 의 천공 19증례, 1mm 이하의 미세한 천공이나 상악동 공간에 생리식염 수를 뿌려 식염수가 사라지면 보이지 않는 부위에서의 미세천공으로 간주하였으며 이들은 13증례였다. 천공 증례 38개 상악동 중 6명의 환자의 7개 상악동에서 (18.4%) 9개 임프란트가 실패하였다. 실패한 임프란트 와 관련이 있는 상악동점막 천공은 2-5mm 천공 4부 위, 6mm 이상의 거대 천공 1부위, 미세천공 2부위였 다. 상악동 점막 천공의 처치는 Surgicel로 피개한 것이 22 부위로 가장 많았으며 Collatape 7, 유경협지방대 1, Biogide membrane 1, pericardium 1개 부위였고 6개 미세 천공 부위에서는 특별한 처치를 시행하지 않 고 상악동골이식술을 진행하였다. 그 외 수술 중 후상치 조동맥 손상으로 추정되는 동맥성 출혈이 2 증례에서 발생하였으며 electrocautery를 사용하여 쉽게 지혈 처 치할 수 있었으며, 4증례에서는 술전 방사선 사진에서 발견되지 않았던 점액낭종이 터지면서 점액이 유출되었 으나 감염의 징후와 상악동점막 천공 징후를 보이지 않 았기 때문에 골이식술을 통법대로 진행하였다.
2) 술후 합병증
술후 합병증은 창상열개 10증례, 심한 종창, 혈종 및 피 하출혈 9증례, 상악동염 8증례, 비출혈 7증례, 국소감염 3증례, 상순의 지각이상 3증례 순이었다. 특히 상악동 염은 상악동골이식을 시행 받은 환자들의 7.5% 발생 빈 도를 보였으며 이들 중 1증례에서만 임프란트가 실패하 였다.
4. 임프란트 조기 실패 (Table 4-7)
임프란트 식립 후부터 보철 기능 1년 이내에 발생한 조 기 실패는 12명(13.6%), 17개 임프란트가 실패(7.6%)하
Ⅲ
Table 1. 상악동골이식술에 사용된 이식재료의 분류
Table 2. 협측 골창부위의 처치 대그룹
협측 골창 부위의 처치법 수 37 30 9 3 3 1 24 Biogide membrane
Ossix membrane Biomesh membrane TR-Goretex membrane Collatape
Alloderm 무처치 자가골만 사용
다량의 구외 자가골+골대체재료 다량의 구내 자가골+골대체재료
소량의 구내 자가골+골대체재료
골대체재료 단독 이식
장골 피질해면골 (A) 장골+BioOss (B) 자가+BioOss (C)
자가+BioOss+Regenaform(D) 자가+DFDB (E)
자가+BioOss (F)
자가+BioOss+Regenaform (G) 자가+Regenaform (H)
자가+BioOss+Orthoblast II (I) 자가+DFDB (J)
자가+Regenaform+Biocera (K) 자가+Orthoblast II (L)
자가+ICB (M) 자가+Biocera (N) 자가+Osteon (O) 자가+Biocera+ICB (P) 자가+DynaGraft II (Q) 자가+Regenaform+ICB (R) BioOss (S)
DFDB+Grafton putty (T) Regenaform+BBP (U)
자가골만 사용
자가골이 최소 40-50% 이상 차지 Ramus, symphysis 블록 혹은 입자 형 골이 최소 40-50% 차지
Maxillary tuberosity, Sinus anterior wall, bony protuberance, 드릴링 중 수집된 자가골 분말 등의 자가골이 10-40%를 차지한 경우
소그룹 수
2 3 25 10 3 15 14 9 6 3 2 1 1 2 1 1 1 1 5 1 1
기 타
Table 3. 술중 합병증
합병증 수
38 6 19 13 2 4 상악동점막 천공
거대 천공 ( >6mm) 중간 천공 (2-5 mm) 미세 천공 (1 mm 이하) 술중 출혈
상악동 내 점액낭종 액유출
Table 4. Case summary of early implant failure
증례 나이 성별 마취 제품명 부위 길이 직경
1 34 남 전신 Osstem US II 26 13 5
27 13 5
2 60 여 국소 Biohorizon 26 12 4
27 12 4
3 33 남 국소 XIVE 26 13 5.5
4 53 남 전신 3-I NT 16 11.5 4
18 11.5 4
26 11.5 5
27 11.5 5
5 51 남 MAC 3-I NT 26 11.5 4
6 48 남 국소 3-I certain 16 11.5 5
7 40 남 국소 Osstem SS II 16 11.5 4.8
8 50 여 국소 Implantium 17 10 4.8
9 33 남 국소 Oneplant 16 10 5.3
10 51 남 국소 Implantium 26 10 4.8
11 64 여 전신 Osstem SS II 17 11.5 4.1
12 55 여 MAC Implantium 26 12 4.3
Table 5. 조기 실패 증례들의 사용된 골이식재료, 차단막의 종료 및 전신질환 보유 상태
증례 골이식재료 차단막 전신질환
1 C Biomesh 당뇨
C Biomesh
2 P no
P no
3 Q Biomesh
4 J no 당뇨
J no
E no
E no
5 C Biogide 고혈압
6 R Collatape 고혈압
7 H Biogide
8 G Goretex
9 H Collatape
10 N Biogide
11 C Biomesh 고지혈증
12 C Biogide 고지혈증
Table 6. 임프란트 실패 증례들의 술중 및 술후 합병증과 추정실패요인
증례 식립방법 추정실패요인 잔존치조골높이 술중, 술후 합병증
1 동시 초기고정불량, overload, periimplantitis 5mm periimplantitis 동시 초기고정불량, overload, periimplantitis 4.8mm periimplantitis 2 동시 Overload, periimplantitis 2.8mm periimplantitis 동시 Overload, periimplantitis 1.4mm periimplantitis
3 동시 상악동천공 4.9mm 상악동천공
4 동시 Bruxism, overload, 상악동천공, 초기고정불량 5.6mm 상악동천공,목으로 피가 넘어감, TMD 동시 Bruxism, overload, 상악동천공, 초기고정불량 4.2mm 상악동천공, 목으로 피가 넘어감, TMD 동시 Bruxism, overload, 상악동천공, 초기고정불량 4.9mm 목으로 피가 넘어감, TMD 동시 Bruxism, overload, 상악동천공, 초기고정불량 4.2mm 목으로 피가 넘어감, TMD
5 동시 초기고정불량, 상악동염 3.5mm 상악동염
6 지연 상악동천공, Bruxism, 발치후 골이식 4.2mm 상악동천공
7 동시 상악동천공, 초기고정불량 3.5mm 상악동천공
8 지연 상악동천공, 창상열개 2.8mm 상악동천공, 창상열개
9 지연 상악동천공, 골형성 미흡 3.5mm 상악동천공
10 동시 Overload, periimplantitis 2.1mm periimplantitis
11 지연 Denture overload 1.4mm TMD
12 동시 초기고정불량 6mm 심한출혈,ecchy,종창
Table 7. 보철물 장착 후 연간 생존율 분석
보철 기능(년) Loaded implant failure Survival Dropout 생존율(%)
0-1 129(48명) 11(6) 91.5
1-2 88(30) 88(30) 31(18) 100
2-3 35(12) 35(12) 53(18) 100
3-4 18(6) 1(1) 17(6) 17(6) 94.4
임프란트 개수(환자수)
TMD: Temporomandibular disorder, ecchy:ecchymosis
였으며 107개 상악동골이식술이 시행된 증례들 중 13개 상악동에서 실패가 발생하여 12.1%의 실패율을 보였다.
임프란트를 동시식립한 경우 8명의 환자에서 9개 부위 상악동(11.0%)에서 13개의 임프란트가 실패하였다. 지 연식립술의 경우는 4명의 환자의 4부위 상악동(16%)에 서 4개 임프란트가 조기 실패하였다.
보철 치료 전 실패는 6명의 환자에서 6개 임프란트가 골유착에 실패하였다. 2000년 1월 1일부터 2005년 11 월 30일까지 상악동골이식술과 임프란트가 식립되어 상부 보철물이 장착된 후 기능이 이루어지면서 경과관 찰이 가능한 환자들은 48명이었으며 총 129개 임프란 트가 생존하였다. 이들 중 보철 기능 1년 이내의 실패는 6명의 환자(12.5%)에서 11개 임프란트(8.5%)가 기능 중 골유착이 파괴되면서 제거되었고, 1년 이후부터는 실패 가 거의 없었으나 3년 이상 경과한 환자 1명에서 임프란 트 1개가 임프란트 주위염으로 인해 제거되었고 잔존 임 프란트를 이용하여 상부 보철물을 재제작하여 계속 기 능을 수행할 수 있었다.
총
총괄괄 및및 고고찰찰
최근 여러 논문들에서 상악동 골이식술 자체는 임프란 트 실패의 위험요소와 큰 관련성이 없다고 보고되고 있 다. McDermott 등은 오히려 상악 구치부 임프란트 실 패의 위험 요소로 관여하는 것들은 흡연, 대구치 단일 임프란트, 일회법 임프란트라고 보고하였으며 성공적으 로 상악동골이식술이 시행된 부위에 식립된 임프란트들 의 성공율은 골이식이 시행되지 않은 상악 구치부 임프 란트와 비교하여 큰 차이가 없다고 언급하였다7). 상악동 골이식 재료가 임프란트 실패와 연관성이 있을 수도 있지만 생체적합성이 있는 대부분의 이식재료들은 상악동에서 양호한 골치유를 보이면서 식립된 임프란트
와 성공적인 골유착을 이룰 수 있다. 이식 재료의 선택 이 골유착 시기를 결정하며 각각의 재료들에 따라 적당 한 골 밀도 형성을 보장하고 임프란트의 초기 안정성과 골유착을 확실히 하기 위해 4~12개월의 다양한 치유기 간이 요구될 수 있다. 상악 구치부는 골질과 골량이 부 족하고 임프란트 치료에 불량한 상태이지만 어쨌든 술 식이 올바르게 시행되었고 상악동 골이식을 위해 적절 한 이식재료가 사용되었다면 성공율은 일반적인 임프란 트 증례에서의 성공율과 거의 차이가 없다고 알려져 있 다. 골이식의 성공은 어떤 재료를 선택했느냐 와는 거의 무관하며 골이식술의 원칙을 준수했는지 여부에 달려 있다. 즉 골편의 유동성을 최소화하는 방법을 통해 초기 2-3주간의 치유기간 중 재혈관화가 이루어지면서 양호 한 생착이 이루어져야 한다8-12). 골이식재의 유동성을 방 지하는 것은 상악동에서의 양호한 골치유와 상악동염 등의 합병증 발생을 최소화할 수 있다. 특히 상악동 점 막 천공이 발생한 경우 입자형 골이식재의 유동성이 지 속된다면 천공부를 통해 골이식재가 소실되고 상악동의 natural ostium을 폐쇄하면서 상악동염을 유발할 가능 성이 매우 커진다. 김은 입자형 골이식재의 유동성을 방 지하기 위해 Greenplast와 같은 조직접착제 사용 증례 들을 소개한 바 있다13).
상악동 점막 천공이 술중 가장 빈번히 발생되는 합병증 의 하나이며 천공이 술후 상악동염 발생 및 임프란트 실 패와 많은 연관성이 있다고 보고되었지만 다른 논문들 에서는 큰 관련성이 없다고 보고되었다14, 15, 16)
. 발생 비율 은 학자들에 따라 7-44%까지 다양하게 보고되었다. 높 은 상악동점막 천공률을 보고한 논문들은 수술 도중 상 악동 점막의 상태를 면밀히 관찰하고 생리 식염수 등을 상악동에 뿌려서 미세 천공 여부를 확인함으로써 육안 적으로 쉽게 관찰되지 않는 부위의 천공을 포함시켰기 때문으로 생각된다. 한편 상악동 중격이 존재하는 경우 천공률이 52%, 중격이 없는 경우 44%로서 큰 차이가
Ⅳ
없으며 상악동 중격이 점막 천공률을 증가시킨다고 볼 수 없다고 주장하는 논문이 발표된 바 있다17, 18).
천공이 경미한 경우엔 점막을 거상할 때 접히면서 폐쇄 되기 때문에 큰 문제가 되지 않지만 천공이 큰 경우엔 적절한 술식을 통해 천공부를 폐쇄하고 이식재료들의 유동성을 최소화하는 술식을 구사하는 것이 매우 중요 하다. 한편 술중 직접 확인되지 않은 내측이나 외측의 미세 천공부가 경시됨으로 인해 술후 감염과 같은 합병 증을 유발할 가능성이 충분히 있으므로 술중 상악동 천 공여부를 확인하고 원칙에 입각한 골이식술을 시행하는 것이 중요하다. 많은 학자들이 상악동점막 거상술 도중 천공이 가장 빈번하게 발생하는 합병증이라고 보고하고 있지만 천공 자체가 골이식에 악영향을 미친다는 이론 은 여전히 논란의 대상이 되고 있다. 상악동 점막 천공 은 골이식재의 소실 및 상악동염을 유발하면서 골이식 술 자체와 임프란트 실패를 야기할 수 있다19, 20). 거대 천 공은 차단막이나 자가 블록골 이식을 시행하여 폐쇄할 수도 있지만 많은 학자들은 수술을 포기하고 후일을 기 약하라고 충고하기도 한다. 그러나 임상에서 수술을 시 도하다가 포기하는 것이 현실적으로 불가능한 경우가 많다. 따라서 가능하면 봉합, autologous fibrin glue, Gelfilm, CollaTape, fibrin glue, Lambone, biosorbable collagen barrier membranes과 같은 생 체재료들을 이용하여 천공부를 폐쇄하는 다양한 술식들 이 소개되었다21-28). Shlomi 등은 천공부를 적절히 수복 한 후 계속 시술을 진행하는 것이 가능할 수 있다고 언 급하였다25). 또한 Pikos21), Loma Linda Pouch22) 술식 과 같은 거대 천공부 폐쇄술식이 소개된 바 있으며 어떤 학자들은 5mm 이상의 천공부에서는 입자형 골이식 보 다 블록골 이식을 시행하는 것이 좋다고 주장하였다. 한 편 Proussaefs 등은 2mm 이상의 상악동 점막 천공은 그렇지 않은 경우에 비해 골형성 감소와 임프란트 성공 율 감소를 보인다고 하였으며 천공부를 수복하려는 어
떠한 술식 자체가 골형성에 악영향을 미친다고 언급하
였다26, 29). 따라서 상악동 점막 천공과 같은 합병증은 외
과의사가 조심스럽게 수술을 진행함으로써 예방하는 것 이 최선이지만 일단 합병증이 발생한 경우엔 여러가지 외과적 처치 및 약물 투여 등을 통해 상악동염과 같은 술후 감염이 발생하지 않도록 조치해야 할 것이다24). 본 연구에서는 35.5%의 점막 천공율을 보였으며 상악동염 이 발생한 경우는 8증례로 7.5%에 불과하였고 상악동 염이 발생한 증례에서 임프란트가 실패한 경우는 1증례 에 불과하였다. 본 연구에서는 대부분 Surgicel을 사용 하여 천공부를 피개하였는데 Surgicel은 국소지혈 효과 를 갖기 때문에 천공부에 적용하면 즉시 혈병이 형성되 면서 접착됨으로 인해 즉각적인 천공 폐쇄효과를 얻을 수 있으며 가격이 저렴한 장점을 갖고 있다. 그외 일부 증례들에서 Collatape, Biogide, Pericardium을 사용 하였으며 거대 천공 1증례에서는 유경협지방대를 사용 하였고, 미세 천공 6증례에서는 특별한 처치를 하지 않 았다.
그 외에도 수술 도중 상악동 점액낭종이 발견되면서 내 용물이 터져 나오거나 발견되지 못한 만성 상악동염에 의한 화농이 배출된 증례가 일부 있었다. 감염이 수반되 지 않은 점액 낭종의 경우엔 상악동점막 거대 천공이 동 반되지만 않는다면 통상적인 골이식술을 시행할 수 있 다. 그러나 화농이 존재하는 감염성 질환이 발견된 경우 엔 수술을 중지하고 병소 세척술을 철저히 시행한 후 약 4개월 이후 다시 수술을 진행하는 것이 좋다30, 31). 상악동 골이식술 시행 후 창상열개, 심한 종창, 혈종, 피 하출혈, 비출혈, 국소감염, 상순 감각이상, 상악동염 등 과 같은 합병증이 발생하는 경우가 있다. 특히 상악동염 은 외과적 수술 시 철저한 무균처치가 부적절하였거나, 상악동 점막 천공, 상악동내 이물질에 의한 natural ostium의 폐쇄, 기존의 상악동 병변이 존재하는 경우에 빈발한다는 보고가 있으며, 상악동 골이식술 시행 후 상
악동염 발생률은 0%에서 27%정도까지 다양하게 보고 되고 있다32, 33). 상악동염 발생의 예방이 가장 중요하지 만 발생시 조기 진단 및 치료를 적절히 시행한다면 큰 합병증 없이 치유되는 경우가 대부분이다34). Block과 Kent는 과거 10년간 상악동 골이식술과 임프란트 식립 을 시행하였던 증례들을 후향적으로 분석하였다. 32명 의 환자에서 173개 임프란트가 식립되었으며 2-10년간 경과 관찰이 이루어졌다. 한 증례에서 상악동 점막의 심 한 열창과 창상 열개로 인해 골이식술이 실패하였으며 다른 한 증례에서는 상악동 천공부를 collagen membrane으로 피개하였으나 술후 화농성 상악동염이 발생되었고 즉각적인 절개 배농술과 항생제를 사용하여 처치하였다고 보고하였다. 일시적인 상악동염은 환자들 의 20%에서 발생하였고 10-14일 이내에 모두 해소되 었다고 언급하였다35). Barone 등은 상악동골이식술과 연과된 합병증 및 치료 성적에 관한 임상적 연구결과를 보고하였다. 70명의 환자들에서 124개의 상악동골이식 술이 시행되었으며 가장 빈번한 술중 합병증은 점막 천 공으로서 31개 상악동(25%)에서 발생하였고, 7명의 환 자들의 7개 상악동(5.6%)에서 술후 3-5주째 화농을 보 이는 상악동염이 발생하였으며 이들 중 5명이 흡연가였 다고 보고하였다. 상악동염은 절개 배농술과 항생제 투 여를 통해 치유되었으며 7명의 환자들 중 5명은 4-6개 월 후 다시 골이식술이 성공적으로 시행되었지만 다른 2명의 환자들은 상악동염이 반복적으로 재발되어 임프 란트 치료를 포기하였다고 언급하였다36). Schwartz- Arad 등은 상악동 골이식술이 시행된 70명의 환자들 중 7명(10%)이 특이한 낭종형성 및 감염과 같은 술후 합병증을 보였다고 보고하였다. 특히 상악동 점막 천공 은 술후 합병증 발생과 밀접한 연관성이 있지만 점막 천 공 혹은 술후 합병증과 임프란트 생존 사이에는 연관성 이 없다고 언급하였다37). 그러나 많은 논문들에서 술후 감염은 임프란트 실패와 직접적인 관련이 있다고 언급
하고 있으며 상악동골이식재의 소실 혹은 완전 실패를 유발할 위험성이 매우 크다고 볼 수 있다38, 39). 본 연구에 서 상악동염은 약 7.5%에서 발생하였으나 이들 중 1증 례에서만 임프란트 실패를 경험하였고 나머지 증례들은 항생제 투약, 절개 및 배농술 등을 통해 큰 문제없이 치 유되었다.
수술 도중 협측 피판을 과도하게 거상한 후 견인하는 과 정에서 하안와신경에 압박을 가하거나 술후 긴장없는 봉합을 위해 협측 피판 기저부를 절개하는 과정에서 하 안와신경 가지가 절단됨으로 인해 술후 상순, 코 측방 및 눈 하방 부위의 감각 소실 혹은 지각이상이 나타날 수 있다. 신경 손상을 예방하는 것이 최선이지만 불가피 하게 신경 손상이 발생한 경우엔 환자에게 그 이유를 설 명하고 시간이 경과하면서 거의 회복될 수 있음을 설명 하는 것이 중요하다40, 41). 또한 환자의 감각 회복을 위해 무엇인가 해 주고 있다는 노력을 보이기 위해 투약 및 물리치료를 병행하는 것이 도움이 될 수 있다. 본 연구 에서는 3명의 환자에서 술후 상순의 지각이상이 지속되 었으며 시간이 경과하면서 회복되는 경향을 보였지만 환자는 면도나 화장할 때 감각을 잘 느끼지 못하고 가끔 찌릿한 통증이 온다고 호소하면서 매우 걱정하는 양상 을 보였다.
창상열개는 술후 감염, 창상 치유의 지연, 이식재료의 흡수와 더불어 식립된 임프란트의 실패를 야기할 수도 있다. 따라서 긴장없이 일차적인 연조직 봉합을 시행하 는 것은 구강내 수술에 있어서 대단히 중요하다고 할 수 있다. 이회법 임프란트 식립 및 골유도재생술이 시행될 경우엔 창상을 완전하게 봉합하는 것이 중요하다. 창상 이 벌어지면 감염의 위험성이 증가하고 골유도재생술의 효과 감소, 골흡수 및 임프란트 골유착 실패를 유발할 수 있다. 일부 학자들은 각화 치은 증가 및 전정 소실을 방지하기 위해 협설측 피판을 긴밀하게 봉합하지 않고 의도적으로 임프란트 상부를 노출시키면서 좋은 결과를
보였다고 주장하기도 하지만 과학적으로 근거가 없다고 생각된다. 창상이 벌어지면 이차치유를 통해 치유될 수 있다 하더라고 임프란트 및 골이식술의 효과는 현저하 게 감소하게 된다. 이유 여하를 막론하고 이회법 임프란 트를 식립하는 경우와 골이식술 등의 진보적 외과 처치 가 시행된 경우엔 창상은 벌어져선 안된다. 창상이 벌어 지면 치료 효과가 저하되는 것은 분명하다2). 본 연구에 서는 10명의 환자에서 술후 창상열개가 발생하였고 이 들 중 1명의 환자에서는 하방의 Goretex membrane이 노출되면서 국소적인 감염 징후를 보였고 임프란트 실 패의 위험요소로 관여하였다고 생각되었다.
술후 코피가 나거나 목을 통해 피가 계속 넘어간다고 호 소한 증례들이 있었는 데 상악동내 고여 있던 혈병이 natural ostium을 통해 목으로 넘어간 것으로 생각되 었다. 만약 후상치조동맥 등의 이차출혈이 발생하였다 면 심한 비출혈 양상을 보일 것이며 이때는 즉각 응급 지혈수술을 고려해야 한다41).
술중 출혈이 심하였거나 출혈을 증가시키는 약물 (Warfarin, Aspirin 등)을 복용하던 환자들에서는 술전 에 일시적으로 투약을 중지하였다 하더라도 술후 심한 종창과 혈종, 피하출혈 및 통증을 유발하는 경향을 보였 다. 술후 부종 방지를 위한 스테로이드 및 이차감염 예 방을 위한 항생제가 적절히 투여되어야 하며 술후 적절 한 관리를 통해 큰 문제없이 해결되는 경우가 대부분이 다. 국소 감염은 술후 3-7일에 발생될 수 있으며 구내 종창 및 촉진 시 압통과 파동성이 존재하고 국소열 및 발적이 수반될 수 있다. 적절한 항생제를 투여하고 감염 이 의심되면 즉시 절개를 시행하여 확인하고 농이 배출 되면 배농관을 삽입하고 매일 창상세척을 시행하면 특 별한 문제점 없이 잘 치유될 수 있다. 그러나 국소 감염 이 초기에 진단되지 못하고 방치된다면 이차적인 상악 동염과 골이식 및 임프란트 실패로 이어질 수 있으므로 주의해야 한다. 본 연구에서는 9명의 환자에서 심한 종
창 및 혈종, 피하출혈이 발생하였으며 적절한 술후 관리 를 통해 특별한 문제점없이 잘 치유되었으나 심한 통증 이 동반되면서 환자가 매우 걱정하는 양상을 보였기 때 문에 임상의들은 환자들에게 세심한 설명과 술후관리를 통해 안심시키는 것이 중요하다고 생각되었다2, 41). 그외 상악동염이 만성화되면서 골이식재의 완전 소실 및 만성적인 구강상악동누공이 발생하거나 임프란트 주 변 골조직 파괴 및 임프란트의 상악동 전위, 상악동 술 후 낭종 등 드문 술후 합병증들이 보고되기도 하였지만 저자의 연구에서는 이와 같은 합병증들은 발생하지 않 았다41, 42).
상악동저까지의 잔존 치조골량이 임프란트의 성패 및 치유기간 설정에 중요한 역할을 한다고 알려져 있다. 또 한 잔존골 높이를 기준으로 임프란트 동시 혹은 지연 식 립, 측방접근법 혹은 osteotome을 이용한 상악동저 거 상술의 선택 등을 결정하게 된다. 어떤 논문들에서 잔존 골 높이가 4mm 이하인 경우 임프란트의 장기 생존율 이 85.7%이고 5mm 이상인 경우 성공율이 96%에 이른 다고 보고되었다. 또한 환자의 나이, 사용된 골이식재, 상악동점막 손상, 골이식재 형태, 흡연, 음주, 전신질환 보유 여부 등에 따라 치유기간을 각기 달리하는 것이 좋 다고 하였으며 일률적으로 동일한 치유기간을 부여한 후 보철적 하중을 가할 때 증례들에 따라서는 임프란트 실패로 이환될 가능성이 있다2, 3, 4, 41)
. 본 연구에서는 12 명의 환자(13개 상악동)에서 17개 임프란트가 실패하였 는데 보철 치료 전 골유착에 실패한 경우가 6명의 환자 에서 6개 임프란트였고 상악동점막 천공, 초기고정 불 량, 창상열개, 상악동염, 의치에 의한 조기 과부하가 실 패 원인으로 추정되었다. 한편 보철물이 장착되고 1년 이내에 골유착이 파괴되면서 제거된 임프란트는 치유기 간이 부족한 상태에서 보철치료가 진행되었고 기능중 과부하 등이 불완전한 골유착을 파괴하면서 실패로 진 행된 것을 추정할 수 있으며 후속 논문에서 집중적으로
다루고자 한다. 본 연구에서 실패한 상당 수의 증례들이 5mm 미만의 잔존 치조골량을 보였으며 임프란트 식립 후 일률적으로 6개월의 치유기간을 부여한 후 보철적 하중이 가해진 것이 임프란트 실패에 관여하였을 가능 성이 있다고 추정되지만 후속 연구에서 좀더 자세히 기 술하고자 한다.
상악동골이식 후 측벽 개창부에 차단막을 피개하는 것 이 골이식재의 움직임과 연조직 침투를 방치함으로써 골형성을 증가시키고 임프란트 생존율을 현저히 개선시 킬 수 있다는 것이 밝혀졌으며 유용한 증거를 제시하는 수많은 논문들이 발표되고 있다41, 43). 저자는 최근 상악 동 골이식술 시 측방 개창부에 일상적으로 흡수성 차단 막을 덮고 있으며 Biogide, Ossix membrane와 같은 collagen membrane이 주로 사용되고 있다.
상악동 거상술과 임프란트 식립은 즉시(immediate) 혹 은 지연(delayed) 식립술로 구분되어 시술되고 있고 학 자들간에 논란이 많으며 성공율의 보고에 있어서도 많 은 차이가 나기 때문에 술자들의 치료 개념과 환자와의 충분한 상담을 통해 선택적으로 적용하여야 할 것이다.
보통 잔존 치조골의 높이, 임프란트 초기 안정성 여부, 임프란트의 위치, 경사, 평행성 부여 여부에 따라 성공 율에 차이가 있기 때문에 골질, 골량을 잘 진단하여 신 중하게 결정해야 할 것이다. 동시 식립과 지연 식립의 우수성을 입증하기 위해서는 동일한 조건(잔존 치조골 높이, 임프란트 유형, 골이식 방법 등)의 환자에서 전향 적인 비교 연구 결과를 통해 증거를 제시해야한다. 지금 까지 발표된 대부분의 논문들은 조건이 일정하지 않은 환자들에서 단순히 지연 식립과 즉시 식립의 성공율만 을 비교한 것들이어서 신뢰성이 떨어진다고 판단되고 어떤 특정 술식이 절대적으로 우수하다고 단정할 수 없
다44-53). 본 연구에서는 동시식립 8명, 지연 식립 4명의
환자에서 실패를 경험하였지만 임프란트 식립 부위의 조건과 수술 방법 등 매우 다양한 변수들이 관여하고 있
기 때문에 단순 수치로 비교하는 것은 불가능하다고 사 료되었다. 저자는 동시식립과 지연식립법의 후향적 및 전향적 비교연구를 진행하고 있으며 조만간 연구결과를 발표할 계획이다.
상악동 골이식술의 성공은 골이식술의 엄격한 원칙을 준수하고 술후 창상 관리 및 감염 예방에 달려있다고 생 각된다. 골이식 재료의 종류와 상악동 골이식술의 성공 과의 연관성에 대해서는 아직 확실하게 입증된 것이 부 족하다. Sinus Consensus Conference에서 상악동 골 이식술의 높은 예지성이 확인되었으며 38명의 임상가들 이 제공한 1,007개의 상악동골이식과 식립된 3,354개 임프란트들을 기능 후 최소 3년간 평가한 결과 90- 97%의 장기 생존율이 보고되었으며 골이식재료와는 무 관하게 거의 유사한 결과들을 보였다41). 상악동 골이식 술 후 합병증은 술중 혹은 술후에 발생할 수 있지만 조 기에 발견하여 적절히 치료한다면 이차적인 문제점을 유발하지 않고 대부분 해결될 수 있으므로 합병증의 발 생 기전 및 치료법에 대해 임프란트 치료에 임하는 모든 임상가들이 숙지하고 있어야 함을 강조하고 싶다.
향후 저자는 상악동골이식술의 합병증 및 임프란트 실 패와 관련된 위험요소 분석, 보철 기능 후부터 1년 이내 의 실패원인 분석, 다양한 상악동골이식재들의 조직병 리학적검사 및 방사선학적 검사를 통한 골치유 과정 평 가, 상악동골이식과 임프란트 동시 및 지연 식립술의 비 교, 표준화된 프로토콜에 입각한 상악동골이식술의 전 향적 연구를 분당서울대학교병원 생명윤리심의위원회 의 승인을 받아 진행하고 있으며 멀지 않은 시기에 그 결과를 발표할 예정이다.
결 결 론론
저자는 2000년 1월 1일부터 2005년 11월 30일까지 1인
Ⅴ
의 구강악안면외과의사에 의해 상악동골이식술과 임프 란트 식립술을 시행 받은 환자들을 대상으로 술중 및 술 후 합병증과 임프란트 조기실패를 조사하여 합병증과 실패와의 연관성 및 실패 위험 요소들을 평가하여 다음 과 같은 결과를 얻었다.
1. 가장 빈발한 술중 합병증은 상악동 점막 천공이었으 며 88명의 환자, 107개 상악동 중 38개 상악동에서 천공이 발생하여 35.5%의 비율을 차지하였다.
2. 술후 합병증은 창상열개, 심한 종창 및 혈종, 상악동 염, 비출혈, 국소감염 및 상순의 지각이상 등이 발생 하였다. 특히 상악동염은 상악동골이식술을 시행 받 은 환자들의 7.5%에서 발생하였고 이들 중 1증례에 서만 임프란트가 실패하였다.
3. 상악동 천공이 상악동염 발생의 직접적 원인을 제공 하지는 않았지만 천공 증례 38개 상악동 중 6명의 환 자의 7개 상악동(18.4%)에서 9개 임프란트가 실패하 였다.
4. 임프란트 조기 실패는 12명의 환자에서 17개 임프란 트가 실패하였으며 이들 중 6명의 환자, 6개 임프란 트는 보철 치료 전에 골유착이 실패하였고, 나머지 6 명의 환자, 11개 임프란트는 보철 기능 1년 이내에 골 유착이 파괴되면서 실패하였다.
이상의 연구결과를 토대로 상악동골이식술 중 발생한 상악동점막 천공은 임프란트 조기 실패의 주요 원인으 로 관여할 수 있지만 상악동염 발생과 직접적인 연관성 은 크지 않다고 사료되며 보철 기능 1년 이내에 다수의 임프란트가 실패하는 것은 상악동골이식의 치유기간이 부족한 상태에서 과부하 등으로 인해 골유착이 파괴되 는 것을 추정할 수 있으며 후속 논문에서 좀더 자세히 실패 원인을 분석하여 언급하고자 한다.
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교신저자: 김영균
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