인공 슬관절 전치환술은 현재 많이 시행되고 있는 수술 중 하나 이다. 이는 많은 발전을 이루었지만 아직도 수술에 따르는 합병 증은 출혈, 혈관이나 신경의 손상, 인대 손상 및 사망 등 22가지 가 보고되었고, 그 발생률을 2%–14% 사이로 보고되고 있다.1,2) 혈전 예방을 시행하기 전 1980년대 이전의 인공 슬관절 전치환 술 후 증상을 동반한 심부정맥 혈전증의 발생률은 15%–30%였 고 현재 적절한 혈전 예방을 하더라도 그 발생률은 0.8% 정도로 추정된다.3) 특히 오금 정맥 이상의 부위에서 발생할 시 하지의 통
증, 부종, 발적을 일으키며 폐혈관 색전증 등으로 이어져 환자를 사망으로까지 이르게 하는 치명적인 결과를 야기할 수도 있기 때 문에 이를 예방하기 위한 여러 가지 방법들이 시도되고 있다.
심부정맥 혈전증은 잘 알려져 있는 폐혈관 색전증 이외에도 정 맥 고혈압, 정맥 폐색, 정맥 판막 부전, 정맥 부전 등의 합병증이 발생할 가능성이 있다고 알려져 있고 중심 정맥으로 범위가 넓어 지면서 치명적이고 예상치 못한 합병증이 발생할 수 있다.4) 그 중 하나가 좌측 총 장골 정맥의 협착과 그로 인해 발생하는 메이-터 너 증후군(May-Thurner syndrome)이다. 장골 정맥 압박 증후 군으로 알려진 메이-터너 증후군은 좌하지의 총 정맥 유출로가 압박되어 부종, 통증 또는 혈전(심부정맥 혈전증)을 유발할 수 있 는 병적 상태이다. 특히 우측 총 장골 동맥과의 교차 지점에서 좌 측 총 장골 정맥이 압박되는 형태로 잘 알려져 있다.
저자들은 우측 슬관절 퇴행성 관절염에 대해 인공 슬관절 전치 환술을 시행한 환자에서 발생한 메이-터너 증후군에 대한 치료
Copyright © 2020 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 55 Number 4 2020 Received August 6, 2019 Revised September 4, 2019
Accepted September 6, 2019
Correspondence to: Se-Won Lee, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yeouido St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 10 63-ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul 07345, Korea
TEL: +82-2-3779-1068 FAX: +82-2-783-0252 E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8467-1957
인공 슬관절 전치환술 후 발생한 메이-터너 증후군 및 심부정맥 혈전증
이화성 • 김용우 • 정세훈 • 이세원
가톨릭대학교 의과대학 여의도성모병원 정형외과
May–Thurner Syndrome with Deep Vein Trombosis after Total Knee Arthroplasty
Hwa-Sung Lee, M.D., Ph.D., Yong-Woo Kim, M.D., Se-Hoon Jung, M.D., and Se-Won Lee, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yeouido St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
May–Thurner syndrome (MTS), also known as iliac vein compression syndrome, is a condition, in which compression of the common venous outflow tract of the left lower extremity can cause discomfort, swelling, pain or blood clots in the iliofemoral veins. The problem is due to left common iliac vein compression by the overlying right common iliac artery. This paper describes the case of a 75-year-old female with MTS after performing right total knee replacement arthroplasty. The authors diagnosed MTS through intravenous angiography and angiographic computed tomography on swelling and pain of the left lower extremities after performing right total knee replacement arthroplasty. The thrombus was removed using a thrombolytic agent and mechanical thrombectomy, and an intravenous stent then inserted after angioplasty. No case of MTS after performing total knee replacement arthroplasty has been reported in Korea. Therefore, this case is reported along with review of the relevant literature.
Key words: total knee replacement, postoperative complications, deep vein thrombosis
344
Hwa-Sung Lee, et al.
를 하였고 이에 대하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례보고
5년 이상 우측 슬관절통을 호소하던 75세 여자 환자가 내원하였 다. 환자는 신장 159.9 cm, 체중 81.3 kg의 체질량 지수(body mass index) 31.8 kg/m2에 해당하는 비만이었고 항혈전제를 포 함하지 않는 고혈압 약제를 복용 중이었다. 관절내 주사 치료에 반응이 없었고 약 12.8도의 내반슬을 동반한 켈그렌-로렌스 분 류법 4단계(Kellgren-Lawrence grade IV)에 해당하는 우측 슬 관절 퇴행성 관절염에 대해 인공 슬관절 전치환술을 시행받았다.
수술 전후로 특이사항은 없었고 수술 후 단순 영상에서 기구의 위치나 정렬 등에 문제는 없었다.
Wakabayashi 등5)은 인공 슬관절 전치환술 이전에 무증상 심 부정맥 혈전증의 유병률이 17.4%에 이른다고 보고하였다. 이
에 합병증 발생을 줄이기 위해 인공 슬관절 전치환술 예정인 모 든 환자에서 대퇴정맥과 오금정맥 부위에서 초음파 검사를 선 별검사로 시행하였다. 수술 전 초음파 검사를 통해 심부정맥 혈 전증이 없음을 확인하였고 수술 직후 압박붕대(수술 후 1일) 및 간헐적 공기 압박 기구 적용, 수술 다음날부터 저분자량 헤파린 (enoxaparin) 및 탄력 스타킹을 이용한 혈전 예방을 시행하였 다. 재활에서 발생할 수 있는 문제로는 통증으로 인한 관절 운동 범위의 회복 제한이나 수술 부위 상처 벌어짐, 정맥혈전증, 림프 병증, 감염 등이 있다. 수술 후 15일까지 슬관절 운동 시 발생하
Figure 1. Swelling of the left lower extremity, occurred 20 days after surgery.
Rt. CIA Lt. CIV
Figure 2. Postoperative computed tomography angio scan. The right common iliac artery (Rt. CIA) and vertebral body compress the left common iliac vein (Lt. CIV).
A
B
Figure 3. (A) Thrombi formed from the common iliac vein to the popliteal vein (white arrow heads). (B) Three-dimensional reconstruction image. The vessels below the left common iliac vein (white arrows) are not reconstructed compared to the right side.
는 통증 외에 발생한 문제는 없었으며 슬관절 굴곡 각도 110도까 지 회복되었고 보조기 보행 시행하고 있었다. 슬관절 운동 시 지 속되는 통증이 있어 관절 운동 범위 회복을 위한 재활을 더 수월 하게 하기 위해 우측 대퇴 및 좌골신경 차단술을 시행하고 재활 을 지속하였다. 수술 후 20일경 보행 중 갑자기 좌측 대퇴부가 갈 라지는 양상의 통증 및 좌하지 부종이 발생하였다(Fig. 1).
갈라지는 양상의 통증과 갑작스러운 하지 부종으로 심부정 맥 혈전증이 의심되어 관련 검사를 시행하였고, 혈액검사 이상 (D-dimer 50.57 μg/ml fibrinogen equivalent units, FEU fibrin degradation products, 151.6 μg/ml으로 상승)을 확인 하였다. 이는 혈전-색전증의 가능성을 시사하였고 확진을 위하 여 하지 및 폐혈관 조영 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다. 폐혈관 조영 컴퓨터 단층촬영 결과 폐혈관의 폐색 소견은 없었으나 하 지 혈관 조영 컴퓨터 단층촬영 결과 대동맥 분기 지점 직하부에 우측 총 장골 동맥 및 척추체에 의해 좌측 총 장골 정맥이 압박되 는 소견을 확인하였다(Fig. 2). 좌측 총 장골 정맥의 주행을 따라 압박부위의 원위부로 정맥 내 충만 결손(filling defect) 및 확장 (dilatation) 소견이 보여 혈전을 확인하였고 오금 정맥 부위까지 혈전생성이 되어 있는 것을 확인하였다(Fig. 3).
하지 혈관 조영 컴퓨터 단층촬영 소견으로 좌측 하지 심부정맥 혈전증 및 메이-터너 증후군 진단하였으며 치료를 위해 혈관 중 재 시술을 시행하였다(Fig. 4). 시술 이후 좌측 하퇴부 부종이 호 전되었고 시술 3주 후 대정맥 필터를 제거하였으며 저분자량 헤 파린(rivaroxaban) 투여를 3개월 간 유지하였다. 환자는 정상 보 행 및 양측 슬관절 운동 범위를 보이며 양호한 경과를 보이고 있 다.
고 찰
메이-터너 증후군은 코케 증후군(Cockett syndrome) 혹은 장골 정맥 압박 증후군으로 불리고 있고 전형적으로 좌측 총 장골 정 맥이 우측 총 장골 동맥과 척추체 사이에서 압박 되는 것으로 이 러한 압박으로 인해 정맥 혈류가 정체되어 심부정맥 혈전증이 발 생하게 된다.
좌하지 심부정맥 혈전증으로 진단받은 환자들 중 메이-터너 증후군은 18%–49%까지 존재한다고 보고되었다.6) 그러므로 좌 측 하지 혈전증이 있는 환자에게서 원인을 찾을 수 없을 때 메이- 터너 증후군을 의심해 볼 필요가 있으며 정맥 조영술, 컴퓨터 단 층촬영 혹은 초음파로도 메이-터너 증후군의 확인이 가능하다.
메이-터너 증후군은 1957년 May와 Thurner에 의해 기술된 이후 치료 방법에 대한 다양한 접근이 이루어지고 있다. 초기 외 과적인 시술은 복재정맥과 복재정맥 사이의 교차이식(saphe- nous to saphenous crossover graft)을 이용하였으나 이후에는 우측 총 장골 동맥을 좌측 총 장골 정맥으로 자유롭게 박리한 후 좌측 총 장골 정맥을 하대정맥에 연결하였다. 그 외에도 총 장골 정맥내의 돌기(spur)를 제거하거나 우측 총 장골 동맥을 하대정 맥 후방으로 재위치시키는 방법 등이 개발되었고 최근까지 이용 되고 있다. 또한 최근 도관을 이용한 혈관내 혈전제거술이 심부 정맥 혈전증의 치료로 이용되면서 메이-터너 증후군에 대한 혈 관내 시술—혈전제거술, 혈관성형술, 재개통, 스텐트삽입—은 외 과적인 시술의 합병증을 예방하면서 만족할 만한 치료효과를 보 이는 또 다른 방법으로 제시되고 있다. 심부정맥 혈전증이 동반 되지 않았다면 보존적 치료를 해볼 수 있으나 혈전증이 동반되어 있다면 금기에 해당하지 않는 한 혈전제거술, 스텐트 삽입술, 혈 관 성형술을 시행하며 폐혈관 색전증을 예방하기 위해 대정맥 필 터 삽입을 고려해야 한다.7)
A B C D
Figure 4. (A) Vascular intervention. Thrombolysis was performed with 200,000 units of urokinase and intravenous balloon dilatation and stent insertion were performed. (B) Removed thrombi. (C) Common iliac vein filter was inserted to prevent pulmonary thromboembolism. (D) Improved venous blood flow after the procedures.
346
Hwa-Sung Lee, et al.
이미 메이-터너 증후군의 유발 요인으로 임신, 발열성 질환, 후 복강 출혈이나 수술 등이 있다고 보고되었다.8) 인공관절 전치환 술 증례에서 심부정맥 혈전증 발생과 관련된 연구는 거의 보고된 바 없으며, Bergen 등9)은 2009년부터 2017년까지 인공관절 치 환술 증례에서 좌측 총 장골 정맥 압박이 있을 시 심부정맥 혈전 증 발생 위험도의 연관성에 대한 연구를 하였으며 인공 고관절 전치환술의 경우는 혈전증 발생과 유의한 상관관계가 있으나 인 공 슬관절 전치환술은 혈전증과 연관성이 없다고 보고하였다.
한국에서 인공 슬관절 전치환술 후 메이-터너 증후군이 합병 된 증례는 보고된 바가 없다. 저자들은 본 증례를 보고하며 메이- 터너 증후군이 인공 슬관절 전치환술을 포함한 정형외과적 수술 과의 영향 관계에 대해 생각해 보려고 한다. 본 환자의 경우를 혈 전 발생의 비르효씨 세징후(Virchow
’
s triad)10)에 적용하여 살펴 보면 최근 시행받은 인공 슬관절 전치환술은 과응고적 상태와 혈 관 내피 손상의 원인이 될 수 있으며 수술 전에 이미 존재하였던 해부학적 메이-터너 증후군, 비만, 그리고 수술 후 거동 제한상태 는 혈류의 정체를 초래할 수 있다. 이를 바탕으로 수술과 더불어 환자가 가지고 있는 요인이 수술 후 심부정맥 혈전증의 발생률을 증가 시키는 요인임을 확인하였다.본 증례보고에서 저자들은 인공 슬관절 전치환술 시행 후 발생 한 하지 부종에 대한 검사 후 심부정맥 혈전증 및 메이-터너 증후 군이 합병되어 있는 것을 파악 후 이에 대해 성공적으로 치료하 였다. 국내에서 보고된 바가 없기에 저자들은 이와 같은 희귀한 증례를 보고하고 문헌을 통한 재검토를 통하여 인공관절 수술 시 발생할 수 있는 합병증에 대하여 고찰해보았고 수술 후 심부정맥 혈전증 등의 문제가 발생하였을 시 그 원인 파악 및 해결에 대해 고려해야할 점에 대하여 보고하는 바이다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
ORCID
Hwa-Sung Lee, https://orcid.org/0000-0002-7470-8357 Yong-Woo Kim, https://orcid.org/0000-0003-4450-5839 Se-Hoon Jung, https://orcid.org/0000-0001-6278-7038 Se-Won Lee, https://orcid.org/0000-0002-8467-1957
REFERENCES
1. Healy WL, Della Valle CJ, Iorio R, et al. Complications of to- tal knee arthroplasty: standardized list and definitions of the Knee Society. Clin Orthop Relat Res. 2013;471:215-20.
2. Pulido L, Parvizi J, Macgibeny M, et al. In hospital complica- tions after total joint arthroplasty. J Arthroplasty. 2008;23(6 Suppl 1):139-45.
3. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guide- lines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e278S-325S.
4. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al.; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Coun- cil on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. The postthrombotic syndrome: evi- dence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies:
a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation. 2014;130:1636-61.
5. Wakabayashi H, Hasegawa M, Niimi R, Yamaguchi T, Naito Y, Sudo A. The risk factor of preoperative deep vein thrombosis in patients undergoing total knee arthroplasty. J Orthop Sci.
2017;22:698-702.
6. Zucker EJ, Ganguli S, Ghoshhajra BB, Gupta R, Prabhakar AM. Imaging of venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2016;6:519-32.
7. Sedhai YR, Golamari R, Salei A, et al. May-Thurner syn- drome. Am J Med Sci. 2018;355:510-4.
8. Jiang J, Ding X, Zhang G, Su Q, Wang Z, Hu S. Spontaneous retroperitoneal hematoma associated with iliac vein rupture.
J Vasc Surg. 2010;52:1278-82.
9. Bergen MA, Wall KC, Kim CY, Garrigues GE. Occult left common iliac vein compression increases postoperative ve- nous thromboembolism risk following total hip arthroplasty.
J Arthroplasty. 2019;34:375-8.
10. Virchow R. [Gesammelte abhandlungen zur wissenschaft- lichen medicin]. Frankfurt: Medinger Sohn; 1856. 219-732.
German.
인공 슬관절 전치환술 후 발생한 메이-터너 증후군 및 심부정맥 혈전증
이화성 • 김용우 • 정세훈 • 이세원
가톨릭대학교 의과대학 여의도성모병원 정형외과
메이-터너 증후군(May–Thurner syndrome)은 장골 정맥 압박 증후군으로 알려져 있고 좌하지의 총 정맥 유출로가 압박되어 부 종, 통증 또는 혈전(심부정맥 혈전증)을 유발할 수 있는 상태이다. 특히 우측 총 장골 동맥과의 교차 지점에서 좌측 총 장골 정맥이 압박되는 형태가 전형적이다. 저자들은 우측 인공 슬관절 전치환술을 시행한 75세 여자 환자에서 메이-터너 증후군이 합병된 증 례를 치료하였고 이를 보고하고자 한다. 수술을 시행한 후 좌측 하지의 부종과 통증에 대해 혈관 조영술 및 컴퓨터 단층촬영을 이 용해 메이-터너 증후군을 진단하였다. 혈전용해제와 혈전제거술를 사용하여 혈전을 제거한 후 혈관 성형술 및 정맥 내 스텐트를 삽입하였다. 한국에서 인공 슬관절 전치환술 후 메이-터너 증후군이 합병된 증례는 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
색인단어: 인공 슬관절 전치환술, 합병증, 심부정맥 혈전증
접수일 2019년 8월 6일 수정일 2019년 9월 4일 게재확정일 2019년 9월 6일 책임저자 이세원
07345, 서울시 영등포구 63로 10, 가톨릭대학교 의과대학 여의도성모병원 정형외과
TEL 02-3779-1068, FAX 02-783-0252, E-mail [email protected], ORCID https://orcid.org/0000-0002-8467-1957
Copyright © 2020 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
