대한내과학회지 제: 78 권 부록 1 호 2010 노년내과 심포지엄
-S 41 - 서 론
년 통계청 자료에 의하면 우리나라의 세 이상 인구
2009 65
는519.3만 명으로 전체 인구의 10.7%에 달하며 노인층은, 내과 진료실 환자의 상당수를 차지한다.
복통은 병원을 찾는 가장 흔한 원인 중의 하나이며 복통, 으로 응급실을 찾는 환자의20% 이상은50세 이상이다 노. 인에서 복통은 흔한 증상 중 하나이지만 심각한 원인이 있는, 경우가 많아 주의가 필요하다 복통으로 응급실을 찾은. 65세 이상 노인 환자의 절반 정도는 입원이 필요하며, 1/3정도는 입원 기간 중 수술 치료가 필요하다 노인들은 증상을 좀 더. 늦게 지각하고 모호한 증상을 호소하는 경우가 많아 노인, 복통 환자에서는 나이가 증가함에 따라 진단율은 감소하며, 사망률은 증가하여 진단과 치료에 어려움이 많다 따라서 노. 인 복통에 대한 체계적인 지식과 진료가 매우 중요하다.
증 례 증례
1. 1
세 여자가 우상복부 통증으로 응급실에 내원하였다 환
70 .
자는 특이 병력 없었고 수 개월 전부터 우상복부에 묵직한, 통증이 있었으나 견딜만 하여 그냥 지내던 중 내원 당일 아 침에 통증이 심해져 개인 의원에서 복부 초음파검사를 시행 한 후 급성 담낭염이 의심되어 전원되었다 내원 당시 혈압은. 맥박수 회 분 호흡수 회 분이었고 체온 110/70 mmHg, 70 / , 20 / , 은36.5 였다 신체 검사에서 우상복부 압통이 있었고 혈액. , 검사에서는 헤모글로빈은11.8 g/dL,백혈구6,740/uL,혈소판
였고 총 빌리루빈
279,000/uL , AST 23 IU/L, ALT 19 IU/L, 였다 복부 전산화단층촬영 에서도 급성
1.7 mg/dL . (CT) 담낭
염에 합당한 소견 보여 복강경하 담낭절제술을 시행하였다. 증례
2. 2
세 남자가 전날 저녁부터 시작된 하복부 통증으로 응급 69
실에 내원하였다 내원 당시 혈압은. 127/77 mmHg, 맥박수 회 분 호흡수 회 분 이었고 체온은 였고 경한 90 / , 20 / , 37.3 , 우하복부 압통이 관찰되었다 복부. CT를 시행하였고 충수, 돌기 직경이9 mm로 확장되고 비정상적인 벽의 비후가 관, 찰되었으며 주변 복막강에 유리 공기, (free air)가 관찰되고 복막 염증 소견이 관찰되었다 급성 층수돌기염 및 천공과. 이로 인한 복막염으로 응급수술을 시행하였다.
증례 3. 3
세 남자가 열흘 전부터 시작된 설사 및 간헐적인 우하 74
복부 통증을 주증상으로 외래에 내원하였다 환자는 평소 특. 이 병력 없었으며 내원 당시 생체 징후는 정상이었고 복부, 촉진 결과 우하복부 압통이 약하게 관찰되었다 혈액 검사에. 서 빈혈은 없었으며 백혈구가10,600/uL로 상승되어 있었다. 복부CT에서 상행 결장에 약4.5 cm의 농양이 의심되는 병 변이 관찰되었고 인접한 결장과 말단 회장부는 심한 부종과, 함께 벽의 비후가 관찰되었다 대장 게실염이 의심되어 항생. 제로 치료하였고 배농 없이 증상이 호전되고 추적 복부, CT 에서 병변이 감소하였다 퇴원 전에 시행한 대장내시경검사. 에서 상행결장의 게실이 확인되었다.
증례 4. 4
세 여자가 상복부 통증과 토혈을 주증상으로 응급실에 79
내원하였다 환자는 년전과 년전에 불안정 협심증으로 관. 3 6 상동맥 스텐트를 삽입하였고 그 후, aspirin과 clopidogrel을 복용하고 있었다 내원 당시 혈압은. 102/65 mmHg, 맥박94 회 분 호흡수/ , 20 회 분 이었고 직장수지검사에서는 정상변/ , 을 보였다 혈액 검사에서 헤모글로빈은. 11.2 g/dL, 백혈구
혈소판 였고 혈중요소질소
8,630 /uL, 257,000 /uL , 47 mg/dL, 크레아티닌 1.2 mg/dL였다 응급으로 시행한 상부위장관내. 시경검사에서 개의 급성위궤양이 관찰되었고 혈괴가 동반3 , 되어 있어 내시경적 전기소작술을 시행하고 약물 치료하였 다 조직검사에서는 헬리코박터 파이로리균이 없는 양성 궤.
노년기 복통의 감별진단
고려대학교 의과대학 내과학교실
김승영 이상우 ,
대한내과학회지 제: 78 권 부록 1 호 2010
-S 42 - 양으로 확인되었다.
증례 5. 5
세 남자가 건강검진에서 시행한 복부 초음파검사에서 70
대장암이 의심된다고 하여 외래로 내원하였다 환자는 특이. 병력 없었으며 개월 전부터 간헐적인 복통과 대변이 가늘3 어지는 양상 있었고, 3개월간3~4 kg의 체중 감소와 식욕부 진이 있었다 대장내시경검사를 시행한 결과 구불결장에 궤. 양을 동반한 종괴가 발견되었고 종괴 때문에 내강이 좁아져, 내시경이 통과할 수 없었다 조직검사에서 선암으로 진단되. 어 복강경 수술을 계획하였으나 수술장에서 방광 침윤 소견 을 확인한 후 개복하여 하위전방절제술 후 항암치료를 시행 하였다.
노인 복통의 특징 비전형적인 임상 양상
1.
노인은 젊은 층에 비해 원인 질환에 따른 복통의 정도 부, 위 통증 양상 등이 비전형적이고 경미한 경우가 많다 노화, . 에 의한 통증 반응의 이상 신경 질환 약물의 사용 등은 환, , 자의 통증 자각에 영향을 미치게 된다 따라서 심각한 복강. 내 염증이 있어도 증상 발현이 늦고 발열이나 백혈구 증가, 가 나타나지 않는 경우도 있다.
복잡한 원인 질환 2.
노인 복통의 원인은 젊은 환자와 다른 분포를 보인다 노. 인 급성복증 원인 질환의 빈도는 보고에 따라 차이는 있으 나 대체로 급성 담낭염 급성 충수염 장관폐색 비특이적 복, , , , 통 등이 주요 질환이다 또 젊은 층에서 드문 게실 질환 암. , , , 혈관질환 탈장 등이 노인에서는 자주 발생한다, .
높은 사망률 3.
년 의 보고에 의하면 노인 급성 복증은 높 1994 de Dombal ,
은 사망률과 낮은 진단율을 보인다 사망률이. 40대까지는
미만인 반면 대는 대는 대는
0.5% , 50 0.9%, 60 2.2%, 70 4.9%, 대는 로 증가하였다 반면 초기 진단의 정확도는 연령
80 7% . ,
증가에 따라 감소하여20대까지는 약50~60%였지만, 30~50 대에서는45%, 60~70대는40%, 80대는30%에 불과하였다.
노인 복통의 감별진단에 있어 주의할 점 노인 복통의 원인을 찾는 데는 여러 가지 어려움이 있다.
노인이 정신혼동 언어장애 치매 약물 복용 등에 이환되어, , , 있으면 병력 청취나 신체 검사 과정에 어려움이 있으며 백, 혈구 증가나 발열 등이 나타나지 않아 심각한 질환을 놓칠 수 있다 따라서 애매한 증상 및 신체검사 소견을 보이면. , , 적극적으로 여러 검사들을 시행해야 하며 필요할 때는 시간, 간격을 두고 반복해야 한다 환자의 병력청취 신체 검사 검. , , 사실 검사 영상의학 검사 등을 종합하여 평가하면 대부분, 진단이 가능하지만 진단이 불확실한 경우도 적지 않다 급, . 성 충수염 같은 흔한 질환은 항상 감별의 대상이 되어야 하 며 수술이 필요한 질환으로 판단될 때 수술을 지체하는 것, 은 바람직하지 않다 노인에서는 장폐색 암 혈관질환 등이. , , 상대적으로 증가하므로 이들의 가능성도 항상 염두에 두어 야 한다 비복부 질환이면서 복통을 유발할 수 있는 심근경. 색 폐렴 폐경색 당뇨병성 케톤산증 등도 고려해야 한다 수, , , . 술이 필요하지 않은 내과적 질환에 의한 복통을 감별하는 데 는 전해질 검사나 약제 복용력도 꼭 확인해야 한다.
원인 질환별 특성 급성 담낭염 및 담관염
1.
담낭염을 포함하는 담관 질환은 복통을 호소하는 노인 환 자에서 수술을 하게 되는 가장 흔한 원인으로 급성 복통으로 응급실을 찾는55세 이상 환자의1/3가량이 이에 해당한다. 전형적인 증상은 우상복부 통증 발열 구토 등이지만 노인, , , 환자의 상당수는 전형적인 증상을 보이지 않는다 노인 환자. 의1/4에서는 통증이나 복막자극 증상이 거의 없고, 1/3에서 는 발열과 백혈구 증가도 보이지 않는다 또. 65세 이상 담낭 염 환자의 절반 정도에서 담관염 담낭천공 괴저성 담낭염, , 등의 합병증이 발생한다는 보고가 있어 주의가 필요하다.
급성 충수염 2.
노인에서 급성충수염은 복부 전반적인 통증을 보이고 통, 증의 기간이 길고 복부 팽만이나 경직 장음 저하 종괴 등, , , 으로 나타나는 경우가 흔하다 노인 충수염은 많은 합병증을. 동반하며 연령 증가에 따라 합병증 발생도 증가한다 충수, . 염 천공률은 전 연령층에서 20% 정도이지만 노인에서는, 까지 보고된다 전형적인 충수염의 임상 양상을 보이 37~70% .
는 경우는35%에 불과하지만 우하복부 압통은, 80~90%에서 양성으로 나타나므로 진단에 중요하다 백혈구 수와 체온은. 노인에서는 도움이 안 되는 경우가 많다 고령에서 충수염. 진단의 지연은 불량한 예후를 초래하며 실제로, 75세 이상에
김승영 이상우 노년기 복통의 감별진단.
-S 43 - 서 충수염의 사망률은25%에 이른다 따라서 전형적 증상이. 없어도 의심이 되면 초음파검사나, CT를 적극적으로 시행하 는 것이 바람직하다.
급성 췌장염 3.
고령은 급성 췌장염의 나쁜 예후를 예측하는 인자 중 하 나이다 노인에서 췌장염의 사망률은. 20~25%정도로 전 연, 령 환자들의 8~10% 정도보다 높다 담석성 췌장염이 노인. 췌장염65~75%의 원인이며 알코올 중독 고지혈증 등도 원, , 인이 된다 증상은 젊은 층과 큰 차이가 없으며 구역 구토. , , 탈수 상복부 통증 등을 호소한다 복통은 지속적이면서 등, . 으로 방사되며 강도는 다양하다 혈청 아밀라제나 리파아제. 의 측정이 기본적인 검사이며 초음파검사나, CT가 췌장염의 정도와 범위를 알기 위해 도움이 된다.
소화성 궤양 4.
노인의 소화성 궤양은 젊은 층에 비해 몇 배의 높은 발생 률 입원율 사망률 등을 보인다 헬리코박터 파이로리 감염, , . 과 비스테로이드소염제의 복용은 가장 중요한 위험 인자이 다 비스테로이드소염제를 복용하는 노인은 복용하지 않는. 노인에 비해 궤양이나 상부위장관 출혈로 사망할 위험도가4 배에 이른다 합병증은 연령 증가에 비례하여 발생하며. , 75 세 이상에서는 환자의76%에서 발생하고 출혈 천공 협착, , , 등이 있다 노인 궤양의 증상은 비특이적인 경우가 많으며. 복통이 없는 경우도30% 정도에 이른다 궤양 천공의 상태. 에서도 복통 복부 경직 등이 없을 수 있으므로 주의를 요한, , 다 단순 촬영에서 유리 공기가 발견되는 경우는. 40~50%정 도이며 소량의 유리 공기를 찾는데 초음파검사나, CT가 도 움이 될 수 있다.
게실염 5.
게실 질환의 발생은 연령이 증가함에 따라 증가하여90세 이상에서는2/3 정도에서 이환된다 게실을 가지는 많은 환. 자들에서는 증상이 없으며, 10~30%정도에서 통증이 있거나 게실염이 발생한다 게실염의 전형적인 증상은 복부 통증. , 압통 복부 팽만 발열 백혈구 증가 등이며, , , 15~20%에서는 압통을 동반한 종괴가 발견된다 그러나 발열이 거의 없고. , 통증과 압통이 경미한 경우도 흔하다 게실염의 정도와 결장. 주위농양 천공 복막염 등의 합병증 유무를 확인하기 위해, , 서는CT가 도움이 된다.
장폐색 6.
노인에서 소장 폐색은 주로 이전에 시행한 수술로 인한 유착(50~70%)이나 탈장(15~30%)에 의해 발생한다 전형적. 인 증상은 복통 구역 구토 등이며 장음의 변화 팽만 탈수, , , , , 등이 동반된다 대부분 복부 단순 촬영에서 확장된 소장과. 공기액체층(air-fluid level)이 보이고 대장 가스가 거의 보이 지 않는 것으로 진단하지만, 25~40%에서는 단순촬영에서 정 상 소견을 보일 수 있다 담석 장폐쇄. (gallstone ileus)도 노인 에서 소장 폐색을 일으키는 드물지만 중요한 원인이다.
노인에서 대장 폐색의 주요 원인은 주로 암이며 다음으로, 구불결장 염전 게실염 등이 있다 대장 폐색의 증상은 점진, . 적으로 나타나며 소장 폐색의 증상과 유사하다 복부 단순촬. 영에서 확장된 대장이 보이면 진단할 수 있다.
복부대동맥류 7.
복부대동맥류는 주로 노인에게 발생하며 유병률은 인구의 정도이지만 노인 인구의 증가에 따라 계속 증가하는 1~4% ,
추세이다 흡연을 하고 고혈압 말초혈관질환 복부대동맥류. , , , 의 가족력이 있는 노인은 고위험군이다 심각한 복부대동맥. 류도 증상이 없을 수 있고 동맥류가 파열되면 복통 저혈압, , , , 박동성 복부 종괴 등이 나타난다 노인 복통 환자에서 저혈. 압이나 쇼크가 동반되면 복부대동맥류 파열의 가능성을 반, 드시 확인해야 한다 환자의. 65%에서 단순복부촬영에서 대 동맥벽의 석회화가 발견되며 안정적 상태의 환자에서는 초, 음파검사나 CT를 시행하면 동맥류의 존재 누출 여부 등을, 확인할 수 있다 대동맥류가 파열되면 사망률이. 70%에 이르 므로 신속한 진단과 응급 수술이 절대적으로 중요하다, .
장간막 허혈 8.
급성 장간막 허혈은 흔하지는 않지만 노인 급성 복증에서, 중요한 원인이다 장간막허혈의 종류에는 상장간막동맥색전. 증 상장간막동맥혈전증 상장간막정맥혈전증 비폐색성 장, , , 간막허혈 등이 있다 환자의. 1/3정도는 구역 구토 설사 등, , 장염과 유사한 증상을 보인다 초기 복통의 특징은 통증의. 정도가 아주 심한데 비해 신체검사 소견은 거의 정상인 것으 로 이런 경우 반드시 장간막허혈을 고려해야 한다 복막염, . 증상이나 복부 팽만 등은 허혈에 의한 장경색 상태까지 진행 된 것을 의미한다 초기에 혈액검사와 단순복부촬영은 별로. 도움이 되지 못하며 정확한 진단은 혈관조영술에 의해 확인, 되고, CT와 CT 혈관조영술이 보조적으로 이용된다.
대한내과학회지 제: 78 권 부록 1 호 2010
-S 44 - 결 론
노인 복통 환자들은 젊은 층에 비해 원인 질환의 종류 증, 상의 양상 병의 진행 예후 등에서 다른 양상을 보인다 증, , . 상이 비전형적이고 신체 반응이 저하되어 진단 정확도가 낮, 으며 병의 경과 중 사망률은 높다 따라서 병력청취 신체, . , , 검사 검사실 검사 단순 촬영 등에 의해 진단이 되지 않는, , 경우에는CT 등을 적극적으로 고려해야 한다 수술이 필요. 한 질환으로 판명되면 충분한 수술 전 처치 후에 신속히 수, 술을 하는 것도 사망률을 낮추는데 중요하다.
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