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Review Articles 순환기：순환기：제순환기：순환기：제제제 2 7 권권권 제권 제제 11 호제 호호 1997호
24시간 활동혈압감시
서울대학교 의과대학 내과학교실
김 철 호
Ambulatory Blood Pressure Monitoring
Cheol Ho Kim, M.D., Ph.D.
Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
활동 혈압의 감시는 평상시의 혈압을 측정하여 여 러번의 측정치를 이용하면 외래에서 측정한 혈압보다 대표성을 갖을 것이라는 이론적 장점을 갖고 있다. 이 에 대한 비유는 외래에서 측정한 혈압은 영화의 정지 된 화면과 같고 활동혈압감시는 영화를 보는 것과 같 다고 할 수 있다. 그러나 활동혈압감시에는 다음과 같 은 문제들이 내재되어 있다. 1) 활동혈압 감시에 의해 측정된 혈압은 재연성이 있는가? 즉 이러한 혈압은 매 일 매일이 다르지 않는가? 하는 점과 2) 정상 혈압의 기준은 무엇이며 활동혈압과 외래에서 측정한 혈압의 관계는 어떠한 것인가? 하는 점과 3) 활동혈압을 분 석은 어떠한 경우에 유용하며 이를 위하여 어떤 인자 를 사용할 수 있는가? 하는 점이다.
1. 활동혈압 감시는 재연성이 있는가?
활동혈압 감시를 반복하여 시행할 경우 이들의 결 과가 비슷할 것인가에 대한 문제는 활동혈압감시의 유용성을 평가할 때 가장 중요한 문제이다. 많은 연구 에서 이에 대한 평가를 하였고 이는 Table 1에 정리 되어 있다. 대부분의 연구에서 활동혈압감시는 재연성 이 있다고 생각되고 있지만 이는 환자의 일중 평균혈 압이 차이가 없다는 것이지만 실제로 한 개인에게서 의 혈압의 일중변동은 매우 크기 때문에 신뢰성이 없 다. 이에 대한 논란은 현재에도 계속되고 있어서 28 명의 정상 자원자에서 1주간격으로 4회 활동혈압을
측정한 결과, 기계에 대한 적응현상이 생겨 처음보다 는 혈압이 나중의 측정에서 약간 하강하는 경향은 있 었으나 평균혈압, 수축기 및 확장기 혈압, 표준편차 모두가 매우 잘 일치하여 재연성이 높다는 보고도 있 으나1) 88명의 고혈압 환자를 대상으로 6개월 간격으 로 외래에서 측정한 수축기 및 확장기 혈압은 표준편 차가 9mmhg, 6mmHg 였던 것에 비하여 활동혈압감 시에 의한 표준편차는 11mmHg, 6mmHg로 외래에 서 측정한 혈압에 비하여 편차가 크므로 활동혈압의 측정은 의미가 없다는 보고도 있다2).
2. 정상 활동혈압은 얼마인가?
외래에서 측정한 혈압이 정규분포를 보이는 것과 같이 활동혈압 감시에 의해 측정한 혈압도 정규분포 의 보양으로 분산되므로 어떠한 혈압 이상에서 환자 의 이완률이 증가되는가를 확인해야만 정상혈압과 고 혈압을 구분할수 있을 것이지만 실제로 이를 파악하 기 위한 대규모 연구는 없다.
1) 일중 평균혈압에 의한 결과
소규모의 집단을 대상으로 활동혈압을 측정하고 이 결과중 90%의 밖에 위치하는 혈압이나 표준편차의 2 배밖에 위치하는 혈압을 고혈압으로 규정한 연구에서 수축기혈압은 135mmHg, 확장기 혈압은 85mmHg 이상으로 생각되고 있다8). 그러나 이에 대한 연구의 자세한 결과를 보면 정상 평균 수축기 혈압은 116에
－ 1219 － 서 144 mmHg 사이에 분포하였고 평균 확장기 혈압 은 72에서 93mmHg사이에 위치하여 135/85의 기준 은 상당히 인위적인 기준임을 알수 있다9).
2) 혈압 부하에 의한 결과
외래에서 정상 혈압을 보인 대상에서 활동혈압을 측정한 결과 수축기혈압이 140mmHg, 확장기 혈압 이 90mmHg이상을 보인 시간(혈압 부하)를 분석한 결과 확장기 혈압이 90mmHg 이상인 시간이 15%이 하인 경우를 정상으로 규정하였다10). 20명의 정상 혈 압자와 확장기 혈압이 95mmHg이상인 고혈압 환자 를 대상으로 활동혈압을 측정한 결과 주간의 혈압이 50%이상의 시간에서 140/90mmHg이상인 경우와 야간의 혈압이 50% 이상의 시간에서 120/80mmHg 이상인 경우를 경증 고혈압으로 주장하였다11).
3. 활동 혈압은 어떠한 경우에 유용하며 어떤 지표를 사용할 수 있는가?
활동혈압 감시는 백의 고혈압의 발견, 표적장기 손 상의 가능성이 많은 대상자들, 즉 야간 혈압 비하강자 (non-dipper)의 발견, 고혈압 약제의 유용성의 평가 등에 유용하다.
1) 백의 고혈압(white coat hypertension)의 발견
외래에서 측정한 혈압에 의해 고혈압으로 생각되는 환자에게서 활동혈압을 측정하여 보면 약 25%의 환 자에서 정상 혈압을 보이므로 약 1/4의 환자에서 백 의 효과를 보인다고 생각되고 있다12). 실제로 활동혈 압측정의 유용성은 백의 고혈압의 평가가 가장 중요 하다고 생각된다. 약 1/4의 환자에게서 약물사용을 하 지 않음으로서 쓰데 없는 의료비의 지출을 줄일수 있 기 때문에 여러 가지 외국의 연구에서 활동혈압감시 는 비용-효과 비에서 유용하다고 생각되고 있으나 국
내에서는 이러한 연구는 없다. 그러나 현재 많이 사용 되고 있는 전자 혈압계를 이용한 가정에서의 자가측 정에 의해 백의 현상을 증명할 수 있으므로 이러한 목 적을 위하여 활동혈압감시를 꼭 이용해야 할 것인가 에는 의문이 있다.
2) 표적장기 손상이 많은 군의 발견
(1) 평균혈압이 높은 군에서 표적 장기의 손상이 많다.
외래에서 측정한 혈압보다는 24시간의 평균혈압이 높을수록 표적 장기의 손상이 많다. 또한 일정한 혈압 이상의 시간(혈압부하)이 많을수록 표적상기의 손상 도 많다13)(Fig. 1).
(2) 야간에 혈압강하자보다는 비강하자에서 표적장기 손상이 많다.
고혈압 환자 및 정상 혈압자도 일중 변동을 보여 야 간에 수면시에는 혈압이 강하한다. 정상혈압자 110명 과 치료한 적이 없는 142명의 고혈압 환자를 대상으 로 활동혈압을 측정한 결과 주간시간의 평균혈압은 Table 1. 활동혈압감시의활동혈압감시의활동혈압감시의활동혈압감시의 재연성에재연성에재연성에재연성에 관한관한관한관한 결과들결과들결과들결과들
차이(T1-T2) mmHg 대 상 기 간
수축기 P 확장기 P
Mann등3) 고혈압 17명 1일 - NS - NS
Marolf등4) 고혈압 31명 1주 +1 NS +2 NS
Drayer와 Weber5) 고혈압 56명 6주 +1 NS +1 NS
Jacot des Combes등6) 고혈압 84명 3달 0 NS -1 NS
Giaconi등7) 고혈압 22명 6달 +4 <0.005 +1 NS
T1：첫번째 평균측정치, T2：두번째 평균측정치, NS：통계적 유의성 없음
Fig. 1. 표적장기의표적장기의표적장기의표적장기의 손상이손상이손상이손상이 일중일중일중일중, 주간주간주간주간 및및및및 야간야간야간야간 평균혈압이평균혈압이평균혈압이평균혈압이 높높높높 을수록
을수록을수록
을수록 많다는많다는많다는 것을많다는것을것을것을 보여주고보여주고보여주고 있다보여주고있다있다있다. 외래에서외래에서외래에서 측정한외래에서측정한측정한측정한 혈압은
혈압은혈압은
혈압은 표적장기와표적장기와표적장기와표적장기와 관련이관련이관련이 없다는관련이없다는없다는없다는 것이것이것이 중요하다것이중요하다중요하다. 중요하다
－ 1220 － 정상혈압자에서 119/79mmHg였고 야간시간의 평균 혈압은 15/13mmHg감소하여 104/65mmHg였다. 고 혈압 환자에선 주간시간의 평균혈압이 151/100mm Hg였고 야간시간의 평균혈압은 24/18mmHg감소하 여 127/82mmHg로 감소하였다. 이상의 결과를 보면 정상 혈압자와 고혈압환자 모두에서 10～20%정도 야간에 혈압이 감소된다는 점과 주간혈압의 정도에 따라 야간 혈압의 강하 정도를 예측할 수 없다는 것을 알수 있다14).
그러나 일부의 고혈압 환자에서는 야간에도 혈압이 감소하지 않는 현상을 보이는 경우가 있다. 야간의 평 균혈압이 주간의 평균혈압에 비하여 10%이상 감소되 지 않는 경우를 비강하자라고 정의 하였을 때 약 25%
의 고혈압 환자에서 비강하자로 분류될 수 있다. 비강 하자는 이차성 고혈압환자와 노인, 가속성고혈압, 악 성고혈압등에서 많이 관찰된다. 비강하자는 강하자에 비하여 좌심실 비대, 무증상 뇌졸중등의 합병증이 많 이 발생한다고 보고되고 있다. 또한 1187명의 고혈압 환자를 대상으로 약 7.5년간 전향적으로 추시하여 심 혈관계합병증의 발생을 관찰한 결과 정상 혈압군에서 0.47/100명/년이 발생한 반면, 강하자 고혈압군에서 1.79/100명/년이 발생하였고, 비강하자 고혈압군에서 4.99/100명/년이 발생하여 비강하자에서 유의하게 심 혈관계합병증이 증가된다고 보고하였다(Fig. 2)15,16).
3) 혈압의 일중변동이 심한 환자에서 표적장기 손상이 많다
혈압의 일중변동은 혈압이 높을수록 심하지만 혈압
의 일중 변동이 심한 사람에서는 혈압의 평균치와는 무관하게 표적장기의 손상이 심하다(Fig. 3)17). 이러 한 관점에서 볼 때 고혈압 약제의 선택은 일중의 변동
Fig. 2. 야간야간야간야간 혈압혈압혈압혈압 강하자에강하자에강하자에강하자에 비하여비하여비하여비하여 비강하자에서비강하자에서비강하자에서비강하자에서 환자의환자의환자의환자의 생존생존생존생존 률이
률이
률이률이 감소되어감소되어감소되어감소되어 있다는있다는있다는있다는 것을것을것을것을 보여주고보여주고보여주고보여주고 있다있다있다. 좌측은있다 좌측은좌측은 여좌측은여여여 자에서자에서
자에서자에서 우측은우측은우측은우측은 남자에서의남자에서의남자에서의남자에서의 결과로결과로결과로결과로 여자에서여자에서여자에서여자에서 이런이런이런이런 경경경경 향이
향이
향이향이 현저하다는현저하다는현저하다는현저하다는 것을것을것을것을 보여주고보여주고보여주고보여주고 있다있다있다있다.
Fig. 3. 혈압의혈압의혈압의혈압의 변화가변화가변화가 심한변화가심한심한심한 사람에서사람에서사람에서 표적장기손상이사람에서표적장기손상이표적장기손상이표적장기손상이 많이많이많이 생많이생생생 긴다는
긴다는긴다는
긴다는 것을것을것을것을 보여준다보여준다보여준다보여준다.
Fig. 4. T/P값을값을값을값을 구하는구하는구하는구하는 방법으로방법으로방법으로방법으로 최대최대최대최대 혈압강하시의혈압강하시의혈압강하시의혈압강하시의 강하치와강하치와강하치와강하치와 최소혈압강하시의
최소혈압강하시의최소혈압강하시의
최소혈압강하시의 강하치의강하치의강하치의 비로강하치의비로비로비로 구한다구한다구한다구한다.
－ 1221 － 을 심하게 초래하지 않는 작용시간이 긴 약제를 선택 하는 것이 바람직하다.
3) 항고혈압 약제의 유용성의 평가 상기에 기술한 바와 같이 고혈압의 합병증은 일중 변동이 심한 환자에서 많이 발생하므로 약제의 선택 시 혈압의 지속적인 강하가 보장되는 것을 선택하는 것이 중요하며 이를 위해서는 24시간의 평균혈압이 유용하다는 장점이 있다18,19). 그러나 현재 시판되고 있는 많은 약제들은 장시간 시속된다는 제제이므로 이들의 유용성의 평가에는 T/P(trough/peak)비가 가 장 유용하다. T/P비는 약제의 복용전에 가장 적게 강 하된 혈압의 차이를 약제의 복용후 가장 많이 강하된 혈압차의 비로 표시한 것이다(Fig. 4). 이러한 측정은 활동혈압감시만으로만 평가 할수 있고 고혈압 약제의 평가시에 적은 환자를 대상으로 이의 유용성을 평가할 수 있다는 장점이 있다. 미국 식품의학국에서는 T/P비 가 50%이상인 약제를 유용한 항고혈압제로 추천하고 있어 향후 약제의 평가에 널리 사용되어야 할 지표로 생각된다.
결 어
이상과 같이 활동혈압감시는 이론적으로 유용한 점 이 많으나 정상혈압의 정의나 재연성등에서 문제가 내재되어 있는 검사 방법이다. 따라서 활동혈압감시는 백의 고혈압의 발견이나 약제의 효과를 평가하거나 야간 혈압의 이상 하강등을 검색하기 위하여서 제한 적으로 사용되어야 할 검사이다.
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