노인의 체중 감량 전략
김 성 수
충남대학교 의과대학 가정의학교실
노인 비만의 관리는 원칙적인 면에서는 일반적인 비만 치료와 차이가 없다. 그러나 노인에서는 노화의 과정으로 에너지 소비와 섭취에 변화가 생겨서 비만과 쇠약이 모두 나타난다. 이러한 점 때문에 노인 비만 을 관리할 때 세심한 주의를 하지 않으면 영양불량을 초래하기 쉽다. 따라서 노인에서는 체중 감량을 시작 하기 전에 충분한 사전 평가와 삶의 질을 고려한 엄격한 적용 및 관리가 필요하다.
노화에 따른 특성
1. 신체구성의 변화
사람은 노인이 되면서 일반적으로 신장과 체중이 감소하며 신장의 감소가 체중의 감소보다 더 현저하다.
또한 노화에 따라 제지방(lean body mass)은 감소하고 체지방(fat mass)은 증가한다. Brozek1)은 20세에서 55세사 이의 남자 103명을 대상으로 한 연구에서 체지방은 9 kg이 증가하고 제지방은 3 kg이 감소하여 총 체중이 6 kg 증가한다고 보고했다. 이 사실은 신체 활동의 감소로 근육량이 감소함을 시사한다. Durnin과 Womersley2)는 나이가 들면서 체지방이 피하 부위에서 체간 심부(深部)로 이동한다고 하였고, Lean 등3)은 이를 컴퓨터 단층 촬영으로 확인하였다. 미국과 유럽의 많은 연구에서 남성은 복부 지방이 나이가 들면서 점진적으로 증가하나, 여성에서는 폐경기에 갑자기 증가한다고 보고하였다.
2. 에너지 소비의 변화
에너지 소비에 영향을 미치는 인자에는 기초 대사율(basal metabolic rate), 신체 활동, 역학적 효율(mechanical efficiency) 및 열생산(thermogenesis)이 있다. 인체에서 활발한 대사가 일어나는 조직인 제지방은 50세 이후에 10년마다 3 kg씩 감소하므로 기초 대사율은 나이가 증가할수록 감소한다. 즉, 기초 대사율은 51세에서 75세 까지 6% 감소하며 76세 이후에는 추가로 6% 더 감소한다.4) 신체 활동은 나이가 들면서 감소한다. 활동량의 감소로 51세에서 75세의 남성은 젊은 성인에 비해서 300 kcal, 여성은 200 kcal가 감소하고 76세 이후에는 남성과 여성에서 각각 500 kcal, 400 kcal가 추가로 더 감소한다. 역학적 효율이란 근육이 특별한 작업을 하거나 자세나 균형을 유지하기 위한 지속적인 근육 활동의 효율을 말한다. 일반적으로 나이가 들면 역학적 효율이 저하되어 걷기와 같은 기본적인 일을 하는데 20%의 에너지가 더 소비된다. 열생산은 에너지 요구에 기여하는 정도가 적고 노인과 젊은 사람간에 차이가 있는지는 아직 잘 모르는 상태이다. 불행히도 에너지
요구량이 많은 노인이 반드시 더 많은 에너지를 섭취하는 것은 아니며 그 반대 또한 마찬가지이다. 따라서 노인에서 비만과 쇠약이 모두 관찰된다.
Wirths5)는 노인에서 총 에너지 소비량(total energy expenditure)은 체중과 상관관계가 없으나 기초 대사율은 체중과 밀접한 양의 상관관계가 있다고 하였다. 이러한 경향은 남성에서 현저하였다. 체중이 증가하면 운동 성을 유지하기 위해 결체 조직 및 근육이 증가하여 제지방의 증가가 필수적으로 동반된다. 그리고 중등도 비만 여성에서는 기초 대사율이 체중에 따라 계속 증가하지 않는 정체 상태(plateau)에 있다. 이러한 사실은 활동량에 의한 성별의 차이를 고려하더라도 여성에서는 중등도 비만이 정상이거나 오히려 도움이 되는 상태일 수 있으나 남성에서는 그렇지 않다는 견해를 지지해준다.
노인 환자의 비만 평가
1. 노인 환자의 이상 체중(desirable weight)
65세 이상의 남녀 노인의 체중은 중년 성인의 체중보다 낮으나 중앙값(median)은 중년 성인의 체중보다 5∼7 kg정도 더 높다.6) Andres7,8) 등은 장기간의 노인연구의 자료에 근거하여 젊은 인구집단에서 산출된 이상 체중보다 더 높은 체중에서 노인의 사망률이 더 낮다고 하였다. 그러나 이와 상반된 결과의 연구도 있으므로 충분한 연구가 진행될 때까지는 현재 사용하는 이상 체중표(ideal weight table)를 이용하는 것이 적절하다고 본다.
2. 체질량지수(Body mass index, BMI)
BMI는 성인에서 체지방과 상관관계가 있는 공식이며 성별, 나이와 무관하게 다음과 같은 공식으로 계산 한다.
Body mass index = weight (kg) / [height (cm)]2
BMI는 환자의 상대적인 건강위험을 반영하고 있으며, 대부분의 연구에서 이환율과 조기사망률과 같은 건강위험을 평가할 목적으로 BMI를 사용하고 있다. 전향연구에서 BMI는 심혈관질환, 암 및 다른 질환의 발생 뿐 아니라 조기사망과도 관련이 있다고 확인되었다. 임상에서 실질적으로 체지방량을 평가하기 위해 추천되는 방법은 BMI를 구하는 것이다.
BMI는 키를 보정한 값이므로 체중보다는 지방량을 더 잘 반영한다. 체지방량과 BMI의 관련성은 제지방 량, 앉은 키, 수화상태(hydration state)의 차이로 인하여 나이, 성별에 따라 다소 변할 수 있다. 즉, BMI가 같은 경우라도 젊은 사람보다 노인(근육량이 더 적음)에서 지방량이 더 많다. 또한 동일 BMI인 경우라도 부종이 있는 사람은 부종이 없는 사람에 비해 지방량이 더 적을 수 있으며 여성은 남성보다 체지방량이 더 많을 수 있다. 그럼에도 불구하고 이러한 상황들은 BMI로 분류한 과체중과 비만에 대한 타당성(validity) 에 큰 영향을 미치지 않는다.9) 그러나 임산부나 연약하고 좌식생활을 하는 노인에서는 BMI를 사용하기가 곤란하다. 정확한 신장을 측정할 수 없는 척추 측만증이나 후만증이 있는 환자에서도 BMI를 일반적으로 적용할 수 없다. 이러한 환자들의 위험은 임상적으로 평가되어야 한다.
BMI는 매 방문 시마다 측정해야 한다. 그러나 실제적으로는 체중만 측정하며 신장은 1년에 2회 이상 반복하여 측정할 필요는 없다. 정기적으로 환자를 보지 않는 경우에는 6개월에서 1년에 1회 정도 측정하면 된다. 환자가 말하는 신장과 체중은 정확하지 않을 수 있으므로 그대로 사용하지 말고 실제로 측정한 값을 사용해야 한다.
3. 허리 둘레
허리둘레는 체중 감량 치료를 시작하기 전과 치료하는 동안에 환자의 복부지방을 평가하기 위해 임상에서 실제로 사용할 수 있는 가장 좋은 도구이다.10) CT나 MRI는 복부지방을 허리둘레보다 더 정확하게 측정하지 만 임상에서 적용하기에 제한이 많다. 복부에 축적된 지방은 대퇴둔부의 지방보다 건강위험이 더 높다. 허리 엉덩이둘레비(waist to hip ratio)는 허리둘레 단독 측정보다 도움이 되지 않으므로 지금은 권장하지 않는다.
복부지방은 BMI가 현저히 증가하지 않은 사람에서 독립된 위험예측인자이다.11,12) BMI가 정상 또는 과체 중인 경우에 특히 허리둘레의 측정이 중요하다. 허리둘레는 BMI와 함께 비만의 초기 평가 뿐 아니라 체중 감량 치료의 효과를 평가하기 위해서 측정되어야 한다. BMI가 35 kg/m2 이상인 경우에는 허리둘레로 BMI의 동반질환의 위험도를 거의 예측할 수 없으므로 허리둘레를 측정할 필요가 없다.
허리둘레는 골반 위에서 측정한다(그림 1). WHO에서는 양발을 25∼30 cm 정도 벌리고 정상적으로 숨을 내쉰 상태(호기말)에서 줄자를 이용하여 측정한다. 늑골하부 최하위와 장골능 사이의 중간 부위를 측정한 다. 이는 대개 전상장골극(anterior superior iliac spine)에서 3 cm 상방에 해당된다. 측정할 때 줄자는 바닥과 평행을 이루고 피부를 압박하지 않아야 한다. 허리둘레는 0.1 cm까지 측정한다. NIH에서는 우측 장골능(iliac crest)의 가장 높은 부위 바로 위에서 측정하는 것을 권장한다.
위의 2가지 방법 중 어느 것을 선택하여도 무방하나 일관성을 가지고 한 가지 방법으로 측정하는 것이 중요하다. 심한 비만으로 지방이 과다하게 많아서 허리 피부가 겹쳐진 경우에는 직립자세에서 접혀진 피부 를 들어 올리고 측정을 한다. BMI는 변하지 않고 허리둘레만 증가하거나 감소할 수 있으므로 BMI와 함께 허리둘레의 변화를 관찰하는 것이 도움이 된다.
대사증후군 환자에서는 허리둘레의 변화는 심혈관질환의 위험인자의 변화를 예견하는데 도움이 된다.13) 또한 노인환자에서도 허리둘레는 비만동반질환의 위험을 평가하는데 유용하다.
4. 동반 질환 및 위험 인자
비만과 관련된 동반 질환과 위험 인자의 평가가 노인과 젊은 성인에서 같은 것은 아니다. 고혈압, 당뇨병 과의 연관성이 노인에서는 젊은 성인보다 적으며, 심혈관 질환의 위험 인자의 중요성 또한 노인에서는 감소 될 수 있다.14) 이 장에서는 특히 노인에서 보다 흔한 문제만을 설명하고자 한다.
1) 골관절염: 슬관절, 고관절, 배부의 골관절염이 비만과 가장 관련이 있다. 체질량지수가 25이상이면 골관절염의 발생 위험이 증가한다15). 확진은 방사선 검사로 한다. 골관절염이 생활 양식에 장애를 초래하거 나 치료가 필요한 경우에 동반 질환이라고 한다. 체중을 감량하면 증상이 개선되므로 체중 부하 관절에서 생긴 골관절염의 관리에 도움이 된다.
2) 폐경: 폐경이 되면 대부분의 여성들에서 체중이 2∼2.5 kg (5 pounds) 정도 증가한다. 이러한 체중 증가 는 복부비만의 증가와 심혈관계 질환의 위험 인자와 관련이 있다. 호르몬요법(hormone therapy)은 이러한 체중 증가에 영향을 미치지 않는다.16)
3) 종양: 체질량지수가 28이상일 때 유방암(폐경후 여성에서)과 자궁내막암의 위험이 증가한다.17) 대장암 은 비만과 다소 관련이 있으나 논쟁의 여지가 있다. 전립선암, 신장암은 비만한 사람에서 더 잘 생긴다.18,19)
노인 환자의 비만 관리
노인에서 관절염, 거동장애, 피부 질환, 폐기능 장애, 협심증 등 증상을 나타내는 질환이 있을 때 체중감 량을 추천을 한다. 또한 당뇨병의 예방에도 유용하다. 그러나 체중감량은 심혈관계 질환의 위험인자에 대한 이점, 기대수명(life expectancy) 및 삶의 질을 고려하여 결정해야한다. 모든 비만 노인에게 체중 감량을 위해 수개월 이상 생활양식을 바꾸도록 강요하는 것은 부적절 하다. Lean 등20)은 65세의 2형 당뇨병 환자는 기대 수명이 대조군보다 35% 낮으며, 체중 1 kg을 감량하면 대조군보다 3∼4개월의 수명이 연장된다고 하였다.
그러나 스페인의 간호시설 거주자(평균 72세)를 대상으로 한 연구에서 식사 제한으로 이환율은 감소되었지 만 사망률은 변화가 없었다.21) 따라서 노인에서는 체중 감량을 시작하기 전에 체중 감량의 노력과 시간을 고려하여 단순한 수명 연장과 삶의 질을 충분히 비교 검토해야만 한다.
1. 식사요법
노인에서는 식사 제한을 계획하기가 어렵다. 많은 노인들은 활동량이 적으므로 하루 1,200 kcal의 식사를 하더라도 칼로리 감량 효과는 아주 적게 나타난다. 따라서 노인에서 3개월 동안 4∼6 kg 이상 체중을 감량하 기는 쉽지 않다. 1달에 1∼2 kg의 체중을 감량하려면 하루에 250∼500 kcal 정도를 줄여야 한다.
초저열량식사(very-low-calorie diet, VLCD)는 대부분의 노인에서 금기이다. 노인에서는 전해질이나 미량영 양소의 사소한 변화는 잘 인식되지 않으므로 VLCD로 인하여 심각한 의학적 문제가 나타날 수 있다. 특히 VLCD는 심혈관질환, 신부전, 간부전이 있는 환자에서는 절대 금기이다. 적게 섭취할수록 휴식대사량과 능 동적 신체활동이 저하되므로 가능하면 적절한 저열량식사(하루 1,200 kcal 이상)를 하면서 신체활동을 증가 시키는 것이 바람직하다.
2. 운동요법
체중 감량을 시도하려는 노인에게 추천되는 신체 활동량을 바로 적용하기 어렵기 때문에 개인의 필요량 과 장애 정도를 고려하여 활동량을 결정하여야 한다. 심지어 관절염과 보행장애가 있는 환자에서도 운동과 신체활동을 통하여 에너지 소비량을 증가시키도록 격려할 필요가 있다. 운동으로 에너지 필요량을 충족시 키기는 어렵다. 75세, 60 kg의 남자 노인이 1시간동안 운동하면 약 200 kcal가 소비된다. 따라서 에너지 소비 량을 증가시키는 것보다 200 kcal의 간식을 하지 않는 것이 더 수월하다. 그러나 노인에서 일정량의 운동을 하지 않으면 점진적으로 신체적, 정신적, 사회적 문제가 발생된다. 식사 요법만 하고 운동을 하지 않으면 제지방량, 근육량 및 근력이 감소된다.22) 노인에서도 체계적인 신체 활동을 하면 전반적인 신체 상태를 양호하게 개선할 수 있고, 운동 능력 또한 개선될 수 있으므로 결코 운동 요법을 간과해서는 안 된다.23)
노인에서 운동 종목의 선택은 걷기나 체조 같이 일상생활에서 쉽게 할 수 있는 운동 형태를 선택하여 점진적으로 강도를 증가시키는 것이 바람직하다. 골관절염 등으로 보행에 장애가 있는 경우 고정식 자전거 타기(stationary cycling), 수영 등 체중 부하를 피할 수 있는 운동을 추천한다. 그리고 노인에서는 최대 심박동 수의 50%정도로 운동을 시작하여 2-4주 간격으로 서서히 증가시켜 70%까지 이르게 한다. 하루 30분 이상의 운동을 권장하며 체중 감량 및 유지를 위해서는 1시간 정도가 적절하다. 연속적으로 30분 이상 운동을 하기 힘든 경우에는 여러 번 나누어서 시행할 수 있다. 치료 초기부터 유산소운동과 함께 저항운동을 병행하는 것이 좋다. 저항운동은 최소 1주일에 2회 정도, 최대 운동량의 60∼70% 강도로 10회 반복을 2세트 이상
실시한다. 운동 초기에 너무 무거운 무게를 들거나 운동기구를 잘못 사용하면 부상이 발생될 수 있다.
3. 행동요법
식사 제한은 비만 치료에서 가장 중요한 부분이다. 여러 가지 식사 치료가 시행되고 있으나 기본적인 원리는 에너지 소비보다 적게 섭취하는 것이다. 환자의 순응도는 식사를 즐겁게 하고 음식이 먹기에 좋아야 높아진다. 건강한 식사 습관에 대하여 이해하는 것 또한 중요하다.
이러한 점을 다 고려하더라도 환자가 새로운 식사 습관에 적응을 해야 하고 평생 잘못된 식사 습관을 고쳐야 하는 점에서는 여전히 식사 제한은 시행하기에 힘이 든다. 특히 노인에서는 에너지 소비량이 낮으므 로 체중을 1주일에 0.5 kg정도 감량하기 위해 상당한 노력이 필요할 수 있다.
4. 약물요법
약물은 앞에서 언급한 행동, 식사 및 운동 치료에 보조적인 도움을 주지만 그 것을 대치할 수는 없다.
약물 치료는 적절한 식사요법, 신체활동 증가(운동요법) 및 생활양식 변화(행동요법)와 함께 사용할 때 효과 가 있다.
그러나 많은 노인들에서 동반된 다양한 증상으로 여러 가지 약물을 복용하고 있으므로 비만 치료로 약물 을 사용하는 경우에는 약물 상호작용과 동반 질환의 치료 약물이 비만에 미치는 영향을 이해하고 있어야 한다. 다음과 같은 질환을 동반한 경우에는 약물 선택에 특히 주의를 해야 한다.
1) 당뇨병: 비만 당뇨병 환자에서 약물치료를 시작할 때는 sulfonylurea보다는 Metformin, alpha-glucosidase inhibitor (acarbose 등)를 먼저 사용하고 조절이 되지 않으면 sulfonylurea를 추가한다. Sulfonylurea로 치료하는 경우 흔히 체중 증가가 관찰되나 Metformin을 사용하면 체중이 유지되거나 감소한다. Acarbose는 체중 감소 에는 효과가 없지만 고인슐린혈증을 유발하지 않는 장점이 있다.
2) 우울증: 체중 감소가 심한 우울증의 특징적인 증상이지만 우울증이 있는 많은 노인에서 체중이 증가한 다. 대부분의 삼환계 항우울제는 시상하부의 포만 중추를 억제하여 식욕증가를 일으켜 체중을 증가시킨다.
이런 경우 항우울 작용과 식욕 억제 작용이 같이 있는 fluoxetine과 같은 약물이 유용하다.24)
3) 폐경: 여성에서 폐경이 되면 복부 지방이 증가한다. 따라서 폐경후 여성에서 호르몬 대치 요법 을 시행하면 체지방이 복부로 이동하는 것을 막는데 도움이 된다.25)
4) 기타: 고혈압을 치료할 때는 가능하면 베타 차단제를 피하도록 한다. 이는 지방 세포의 베타 수용체를 차단하여 지방 분해 효소(hormone sensitive lipase)의 활성화를 억제하여 체중 감량을 방해한다. 알레르기, 천 식 등으로 스테로이드 호르몬을 사용하는 경우에는 에너지 소비량이 감소되어 체중이 오히려 증가할 수 있다.
