Original Articles Korean Circulation J 2002;;;;32((((11))))::::965-973
긴 관동맥 스텐트 시술의 임상 성적
울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실
이승환·이재환·김영학·김 준·김준홍 이철환·홍명기·김재중·박성욱·박승정
Long-term Clinical Outcomes of Single Long Coronary Stent
Seung Whan Lee, MD, Jae-Hwan Lee, MD, Young-Hak Kim, MD, Jun Kim, MD, June Hong Kim, MD, Cheol Whan Lee, MD, Myeong-Ki Hong, MD,
Jae-Joong Kim, MD, Seong-Wook Park, MD and Seung-Jung Park, MD
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：The aim of this study was to evaluate clinical outcomes following single long coronary stenting. Subjects and Methods：We evaluated the short- and long-term clinical outcomes in 935 consecutive patients with single long (≥18 mm) coronary stents. The patients were divided into three groups according to the stent length：(1) Group A, 445 patients, 18 mm≤length <25 mm, (2) Group B, 322 patients, 25 mm≤length<30 mm, (3) Group C, 168 patients, length ≥30 mm. Results：There were no significant differences in the baseline clinical characteristics between the 3 groups. Group A had larger reference vessel sizes (3.33±0.40 mm vs. 3.18±0.50 mm in the other groups, p<0.001)and stent diameters (3.46±0.40 mm vs. 3.27±0.42 mm in the other groups, p<0.001). One-year clinical follow-up and 6-month angiographic follow-up were possible in all patients, and for 578 of the lesions (62%), respectively. The longer the stent, the higher the in-stent restenosis (A：B：C＝20.3%：27.1%：35.7%, respectively, p＝
0.008). For the cases where the stent diameter was ≥3.5 mm, the in-stent restenosis rates were similar between the 3 groups (16.2%：23.0%：21.1%, respectively, p＝0.43). There were no significant differences in the 1-year cumulative TLR (8.3±1.4%：11.1±1.9%：12.8±2.8%, respectively, p＝0.22) and the overall cardiac event (death, myocardial infarction, and TLR)-free survivals (89.9±1.5%：88.1±1.9%：85.3±2.9%, respectively, p＝0.31) between the 3 groups. Conclusion：The long-term clinical outcomes following single long coronary stenting are acceptable. The single long coronary stents of ≥3.5 mm could be a useful thera- peutic option for diffuse coronary lesions. ((((Korean Circulation J 2002;32((((11)))):965-973))))
KEY WORDS：Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary；Stents；Follow-up studies.
서 론
관상동맥 중재시술에 있어서 스텐트 시술이 풍선 확장
술 단독에 비하여 시술 초기 및 장기 성적이 좋은 것으 로 알려지면서 스텐트 시술은 급격히 확산되었다.1-4) 또한 고압력 확장과 새로운 항혈소판 제제의 사용으로 논문접수일：2002년 6월 17일
수정논문접수일：2002년 8월 19일 심사완료일：2002년 9월 25일
교신저자：박승정, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실 전화：(02) 3010-3150・전송：(02) 486-5918・E-mail：sjpark @amc.seoul.kr
스텐트 시술 후의 아급성 혈전증의 발생 빈도가 감소하 였다.5-7) 미만성 관동맥 병변에 대한 풍선확장술은 혈관 박리, 초기의 탄성반동 등에 의한 급성폐쇄의 발생 가능 성이 매우 높기 때문에 이러한 병변의 중재 시술에 있어 서 스텐트의 사용 빈도는 매우 높다. 긴 관동맥 병변에 대 한 스텐트 시술법은 여러 개의 스텐트 삽입술(multiple stenting), 국소부위 스텐트 삽입술(spot stenting), 및 긴 단일 스텐트 삽입술(single long stenting) 등이 있 지만, 어떤 치료 방법이 더 우월한지에 대해서는 아직 논란이 있다.8)9) 이전의 몇 연구에서 미만성 관동맥 병변 의 치료에 있어 긴 단일 관동맥 스텐트 삽입술이 효과적 임을 보여주고 있으나 현재까지도 그 효과에 대해서는 확립되지 않았다. 저자들은 긴 관동맥 스텐트 시술의 장 단기 임상 성적을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
1997년 1월부터 2001년 3월까지 서울아산병원에서 허혈성 심질환으로 진단 받고 길이가 18 mm 이상의 스 텐트를 단일 관동맥에 한 개만을 삽입한 935명을 대상 으로 하였다. 모든 병변을 각각 18~24 mm 스텐트 시 행 군(A 군, 445명), 25~30 mm 스텐트 시행 군(B 군, 322명) 및 31 mm 이상의 스텐트 시행 군(C군, 168명) 으로 나누어 후향적 연구를 시행하였다. 스텐트 삽입술의 적응증(시술 결과 및 재발 감소를 위한 elective sten- ting, 풍선 확장술 또는 기타 기구만으로는 충분한 결과 가 얻어지지 않아서 시행된 provisional stenting, 및 혈관 손상 또는 급성 폐쇄 등의 치료 목적으로 시행된 urgent stenting)이 되는 모든 병변을 연구 대상으로 하였다. 연구 대상 환자는 허혈성 심질환의 증상을 가지 고 있거나 운동 부하 심전도 검사 혹은 thallium 관류 스캔상 확인된 객관적 허혈의 증거를 가지고 있었으며 관 동맥 조영상에 50% 이상의 내경 협착이 있는 환자였다.
기본 임상 특성 및 원내 합병증의 발생 여부는 의무기 록 열람을 통해 체계적으로 조사하였다.
모든 환자는 시술 전후 및 12시간 이후에 심전도를 시 행하여 시술과 관련된 허혈성 변화나 새로운 Q파의 발생 여부를 평가하였다. 모든 환자에서 시술 직전 및 시술 후 24시간까지 6시간 간격으로 혈액 채취를 시행하여 CK- MB 효소치의 상승 여부를 평가하였다. 시술 후 비 Q파
심근경색증의 발생은 심전도 상 새로운 Q파는 관찰되지 않지만, CK-MB 효소치가 정상의 최대치보다 5배 이상 증가된 경우로 정의하였다. 또한 시술 후 CK-MB 효소 치가 시술 전 수치보다 3배 이상 증가된 경우도 분석하였 다. 시술의 성공 여부는 중대한 심장관련 합병증(major adverse cardiac event, MACE)인 사망, 심근 경색, 또 는 표적병변 재관류술 등의 발생 없이 스텐트 시술 후 잔류 협착이 20% 미만인 경우로 정의하였다. 퇴원 후 의 추적 관찰은 중재 시술 후 1, 3, 그리고 6개월 후 각 각 시행되었으며, 이후는 외래 진료나 전화 추적을 이용 하였으며 중대한 심장 관련 합병증 여부를 평가하였다.
임상 추적 중의 심근 경색은 30분 이상 지속되는 흉통 이 있으면서 심근 효소가 3배 이상 증가하거나, 새로 생 긴 심전도상의 변화로 진단하였다. 관동맥 조영술의 추 적 관찰은 시술 6개월 째 시행되었다.
스텐트 시술 과정
스텐트 시술 전에 풍선 확장술 또는 죽상반 절제술 (atherectomy)을 시행하였다. 연구 기간 동안 임상에서 이용 가능했던 모든 종류의 스텐트가 이용되었으며, 스텐 트 대 관동맥의 크기가 1：1이 되는 스텐트를 선택하여 12기압 이상의 고압력 풍선 확장으로 스텐트 시술을 시 행하였다. 스텐트 시술의 최적화 기준은 관동맥 조영상 내경 협착이 20% 미만일 때로 하였으며 이 기준에 만족 하지 못할 때 추가적인 풍선 확장을 시행하였다. 모든 환자에게 aspirin(1일 200 mg)을 투약하였고, 시술 2 일 전부터 시술 후 한 달 동안 ticlopidine(250 mg씩 1 일 2회 복용) 또는 cilostazol(100 mg씩 1일 2회 복 용)을 항혈소판 제제로 투약하였다.
정량적 관동맥 조영 소견 분석
관동맥 내에 0.2 mg의 니트로글리세린을 투여한 후 관 동맥 조영 소견을 얻었다. 관동맥 조영 소견의 결과는 혈 관조영술에 능숙한 2명의 의사에 의해 독립적으로 분석 되었다. 정량적 관동맥 조영 시스템(ANCOR V2.0, Si- emens, Solna, Sweden)을 사용하여, 중재 시술 전후 내경 협착의 백분율, 최소 내경, 및 표준 혈관 내경 등 을 유도 도자(guiding catheter) 직경에 대한 비율을 이 용하여 계측하였다. 추적 검사 시에도 최소 내경을 나타 내는 화면을 이완기에 맞추어 짝을 지어 비교하였다. 혈 관 조영상의 재협착은 추적 관찰시 혈관 내경에 50% 이
상의 협착이 발생한 경우로 정의하였다.
통계적 분석
범주형 변수는 빈도 및 퍼센트로, 연속형 변수는 평 균 표준 편차로 나타내었다. 연속형 변수는 분산 분석 (analysis of variance)을 이용하여 비교하였으며, 범주 형 변수는 chi-square test를 이용하여 세 군을 동시 에 비교한 후 필요한 경우에는 한 군에 대한 다른 두 군 의 결과치를 비교하였다. Kaplan-Meier법을 이용하여 누적생존율 및 생존 곡선을 구하였으며, 각 군 간의 생존 율 비교는 Log-rank법을 이용하였다. 추적 기간 중 표 적병변 재관류술 및 중대한 심장관련 합병증의 발생을 예측할 수 있는 인자를 평가하기 위하여 Cox 회귀분석 법을 이용하였다. p 값이 0.05 미만일 때 통계학적인 의 미가 있다고 보았다.
결 과
기본 임상 특징
관동맥 질환의 위험인자 중 당뇨는 C 군에서 유의하게 많았으나 다른 위험인자는 세 군간에 차이가 없었다. 좌 심실 구혈률, 나이, 성별 등에서도 각 군 간의 차이는 관 찰되지 않았다(Table 1).
시술 관련 특징
스텐트 삽입 술 전 죽상반 절제술은 B 군이 다른 군에 비해 유의하게 많이 시행되었다(A 군：B 군：C 군＝
3%：11%：5%, p<0.001). 스텐트 삽입의 적응증은 el- ective stenting은 A 군이 다른 군에 비해 유의하게 많았 고(A 군：B 군：C 군＝91%：80%：78%, p<0.001), bail-out stenting은 A 군이 다른 두 군보다 적게 시행되 었다(A 군：B 군：C 군＝5%：16%：17%, p<0.001).
사용된 스텐트의 종류를 보면 GFX 스텐트는 A 군, B 군, 및 C 군에서 각각 83%, 22%, 및 46%로 삽입되어 각 군 간에 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 또한 NIR 스 텐트는 각각 0.4%, 48%, 및 52%로 삽입되어 A 군보 다 B 군 및 C 군에서 더 많이 삽입되었다(p<0.001).
삽입된 스텐트의 평균 길이는 A 군, B 군, 및 C 군에서 각각 19.8±2.6 mm, 26.5±2.3 mm, 및 35.8±4.0 mm로 각 군 간에 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 삽 입된 스텐트의 평균 직경은 A 군이 3.46±0.40 mm로 다른 두 군 평균의 3.27±0.42 mm에 비해 유의하게 컸다(p<0.001, Table 2).
병변의 특성
병변의 위치는 세 군 간에 차이를 보이지 않았으나, 병 Table 2. Interventional procedure
Group A (n=445)
Group B (n=322)
Group C (n=168) Pre-stent procedure (%)
Balloon alone 434 (97) 287 (89)* 159 (95) Atheroablation 011 (03) 035 (11)* 009 (05) Stent indication (%)
Elective stenting 405 (91)* 258 (80) 130 (78) Provisional stenting 018 (04) 013 (04) 009 (05) Bailout stenting 022 (05)* 051 (16) 029 (17) Type of stent (%)
GFX† 368 (83) 070 (22) 078 (46) NIR 002 (0.4)* 155 (48) 087 (52) Crossflex 043 (10) 054 (17) 002 (01)*
Crown 015 (03) 022 (07) 000 Others 017 (04) 021 (06) 001 (01) Mean stent length
(mm)† 19.8±2.6 26.5±2.30 35.8±4.00 Mean stent diameter
(mm) 3.46±0.40* 3.28±0.44 3.25±0.40
*：p<0.001 than other groups, †：p<0.001 among the three groups
Table 1. Baseline clinical characteristics of the study patients
Group A (n＝445)
Group B (n＝322)
Group C (n＝168) Age 59±10 60±9 61±10 Male (%) 330 (74) 227 (70) 126 (75) Risk factors (%)
Cholesterol >200 mg/dL 267 (60) 189 (59) 109 (65) Smoking 226 (52) 157 (50) 126 (75) Hypertension 162 (37) 128 (41) 066 (40) Diabetes mellitus* 082 (19) 065 (21) 048 (29) Previous MI (%) 042 (09) 026 (08) 016 (09) LV ejection fraction (%) 59±09 61±9 60±10 Clinical presentation (%)
Stable angina 095 (21) 080 (25) 038 (23) Unstable angina 260 (59) 180 (56) 090 (53) Acute MI 090 (20) 062 (19) 040 (24) MI：myocardial infarction, LV：left ventricle, *：p<0.05 compared with group C
변의 형태는 A 군에 비해 B 군과 C 군에서 type C 병 변이 유의하게 많았다(p<0.001). 병변 혈관의 숫자는 단 일 혈관 질환 543례(58%), 두 혈관 질환 275례(29%), 및 세 혈관 질환 117례(13%)로 세 군 간에 있어서 유 의한 차이를 보이지 않았다(p＝0.12). 참조 혈관의 내 경은 A 군이 평균 3.33 mm로 B 군과 C 군의 3.18 mm 보다 유의하게 컸으며(p<0.001), 시술 직후 혈관 내경도 A 군이 다른 군에 비하여 유의하게 높았다(A군：B 군：
C 군＝3.26±0.44 mm：3.10±0.54 mm：3.04±0.50 mm, p<0.001). 그러나 시술 후 잔여 협착의 정도는 모 든 군에서 차이를 보이지 않았다(1.6±10.4%：2.0±
12.9%：3.1±13.9%, p＝0.40). 시술에 사용된 풍선 확장의 최종 압력은 B 군과 C 군이 A 군보다 유의하게 높았다(A 군：B 군：C 군＝11.8±2.9 기압：13.6±
3.1 기압：13.2±3.3 기압, p<0.001, Table 3).
시술 성적
시술 성공율은 A 군 99.3%, B 군 99.1%, 및 C 군
Table 3. Qualitative and quantitative characteristics of stented lesions Group A (n＝445)
Group B (n＝322)
Group C (n＝168) Diseased vessel (%)
1/2/3 62/28/10 55/29/16 55/34/11
Treated vessel (%)
Left main 0.2 2 0.6
LAD/LCX/RCA 52/15/33 63/10/25 64/7/29
Lesion morphology (%)
B1 /B2 /C† 25/34/40 11/19/70 7/8/85
Reference size (mm)† 3.33±0.40 3.18±0.53 3.18±0.46
Inflation pressure (atm)† 11.8±2.90 13.6±3.10 13.2±3.30 Minimal luminal diameter (mm)
Before angioplasty* 0.69±0.44 0.59±0.48 0.48±0.49
After angioplasty† 3.26±0.44 3.10±0.54 3.04±0.50
6-month follow-up‡ 2.04±0.77 1.83±0.79 1.70±0.91
Diameter stenosis (%)
Before angioplasty 79.2±13.0 81.6±14.9 84.5±16.0
After angioplasty 01.6±10.4 02.0±12.9 03.1±13.9
6-month follow-up 39.8±21.9 41.8±24.3 46.1±26.9
Late loss (mm) 1.28±0.75 1.25±0.77 1.34±0.89
Loss index 0.37±0.34 0.40±0.24 0.44±0.28
6-month ISR rate (%)* 20.3 (57/281) 27.1 (54/199) 35.7 (35/98) LAD：left anterior descending, LCx：left circumflex, RCA：right coronary artery, ISR：in-stent restenosis, *：p<0.01 among the three groups, †：p<0.001 compared with group A, ‡：p＝0.012 in group A vs. group C
Table 4. In-hospital procedural results and clinical outcomes at one-year follow-up period
Group A (n＝445)
Group B (n＝322)
Group C (n＝168) Precedural success (%) 99.3 99.1 98.2 In-Hospital complications (%)
Death 03 (0.7) 01 (0.3) 01 (0.6) Q-wave MI 02 (0.5) 01 (0.3) 01 (0.6) Repeat angioplasty 0 0 02 (1.1) Emergent coronary
bypass 0 01 (0.3) 0
Combined 03 (0.7) 03 (0.9) 03 (1.8) Non Q-wave MI 11 (2.5) 15 (4.7) 05 (3.0) CK-MB 3 normal 30 (6.7) 27 (8.4) 13 (7.7) Stent thrombosis 01 (0.2) 02 (0.6) 02 (1.1) One-year follow up data (%)
Death 08 (1.8) 03 (0.9) 03 (1.8) Q-wave infarction 04 (0.9) 01 (0.3) 01 (0.6) Cummulative TLR 08.3±1.4 11.1±1.9 12.8±2.8 MACE-free survival 89.9±1.5 88.1±1.9 85.3±2.9 MI：myocardial infarction, TLR：target lesion revasculari- zation, MACE：major adverse cardiac event
98.2%로 각 군 간에 차이를 보이지 않았다(p＝0.38, Table 4). 입원 기간 중 사망은 각각 0.7%, 0.3%, 및 0.6%로 발생하여 각 군간의 차이는 없었으며(p＝0.58), 중대한 심장관련 합병증의 발생 또한 각각 0.7%, 0.9%, 및 1.8%로 차이를 보이지 않았다(p＝0.38). 시술과 관련 되어 CK-MB 효소치가 기저 수치보다 3배 이상 증가된 경우도 각 군 간에 차이를 보이지 않았다(각각 6.7%：
8.4%：7.7%, p＝0.69). 스텐트 내 아급성 혈전증의 발생 은 각각 0.2%, 0.6%, 및 1.1%로 발생하였다(p＝0.19).
6개월 후의 관동맥 추적 검사 소견
시술 후 6개월 째의 관동맥 조영 추적 검사는 578명 (62%)에서 시행되었다. 관동맥 조영술 상의 재협착은 각 각 A 군 20.3%(57/281), B 군 27.1%(54/199), 및 C 군 35.7%(35/98)를 보여 스텐트의 길이가 길어질수록 증가하는 양상을 보였다(p＝0.008)(Table 3, Fig. 1).
추적 조영술 상의 최소 내경은 A 군 2.04±0.77 mm, B 군 1.83±0.79 mm, 및 C 군 1.70±0.91 mm로 A 군이 C 군에 비하여 더 큰 내경을 유지하고 있었으며(p
＝0.014), A 군 및 B 군과 B 군 및 C군에서의 유의한 차이는 관찰되지 않았다(각각 p＝0.06 및 p＝0.57).
내경의 변화를 나타내는 후기 손실 지수(loss index) 는 A 군 0.37±0.34, B 군 0.40±0.24, C 군 0.44±
0.28을 각각 보였지만 각 군 간에 통계학적인 유의성은 관찰되지 않았다(p＝0.307).
6개월 후의 관동맥 추적 조영술이 시행된 환자를 삽 입된 스텐트 내경의 크기에 따라 3.5 mm 이상인 335 병변과 3.5 mm 이하인 243병변으로 나누어 분석하였 다. 삽입된 스텐트 내경이 3.0 mm 이하인 환자의 관동 맥 조영상의 재협착율은 A 군, B 군, C 군 각각 29.1%, 35.8% 및 50.0%로 스텐트의 길이가 증가할수록 높았 던 반면(p＝0.04), 3.5 mm 이상의 경우는 각각 16.7%, 23.0%, 및 21.1%로 유의한 차이가 관찰되지 않았다(p
＝0.43, Fig. 1).
장기 임상 추적 관찰 결과
1년 이상의 임상 추적관찰은 모든 환자에서 가능하 였다(Table 4). 1년 추적 중 14명(1.5%)이 사망하였 고, 각 군 간의 차이는 없었으며(p＝0.59), Q 파형 심 근 경색의 발생 빈도도 A군 0.9%, B 군 0.3%, C 군 0.6%로 유의한 차이를 보이지 않았다. 시술 후 1년 동 안의 표적병변 재관류술의 축적 시행 빈도는 A군 8.3
±1.4%, B 군 11.1±1.9%, 및 C 군 12.8±2.8%로 각 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(p＝0.22, Fig.
Fig. 2. Kaplan-Meyer analysis of the incidence of target lesion revascularization according to stent length for 1- year (A). Actuarial 1-year major adverse cardiac event (death, Q wave myocardial infarction, and target lesion revascularization)-free survival following single long coronary stenting (≥18 mm)(B).
Fig. 1. The rates of in-stent restenosis (ISR) according to stent length and diameter in patients who under- went 6-month angiographic follow-up.
2A). 시술 후 1년 동안의 표적병변 재관류율을 삽입된 스텐트 내경의 크기에 따라 3.5 mm 이상인 536 병변 과 3.0 mm 이하인 399병변으로 나누어서 분석하였다.
삽입된 스텐트 내경이 3.0 mm 이하인 경우는 A 군, B 군, C 군 각각 11.0%, 13.0%, 및 19.8%로 C 군이 다 른 군보다 유의하게 높았던 반면(p＝0.04), 삽입된 스 텐트의 내경이 3.5 mm 이상인 경우는 각각 6.1%, 7.7%, 및 4.5%로 각 군 간에 유의한 차이가 관찰되지 않았다(p＝0.68).
중대한 심장관련 합병증의 발생 없이 1년 후 생존해 있 을 확률(1-year major adverse cardiac event-free survival)은 각각 89.9±1.5%, 88.1±1.9%, 및 85.3
±2.9%로 각 군 간의 유의한 차이가 없었다(Log rank p＝0.31, Fig. 2B).
다변량 분석(Multivariate analysis)
Cox 회귀 분석법을 이용하여 시술 후 1년 추적 기간 동안의 표적병변 재관류술 및 중대한 심장관련 합병증 (사망, 심근경색, 또는 표적병변 재관류술)의 발생을 예 측할 수 있는 인자를 평가하였다. 단변량 분석(univar-
iate analysis) 상의 1년 추적 기간 동안의 표적병변 재 관류술에 영향을 미치는 인자는 참조 혈관의 크기(refe- rence size), 시술 직후 최소혈관 내경(postprocedural minimal luminal diameter), 삽입된 스텐트의 내경 및 길이였다. 그러나 다변량 분석(multivariate analysis) 상에서는 삽입된 스텐트의 내경 만이 1년 추적 기간 동안의 표적병변 재관류술을 예측할 수 있는 유일한 인 자였다(Odds ratio＝0.42, 95% confidence interval＝
0.24~0.73, p＝0.002, Table 5).
단변량 분석 상의 1년 추적 기간 동안 중대한 심장 관련 합병증의 발생에 영향을 미치는 인자는 참조 혈관 의 크기, 시술 직후 최소혈관 내경, 및 삽입된 스텐트의 내경이었다. 그러나 다변량 분석 상에서는 삽입된 스텐 트의 내경 만이 1년 추적 기간 동안의 중대한 심장관련 합병증을 예측할 수 있는 유일한 인자였다(Odds ratio
＝0.45, 95% confidence interval＝0.27~0.76, p＝
0.003, Table 5).
고 찰
미만성 관동맥 병변의 경피적 시술은 시술 성공율이 낮고 시술관련 합병증이 많으며 재협착율이 매우 높은 것으로 알려져 있다.10-12) 이전의 여러 연구에서 미만 성 병변의 풍선 확장술시 짧은 병변에 비해 재협착율이 유의하게 높은 것으로 보고되었다.12-14) 미만성 병변은 당뇨병 환자에서 흔하고, 다혈관 질환 및 석회화 병변이 더 관찰되고, 관상동맥 우회로술에 적합하지 않는 등의 임상적 및 혈관 조영술 상의 특징을 가지고 있다. 이전의 많은 연구에서 긴 스텐트의 사용이 미만성 병변에서 어 느 정도 효과적일 것이라고 보고한 바는 있지만, 이것 만으로는 미만성 병변의 치료에 있어 풍선확장술과 비 교시 여러 개의 스텐트 삽입술 또는 긴 스텐트의 삽입 술 등이 더 우수하다는 결론을 내리기는 이르다. 또한 이전 연구에서 미만성 병변에 단일 긴 스텐트 삽입시 병변의 길이가 길어질수록 재협착율이 증가하고 여러 개의 스텐트 삽입술 또한 재협착율을 증가시키는 것으 로 보고되고 있다.15-17) 관상동맥 중재술이 널리 시행되 는 현 시점에도 미만성 병변 치료에 대한 문제점 해결이 중요한 과제로 남아 있다. 따라서 본 연구에서는 긴 병 변에서 긴 스텐트의 사용시 스텐트 길이에 따른 장기 임상 경과를 알아보았다.
Table 5. Independent predictors of target lesion reva- scularization and any cardiac event during one-year follow-up period
Predictive variables Odds ratio
95%
Confidnece interval
p
Target lesion revasularization Univariate predictor
Diabetes mellitus 1.07 0.64-1.79 0.790 Reference vessel size 0.57 0.34-0.95 0.030 Postprocedural MLD 0.53 0.35-0.80 0.003 Stent diameter 0.43 0.25-0.72 0.001 Stent length 1.03 1.00-1.06 0.040 Multivariate predictor
Stent diameter 0.42 0.24-0.73 0.002 Any cardiac event
Univariate predictor
Diabetes mellitus 1.24 0.78-1.97 0.360 Reference vessel size 0.62 0.38-1.00 0.050 Postprocedural MLD 0.59 0.40-0.88 0.010 Stent diameter 0.47 0.29-0.76 0.002 Stent length 1.02 0.99-1.05 0.220 Multivariate predictor
Stent diameter 0.45 0.27-0.76 0.003 MLD：minimal luminal diameter
본 연구에서 관동맥 스텐트 시술 시 재협착율이 스텐 트 길이가 길어질수록 증가함을 알 수 있었다. 이러한 결 과는 이전 연구의 스텐트 길이가 재협착과 밀접한 관계 가 있다는 결과와 유사하다.17)18) 또한 Kobayashi 등 19) 에 의한 스텐트 길이를 <20 mm, 20~35 mm, 및 >35 mm로 39%의 보고와 유사한 소견이다.
그러나, 본 연구에서 재협착율과는 다르게 시술 후 1 년간의 표적병변 재관류술의 축적 시행 빈도는 세 군간 에 차이가 없었고, 시술 후 1년간의 중대한 심장관련 합병증없이 생존할 확률 역시 세 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 소견은 Kornowski 등20)의 보 고와 유사한 것으로, 그 이유는 재협착이 일어나더라도 대부분 증상이 없거나, 약물로 협심증의 증상이 상당히 경감되기 때문으로 평가된다.
Nakagawa 등21)은 긴 관동맥 스텐트 시술시 원위부 참조 혈관의 크기가 2.7 mm이상인 경우에 재협착율이 낮다고 보고했으며, Hong 등22)은 혈관내 초음파(intra- vascular ultrasound) 소견상 스텐트 단면적이 7.0 mm 2 인 경우 긴 스텐트 시술의 재협착율 및 장기 임상 경과 가 짧은 스텐트 시술과 유사하게 우수하다고 보고하였다.
본 연구 역시 스텐트 내경이 3.0 mm 이하인 경우 재협 착율이 A 군, B 군, C 군 각각 29.1%, 35.8% 및 50.0%
로 스텐트의 길이가 증가할수록 높았던 반면(p＝0.04), 3.5 mm 이상의 경우는 각각 16.7%, 23.0%, 및 21.1%
로 유의한 차이가 관찰되지 않았다(p＝0.43). 또한 긴 관동맥 스텐트 시술 후 재협착 및 중대한 심장관련 합 병증 발생에 영향을 미치는 유일한 인자가 삽입된 스텐 트의 길이가 아닌 삽입된 스텐트의 내경의 크기라는 점 에서 긴 스텐트의 시술 시 참조혈관 내경 및 혈관초음파 소견상 스텐트 단면적이 재협착의 중요한 예측인자라는 이전의 연구 결과와 일맥상통한다고 하겠다. 따라서 참 조 혈관이 크고 삽입 가능한 스텐트의 내경이 3.5 mm 이상 되는 병변이라면, 미만성 병변이라 하더라도 긴 관 동맥 스텐트가 좋은 치료법으로 생각된다. 삽입 가능한 스텐트의 내경이 3.0 mm 미만인 경우에는 풍선성형술 단독 치료, 또는 국소부위 스텐트 삽입술(spot stenting), 스텐트 삽입 전 죽상반 절제술(atherectomy prior st- enting) 등의 방법들과 비교가 이루어져야 할 것으로 생 각되며, 향후 상용화될 것으로 예측되는 약물 코팅 스텐 트(drug-coated stent)에도 기대를 걸어야 할 것으로 생각된다.
본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 후향적 연구 이기 때문에 긴 스텐트 외의 다른 치료 방법(예를 들어 국소부위 스텐트 삽입술, 스텐트 삽입 전 죽상반 절제술 등)과의 비교 연구가 불가능하였다는 점이 있다. 둘째, 여러 종류의 스텐트를 병변의 특성에 맞추어 사용하였 기 때문에 각 군 간의 삽입된 스텐트 종류가 달라서 시 술 성적에 하나의 변수로 작용할 수 있었으며, 스텐트 종류에 따른 시술 성적의 차이점을 비교할 수가 없었다 는 점이다. 셋째, 혈관내 초음파를 모든 환자에서 시행 하지 않았기 때문에 병변의 길이, 특성 및 혈관의 크기 등의 정확한 자료 없이 스텐트 시술이 시행되었다는 점 이 있다. 넷째, 참조혈관의 크기 및 삽입된 스텐트의 내 경이 A 군에서 다른 군보다 컸다는 점이 있으며, 마지 막으로 추적 관상동맥 조영술이 62%의 병변에서만 이 루어졌기 때문에 재협착율의 평가가 정확하게 이루어 지지 않았다는 점이다.
요 약
배경 및 목적：
긴 관동맥 스텐트의 장기 임상 경과에 대해서 알아보고 자 하였다.
방 법：
18 mm 이상의 스텐트를 단일 관동맥에 한 개만을 삽 입한 935명을 대상으로, 병변을 각각 18~24 mm 스텐 트 시행 군(A 군, 445명), 25~30 mm 스텐트 시행 군 (B 군, 322명) 및 31 mm 이상의 스텐트 시행 군(C 군, 168명)으로 나누어 후향적 분석을 시행하였다.
결 과：
세 군(A, B 및 C 군)간의 시술 전 임상 양상에는 차 이가 없었다. 삽입된 스텐트의 평균 길이는 A 군, B 군, 및 C 군 각각 19.8±2.6 mm, 26.5±2.3 mm, 및 35.8±4.0 mm였다(p<0.001). 참조 혈관 내경은 A 군 (3.33±0.40 mm) 이 다른 두 군(3.18±0.50 mm)에 비하여 유의하게 컸으며(p<0.001), 스텐트의 평균 직 경 역시 A 군이 다른 두 군에 비하여 유의하게 컸다 (3.46±0.40 mm vs. 3.27±0.42 mm, p<0.001). 시 술 6개월 후 관동맥 조영술 추적이 이루어진 578 병변 (62%)에서 A, B, 및 C 군의 재협착율은 각각 20.3%, 27.1%, 및 35.7%로 삽입된 스텐트의 길이가 길어질 수록 높았다(p＝0.008). 그러나 삽입된 스텐트의 내경
이 3.5 mm 이상인 경우의 재협착율은 세 군에서 유의 한 차이를 보이지 않았다(16.7%：23.0%：21.1%, p
＝0.43). 시술 후 1년간의 추적 관찰 동안 표적혈관 재 관류술의 빈도(8.3±1.4%：11.1±1.9%：12.8±2.8%, p＝0.22) 및 중대한 심장관련 합병증 없이 생존할 확률 (89.9±1.5%：88.1±1.9%：85.3±2.9%, p＝0.31)은 세 군에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
결 론：
미만성 관동맥 병변의 치료에 있어 삽입된 스텐트의 길이가 길어질수록 재협착율은 증가하지만, 표적병변 재 관류율 또는 중대한 심장관련 합병증의 빈도가 증가하지 는 않는다. 특히 삽입 가능한 스텐트의 내경이 3.5 mm 이상 되는 병변이라면 미만성 병변이라 하더라도 단일 긴 스텐트 삽입으로 좋은 성적을 낼 수 있을 것으로 평 가된다.
중심 단어：관동맥 성형술；스텐트；Circulation.
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