Vol. 12, No. 1, March, 2005
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＜접수일：2004년 8월 27일, 심사통과일：2005년 2월 2일＞
※통신저자：이 신 석
광주광역시 동구 학동 8번지 전남대학교 의과대학 내과학교실
Tel：062-220-6591, Fax：062-225-8578, E-mail：[email protected]
Parvovirus B19에 의한 관절염 및 쇼그렌 항체 양성 발현 1예
전남대학교 의과대학 류마티스내과학교실, 정해권내과의원*
윤 현 정․이 신 석․정 해 권*
= Abstract =
A Case of Parvovirus B19 Related Arthropathy Associated with Antinuclear Antibody, Anti-Ro/SSA and Anti-La/SSB
Hyun-Jung Yoon, M.D., Shin-Seok Lee, M.D., Ha-gwon Juhng, M.D.*
Department of Rheumatology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea, Dr. Juhng’s Rheumatism Clinic, Gwangju, Korea*
Parvovirus B19 has been recently identified as the cause of various diseases such as ery- thema infectiosum, transient aplastic crisis in patients with chronic hemolytic anemias, hydrops fetalis, bone marrow suppression in immunocompromised hosts, and lastly acute and chronic arthropathy mimicking rheumatoid arthritis (RA) and occasionally, systemic lupus erythematosus (SLE). We describe a female patient who presented with fever, chills, polyarthralgia, serologic and PCR evidence of presence of Parvovirus B19, and expression of antinuclear antibody, anti- Ro/SSA and anti-La/SSB. There has been no clinical findings suggestive or diagnostic of any diffuse connective tissue diseases in this patient. Although there has been reports of Parvovirus B19 infection mimicking RA and SLE with manifestations of various autoimmune antibodies including rheumatoid factor, antinuclear antibody, anti-dsDNA, antilymphocyte antibody, and antiphospholipid antibody, there has not been any report of anti-Ro/SSA and anti-La/SSB expression in the setting of parvoviral arthropathy and this is the first case report.
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서 론
Parvovirus B19 감염은 소아에 있어서 전염성 홍 반, 성인에 있어서 다발성 관절병증 등을 일으킬 수 있고, 특히 임상 양상이 류마티스 관절염이나 전신 성 홍반성 루푸스(이하 루푸스) 등과 유사한 점이 많아 병력 청취와 검진에 있어 각별한 주의를 기울 여야 할 질환이다1,2). 저자들은 급성 다발성 관절염 으로 내원, 전신적인 결체 조직 질환의 임상적 증거 없이 항핵항체, 쇼그렌 A 및 B형 항체 양성 반응을 보이면서 Parvovirus B19 감염이 확인된 1예를 진단 하였고 특히 이 질환과 쇼그렌 항체의 동반예는 지 금까지 보고된 적이 없기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 박○순, 39세 여자 주 소: 다발성 관절통
현병력: 환자는 내원 2주 전부터 갑자기 발생한 발열과 오한을 동반한 전신 통증으로 타 병원 외래 에서 비스테로이드성 항염제, 아세트아미노펜 등으 로 수일간 치료하였으나 증상이 호전이 없어 전원되 었다. 내원 당시 환자는 계속되는 양측 중수지간관 절과 손목관절, 양측 주관절, 그리고 우측 무릎관절 의 통증을 호소하였고 안면 및 사지의 부종감, 15분 이내의 조조강직, 전신 쇠약감 및 피로 등을 호소하 였으나, 눈마름증이나 입안마름증, 피부의 홍반이나 광과민반응, 탈모증, 구강 궤양, 체중 감소, 야간 발 한, 흉통, 호흡 곤란, 혈뇨, 혈변, 레이노 현상 등은 없었다. 환자의 18세 된 아들이 환자의 발병 5일 전 열과 오한, 전신 통증으로 3일간 인근병원 응급실에 서 치료를 받고 퇴원한 일이 있었다.
과거력: 풍진의 과거력은 없었으나 임신 시 산전 검사에서 풍진항체가 있었으며 편두통 이외에 장열 이나 성병 등의 질환은 없었다.
가족력: 가족 중에 관절염이나 피부질환을 가진 사람은 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 체온 36.6oC, 맥박수 72회/분, 호흡수 20회/분 이었다. 환자는 급성 병색과 약간 불안한 행동을 보
였으나, 의식은 명료하였고, 두경부와 인후부의 검진 소견으로는 안면의 경도의 부종 이외에 특이한 발적 이나 림프절병증은 없었다. 흉부와 복부의 진찰에서 특이 소견은 없었고 피부나 신경학적 검사에서도 이 상 소견은 없었다. 근골격계 검사에서는 수족부에 약간의 부종이 느껴졌고, 우측 주관절의 경한 이완 (joint laxity)이 있었다. 우측 슬관절에 특이한 압통이 나 염발음은 없었으나 약간의 관절액 삼출이 촉진되 었다. 안과와 구강 검진에서 눈마름증과 입안마름증 의 소견은 없었고 Schirmer-I test에서 우안 8 mm, 좌 안 10 mm였으며 Rose Bengal 염색은 되지 않았다.
검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 2,500/mm3 (호중구 44%, 림프구 54%, 호산구 2%), 혈색소 12.9 g/dL, 혈소판 203,000/mm3, 적혈구 침강속도 19 mm/
hr, 그물적혈구수 0.2%였다. C-반응단백이 0.86 mg/
dL (정상＜0.5 mg/dL)로 약간 증가되어 있었으나 류 마티스 인자는 음성이었다. 생화학 검사상 LDH가 253 IU/L (정상 101∼202 IU/L)로 약간 증가한 것 이 외에 간 기능 검사, BUN, 크레아티닌, 전해질 검사 는 정상이었고 소변검사, B형, C형 간염 검사 및 갑 상선 기능 검사도 정상이었다. 말초혈액 도말검사에 서는 백혈구가 감소한 것 외에 적혈구나 혈소판의 이상 소견은 없었다.
면역 혈청 검사에서 C3 102 mg/dL (90∼130 mg/
dL), C4 22.6 mg/dL (10∼40 mg/dL), CH50 20 U/mL (23∼45 U/mL)이었다. 항핵항체는 양성(1：320, speckl- ed pattern)이었고 항 dsDNA 항체는 5.5 IU/mL (정상
＜7 IU/mL)였으며 항 Sm 항체 음성, 항 RNP 항체 음성, 항 Ro/SSA 항체 양성(26.3, 정상＜10 AU/mL), 항 La/SSB 항체 양성(13.9, 정상＜10 AU/mL)이었다. 혈 청 Parvovirus B19 IgM 항체와 IgG 항체는 모두 양 성이었다.
방사선 검사: 양측 손과 손목, 양측 주관절, 양측 무릎관절의 단순 방사선 소견은 특이 소견이 없었 다.
치료 및 경과: 환자의 병력, 임상 소견, 혈액 및 면 역 혈청 검사에서 Parvovirus B19에 의한 관절병증으 로 진단하고 멜록시캄 15 mg으로 한 달가량 치료를 하였다. 발열과 오한, 그리고 전신통증은 호전되었으 나 양측 중수지간관절과 손목관절, 양측 주관절, 그 리고 우측 무릎관절의 통증의 호전이 늦고 결체 조
직 질환에 의한 다발성 관절증을 감별할 필요가 있 어 말초 혈액, 우측 무릎관절 활액(천자에서 약 5 mL의 투명한 정상 점도의 활액 흡인) 그리고 우측 무릎관절에서 관절경을 이용한 관절 활막 조직검사 를 시행한 검체에서 Parvovirus B19에 대한 PCR을 시행하였고 세 가지 검체 모두에서 Parvovirus B19 DNA가 검출되었다. 이후 환자는 꾸준한 비스테로이 드성 항염제 치료로 서서히 호전되었고 6개월 후에 다발성 관절통도 호전되었다. 추적검사한 항 Ro/SSA 항체와 항 La/SSB 항체는 음성반응을 보였으며, 항 핵항체의 경우도 1：40으로 감소되었다.
고 찰
Parvovirus B19은 최근 여러 질환과 관련되는 원인 바이러스로 지목되어 왔다. 주요 관련 질환을 살펴 보면 일과성 무조혈성 위기(transient aplastic crisis), 소아의 전염성 홍반(erythema infectiosum, fifth disease), 태아수종(hydrops fetalis), 급성 및 만성 류마티스 관 절염양 관절병증, 루푸스, 그리고 면역 저하 숙주에 서의 만성 또는 재발성 골수 억제 등이다1-3). Parvo- virus B19에 의한 관절병증의 임상 양상은 성인에서 는 갑작스런 열과 오한, 두통을 동반한 다발성 관절 통 및 사지 부종과 조조강직의 형태로 나타나며, 소 아의 8%에 비해 성인에서는 60%에서 관절 증상을 동반하며 여자에서 흔히 나타난다. 소아의 전염성 홍 반에서 나타나는 “뺨 맞은 것 같은” (slapped cheek) 안면 홍조는 성인에서는 약하거나 나타나지 않고 대 신 종종 소아에 비해 심한 관절 증상을 보인다. 전 형적인 경우 환자는 급성의 중등증의 대칭적 다발성 관절염으로 나타나고, 처음에는 한두 개의 관절통만 있다가 하루, 이틀이 지나면서 다른 관절들이 추가 되어 근위지간관절, 중수지간관절, 손목관절, 주관절, 어깨관절, 고관절, 무릎관절, 발목 및 발가락 등을 대칭적으로 침범한다. 관절통은 수일에서 수 주일간 지속되고, 대개 2주일 내에는 좋아지지만 수 개월에 서 수년 동안 만성 관절염으로 이행할 수도 있다.
White 등2)이 기술한 19예의 환자 중 오직 2명에서 만 2주 내에 완전 회복이 되었고 17예에서는 관절 증상이 2개월 이상 지속되었으며 이중 3명에서는 4 년 이상 만성 경과를 취하였다. 하지만 장기간 추시
관찰하여도 대부분 방사선 소견상 골단변연부 미란 이나 관절 파괴, 또는 검진상 류마티스 결절의 형성 등은 발견되지 않는다고 알려지고 있으나4,5) 드물게 전형적인 혈청양성 골미란성 다발성 관절염이 보고 되어 있고 이 경우 고전적인 류마티스 관절염이 Par- vovirus B19에 의해 발생한 것인지 또는 Parvovirus B19 감염과 우연히 동시에 발생한 것인지는 확실하 지 않다6,7). 약 양성 또는 중등도 양성의 자가 면역 항체들이 일과적으로 나타날 수 있는데 류마티스 인 자, 항핵항체, 항 dsDNA 항체, 항 lmphocyte 항체, anti neurophil cytoplasmic 항체와 항 cardiolipin 항체 등의 발현이 보고되어 있다8-10). Parvovirus B19 감염 의 확진은 임상적 의심을 뒷받침할 수 있는 혈청학 적 검사 소견 즉, 항 Parvovirus B19 IgM 항체가 증 가한 것으로 진단할 수 있는데 급성 감염 10∼12일 후 고역가의 IgM 항체가 출현하는 시점에서 바이러 스 혈증이 사라진다. IgM 항체는 약 1∼3 개월 간 지속한 후 서서히 역가가 낮아진다. 항 B19 IgG 항 체는 훨씬 장기간 양성으로 남는데 정상 성인 인구 의 40∼80%에서 검사 양성 반응을 보이기 때문에 진단적 의미는 별로 없다. 만성 Parvovirus B19 관절 염의 조직 소견은 특징적인 형태학적 변화가 없기 때문에 이 질환으로 진단된 환자의 활막 생검 소견 상 활막염이 있을 때는 동시에 진행되는 다른 염증 성 관절염을 생각해 보아야 한다. 드물게 혈청학적 으로 결론이 나지 않거나 다른 질환과의 감별이 필 요한 경우 또는 연구 목적으로 Parvovirus B19 항원 을 탐지하기 위해 radioimmunoassay, enzyme linked immunosorbent assays, polymerase chain reaction (PCR), in situ hybridization 등을 시행할 수 있는데 이중 가장 널리 이용되는 것은 PCR 법이다11). Cassi- notti 등이 기술한 90명의 원인 불명의 관절염 환자 를 대상으로 한 혈액, 활액, 활막 조직, 골수에서 PCR을 이용한 viral DNA 검사상 15명의 활막 조직 에서 viral DNA가 양성이었고, 골수에서는 9명이 양 성이었으며, 활액과 혈액에서는 각각 1명에서 양성 으로 보고하여 골수와 활막 조직에서 parvovirus B19 DNA가 지속적으로 존재함을 제시하였다12). 본 증례 에서는 임상 증상의 늦은 호전, 항핵항체, 항 Ro/
SSA 및 항 La/SSB 항체 양성과 관련된 전신 결체 조직 질환과의 감별을 위해 환자의 혈액 및 활막 생
검 표본에서 PCR을 시행하여 모두 viral DNA 양성 을 확인함으로써 자가 면역 항체에 의한 바이러스 특이 항체와의 교차 반응 가능성을 배제할 수 있었 다. 또한 현재까지 Parvovirus B19와 항 Ro/SSA 및 항 La/SSB 항체의 관련은 루푸스 증상을 보이는 Par- vovirus B19 감염 환자에서는 보고된 적이 있으나13,14) 관절병증만을 나타낸 경우에서 동반된 보고는 없었 다. 이것이 Parvovirus B19에 의해 야기된 현상인지 아니면 별개의 독립적인 현상이 우연히 한 환자에서 같이 발견된 것인지 현재로서는 결론을 내리기 힘들 다. 지금까지 환자에게서 쇼그렌 증후군이나 루푸스 또는 다른 결체 조직 질환을 의심할 만한 증상이나 증후는 발견되지 않았으나 전향적으로 임상 증상의 발현 여부를 추후 주시하여야 할 것으로 사료된다.
특히 이 질환은 다발성 관절염을 야기하는 질환의 중요한 감별 질환의 하나로 다발성 관절염과 류마티 스 인자 양성으로 나타나는 경우에는 류마티스 관절 염과 열, 안면 홍반, 다발성 관절통/관절염, 혈액학적 으로 적혈구, 백혈구, 혈소판 등 혈구 수 감소, 항핵 항체 양성 등과 연관되는 경우에는 루푸스와 감별해 야 한다. 본 증례의 경우 추적검사에서 백혈구 감소 증은 정상으로 회복되었으며 항핵항체의 경우도 1：
40으로 감소한 것을 확인하였고, 추적관찰 도중 루 푸스를 의심할 만한 다른 임상증상은 보이지 않아 parvovirus에 의한 루푸스 유발가능성은 배제할 수 있었다. 이 질환을 혈청학적으로 확인할 수 있는 IgM 양성의 조망기(Window Period)가 약 3개월 정도 로 짧기 때문에 임상에서 Parvovirus B19 감염이 의 심되는 경우 조기에 검사를 시행하는 것이 중요하 다. Parvovirus B19 관련 관절 병증의 치료는 현재까 지 알려진 치료 약제는 없으나 비스테로이드성 항염 제로 증상을 완화시킬 수 있고, 정맥 내 면역글로불 린 주사는 면역저하 숙주에서 효과가 있는 것으로 알려져 있다15).
요 약
저자들은 혈청 항체 및 PCR에 의해 Parvovirus B19 감염이 확인된 Parvovirus B19 관련 관절염 1예 를 경험하였기에 국내외 문헌 고찰을 하였고 특히 이 질환과 쇼그렌 항체의 동반예는 지금까지 보고된
적이 없기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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