주요어: 류마티스 관절염, 자가간호, 검증연구, 도구개발
Corresponding author: Oh, Heeyoung https://orcid.org/0000-0002-8053-3565 College of Nursing, Eulji University, 712 Dongil ro, Uijeongbu 11759, Korea.
Tel: +82-31-951-3867, Fax: +82-31-951-3916, E-mail: hoh4545@gmail.com Received: Feb 11, 2021 / Revised: Jun 1, 2021 / Accepted: Jun 2, 2021
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ORIGINAL ARTICLE Open Access
한국어판 류마티스 관절염 자가간호 측정도구의 타당도와 신뢰도 검증
박 근 경
1· 오 희 영
2을지대학교 대학원 대학원생1, 을지대학교 간호대학 교수2
Validity and Reliability of Revised Version of the Self-Care Behaviors Scale-Korean (SCBS-K19) for Rheumatoid Arthritis Patients
Park, Geungyeong1 · Oh, Heeyoung2
1Graduate Student, Graduate School, College of Nursing, Eulji University, Uijeongbu, Korea
2Professor, College of Nursing, Eulji University, Uijeongbu, Korea
Purpose: This study aims to evaluate the Korean revised version of the Self-Care Behaviors Scale’s (SCBS-K19)
validity and reliability. Methods: The data of 203 rheumatoid arthritis patients at a university hospital in D metropolitan city in South Korea were collected from July to August 2020, using a convivence sampling method. The SCBS-K19 was analyzed utilizing SPSS 26.0 and AMOS 23.0 programs. The SCBS-K19’s content validity, structure validity, item-convergent/discriminant validity, convergent validity, and internal consistency and reliability were evaluated.
Results: Among the items in original version, the items with a ceiling or floor effect of 30% or more were deleted,
thus, resulting in a revised version with five sub-areas and 19 questions. The confirmatory factor analysis’ results showed adequate model fit indices (c2/df=2.29, GFI=.85, RMR=.06, RMSEA=.08, CFI=.91, TLI=.89, IFI=.91). The items’ convergence and discrimination validity were verified using the extracted mean variance (.52~.66) and composition reliability (.80~.90). The convergent validity was satisfactory as shown by its correlation with the Self-as Carer Inventory (SCI) (r=.60, p<.001). The Cronbach’s
⍺for the overall scale was .88, and that of five subscales ranged from .77 to .90. Conclusion: The SCBS-K19 is a valid and reliable instrument. Therefore it is expected that this tool can be used to measure the level of self-care in Korean patients with rheumatoid arthritis.
Key Words: Arthritis, rheumatoid; Self care; Validation study; Instrumentation
서 론
1. 연구의 필요성
류마티스 관절염은 시간이 지날수록 점차 악화되기 쉬운 만 성질환으로 지속적인 관리와 환자 스스로의 자가간호가 중요 하다. 자가간호란 개인이 질병과 장애에 대처하는 활동[1]을
의미하며 치료에 긍정적인 영향을 주고 증상의 완화를 도모하 는 것이다. 류마티스 관절염 환자의 자가간호는 크게 신체활 동, 체중조절, 영양 관리, 스트레스 관리, 관절보호, 휴식, 사회 적 지지, 통증 관리가 포함된다[2,3]. 이와 같은 자가간호 행위 는 관절의 기능 저하를 방지하고[4] 관절의 파괴를 예방하며[2]
스트레스와 불안 및 우울증을 예방하는 효과가 있어[2] 환자의 적극적인 자가간호 수행이 무엇보다 중요하다.
그러나 이러한 자가간호의 중요성에도 불구하고 류마티스 관절염 환자의 신체활동이나[5] 식이요법 이행을 비롯한 자가 간호가 잘 이루어지지 않고 있다[6]. 따라서, 류마티스 관절염 환자의 자가간호 수행 증진을 위해 그들의 자가간호 수행 정도 를 파악할 필요가 있으며 이를 위해 신뢰도와 타당도가 검증된 사정 도구가 필요하다.
관절염 환자의 자가간호에 대한 기존 측정도구들이 있으나 도구의 사용에 있어 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 퇴행성 슬 관절염 환자의 신체활동 자가평가도구(Korean version of Baecke Physical Activity Questionnaire)[7]는 신체활동에 관련한 자가간호에만 국한되어 있고 통증 관리, 스트레스 관리, 영양 관리 등의 다양한 자가간호 영역이 포함되어 있지 않아 포 괄적인 개념을 측정하기 어렵다. 관절염 환자 자가관리 도구 (Arthritis Self-Management Assessment Tool, ASMAT)[8]
는 도구개발 당시 문헌 고찰만을 통해 문항을 구성하여 개념 측 정의 포괄성에 한계가 있다. 한편 근골격계 만성질환자의 자가 간호 이행 척도[9]는 관절염이 아니라 근골격계 환자를 대상으 로 개발되어 관절염 환자의 자가간호에 초점이 맞추어져 있지 않을 뿐만 아니라 기존의 자가간호 측정도구들의 문항을 연구 자 편의대로 구성한 도구이다. 따라서 이러한 도구들은 관절염 환자의 자가간호를 측정하는 데 한계가 있다.
만성질환자의 자가간호 도구는 다수 개발되어 있으나 질환 별 특성에 따른 자가간호의 내용이 다르므로[10] 류마티스 관 절염 환자의 질병 특성에 따른 자가간호 도구의 개발이 필요하 다. 그러나 류마티스 관절염 환자를 대상으로 한 타당하고 신 뢰할 수 있는 자가간호 도구는 드물다.
최근 Nadrian 등[11]은 류마티스 관절염 환자의 자가간호 측정도구(Self-Care Behaviors Scale, SCBS)를 개발하였다.
SCBS는 Orem의 자가간호이론[12]에 근거하여 류마티스 관 절염 환자에게 꼭 필요한 ‘신체활동’, ‘약물’, ‘스트레스 관리 및 기타’, ‘영양 및 관절보호’, ‘일상활동 관리’, ‘통증 관리’, ‘흡연 및 마약성 진통제 사용’ 등의 7가지 요인으로 구성되어 류마티 스 관절염 환자의 자가간호 개념의 속성을 충분히 반영하고 있 다. SCBS는 체계적 도구개발 절차에 따라 개발되었고 신뢰도 와 타당도가 검증된 도구이다. 또한 문항의 내용이 명료하며 도구의 사용이 쉽고 간편하다는 장점이 있어 국내 류마티스 관 절염 환자의 자가간호 수준을 측정하는 데 유용할 것으로 기대 된다. 그러나 다른 나라에서의 번역 및 검증된 바 없으며 한국 에서 사용하는 경우 문화적 타당성을 가늠할 수 없다. 자가간호 의 수행은 각 나라별 보건의료체계상 접근성의 차이와 문화적 특성에 따라 차이가 있을 수 있다. 따라서 SCBS가 개발된 이란
과는 다른 한국에서의 문화적 타당성을 확인할 필요가 있다.
이에 본 연구에서는 류마티스 관절염 환자를 대상으로 한국어 판 류마티스 관절염 자가간호 측정도구(Self-Care Behaviors Scale-Korean, SCBS-K19)의 타당도와 신뢰도를 검증하여 한 국에서의 문화적 타당성을 확인하고 추후 국내 류마티스 관절 염 환자의 자가간호 평가에 도움이 되고자 한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 류마티스 관절염 환자들의 자가간호 측정 도구인 SCBS를 한국어로 번역하고 한국어판 류마티스 관절염 자가간호 측정도구의 신뢰도와 타당도를 검증하는 것이다.
연 구 방 법
1. 연구설계본 연구는 Nadrian 등[11]이 개발한 류마티스 관절염 환자 의 자가간호 측정도구(SCBS)를 한국어로 번역하고, 한국어판 도구의 타당도와 신뢰도를 검증하는 방법론적 연구이다.
2. 연구대상
본 연구대상자는 D광역시 소재 E대학병원에서 류마티스 관 절염 진단을 받고 외래 치료 중인 만 20세 이상의 환자이다. 구 체적인 대상자 선정기준은 류마티스 내과 전문의에 의해 류마 티스 관절염 진단을 받고 외래 치료 중인 만 20세 이상의 환자 이며, 본 연구의 목적과 절차를 이해하고 연구참여에 서면으로 동의한 자이다. 대상자 제외 기준은 치매, 인지기능 장애 및 정 신질환을 진단받은 자, 암 또는 원발성 장기 부전으로 인한 말 기 환자, 그 외 설문에 응답하기 어려운 자이다.
확인적 요인분석의 경우 최소 150명 이상의 표본이 필요하 다는[13] 근거와 탈락률 10%를 고려하여 총 220명을 연구대상 자로 선정하였다. 이 중 부적절한 자료 17부를 제외하고 결측 치가 없는 203부를 최종으로 분석하였다.
3. 연구도구
1) 류마티스 관절염 환자 자가간호 측정도구(Self-Care Behaviors Scale)
류마티스 관절염 환자의 자가간호 측정도구(Self-Care Be-
haviors Scale, SCBS)[11]는 7개 요인, 총 25문항으로 구성된 자가평가 도구이다. 7개 요인은 신체활동, 약물, 스트레스 관리 및 기타, 영양 및 관절보호, 일상활동 관리, 통증 관리, 흡연 및 마 약성 진통제 사용이다. 각 문항을 5점 Likert 척도, ‘전혀 아니 다’(0점)에서 ‘항상 그렇다’(4점)로 평가하며, 총점의 합이 높을 수록 더 높은 수준의 자가간호 행위를 의미한다. 개발 당시 도구 의 Cronbach’s ⍺값은 .74였으며 각 요인별 Cronbach’s ⍺값 은 .29~.85였다. 역문항은 2개 문항(7, 13번)이다.
2) 자가간호역량 척도(Self-as Carer Inventory)
Geden과 Taylor [14]가 개발하고 So [15]가 번안한 자가간 호역량 척도(Self-as Carer Inventory, SCI)는 6개의 요인, 총 34문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 6점 Likert 척도, ‘매우 그렇지 않다’(1점)에서 ‘매우 그렇다’(6점)로 평가하며 점수가 높을수록 자가간호역량이 높음을 의미한다. 도구의 개발 당시 Cronbach’s ⍺값은 .96이었으며, So의 연구[15]에서 하위 항 목 별 Cronbach’s ⍺값은 .81~.87이었다.
4. 연구 절차
1) SCBS의 번역
도구 번역에 앞서 SCBS 원저자에게 이메일을 통해 도구의 사용에 대한 허가를 받았다. 또한, 통계분석에 근거한 문항 수 정이나 삭제 등 수정본을 개발함에 대해 동의를 받았다. 본 연 구에서는 SCBS를 번역-역 번역 기법[16]에 따라 검증하였다.
번역본과 역 번역본을 완성 후 원저자가 확인하는 절차를 거쳤 다. SCBS의 번역은 영어권 대학에서 박사 학위를 취득하고 한 국어와 영어를 병용하며 임상 경력이 있는 간호학 전공 교수 1인 에게 의뢰하였다. 연구자들이 번역본이 우리말의 문화적 정서, 문맥 흐름, 어법에 맞는지를 원본과 대조하고 검토한 결과 문제 되는 부분이 없어 국문학자의 검토는 생략되었다. 그다음, 미 국에서 6년간 거주하였고 번역 경험이 많은 의사 1인이 원문을 보지 못 상태에서 번역본을 역 번역하였다. 연구자들은 역 번역 된 도구의 문항, 원본의 동질성과 의미를 검토하고 원 도구 개 발자와의 확인 과정을 거친 뒤 최종 번역본을 완성하였다.
2) 내용타당도 검증
내용타당도 검증은 임상경력 10년 이상 간호사 2인, 도구개 발 경력이 있는 간호학 연구원 1인, 간호학 박사학위를 소지한 간호사 2인의 총 5명의 전문가에게 의뢰하여 평가받은 후 내용 타당도 지수(Content Validity Index, CVI)를 산출하였다. 내
용타당도 지수는 .80 이상일 경우 만족한다는 기준[17]으로 판 단하였다.
3) 예비조사
예비조사는 만 20세 이상 류마티스 관절염 외래 환자 20명을 대상으로 자가 기입 방식으로 설문지를 작성하도록 하였다. 예 비조사를 통하여 이해하기 어려운 표현이나 어려운 문항들이 있는지 확인하였으며 응답 소요시간을 측정하였다. 예비조사 결과 설문지에 응답하는데 소요되는 시간은 약 10~15분이었 으며, 응답하기 어려운 표현이나 문항은 없는 것으로 확인되어 문항의 수정 없이 최종 도구를 완성하였다.
5. 자료수집
자료수집은 2020년 7월 1일부터 8월 31일까지 D 광역시 E 대학병원에서 수행하였다. 자료수집 전 간호부와 진료부서의 협조를 구하였다. 연구자가 류마티스 내과 외래에서 진료 대기 중이거나 진료를 마친 환자에게 연구의 목적과 절차를 설명하 였으며, 류마티스 관절염을 진단받았는지 확인 후 환자의 자발 적 동의에 따라 설문을 배부하였다. 자료수집이 Coronavirus Disease-19 (COVID-19) Pandemic 기간에 이루어짐에 따라, 연구자 및 모든 외래 방문객은 마스크 착용 확인 후 병원 출입 명부 작성, 체온 측정 및 손 소독을 시행하였다. 자료수집은 류 마티스 내과 외래 대기 공간에서 좌석을 2~3칸 이상 띄어 앉아 거리 두기를 한 상태에서 이루어졌다.
설문지는 220부를 배부하였으며, 이 중 설문 문항 중 1문항이 라도 결측치가 있는 17부를 제외한 총 203부의 설문지를 최종 분 석에 사용하였다. 대상자가 스스로 읽고 기록하는 자가보고 형 식으로 주로 이루어지도록 하였으나, 직접 작성에 어려움을 호 소하는 소수의 노인 대상자는 연구자가 설문을 읽어주고 대상 자가 답하면 연구자가 기입하는 방식으로 자료를 수집하였다.
6. 윤리적 고려
본 연구는 E대학병원 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인(IRB No. 2020-06-001-002)을 받 았다. 연구대상자에게 연구목적, 내용, 절차에 대해 설명하였 고 연구참여 후 언제든지 불이익 없이 연구참여를 철회할 수 있 음을 고지하였다. 연구대상자로부터 서면 동의를 받았다. 작성 된 설문지는 연구종료 후 잠금장치에 보관하였다. 연구참여자 에게 설문지 작성 완료 후 소정의 선물을 제공하였다.
Table 1. General Characteristics of Participants (N=203)
Variables Categories n (%) or M±SD
Age (year) 30~39
40~49 50~59 60~69 70~79 80~89
11 (5.4) 20 (9.9) 57 (28.0) 60 (29.6) 36 (17.7) 19 (9.4)
Gender Men
Women
64 (31.5) 139 (68.5) Education ≤Elementary school
Middle school High school
≥College
42 (20.7) 26 (12.8) 84 (41.4) 51 (25.1)
Employed Yes
No
195 (96.1) 8 (3.9) Marital status Married
Not married Others
159 (78.3) 16 (7.9) 28 (13.8) Family monthly
income (10,000 won)†
＜200 200~300 300~400
≥400
75 (36.9) 46 (22.7) 35 (17.2) 47 (23.2) Duration of
illness (year)‡
＜1 1~10
≥11
15 (7.4) 127 (62.6) 61 (30.0) Chronic disease
other than RA
Yes 133 (65.5)
Pain 0~3
4~6 7~10
78 (38.4) 68 (33.5) 57 (28.1) 4.51±2.65 M=mean; RA=rheumatoid arthritis; SD=standard deviation; †The average monthly income per household, non respondents were excluded; ‡This means the duration since the first diagnosis from the doctor.
7. 자료분석
수집된 자료는 IBM SPSS/WIN 26.0 프로그램과 AMOS 23.0 통계 프로그램으로 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 기술통계로 분석하였다. 원 도구에서 검증된 하위 구성 요인과 각 요인별 문항의 이론적 구조에 대한 타당도와 적합도를 평가 하기 위해 상관관계 분석과 확인적 요인분석(Confirmatory Factor Analysis, CFA)을 실시하였다. 본 연구에서는 확인적 요인분석을 통해 절대 적합도 지수로 Root Mean Square Re- sidual (RMR), Root Mean square Error of Approximation (RMSEA) 및 Goodness of Fit Index (GFI), 증분 적합도 지수로 Comparative Fit Index (CFI), Turker-Lewis Index (TLI), Incremental Fit Index (IFI)를 기준으로 평가하였다. 본 연구에 서는 RMR, RMSEA는 .05~.08 이하 시[18,19], GFI는 .80 이상 시 적합한 것으로[20], CFI, TLI, IFI는 .90 이상 시 수용 가능한 것으로 판단하였다[18]. 문항 수렴타당도(convergent validity) 검증은 표준화 계수(λ), 평균 분산추출(Average Variance Ex- tracted, AVE), 개념 신뢰도(Construct Reliability, C.R.) 값을 이용하였으며 판별타당도는 평균 분산추출(AVE) 값과 상관 계수(R) 값을 이용하여 검증하였다. 수렴타당도는 자가간호 역량 척도(Self-as Carer Inventory, SCI)[15]와의 상관관계를 Pearson’s correlation coefficient로 검증하였고 내적 일관성 신뢰도 Cronbach's ⍺값으로 확인하였다.
연 구 결 과
1. 대상자의 일반적 및 질병 관련 특성대상자는 총 203명으로 평균 연령은 61.58세, 여성이 68.5%
였다. 교육 정도는 41.4%가 고졸이었고, 직업 있음이 96.1%였 다. 결혼 상태는 기혼이 78.3%, 동거가족 월 평균 수입은 200만 원 미만이 36.9%로 가장 많았다. 류마티스 관절염 첫 진단 후 시기는 1~10년이 62.6%, 류마티스 관절염 외에 진단받은 질병 이 있는 대상자는 65.5%였다. 대상자의 통증 점수 범위는 0점 에서 10점까지이며, 평균 4.51±2.65점이었다(Table 1).
2. 내용타당도
척도타당도 지수(Scale-Level Content Validity Index, S-CVI)는 .90으로 기준치 .90 이상[17]을 만족하였다. 문항 수 준 내용타당도 지수(Item-Level Content Validity Index,
I-CVI)는 총 25개 문항 중 23개 문항의 I-CVI가 기준치 .80 이 상[17]을 만족하였으나, 7번 문항 ‘의사에게 알리지 않고 약의 용량 또는 복용 시간을 변경했다’ 24번 문항 ‘통증 조절을 위해 마약성 진통제를 복용했다’는 각각 .60으로 I-CVI .80 이상 기 준[17]을 만족하지 못하였다.
3. 문항분석
응답자료 중 각 측정 변수에 대해 1문항 이상의 결측이 포함 된 자료(17건)을 제외한 총 203건의 자료가 최종 분석에 사용 되었다. 1문항 이상의 결측이 있는 자료는 평균 대체 방법으로 처리하였다.
Table 2. The Result of Item Analysis (N=203)
Factor Item No. M±SD Skewness Kurtosis Ceiling effect (%) Floor effect (%)
Physical activity 1
2 3 4 5 6
1.53±1.03 1.96±0.98 2.29±1.05 2.28±0.96 2.34±0.93 2.25±0.91
0.24 -0.36 -0.35 -0.22 -0.26 -0.10
-0.62 -0.59 -0.29 -0.43 -0.31 -0.42
2.5 2.0 11.3 8.3 8.8 7.4
16.7 8.8 6.4 2.9 2.5 2.0
Medication 7
8 9
3.36±0.86 3.34±0.84 3.36±0.81
-1.39 -1.78 -1.70
1.79 4.20 3.93
55.9 49.0 50.0
1.0 2.0 1.5 Stress management/Others 10
11 12 13
2.21±1.02 2.40±0.92 2.49±0.98 2.66±1.03
-0.66 -0.79 -0.40 -0.60
-0.12 0.51 0.07 0.03
4.9 5.9 14.7 21.6
8.8 4.9 3.9 3.9 Nutrition/Joint protection 14
15 16 17
2.09±1.06 2.30±0.97 2.34±1.00 1.43±1.29
-0.23 -0.57 -0.41 -0.34
-0.45 0.02 -0.32 -1.24
7.8 6.9 9.8 4.4
8.8 5.9 4.4 33.3 Management of daily
activities
18 19 20
2.89±0.68 2.59±0.94 2.76±0.77
-0.64 -0.92 -0.74
1.61 1.06 1.48
14.2 11.8 13.2
0.5 4.9 1.5
Pain management 21
22 23
2.75±0.81 2.43±0.97 2.06±1.15
-0.53 -0.68 -0.46
0.25 0.34 -0.72
15.2 9.3 5.9
0.5 5.4 14.2
Tobacco /Opium use 24
25
1.13±1.20 3.42±1.15
0.55 -1.71
-1.05 1.37
2.0 77.5
45.6 2.5 M=mean; SD=standard deviation.
1) 왜도와 첨도
왜도의 절댓값이 3 미만이고 첨도가 10 미만인 경우, 자료 분 포의 정규성이 확인된다는 기준[21]에서 볼 때 모든 문항이 기 준에 충족하였고 모든 문항의 정규성이 확인되었다(Table 2).
2) 천장효과(ceiling effect)와 바닥효과(floor effect)
각 문항에 따라 천장효과는 2.0~77.5%였고 바닥효과는 0.5
~45.6%였다. 천장효과가 기준치 30% 이상[22]인 문항은 총 4 개로 7번 ‘의사에게 알리지 않고 약의 용량 또는 복용 시간을 변 경했다’ 55.9%, 8번 ‘처방전에 따라 규칙적으로 약을 복용했다’
49.0%, 9번 ‘의사를 정기적으로 방문했다’ 50.0%, 25번 ‘흡연 을 했다’ 77.5%로 기준을 만족하지 못했다. 바닥효과에서 30%
이상 기준[22]을 만족하지 못한 항목은 총 2개로 17번 ‘관절 보 호구, 교정기 또는 부목을 사용했다’ 33.3%, 24번 ‘통증 조절을 위해 마약성 진통제를 복용했다’ 45.6%로 나타났다(Table 2).
4. 원 도구 수정
연구 진행에 앞서 원 도구 개발자와의 이메일 협의를 통해
한국 문화적 특성이나 통계분석에 근거한 문항 수정, 문항 삭제 등 축약본의 개발에 대해 동의를 받았다. 앞서 제시한 대로 천 장효과와 바닥효과가 기준치인 30%[22]를 충족하지 못하는 6 개(7, 8, 9, 17, 24, 25번) 문항을 삭제하였다. 결과적으로 7, 8, 9 번 문항이 속하는 ‘약물’ 요인과 24, 25번 문항이 속하는 ‘흡연 및 마약성 진통제 사용’ 요인 전체가 삭제되었으며, 17번 문항 이 삭제되어 총 5개의 요인, 19개 문항으로 수정되어 축약된 한 국어판 류마티스 관절염 자가간호 측정도구(Self-Care Beha- viors Scale-Korean, SCBS-K19)를 완성하였다.
5. 축약본 SCBS-K19 검증
1) 구성타당도
구성타당도 검증을 위해 확인적 요인분석(CFA)을 실시하 였다(Figure 1). 측정 문항과 요인들 간의 타당도와 신뢰도를 검증하기 위한 확인적 요인분석[23]에서 모형적합도 검정 결 과 x2값은 325.76, CMIN/df 2.29, p<.001이었다. CMIN (x2) 을 자유도로 나눈 값인 CMIN/df를 계산한 값이 3 미만이라면 모델의 적합도가 양호한 것으로 판단한다[18]. RMR, RMSEA
SCBS-K19=self-care behaviors scale-Korean for rheumatoid arthritis patients.
Figure 1. Confirmatory factor analysis of the SCBS-K19.
및 GFI는 각각 .06, .07 및 .85이며 CFI, TLI및 IFI는 .91, .89 및 .91이었다(Table 3). RMR, RMSEA는 .05~.08 이하 시[18,19], GFI는 .80~.90 이상 시 적합한 것으로[20], CFI, TLI, IFI는 .90 이상 시 수용 가능한 것으로 판단한다[18]. 최종 모델의 적합도 지수는 TLI를 제외한 나머지 적합도 지수를 기준 값을 충족하 였으며, TLI는 .89로, 기준 값 .90 보다는 낮으나 수용 가능한 수 준으로 평가되었다. 이러한 결과는 측정도구를 구성하는 요인 들이 이 도구가 실제 측정하고자 하는 개념을 충실하게 측정하 고 있으며 타당하다는 것을 나타낸다.
문항의 수렴타당도 및 판별타당도 분석 결과 최종 19개 문항 의 표준화 계수(λ) 값은 .45~.95였다. 19문항으로 축약된 도구 의 각 하위요인의 AVE 값의 범위는 .53~.67, C.R. 값의 범위는
.80~.90이었다. 판별타당도 검정 결과 잠재 변수 간 상관계수 의 제곱(R2) 범위는 .07~.35이며 모든 AVE 값이 상관계수의 제 곱 값보다 크게 나타났다(Table 3). C.R.과 AVE 값을 분석한 결과, C.R. 값은 .70 보다 높게 나타났고, AVE 값은 .50 보다 높 게 나타나 모든 요인에서 기준값의 조건[18]을 충족하여 하위 요인별 신뢰도는 적합하였다. 이러한 결과는 하위 요인 간의 상 관성이 낮아 독립성을 유지한다는 의미로, 판별타당도를 만족 하는 결과이다.
6. 수렴타당도
수렴타당도 검증은 SCBS-K19점수와 자가간호역량 척도 (SCI)[15] 점수의 상관관계를 분석한 결과 r=.60 (p<.001)이 었다.
7. 내적 일관성
내적 일관성 분석 결과 전체 도구의 신뢰도는 Cronbach’s
⍺는 .88로 나타났고 각 하위 요인 별 신뢰도 값의 범위는 .77~.90이었다(Table 4). 문항-총점 간 상관계수는 .19~.62 사 이에 분포했다. 가장 낮은 상관계수를 보인 문항은 13번 ‘의사와 상의 없이 생선 기름 또는 오메가 3가 함유된 보충제를 복용했 다’(r=.19)이었다. 문항 제거 시 신뢰도(alpha if item deleted) 는 13번 문항과 23번 문항 ‘앉고, 일어나고 걷는 과정을 쉽게 하 기 위해 화장실, 침실이나 욕실에서 손잡이, 안락 의자 등과 같 은 도구를 사용했다’를 제거 시 Cronbach’s ⍺가 각각 .82, .79 로 증가하였다(Table 4). 그러나 이들 문항이 속한 요인과 전체 도구의 내적 일관성 신뢰도는 기준을 충족하여 13번, 23번 문 항을 제거하지 않았다.
논 의
노인인구의 증가에 따른 관절염 환자의 증가 추세와 증상 악 화 예방의 중요성을 고려할 때 자가간호 수행을 평가하는 본 도 구의 검증은 간호학적 의의를 갖는다고 본다. 본 연구의 번역 과정에서 문항의 의미를 명확히 하기 위해서 원 도구 개발자와 의 의미 확인을 통해 예시를 괄호로 추가하였다. 또한 혼동된다 는 의견이 있었던 문항은 단어에 밑줄을 그어 표시하였다. 문항 분석에서 ‘의사에게 알리지 않고 약의 용량 또는 복용 시간을 변경했다’(7번 문항)와 ‘통증 조절을 위해 마약성 진통제를 복 용했다’(24번 문항)의 경우 I-CVI는 모두 .60으로, 기준[17]에
Table 3. Findings of Confirmatory Factor Analysis and Item Convergent-Discriminant Validity (N=203)
Factor
Convergent validity
AVE C.R.
Discriminant validity
Item Estimate SE S.E.
Correlation coefficient (R2) Physical
activity
Stress management
/Others
Nutrition /Joint protection
Management of daily activities
Pain management Physical
activity 6 5 4 3 2 1
1.00 0.98 1.06 0.81 0.83 0.75
- .06 .06 .08 .07 .08
.90 .86 .90 .64 .70 .60
.60 .90 1
Stress management /Others
13 12 11 10
1.00 1.27 1.69 1.94
- .23 .27 .31
.45 .60 .86 .89
.53 .81 .39
(.15) 1
Nutrition /Joint protection
16 15 14
1.00 1.30 1.18
- .14 .14
.66 .89 .74
.58 .80 .32
(.10) .36
(.13) 1
Management of daily activities
20 19 18
1.00 1.23 0.83
- .13 .09
.75 .77 .72
.67 .86 .32
(.10) .41
(.17) .44
(.19) 1
Pain
management 23 22 21
1.00 1.25 0.76
- .13 .09
.64 .95 .69
.60 .81 .26
(.07) .33
(.11) .60
(.35) .54
(.29) 1
Model fitness: CMIN/DF=2.29, RMR=.06, RMSEA=.07, GFI=.85, CFI=.91, TLI=.89, IFI=.91
AVE=average variance extracted; CFI=comparative fit index; CMIN=
x
2 test; C.R.=construct reliability; DF=degree of freedom; GFI=goodness of fit index; IFI=incremental fit index; R2= (correlation coefficient)2; RMSEA=root mean square error of approximation; RMR=root mean square residual; SE=standard error; S.E.=standardized. estimate; TLI=Tucker-Lewis index.Table 4. Reliability of the SCBS-K19 (N=203)
Subscale Item ITC (r) ⍺if item deleted Cronbach's ⍺
Physical activity 1
2 3 4 5 6
.51 .59 .53 .55 .56 .62
.89 .87 .89 .86 .87 .87
.89
Stress management/Others 10
11 12 13
.56 .54 .40 .19
.67 .67 .75 .82
.78
Nutrition /Joint protection 14
15 16
.49 .56 .41
.73 .71 .78
.81
Management of daily activities 18 19 20
.46 .43 .50
.73 .67 .66
.77
Pain management 21
22 23
.46 .57 .42
.75 .51 .79
.77
SCBS-K19 Cronbach's ⍺=.88 ITC=corrected item-total correlation; SCBS-K19=self-care behaviors scale-Korean for rheumatoid arthritis patients.
못 미쳤으며 7, 8, 9, 17, 24, 25번 문항은 천장효과 혹은 바닥효 과 기준[22]을 만족하지 못하였다.
삭제된 문항을 살펴보면 제2요인 ‘약물’ 3문항에서 천장효 과가 30% 이상으로 나타났다. 한 선행연구에서 한국인 만성질 환자의 약물 복용 실천율이 79.0~96.8%[24,25]에 이르는 것으 로 미루어 볼 때 대부분의 대상자들의 약물 복용 자가간호 수준 이 높아 변별력이 낮게 나타난 것으로 보인다. 제5요인 ‘일상활 동 관리’의 17번 문항 ‘관절 보호구, 교정기 또는 부목을 사용했 다’는 바닥효과가 33.3%였다. 이 문항의 변별력이 낮은 이유는 본 연구대상자의 70%가 류마티스 관절염 진단을 받은 지 10년 이내의 비교적 질병 초기에 해당한다는 점과 관련 있는 것으로 보인다. 질병 초기에는 관절 보호구나 교정기를 아직 사용하지 않을 수 있어[26] 이와 관련이 있는 것으로 생각된다. 한편 제 7 요인 ‘흡연 및 마약성 진통제 사용’ 2문항 중 24번 문항 ‘통증 조 절을 위해 마약성 진통제를 복용했다’가 보인 30% 이상의 바닥 효과는 본 연구에서 대상자를 약물이나 마약성 진통제 처방 여 부에 따라 제한하지 않았는데, 류마티스 관절염 환자 중 마약성 진통제를 처방 받지 않는 대상자의 비율이 93%에 달한다[27]
는 선행연구결과를 볼 때 본 연구에서도 약물 복용을 하지 않는 대상자들의 응답에 영향을 받았을 것으로 보인다.
원 도구의 25개 문항 중 천장효과와 바닥효과 기준을 만족하 지 못한 6개 문항들은 한국인 류마티스 관절염 환자의 자가간 호 수행 정도를 평가하는데 변별력이 낮은 문항으로 판단하였 다. 또한 이들 문항의 낮은 변별력은 한국과 이란의 의료시스템 과 건강과 관련된 문화적 차이와 관련이 있을 수 있는데 특히 처방전에 의한 약물 복용이나 흡연, 마약성 진통제 사용, 의사 의 정기적 방문과 같은 문항은 문화적 타당성에 문제가 있는 것 으로 판단되어 원 도구 개발자의 동의 하에 삭제하였다. 문항의 변별력이 낮더라도 자가간호에 중요한 영역이므로 문항을 유 지할 것인지 삭제할 것인지의 판단은 연구자마다 차이가 있을 수 있으나 변별력이 낮은 문항은 삭제하는 것으로 권고된다 [28]. 류마티스 관절염 환자의 자가간호에 있어 약물 관련 자가 간호가 중요한 영역임에도 약물 문항들이 삭제된 것은 문화적 타당성뿐만 아니라 약물을 처방 받지 않은 환자들에게도 적용 이 가능하다는 점에서 도구의 적용 범위 확대라는 장점으로 작 용될 수 있다.
SCBS-K19의 구성타당도 검증은 도구의 요인 구조와 그 문 항에 대한 모형 적합도를 평가한 결과는 CMIN/df 3 이하, RMR, RMSEA .08 이하, GFI, CFI, IFI .90 이상 충족되었으며, TLI가 .89로 .90 이상의 기준[18]에 근접하므로 적합한 모형으 로 판단할 수 있다. 이러한 결과는 원 도구의 모형 적합도를 평
가한 결과보다 낮은 수준이었으나 모형 적합도 기준을 모두 만 족하는 수준이었다. 이는 도구 개발 국가인 이란과 한국의 류마 티스 관절염 환자의 자가간호와 관련된 여러 가지 요인과 연구 대상자 특성의 차이로 인한 것으로 생각된다. 문항의 수렴-판 별타당도 검증 결과 13번 문항을 제외한 나머지 문항은 표준화 계수(λ) 값이 .50 이상 기준[18]을 만족하였고 AVE는 모든 문 항에서 .50 이상, C.R.은 모든 문항에서 .70 이상의 기준[18]을 만족하였다. 또한 문항의 판별타당도 또한 모든 기준[29]을 만 족하여 SCBS-K19의 5개 하위요인이 독립적으로 개념을 측정 하고 있다고 볼 수 있다.
SCBS-K19의 수렴타당도 검증은 Orem의 자가간호 결핍 이 론[12]에 근거하여 자가간호역량 점수와 유의한 상관관계가 있을 것이라는 가설을 검증하였는데 자료분석 결과 통계적으 로 유의한 상관관계를 보임으로써 본 도구는 상호 수렴하는 개 념과의 관련성을 측정해 내는 신뢰할 만한 도구임을 알 수 있 다. 또한 SCBS-K19의 신뢰도 계수 Cronbach’s ⍺는 .88로 만 족할 만한 신뢰도를 보였다. 원 도구 개발당시 SCBS의 신뢰도 계수는 .74[11]이다. 문항-총점 간 상관계수 중 r=.30 이상 시 적합하다는 기준[30]을 충족하지 못한 문항은 ‘의사와 상의 없 이 생선 기름 또는 오메가 3가 함유된 보충제를 복용했다’
(r=.19)이다. 이러한 결과는 이 문항과 전체 도구와의 관련성은 낮은 것을 나타낸다. 문항 제거 시 신뢰도 분석 결과를 보면 ‘의 사와 상의 없이 생선 기름 또는 오메가 3가 함유된 보충제를 복 용’과 ‘앉고, 일어나고 걷는 과정을 쉽게 하기 위해 화장실, 침 실이나 욕실에서 손잡이, 안락의자 등과 같은 도구 사용’ 2개의 문항에서 문항 제거 시 도구의 신뢰도가 다소 증가하는 것으로 나타났으나 이들 문항이 속한 영역이나 전체 도구의 내적 일관 성 신뢰도 지수는 기준을 충족하였다.
본 연구에서 신뢰도와 타당도가 검증된 SCBS-K19는 한국 의 문화적 타당성을 확인하여 수정되었으며 류마티스 관절염 환자의 자가간호에 대해 5개의 요인으로 구성되어 측정 개념 을 다양한 측면으로 포함하여 어느 한 영역만 측정하는 기존의 도구보다 우수하다고 할 수 있다. 또한 류마티스 관절염 환자의 포괄적인 자가간호 수준을 측정하는 도구로써 활용될 수 있으 며, 류마티스 관절염 환자의 자가간호에 관한 표준화된 교육 지 침으로 사용될 수 있을 것이다.
결 론 및 제 언
본 연구를 통해 결과적으로 류마티스 관절염 환자 대상 한국 어판 축약형 자가간호 측정도구(SCBS-K19)의 신뢰도와 타당
도가 확보되었다. SCBS-K19는 류마티스 관절염 환자의 자가 간호에 대해 5개의 요인으로 구성되어 측정개념이 다양한 측 면으로 포함된 우수한 도구라 할 수 있다. 본 연구를 통해 검증 된 이 도구가 국내 류마티스 관절염 환자의 자가간호 정도에 대 한 포괄적인 사정을 통해 자가간호 향상에 기여할 수 있다는 점 에서 본 연구의 의의가 있다고 본다.
본 연구의 결과와 논의를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 의료기관 및 지역사회에서 본 도구를 활용하여 류 마티스 관절염 환자의 자가간호 수준을 자가평가하고 자가간 호 수행 향상을 위한 전략을 마련할 것으로 제안한다. 둘째, 류 마티스 관절염 환자의 자가간호와 관련된 간호 연구나 중재 프 로그램에서 효과를 검증하기 위한 측정도구로 본 도구가 활용 될 수 있기를 기대한다. 셋째, 지역사회에 거주하는 류마티스 관절염 환자로 대상을 확대 적용하여 도구의 타당도와 신뢰도 를 재검증하는 추후 연구를 제언한다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition - PG and OH; Data col- lection - PG; Analysis and interpretation of the data - PG; Drafting and critical revision of the manuscript - PG and OH.
ACKNOWLEDGEMENT
This article is a revision of the first author's master's thesis from Eulji University.
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Appendix 1. 한국어판 류마티스 관절염 자가간호 측정도구
다음은 귀하의 자가간호에 대한 질문입니다. 각 질문을 읽은 후 귀하의 해당 사항에 √로 표기 하십시오.
문항
전혀 그렇지
않다
거의 그렇지
않다
가끔 그렇다
자주 그렇다
항상 그렇다
1. 수중운동 (수영을 포함하는 물에서 하는 모든 운동)이 포함된 운동을 했다. 0 1 2 3 4
2. 운동 시 가벼운 통증이 있는 경우 고강도 운동을 저강도 운동으로 대체했다. 0 1 2 3 4
3. 운동 시 심한 관절 통증이 있는 경우 운동을 중단했다. 0 1 2 3 4
4. 적당한 강도로 매주 운동했다. 0 1 2 3 4
5. 필요 시 운동과 휴식 시간을 균형 있게 나누었다. 0 1 2 3 4
6. 적당한 강도로 매일 운동했다. 0 1 2 3 4
7. 명상과 같은 이완요법을 시행했다. 0 1 2 3 4
8. 스트레스 조절에 도움이 되는 방법을 적용 했다. 0 1 2 3 4
9. 작은 관절 대신 큰 관절을 사용했다.
(예: 물건을 옮길 때 한 손으로 들지 않고 양 손바닥으로 함께 들기).
0 1 2 3 4
10. 의사와 상의 없이 생선 기름 또는 오메가 3가 함유된 보충제를 복용했다. 0 1 2 3 4
11. 특정한 음식을 제한했다. 0 1 2 3 4
12. 마사지를 했다. 0 1 2 3 4
13. 건강보조식품, 비타민이나 특별한 음식을 섭취했다. 0 1 2 3 4
14. 충분히 휴식을 취했다. 0 1 2 3 4
15. 하루 일과 및 근무 일정을 조정했다. 0 1 2 3 4
16. 공감해주는 사람과 대화를 했다. 0 1 2 3 4
17. 온수 목욕이나 샤워를 했다. 0 1 2 3 4
18. 몸의 일부에 열을 가했다.
(예: 통증을 완화하기 위해 따뜻한 물주머니나 스팀타월 대주기)
0 1 2 3 4
19. 앉고, 일어나고 걷는 과정을 보조하기 위해 화장실, 침실이나 욕실에서 손잡이, 안락의자 등과 같은 도구를 사용했다.
0 1 2 3 4
