대한수부외과 학회지 제3권 2호 Vo l. 3 , No 2 , Nove mbe r 1998 .
제 4지와 제 5지의 수근중수간 관절에서의 동시 배측 탈구 : 2례 보고
경희대학교 의과대학 정형외과학교실
정덕환・이종원・정기웅
=A b s trac t =
S im ult an e ou s D ors al D i s l o c ati on of t h e F ou rt h an d F i f t h Carp om e t a c arp al joi n t s : T w o Ca s e s R e p ort
Duke Wh an Chun g , M.D., Chon g Won Lee, M.D., Ki Woon g J eon g , M.D.
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, K y ung H ee Un ivers ity, S eoul, K orea.
Carpometacarpal dislocation occur in less than 1% of hand injuries. Diagnosis of dislocated carpometacarpal joint is frequently missed on initial examination because of the absence of obvious physical and radiologic signs and the rarity of the injury. Dislocation can develop to volar or dorsal direction and associated with fracture of adjacent metacarpal or carpal bone.
Many authors suggest that these injuries of passion be treated by closed reduction, closed reduction with percutaneous pin fixation, or open reduction and placement of transversely oriented pins. These method was reported have problems due to possibility of fixation failure or injuries to tendon and nerve. We report two cases of simultaneous dorsal dislocation of the fourth and fifth carpometacarpal (CMC) joint s accompaning with fracture of carpal bone successfully managed with closed reduction and percutaneous pinning with review of literature.
Key Words : Dorsal dislocation, Carpometacarpal joint, Closed reduction, Percutaneous pinning.
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※ 통신저자 : 정 덕 환
서울특별시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 부속병원 정형외과
서 론
수근중수간 관절의 탈구는 수부 외상 중 약 1% 미만으로 발생하는 비교적 드문 손상10 )으로 처음 평가시 전후방 및 사면 단순 방사선 검사만 으로는 종종 정상으로 진단을 놓칠 수 있다. 탈구 는 전방이나 후방으로 일어날 수 있으며 인접한 중수골이나 수근골의 골절과 동반되어 발생할 수 가 있다. 척골측 수근중수간 관절의 탈구나 골절 탈구는 정복은 쉽게 되나 유지가 힘들어 치료를 위하여 여러 저자들은 도수 정복과 경피적 핀 삽 입술, 또는 관혈적 정복과 내고정술 등을 제안하 고 있다. 이들 방법들은 고정의 실패나 건과 신경 에 손상을 줄 수 있어 문제점들이 있는 것으로 보 고하고 있다. 이에 저자들은 제 4지와 제 5지의 수근중수간 관절의 동시 배측 탈구 2례에 대한 치료를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 증례보고 하는 바이다.
증례보고 증 례 1.
30세 오른손 잡이 남자로 오른손 주먹을 쥔 상 태에서 벽을 세게 친 후 우측 손 종창(swelling) 과 동통을 주소로 응급실로 내원한 환자로 이학 적 검사상 우측 수배부에 종창과 수근 관절 배측 부에 돌출 소견을 보였으며(Fig. 1-A) 동통으로 인하여 주먹을 세게 쥘 수가 없었으며 반상 출혈 (ecchymosis)외에 외부 상처는 없었으나 최대 압 통은 배측 능형중수간 관절 부위에서 유발되었다.
또 정면, 측면 그리고 사면 단순 방사선 소견상 네 번째와 다섯 번째 중수골이 수근중수간 관절에서 동시에 배측으로 탈구되어 있었으며 능형골의 작 은 견열 골절 및 네 번째 중수골 기저부와 함께 배측으로 전이된 소견을 보이고 있어 Cain1) 등의 분류상 제 II형에 해당하였다(Fig. 1-B, C, D). 도 수 정복으로 쉽게 정복은 이루어졌으나 정복 방 법을 멈추면 곧바로 다시 전이가 일어났다. 영상
증폭 장치(C- arm image intensifier)하에서 네 번 째와 다섯 번째 중수골과 능형골 사이의 관절을 배측에서 눌러 정복을 한 상태에서 K- wire를 네 Fig . 1- A . This photograph shows swelling on the hand dor sum and prominence on the dor sum of the wrist .
1- B . Anteroposterior view. Note the small bony fracture of the fourth metacarpal base but preserved clear joint space between the bases of the metacarpals and carpus with parallel joint surfaces.
번째 중수골 기저부를 통하여 유두골에 삽입 고 정하였으며 다른 K- wire를 다섯 번째 중수골 기 저부를 통하여 처음 K- wire와 나란하게 능형골
에 삽입 고정하였다. 동반된 능형골의 작은 골절 조각은 무시하였다(Fig. 2-A, B, C). 술 후 수지 및 수근 관절의 관절운동시 안정성을 보였고 Fig . 1- C. The lateral radiograph re-
veals simultaneous dorsal displacement of the fourth and fifth metacarpals with bony fragment.
Fig . 2- A .
Fig . 1- D . On the oblique projection is a dorsal hamate rim fracture and is a fracture fragment between the bases of the fourth meta- carpal and hamate.
Fig . 2- B .
Fig . 2- A , B , C. On the anteroposterior, lateral and oblique view after closed reduction and percutaneous pinning of the metacarpal bases with Kirschner wires showing restoration of the normal anatomic configuration of the fourth and fifth carpometacarpal joints.
단상지 척측 gutter 석고부목으로 고정하였으며 술 후 1주에 석고부목은 제거하였다.
증 례 2.
18세 오른손 잡이 남자로 오른손 주먹을 쥔 상 태에서 나무를 세게 친 후 우측 손 종창 (swelling)과 동통을 주소로 응급실로 내원한 환 자로 이학적 검사상 우측 수배부에 종창 소견을 보였으며 약간 긁힌 상처외에 다른 상처는 볼 수 없었으며 주먹을 잘 쥘 수가 없었다. 최대 압통은 배측 능형중수간 관절 부위에서 유발되었으며 정 면, 측면 그리고 사면 단순 방사선 소견상 네 번 째와 다섯 번째 중수골이 수근중수간 관절에서 동시에 배측으로 탈구되어 있어 Cain1) 등의 분류
Fig . 3- B .
Fig . 3- A . Anteroposterior view show- ing overlapping of the fourth and fifth metacarpal bone with hamate. loss of of par- allel joint surfaces. Definite fracture line does not seen.
3- B , C. The lateral and oblique radiograph showing simul- taneous dorsal dislocation of the fourth and fifth metacarpals between fourth and fifth carpometacarpal joint.
상 제 IA형에 해당하였다(Fig. 3- A, B, C). 도수 정복으로 쉽게 정복은 이루어졌으나 불안정해 보 였다(Fig. 4- A, B). 영상 증폭 장치(C- arm image intensifier )하에서 전완부를 완전히 내회전 시킨 상태에서 네 번째와 다섯 번째 중수골과 능형골 사이의 관절을 눌러 정복을 한 상태에서 K- wire 를 다섯 번째 중수골 기저부를 통하여 능형골과 유두골에 삽입 고정하였으며 다른 K- wire를 수 배부의 척골측면에서 삽입하여 다섯 번째, 네 번 째 그리고 세 번째 중수골 기저부를 횡으로 통과 하여 고정하였다(Fig. 5-A, B). 술 후 수지 및 수 근관절의 관절운동시 안정성을 보였으며 단상지 석고부목으로 고정하였다. 술 후 1주에 석고부목 을 제거하였고 6주에 외래 방문시 검사한 단순 방사선상 정복이 안정되게 잘 유지되고 있는 소 견을 보였으며 이 때 K- wire를 제거하였다. 술 Fig . 4- A .
Fig . 4- A , B . Anteroposterior and lateral view after closed reduction showing well reduced and clear joint space between the bases of the metacar- pals and the carpus, with parallel joint surfaces.
Fig . 6- A .
Fig . 6- A , B. Anteroposterior and oblique view at last follow up after postop. 2 months showing normal hand appearance with parallel joint surfaces at the carpometacarpal joints after Kirschner wire removal.
Fig . 5- A .
Fig . 5- A , B . On the anteroposterior and oblique view after closed reduction and percutaneous pinning of the metacarpal bases with Kirschner wires showing good reduction and normal anatomic configuration of carpometacarpal joints.
후 2개월째 외래 관찰시 K- wire 제거한 상태에 서도 정복이 잘 유지되고(Fig. 6- A, B) 쥐는 힘도 손상전으로 회복된 소견을 보였다.
고 찰
능형중수간 관절의 골절 탈구는 대부분의 경우 주먹을 쥔 상태에서 정지해 있는 단단한 물체를 쳤을 때 발생하며1, 2 )처음 관찰시에 심한 부종 때 문에 골절 탈구가 은폐되어 간과되거나 분명한 이학적 또는 방사선학적 소견이 없고 손상의 희 귀성 때문에 종종 진단을 놓칠 수 있다1, 5 , 9 ). Henderson5 ) 등은 수근중수간 관절의 배측 탈구 21례 중 조기에 진단을 놓쳤던 경우에 대한 연구 에서 응급실에서 처음 관찰시 21례 중 15례에서 진단을 놓쳤으며 이 중, 다시 5례가 외래 방문에 서 진단을 놓쳤으며 2일에서 10일까지 진단이 지 연된 경우가 10례, 3주에서 8주까지 지연된 경우 가 3례 그리고 4개월까지 지연된 경우가 2례로, 21례 중 오직 6례만이 처음 관찰시 진단될 수 있 었다고 하였다.
수근중수간 관절에서의 탈구는 수부 외상중 약 1 % 미만으로 발생하는 비교적 드문 손상10 ) 으로 그 발생 빈도는 대체로 해당 관절의 운동범위와 일치하여 제 1지에서 가장 흔하고, 제 5지 그리고 제 4지의 순서로 호발하며, 제 2지와 제 3지에서 는 별로 발생하지 않는 것으로 알려져 있다. 1986 년에 Mueller10 ) 등은 문헌상 143례를 고찰하여 오직 6례에서만이 다섯 개의 수근중수간 관절에 서 동시에 탈구가 일어났고, 42례에서 무지를 제 외한 네 개의 수근중수간 관절에서 동시에 탈구 가 일어났으며 제 4지와 제 5지의 수근중수간 관 절에서의 동시에 탈구가 일어난 례는 17례로 그 다음 빈도를 차지하는 것으로 보고하고 있다. 그 러나 1991년에 Lawlis8 ) 등은 네 개나 그보다 더 적은 수의 수근중수간 관절의 탈구를 가진 20례 에 대하여 보고하면서 다섯 개의 수근중수간 관 절 모두에서 동시에 탈구가 있었던 경우는 없었
다고 보고하였다. 또 Gunther4 )는 수근중수간 관 절에서의 탈구는 대개는 네 개의 중수골이 함께 배측으로 탈구되거나 제 5지 단독적으로 일어날 수 있으며 제 4지와 5지가 함께 탈구되는 경우가 약간 더 많이 발생하는 것으로 보고하고 있다. 이 러한 발생 빈도는 또한 각 수지의 위치와도 관계 가 있는바, 제 1지와 제 5지는 손의 가장자리에 있 어 외상을 받을 확률이 높기 때문인 것으로 이해 될 수도 있으며, 제 5지 기저부에 발생하는 탈구 나 골절은 단독으로 발생할 수도 있으나 중수골 이나 수근골의 골절과 동반 될 수 있다고 하였다.
수부에서 해부학적 관계 및 운동범위를 살펴보 면, Viegas12 )는 142례의 사체 수근관절을 가지고 관찰한 네 번째 중수골의 기저부와 능형골이나 유두골과의 관절 사이의 연구에서 네 번째 중수 골의 기저부는 다섯 가지의 형태가 있으며 대개 가 편평한 형태 (85.9%)나 원추형(14.1%)이었고, 네 번째 중수골과 유두골과의 관절은 81.7%에서 존재하였으며 네 번째 중수골과 유두골과의 관절 유무와 네 번째 중수골 기저부의 형태가 편평한 형태인지 원추형인지는 방사선 소견으로 쉽게 알 수 있으나 특별한 형태는 단순 방사선으로는 확 인 할 수가 없다고 보고하였다. 원위 수근열 즉 대다각골, 소다각골, 유두골, 그리고 능형골은 전 방, 후방 그리고 골간 인대들에 의해서 굳게 연결 되어 있어서 여기에서는 별로 운동이 일어나지 않으나 수근중수간 관절의 운동을 보면 대다각골 과 무지 사이에서는 말안장형 관절을 이루고 있 어서 상당한 범위의 운동이 존재하나 인지는 그 근위부가 대다각골, 소다각골 그리고 일부 유두 골과 지그재그형의 관절을 이루고 있어서 거의 운동이 일어나지 않으며, 유두골과 장지간 관절 은 편평관절이기는 하나 제 3중수지의 근위부의 조면이 후방 및 근위부로 돌출되어 안정되어 있 기 때문에 별로 운동이 일어나지 않는다. 한편 제 4지와 5지의 유두중수간 관절은 변형된 말안장 관절의 형태와 느슨한 인대 부착과 단순한 중수 골 기저부의 기하 구조를 가지고 있어서 다른 수
근중수간 관절에 비해 전후방 방향으로 약간 더 운동성을 가진 것으로 알려져 있는데, 제 4지의 수근중수간 관절에서는 15도 정도 원호(arc)의 운동이 존재하며 반면 제 5지의 수근중수간 관절 에서는 30도 정도 원호의 운동이 존재한다1). 네 번째와 다섯 번째 수근중수간 관절에서 탈구를 유발할 수 경향이 있는 이유는 이 운동성 때문이 며 이 제한된 범위를 넘어가는 운동은 여러 가지 연부조직 구조물에 의해 막아지는데 고정된 세 번째 중수골에 붙어 있는 횡 중수인대(transverse metacarpal ligament )가 전후방 방면으로의 운동 을 제한하며 네 번째와 다섯 번째 중수열의 의미 있는 외전을 막고 배측 수근중수간 인대(dorsal metacarpal ligament )가 수장굴곡을 제한한다. 또 한 중수골 근위부의 골간인대(interosseous ligament ) 연결 고리가 능형중수간 관절의 안정 에 중요하여 오목 볼록한 구조에 의해 말안장 관 절이 탈구에 저항할 수 있다1). Lawlis8 ) 등과 Mueller10 )는 중수골의 기저부는 원위 수근열과 서로 맞물려 있는 배열을 가지고 있으며 관절들 은 중수골간 그리고 수근중수간 인대들에 의해 배측과 수장부측에서 강화되어지고 신전건과 굴 건이 역동적 안정성을 가지고 있어 손상에 대하 여 저항성과 부가적인 강화를 제공된다고 하였 다. 이 두가지 인자가 극단의 힘이 적용되지 않는 한 네 개의 척측의 수근중수간 관절의 동시 탈구 의 낮은 빈도를 설명할 수 있으며 관절이 파괴되 었을 때 중수골 기저부의 견열 골절은 강하게 부 착된 인대 때문에 발생할 수 있다고 하였다6 , 8 , 10 )
. 제 2～5 수근중수간 탈구는 대체로 손의 전방 으로 넘어지거나 전방에서 타격을 받아서 후방으 로 탈구되는 것이 보통인데, 주어지는 힘의 방향 에 따라서는 전방으로 탈구될 수도 있으며 주변 중수골이나 수근골의 골절이 동반될 수 있다.
손상 기전을 살펴보면 Mueller10 )는 수근중수간 관절에서의 손상은 인대 부착을 파열시키고 중수 골을 탈구시키는 굴곡 또는 신전력에 의해 유발 된다고 보고하고 있다. Cain1) 등은 3가지의 분명
한 손상기전을 관찰하여 3개의 범주로 분류하였 는데, 제 1A형은 능형골의 견열 골절 없이 배측 수근중수 인대의 파열과 동반된 다섯 번째 중수 골 기저부의 아탈구나 탈구가 있는 경우, 제 1B 형은 1A형에 능형골의 배측 가장자리의 작은 견 열 골절이 동반된 경우, 제 2형은 다섯 번째 중수 골 기저부의 아탈구나 탈구와 능형골 배측에 분 쇄 골절이 있는 경우 그리고 제 3형은 수근중수 간 관절이나 중수근 관절을 침범하는 능형골의 관상 분리 골절을 보인 경우로 분류하였다. 능형 골 손상의 정도와 형태를 결정하는 것은 충돌시 네 번째와 다섯 번째 중수골 기저부의 위치와 다 섯 번째 중수골의 수장부 굴곡의 정도인데 대부 분의 경우 이 손상의 기전은 축성 부하의 전달이 며 처음 부하 전달은 네 번째 중수골을 통하여 수 근골로 전달 되고 충격에 의해 발생한 힘이 퍼져 나가는데 있어서 네 번째 중수골 간부와 네 번째 수근중수간 관절을 앞지르게되어 골절이 일어나 고 길이가 짧아지게 되면 부하는 다섯 번째 중수 골 간부에 전달된다. 충격동안 중수골의 굴곡의 결과로 다섯 번째 중수골 기저부의 배측 탈구, 배 측 수근중수간 인대의 파열 그리고 능형골의 배 측 가장자리 골절이 발생하게 되며 약간 구부린 네 번째와 다섯 번째의 중수열을 통한 축성 부하 의 결과로 제 3형의 능형골 손상이 발생하게 된 다고 하였다1). 또한 Garcia- Elias3 ) 등은 불안정한 수근중수간 골절- 탈구에서 3가지 손상 기전을 설 명하고 있는데 첫 째는 수장부에 직접 가격으로 중수골 기저부의 배측 전이가 일어나며 대개 수 근골의 손상과 광범위한 연부 조직의 열상과 동 반된다. 둘째 기전은 수근관절이 굴곡된 상태에 서 수부의 배측에 힘이 가해져 주변의 수근골의 견열 골절의 동반 손상의 유무와 관계없이 중수 골의 배측 탈구를 일으킨다. 세 번째 기전은 주먹 을 쥔 상태에서 정지해 있는 물체를 쳤을 때 중수 골 간부를 따라 축성 힘이 직접 전달되는 경우로 설명하고 있으며 Cain1) 등의 분류에 인대의 견열 손상 때문에 수근골의 수장부측에 골절이 동반되
지 않은 중수근 관절의 배측 아탈구나 탈구를 제 4A형, 그리고 수근골의 수장부측의 골절이 동반 된 경우를 제 4B형으로 추가하였다. Hsu6 ) 등은 수근중수간 관절의 배측 탈구의 기전을 중수골 기저부에 전방 방향으로부터 직접력에 의해 발생 한 경우이거나 중수골의 원위부에 배측 충격후에 중수골 간부를 통하여 간접력이 전달되어 발생한 경우의 두가지로 설명하고 있다.
수근중수간 관절에서 탈구시의 임상 소견으로 는 수근부의 원위부 후방에 상당한 종창이 있으 며, 탈구나 골절 탈구가 일어난 관절 부위에 심한 압통이 존재하게 된다. 간혹 골절이 동반된 경우 수근 부위에 반상 출혈(ecchymosis)의 소견이 보 이며 어떤 경우에는 수근 관절의 배측에서 돌출 과 일치하는 중수골의 단축이 보일 때도 있으나 전체적인 부종 때문에 수부 배측으로의 돌출이 은폐될 수도 있다는 점에 유의하여야 한다. 또한 수근 관절과 수지의 운동 감소 그리고 파악 (grasping)이나 집는(pinching) 힘의 감소를 볼 수 있다3 ).
수근중수간 관절의 탈구는 정면 방사선 소견상 정확히 나타나지 않는 경우가 많으며, 측면 방사 선 사진에서도 여러 개의 뼈가 겹쳐져 있어서 진 단하기 쉽지 않다. 따라서 급성기에 단순한 염좌 로 취급되어 만성적인 문제를 야기시키고, 손의 기능을 심하게 떨어뜨리는 경우가 없지 않다. 측 면 방사선 사진에서 이환된 중수골의 원위부가 앞으로 전위되는 것을 발견할 수 있으며, 중수골 기저부의 후방 전위를 발견할 수도 있다. 대개 많 은 병원에서 수부의 손상에 대해 전후방 및 사면 방사선 검사만 시행하는 경우가 많아 정상 수부 의 전후방 방사선 소견상 중수골의 기저부와 수 근골 사이에 평행한 관절면을 가지는 명확한 관 절 간격을 보여주나 탈구후에는 이 평행성이 없 어지고 겹치게 되어 offset이 발생하게 된다. 중 수골의 기저부나 능형골의 골절이 보이고 중수골 의 단축이 중수지간 관절 부위에서 명백하면 탈 구를 의심할 수 있다5 ). 따라서 Handerson5 ) 등은
수부 손상시 전후방 단순 방사선 소견상 수근중 수간 관절에서 대칭이나 평행성이 소실되어 보이 거나 관절면이 겹쳐 보이고 중수골의 단축의 소 견이 보이면 측면 사진을 꼭 같이 시행하여 검사 할 것을 권장하고 있으며 수부 손상후 수배부의 부종이 심하나 일반적인 방사선 소견상 분명한 비정상 소견이 보이지 않는 경우에도 측면 사진 을 같이 시행하여야 한다고 하였다. 전후방 및 측 면 방사선 사진이 능형중수간 관절을 적절하게 보여주지 못하지는 않지만 45도 회내전 사면상은 네 번째와 다섯 번째 수근중수간 관절의 손상을 잘 보여주며 때로 15도 회내전 사면상이 다섯 번 째 수근중수간 관절의 배측 부분 손상을 파악하 는 데 필요하다1,3 ,5 ). 이렇게 다른 각도의 회내전 및 회외전 사진이나 견인하면서 찍은 방사선 소 견이 진단에 도움을 줄 수 있으며 진단이 명확치 않는 경우에는 시상 단층촬영술(sagittal tomo- graphy )을 시행하거나 시상 CT 등을 이용하여 진단할 수 있다1, 3 ).
수근중수간 관절의 탈구는 도수정복으로 정복 이 쉽게 되나 정복의 유지가 어려운 것으로 알려 져 있다1). 수근중수간 탈구의 치료를 위하여 여 러 저자들은 도수 정복, 도수 정복과 경피적 핀 삽입술, 또는 관혈적 정복과 횡으로 핀을 고정하 거나 중수골 골수강내에 Steinmann pin이나 K- wire를 고정하는 내고정술 등을 제안하고 있 으며 탈구의 정복시 쥐는 힘(grip power)의 약화 를 예방하는 것이 필요하다고 하였다. 많은 저자 들은 이런 종류의 손상은 대개 관절내 구조물을 침범하기 때문에 관혈적 정복 및 내고정술을 제 안하고 있는데, Foster2 )는 9례의 척측 수근중수 간 탈구 또는 골절 탈구를 치료한 경험으로 도수 정복은 수근중수간 관절에 아탈구가 남아 있고 외상후 관절염과 수근중수간 관절에 관절 성형술 이나 관절 고정술이 계속해서 필요할지 모르기 때문에 만족할 만한 결과를 보이지 않는다고 주 장하고 있으며 도수 정복이나 관혈적 정복에 있 어서 핀의 위치가 건(tendon)이나 신경에 손상을
줄 수 있고 핀이 스트레스를 받고 있는 고정 (stress bearing fixation)으로 작용하고 있어 핀 위치의 소실의 결과로 이전에 얻어진 정복의 소 실과 함께 고정의 실패가 일어날 수 있다고 하였 으며, 교차 방법(cross manner)으로 삽입한 K- wire로 고정시의 문제점 즉 고정의 소실과 지 각 신경에의 손상 때문에 골수강내 스트레스를 분담하는 고정(intramedullary stress shearing fixation)을 권장하고 있다. 이 방법은 탈구의 정 복 후 두 개의 척측 중수골의 골수강내로 Steinmann pin이나 K- wire를 수근중수간 관절 을 통과하여 능형골 안까지 삽입하여 골수강내 핀이 척수근 신근과 척수근 굴근의 협조로 수근 중수간 관절에 압박력을 제공할 수 있으며 중수 지간 관절의 운동범위를 완전히 유지하고 핀 삽 입이 간편하며, 신경이나 건의 손상이나 회전 불 안정성이 없고 고정의 소실이 없어 안전하고 믿 을 만한 효과적인 방법이라고 설명하고 있다.
Gunther4 ) 역시 도수정복은 쉽게 얻어지나 정복 의 유지가 어려워 K- wire를 이용한 내고정을 권 장하고 있는데 그 이유로 수근골의 견열 골절편 이 아직 관절막에 붙어 있기 때문에 해부학적 정 복 및 핀 고정이 정상적인 인대의 기능을 회복할 수 있다고 설명하고 있으며 6주간의 석고 고정으 로 보호하고 술 후 12주에 핀 제거술을 시행하였 다고 보고하고 있다. 또한 경피적 핀 삽입은 건의 기능을 방해하지 않고 일단 부종이 감소하면 피 부에 압력을 주지 않을 정도로 피부 아래에서 충 분히 핀을 절단할 수 없기 때문에 대개 6주경에 제거하는 것이 필요하다고 하였다. 저자들의 경 우 술 후 단상지 석고부목으로 고정하였으며 술 후 1주일에 석고부목을 제거하였으며 술 후 6주 째에 핀을 제거하였다. Imbriglia7 )는 오래되어 정 복되지 않은 수근중수간 탈구가 증세나 기능적 불안정성을 유발하지 않더라도 수부의 종아치와 횡아치를 파괴하여 결국은 근육의 불균형을 일으 켜 파악 기능을 저하시키고 정상적인 축성 길이 의 소실을 일으킬 수 있어 근육의 균형과 수부의
적절한 기능을 복원하기 위하여 정복이 필요하다 고 주장하고 있다.
Cain1)등은 다섯 번째 수근중수간 관절 손상의 분류에 의해 치료 방법을 선택할 수 있는데 정복 후 안정되어 보이는 제 1A형과 1B형은 조기에 종견인으로 도수 정복후 4주간 석고고정으로 치 료할 수 있고 이런 형의 손상은 관절면에 손상이 거의 없기 때문에 후에 퇴행성 관절염은 별로 발 생하지 않는다. 그러나 불안정한 제 1A형은 정복 된 다섯 번째 중수골 기저부를 통하여 능형골로 능형중수간 관절을 통과하는 K- wire를 경피적으 로 삽입할 수 있으며 또한 네 번째 중수골 골절이 배측으로 탈구되려는 경향을 보일 경우에는 다섯 번째와 네 번째 중수골 간부를 통하여 안정된 세 번째 중수골에 횡으로 핀을 삽입한다. 핀 고정을 하는 동안 중수골간 횡아치(transverse meta- carpal arch)를 보존하여야 한다. 일반적으로 제 1B형은 불안정하여 폐쇄적인 방법으로는 치료하 기가 어려운데 방사선 소견상 능형골의 골연골 골절의 골절편의 크기에 대하여 대단하지 않게 평가하는 경우가 종종 있어 불안정한 제 1B형에 서는 골과 연부 조직의 해부학적인 정복과 함께 관혈적 정복이 선택적 치료이다. 종종 골연골 골 절편이 유두골에 핀고정을 해야 할 정도로 충분 히 클 수 있다. 제 2형 손상은 다섯 번째 중수열 이 약간만 굴곡을 해도 중수골 기저부에서 탈구 가 일어날 정도로 전체적으로 불안정하여 관혈적 정복이 필요한데 배측 능형골의 지주(buttress)와 배측 수근중수간 인대의 재구성이 요구되며 손상 이 일단 정복되면 다섯 번째, 네 번째 중수골을 통하여 세 번째 중수골 간부로 향하는 경피적 핀 삽입으로 유지되어야 한다. 만약 다섯 번째 수근 중수간 관절의 안정성이 의심된다면 수근중수간 관절을 통하여 핀고정을 시행해야 한다. 제 3형 골절-탈구는 전후방 및 측면 방사선 소견은 모호 하여 대개 놓칠 수 있는 손상인데 일치하는 (congruent ) 관절면을 만들기 위해 관혈적 정복 및 내고정술을 필요로 한다. 만약 다섯 번째 중수
골 기저부가 만족스러운 위치로 복구되지 못하면 수부의 동작 기전을 변화시키고 쥐는 힘(grip power )을 약화시킬 수 있고, 네 번째와 다섯 번째 수근중수간 관절에서 의미있는 운동이 존재하기 때문에 퇴행성 관절염이나 동통이 생길 수 있다 고 하였다1). Garcia- Elias3 ) 등도 제 2형이나 제 3 형은 대개 불안정하고 수근중수간 관절 또는 중 수근 관절에 영향을 미치기 때문에 안정성을 얻 기 위해 관절면의 해부학적인 위치로의 복구, 재 탈구의 예방 그리고 후에 연골의 퇴행성 변화를 피하기 위해 관혈적 정복이 요구되며 제 4A형과 4B형은 중수근이나 수근중수간 관절의 불일치를 일으키지는 않으나 비정상적인 스트레스 부하가 일어나며 중수근 관절을 가로지르는 중요한 인대 구조물의 손상과 관련되어 있어 관혈적 정복, 인 대의 복원, 그리고 안정된 고정이 필요하다고 설 명하고 있다. Mueller10 )는 탈구의 위치에 따라 치 료해야 하며 척측 탈구는 대개 관혈적 정복 및 내 고정술로 치료하고 요측 탈구나 3내지 4개의 중 수골이 동시에 탈구되는 경우에는 불안정성을 해 결하기 위해 내고정술이 필요하며 석고 고정은 대개 4 내지 6주가 필요하다고 보고하고 있다.
Stevanovic11) 등은 급성 배측 탈구는 도수 정복 후 K- wire의 경피적 핀 삽입술로 잘 치료되나 핀 고정 없이 도수 정복 및 석고 붕대 고정은 종종 아탈구나 탈구가 빈발하여 찢어진 관절낭의 복원 에 상관없이 관혈적 정복 및 내고정술이 필요하 다고 주장하였다. 석고붕대를 감은 직후나 수일 후에 촬영한 방사선 사진에서 재탈구나 아탈구가 발생한다면, 재정복 후 몇 개의 가는 K-강선을 경피적으로 삽입하여 관절을 고정하여 치료할 수 있다.
수근중수간 탈구에서 관혈적 정복을 시행하여 야 하는 경우는 드문데 Marck9 ) 등은 관혈적 정 복 및 내고정술의 적응증으로 1)도수 정복으로 실패한 경우, 2) 개방성 탈구거나 광범위한 연부 조직 손상이 동반되어 상처 치료가 필요한 경우 그리고 3) 진구성이거나 간과된 탈구를 례로 제
시하고 있다. 그 외에 탈구된 골편이 크고 인대가 그 사이에 끼인 것이 의심될 때에도 관혈적 정복 및 내고정술을 시행해야 한다고 하였다. 만약 수 술 소견상 관절 연골의 파괴가 심하여 퇴행성 변 화와 만성적 수근부의 동통이 피할 수 없다고 보 여지는 경우에는, 제 2, 3, 4 수근중수간 관절에 대해서는 관절고정술을 시행할 수 있겠으며, 제 5 수근중수간 관절에 대해서는 관절고정술, 또는 건관절성형술(tendon arthroplasty)을 시행할 수 도 있겠다.
Garcia- Elias3 ) 등은 불안정한 손상인 경우 조 기에 관혈적 정복, 수근 높이비(carpal height )의 해부학적인 복구, 인대의 복원 그리고 안정화로 좋은 결과를 예견할 수 있으며 정복이 안되었거 나 부적절하게 정복되어 안정화된 골절-탈구는 만성적인 중수골 불안정성과 근육의 불균형으로 인한 동통이 있는 관절염 그리고 쥐는 힘(grip strength)의 약화 등을 유발할 수 있다고 하였다.
수근중수간 관절이 다발성으로 탈구된 경우는 매우 심한 손상을 의미하므로, 보는 즉시 치료를 시도할 것이 아니라 수일간 손을 거상시켜 부종 을 충분하게 소실시킨 후에, 부드럽게 정복하고 K- 강선 삽입술을 시행하든지 또는 중수골 경부 에 평행하게 삽입한 핀을 이용한 견인술을 이용 하든지 또는 혹종의 골외고정술을 시행하여서 효 과적으로 치료될 수 있다.
Lawlis8 ) 등은 20례의 수근중수간 탈구의 평균 6.5년간의 장기 추시 결과에서 가장 최근의 결과 와 쥐는 힘(grip strength), 수근관절의 운동범위, 손상 기전, wire의 고정 기간, 석고 고정 기간과 의 사이에 서로 상관 관계가 없고 대부분의 경우 에서 좋은 기능을 위한 충분한 운동을 얻었다고 보고하고 있으며 제 4지와 제 5지의 더 많이 움직 이는 수근중수간 관절의 탈구는 저에너지 외상의 결과로 발생하며 대개 외상의 형태는 손상의 해 부학적 위치와 서로 관련되었다고 하였다. 또 제 4지와 제 5지의 수근중수간 관절의 손상의 치료 는 관혈적 정복 및 핀 고정술이 적용되어진다고
보고하고 있다. Mueller10 )는 수근중수간 탈구는 중수골의 근위 전이가 있을 때 내재근과 외재근 사이의 균형에 영향을 미칠 수 있으며 외재근건 의 이완성을 유발한다고 하였으며 Imbriglia7 )는 감소된 수지 굴곡을 가진 환자가 대개 1cm 정도 의 근위 중수골 전위를 가지고 있으며 이 수지 굴 곡의 소실이 심수지굴근과 천수지굴근의 이완성 에 의해 이차적으로 발생하였으며 정상적인 해부 학적인 관계가 복원되었을 때 완전한 굴곡으로 되돌아 올 수 있다고 보고하고 있다.
저자들은 2례의 제 4지와 제 5지의 수근중수간 탈구의 치료를 경험하면서 손상 형태에 따른 치 료방법의 선택과 술 후 핀 제거 시기와 고정기간 의 설정 등에 대하여 더 많은 연구가 필요하며 술 후 안정성과 퇴행성 관절염 등 합병증의 발생유 무에 대한 장기적인 추시가 필요하리가 사료된다.
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