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목 적: 원위 경골 간부 골절에서 금속판을 이용한 최소 침습적 금속판 고정술을 시행하고 그 결과를 고찰하고자 한다.
대상 및 방법: 1999년 4월부터 2001년 3월까지 총 15예의 원위 경골 간부 골절에 대하여 수술적 치료를 시행하였으며, 평 균 나이는 51세(20-72세), 평균 추시 기간은 19개월(12-30개월)이었다. 골절 부위는 경골 원위 골간단을 중심으로 한 관절 외 골절과 족관절을 침범한 경미한 골절로 분류는 AO/OTA 분류를 이용하였다. 영상 증폭기의 투시하에 골절부를 수동 적 견인 또는 신연기를 이용하여 정복한 후 골절부와 거리를 두고 족관절 내과 부위와 골절 근위부에 약 2-3 cm 피부절개 를 한 후 금속판과 나사못 고정을 경피적으로 실시하였다. 골유합 시기, 합병증을 분석하였으며 임상적 평가로 Olerud and Molander ankle score을 이용하였다.
결 과: 전례에서 완전한 골유합을 얻었으며, 평균 골유합 기간은 15주(10-15주)이었고, 5° 이상 각 변형이나 1 cm 이상의 단축은 없었다. 족관절 기능적 평가에 있어서 만족할만한 결과를 얻었으며, 1예에서 checkrein 변형이 보였고, 2예에서 표재성 감염을 보였으나 심부 감염이나 피부 괴사 등은 발생하지 않았다.
결 론: 경골 원위부 간부 골절의 치료에 있어 최소 침습적 경피적 금속판 고정술은 관혈적 정복과 금속판 고정술에 비해서 수술 후 환자의 빠른 회복을 도모할 수 있으며, 수술 부위 염증 및 불유합의 빈도를 줄이면서 골유합을 얻을 수 있는 술식 으로 생각한다.
색인 단어: 최소 침습적 경피적 금속판 고정술, 경골 원위부 골절
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea
Sang-Ho Ha, M.D., Joon-Young Lee, M.D., Hong-Moon Sohn, M.D., and Min-Kyu Shin, M.D.
Minimally Invasive Percutaneous Plate Fixation for Distal Tibia Shaft Fractures
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원위 경골 간부 골절에서 최소 침습적 경피적 금속판 내고정술을 이용한 치료
하상호ㆍ이준영ㆍ손홍문ㆍ신민규
조선대학교 의과대학 정형외과학교실
386 386 통신저자 : 이 준 영
광주광역시 동구 서석동 588 조선대병원 정형외과
TEL: 062-220-3147∙FAX: 062-226-3379 E-mail: [email protected]
*본 논문은 2003년도 조선대학교 학술연구비의 지원을 받아 연구 되었음.
Address reprint requests to Jun-Young Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Chosun University Hospital, 588 Seosuk-dong, Dong-gu, Gwangju 501-717, Korea Tel: +82.62-220-3147, Fax: +82.62-226-3379 E-mail: [email protected]
Purpose: To review the efficiency of the minimally invasive plate fixation technique for distal tibia shaft fractures.
Materials and Methods: Between April 1999 and March 2001, 15 patients with distal tibia fractures were treated operatively by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis. There were 10 men and 5 women with an average age of 51 years (range, 20 to 72 years). The patients were followed for an average of 19 months (range, 12 to 30 months). In all patients, the center of fracture was in the distal tibia and either entirely extraarticular or with minimally displaced extension into the ankle joint. The type of fracture was evaluated using the AO/OTA classification. So far as general condition of patients permitted, temporary reduction of fractures with or without passive traction or distractor was performed under intraoperative fluoroscopy. About a 2 cm to 3 cm incision was made in the metaphyseal region proximal or distal to the fracture site, and screws fixation was performed percutaneously. A clinical assessment was evaluated according to Olerud and Molander ankle score.
Results: All of the fractures healed with an average time of 15 weeks (range, 10 to 25 weeks). No patient had an angular deformity more than 5 degrees, or shortening of more than 1 cm. All patients had an excel- lent or satisfactory ankle function. Checkrein deformity was observed in one patient and superficial infec- tions occurred in two, but no patient experienced deep infection or skin necrosis.
경골 골절은 장관 골의 골절 중 가장 빈도가 높으며 교 통사고 등으로 인한 고 에너지 손상이 많기 때문에 치료 에 어려움이 따른다. 경골의 원위 골간단부는 주위에 연 부조직이 빈약하여 순환장애로 인한 문제점이 흔히 발생 하며 개방성 골절을 일으키기가 쉽고, 족관절과 인접해 있어서 치료 후 운동장애를 일으키기 쉽다. 치료 방법은 다양하여, 도수정복 후 석고고정의 보존적 방법과 수술 적 치료로 크게 대별될 수 있는데 수술적 치료로는 금속 판 고정술, 골수강내 금속정 고정술, 외고정술 등 여러 가지 방법10)이 있다.
전통적인 관혈적 정복 및 금속판 내고정술은 광범위한 피부 절개 및 노출로 인하여 연부 조직 괴사의 가능성14)이 많으며, 광범위한 골막 손상에 따른 골절부의 혈류 공급 장애가 나타나 지연유합이나 불유합을 초래하기 쉽고 골 수염의 위험성도 있다13,15). 최근에 이러한 합병증을 최소 화하기 위해 최소 침습 경피적 금속판 고정술 술식을 사 용하여 대퇴 원위부 골절, 대퇴 간부 골절, 경골 원위부 골절의 치료에 좋은 결과를 발표하고 있으나9,13,15) 이에 대한 국내 보고가 많지 않다. 이에 저자들은 원위 경골 간 단부 골절에서 금속판을 이용한 최소 침습 경피적 금속판
고정술을 시행하고 그 결과를 분석하여 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1999년 4월부터 2001년 3월까지 경골 원위 간부 골 절로 본원에 입원하여 최소 침습적 경피적 금속판 고정
술8,13,25)을 이용하여 치료하였던 환자 중 1년 이상 추시가
가능하였던 환자 15명, 15예를 대상으로 하였다. 환자의 평균 연령은 51 (22-70)세 이었고, 남자가 10명, 여자는 5명이었다. 골절의 원인으로는 실족 사고가 10예, 교통 사고가 5예였다. 골절 부위는 경골 원위 골간단을 중심으 로 한 관절외 골절과 족관절을 침범한 경미한 전위 골절 로 AO/OTA 분류에 의하면 A1형이 6예, A2형이 4예, A3 형이 3예, C형이 2예였다(Table 1).
평균 추시기간은 19개월(12-30개월)이었으며, 수상 후 수술까지의 기간은 수상일로부터 3일에서 14일까지, 평 균 5.6일에 수술을 시행 하였다. 골 유합 시기의 판정은 방사선 전후 및 측면 사진상 최소 삼면에서 골유합 소견 을 보이고 골절부에 동통이나 움직임이 없으며 체중 부하 시 통증이 없을 때로 정의하였다. 각 변형은 5° 이상의 각 변형이 있을 때 변형이 있다고 정의하였고 건측 경골에 Conclusion: As compared with conventional open reduction and internal plate fixation, minimally inva- sive percutaneous plate osteosynthesis technique was found to be an effective method of treating distal tibia fractures, because it facilitates the rehabilitation more rapid patient rehabilitation, and induces osteo- synthesis with reduced of the rates of infection and nonunion.
Key Words: Minimally invasive, Percutaneous plate fixation, Distal tibia shaft fracture
*AO and Orthopaedic Trauma Association fracture classification, �Olerud and Molander ankle functional score, �Traffic accident.
Case Age/Sex Mechanism of injury Type* Union time (weeks) OMA score� Complication
1 35/M Fall down A1 12 95 (-)
2 48/M Fall down A1 10 90 (-)
3 22/M TA� A2 11 75 checkrein deformity
4 59/M Fall down A2 18 80 (-)
5 39/F TA� A3 16 90 (-)
6 56/M Fall down C1 20 90 superficial infection
7 57/M Fall down A2 14 90 (-)
8 51/M Fall down A1 11 90 (-)
9 45/M TA� A1 12 90 (-)
10 57/F Fall down A3 17 80 (-)
11 70/M Fall down C1 26 80 (-)
12 63/F TA� A2 12 85 (-)
13 60/F Fall down A1 13 90 (-)
14 29/F TA� A3 18 90 superficial infection
15 54/M Fall down A1 14 95 (-)
Table 1.Patient data
비해 1 cm 이상 짧을 때 단축이라고 정의하였다. 족관절 기능평가는 Olerud and Molander ankle score19)을 이용하였으며 90% 이상을 우수, 80-90%를 만족, 80%
이하를 불만족으로 판정하였다.
1. 수술방법
수술 전 제한 접촉 압박 금속판(LC-DCP, AO Syn- thes, USA) 및 압박 금속판(DCP, AO Synthes, USA) 을 경골 saw-bone model의 전내측면에 맞게 골절 부 위의 고정을 고려하여 적당한 길이로 미리 굽힘을 시행하 고 환자를 전신 마취 또는 척추 마취 하에 방사선 투과성 수술대에 앙와위로 눕히고 영상 증폭기 하에 수동적 견인 및 신연기(Femoral distractor, AO Synthes, USA) 를 이용하여 골절 정복을 시행하였다. 정복된 상태를 유 지하면서 골절부에서 일정한 거리가 떨어진 경골 내과 부 위에 2-3 cm, 골절 근위부 골간단부에 2-3 cm 크기의 최소 피부 절개를 하고 피부와 피하층을 경골로부터 조심 스럽게 박리한 후 경골면을 따라 미리 굽혀진 금속판을 경피적으로 삽입하였다. 방사선 투시경 하에 금속판 위치 와 골절 정복된 상태을 확인하면서 나사못 고정을 경피적 으로 실시하였다. 금속판의 위치와 정렬을 확인하고 피부 봉합 후 장하지 석고 부목 고정을 시행하였다(Fig. 1).
2. 수술 후 처치
수술 후 족관절 운동을 즉시 시행하였으며 수술 후 2-3 주에 슬개건 지지(Patellar tendon bearing) 보조기를
착용한 후 부분 체중 부하를 시행하였고 골절부위의 동통 이 소실되고 방사선학적 골유합 소견이 보이면 완전 체중 부하를 시행하였다.
결 과
전례에서 골유합을 얻을 수 있었으며, 골 유합 시기는 최단 10주에서 최장 26주로, 평균 16주이었다. 완전 체 중 부하는 평균 15주(10-25주)에 시행하였으며 평균 수 술 시간은 89분(55-124분)이었다. 전례에서 5° 이상의 각변형이나 1 cm 이상의 단축 소견은 보이지 않았으며, 족관절의 기능적 평가에 있어서 Olerud and Molander ankle score19)는 평균 89.4%로 90% 이상의 우수가 10 예, 80-90%의 만족이 4예, 80% 이하의 불만족이 1예 의 결과를 얻을 수 있었다.
1예에서 골 유합 과정 중에 가골과 장무지굴곡근의 유 착에 의해 발생된 것으로 사료되는 checkrein 변형이 보 였고 2예에서 표재성 감염을 보였으나 전례에서 심부 감 염이나 피부 괴사 등은 관찰되지 않았다.
고 찰
경골 원위부 골절은 혈액 순환이 불량하고 고정 유지가 어려운 해부학적 특성으로 인하여 골절의 유합기간이 비 교적 길고, 관절 강직, 근위축, 피부순환 장애, 불유합, 부 정유합 등의 합병증이 흔히 발생하는 골절이다18). 전통적 인 관혈적 정복 및 금속판 고정술은 일차 골유합을 유도 하지만 광범위한 연부 조직의 절개로 피부 괴사와 감염의 위험성이 높고 불유합의 확률이 높을 수 있으며, 가골 형 성의 억제 및 금속판의 생리적 응력 차단 효과로 골위축 Fig. 2.(A) 56 year-old male with a distal tibial fracture. (B) The fracture was well united 14 weeks after percutaneous plating of the medial side of the tibia.
A B
Fig. 1.(A) The initial film showing a spiral fracture of the distal tibia. (B) This fracture was reduced by manual traction and reduc- tion forceps. (C) This plate was inserted subcutaneously under fluoroscopy. (D) At 12 weeks, good alignment and union were achieved.
A B C D
의 단점들이 보고 되었다5,17).
이러한 합병증을 줄이기 위해 외고정술을 이용하여 치 료한 결과 핀 주위 감염이나 지연유합, 불용성 골다공증 및 관절구축이 높은 빈도로 발생한다24). 골수강내 금속정 고정술은 경골 간부의 골절에서 가장 널리 사용하는 치료 방법이며, 금속판을 이용한 내고정술에 비하여 골 유합이 빠르고 합병증이 적으며 경제적으로도 훨씬 유용한 치료 방법으로 알려져 있다1,21). 하지만 골간단부에서는 골간 부에 비해 골수강이 깔때기 모양으로 넓어져 그만큼 고정 력이 약해지고 교합나사의 삽입 과정에서 금속정의 이동 이 가능하기 때문에 골수강내 금속정을 이용한 골절 치료 시 부정 유합이 상대적으로 증가하게 되고 금속정 삽입으 로 인한 족관절내 골절과 금속정 파손 등의 합병증이 발 생할 수 있는 단점이 있다4). 상기 한두 가지 수술적 방법 의 합병증을 줄이기 위해 골절 부위을 최소한으로 노출 시켜 골유합의 확률을 높이는 방법으로 최소 침습적 경피 적 금속판 삽입술이 도입되었다2,3,7,25). 이 방법의 특징은 조작이 간편하고 최소한의 수술적 절개로 골절 부위를 노 출시키지 않음으로써 연부조직 손상으로 인한 골절편의 혈액 순환 차단을 최소화할 수 있고 골절부에서 떨어진 피부를 절개함으로써 골절 주변 부위의 피부에 손상이 있 을 경우에도 사용할 수 있다.
최근에 경피적 금속판 고정술을 경골 원위 간단부 골절 치료에 적용한 연구가 많이 발표되고 있으며, 전통적인 관혈적 정복 및 금속판 고정술에 비해 감염이나 피부 괴 사 등의 합병증이 발생하지 않았다고 보고 하였다. 또한 골수강내 고정술과 비교하여 골유합에 있어서 차이가 없 고, 골이식, 불유합, 재골절 및 감염률을 낮출수 있다고 하였다7,8,11,16,22).
본 저자들도 경피적 금속판 고정술을 관절 주위의 골절 로서 연부조직의 피복이 부족하여 전통적인 관혈적 정목 및 금속판 내고정술로 치료할 때 피부괴사 및 감염의 위 험이 있거나, 골수강내 고정술을 이용할 경우 금속정이 이동하여 견고한 고정이 어려울 것으로 생각되는 골절부 위, 과도한 골막의 박리로 골절부의 혈행의 파괴에 따른 문제가 예상되는 분쇄골절 등이 있는 15예에 대해 시행하 여 전례에서 골유합을 얻을 수 있었으며 심부 감염이나 피부 괴사 등 합병증은 발생하지 않았다. 단점으로 수술 시간이 길어지고 방사선 피폭이 상대적으로 많은 문제가 있을 수 있으나 수술적 경험이 많아질수록 줄어들 수 있
을 것이라고 사료된다.
모든 환자들은 최종 추시 관찰시 치료에 만족을 보였고, 1예에서 경피적으로 삽입한 금속판과 관계없이 골유합 과정에서 발생했을 것으로 사료되는 checkrein 변형이 발생하였다. 족관절 기능적 검사상 평균 86%을 보여 만 족 이상의 결과를 보였으나, checkrein 변형이 발생한 1예에서 불만족을 보여 수술적 치료를 시행하였다. 또한 2예에서 관찰된 표층부 감염은 광범위 항생제의 사용으로 후유증 없이 치유되었다. 최소 침습 경피적 금속판 고정 술을 이용하여 최소한의 피부 절개를 사용, 골절부의 혈 행 공급을 유지함으로써 빠른 골 유합을 얻고 빠른 관절 운동과 조기 체중부하를 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있었다고 사료된다.
결 론
경골 원위부 간부 골절의 치료에 있어 최소 침습적 경 피적 금속판 고정술은 관혈적 정복과 금속판 고정술에 비 해서 수술 후 환자의 빠른 회복을 도모할 수 있으며, 수술 부위 감염 및 불유합의 빈도를 줄이면서 빠른 골유합을 얻을 수 있는 좋은 술식으로 생각한다.
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