상완골 근위부 골절은 골다공증이 있는 여성 노인층에 서 흔히 발생하는 골절로, 노인층의 증가로 최근 많은 발
생이 보고되고 있으며, 전체 골절의 약 4-5%를 차지한 다1). 골절부의 전위가 심하거나 불안정성이 있는 경우에
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목 적: 상완골 근위부 전위형 골절에서 변형된 Steinmann 핀과 긴장대 강선을 이용한 내고정의 유용성과 결과를 분석하고 자 하였다.
대상 및 방법: 1998년 9월부터 2002년 2월 사이에 상완골 근위부 전위형 골절로 변형된 Steinmann 핀과 긴장대 강선으로 내고정술을 시행받고 평균 24.9 (6-39)개월 추시된 13예를 대상으로 하였다. 남자가 6명, 여자가 7명, 평균 연령은 58.1 (39- 81)세였다. Neer의 평가 기준으로 임상결과를 측정하였다.
결 과: 임상적 결과는 우수가 9예, 만족이 4예였으며, 모든 예에서 방사선학적 골유합을 얻었다. 상완골두의 무혈성 괴사 또는 금속 실패와 같은 합병증은 발생하지 않았으며, Steimann 핀의 근위부 자극으로 인한 충돌 증후군을 2예에서 보였 으나 골유합 달성 후 내 고정물의 조기 제거로 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
결 론: 변형된 Steinmann 핀과 긴장대 강선을 이용한 내고정술은 수술부위 연부 조직의 손상이 적어 합병증의 빈도가 낮 으며, 비교적 견고한 고정을 얻을 수 있어 조기 재활치료를 가능하게 하는 방법이다.
색인 단어: 상완골 근위부, 골절, 변형된 Steinmann 핀
Purpose: The purpose of this study was to evalulate the usefulness of internal fixation with two modified Steinmann pins and tension band wiring in displaced proximal humeral fracture.
Materials and Methods: Thirteen cases of displaced proximal humeral fracture were surgically treated with modified Steinmann pins and tension band wiring and followed for an average 24.9 (6-39) months.
Male to female ratio was 6 to 7. Average age was 58.1 (39-81) years. Results were assessed using Neer’s evaluation criteria.
Results: Excellent results were noted in 9 cases and satisfactory results in 4 cases. All cases obtained radiological union. There was no complication such as avascular necrosis of humeral head or metal failure.
Two cases showed impingement syndrome of the proximal portions of Steinmann pins, which were man- aged by early removal of the metal after union.
Conclusion: Internal fixation using modified Steinmann pins and tension band wiring for proximal humeral fracture minimizes perioperative soft tissue damage, has a low risk of complications, and enables early rehabilitation by rendering relatively rigid fixation.
Key Words: Proximal humeral fracture, Modified Steinmann pin
Department of Orthopaedic Surgery, Kwandong University, College of Medicine, Goyang, Korea
Soo-Tai Chung, M.D., Hyun-Chul Kim, M.D., Jeong-Hyun Yoo, M.D., and Young-Joong Cho, M.D.
Treatment of Proximal Humeral Fractures using Modified Steinmann Pins and Tension Band Wiring
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변형된 Steinmann 핀과 긴장대 강선을 이용한 상완골 근위부 골절의 치료
정수태ㆍ김현철ㆍ유정현ㆍ조영중
관동대학교 의과대학 명지병원 정형외과학교실
69 69 통신저자 : 정 수 태
경기도 고양시 덕양구 화정동 697-24 관동대학교 의과대학 명지병원 정형외과학교실 TEL: 031-810-5114∙FAX: 031-969-0500
E-mail: seust@chollian.net
*본 논문은 2002년 제 46차 대한정형외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.
Address reprint requests to Soo Tai Chung, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Myongji Hospital, Kwandong University, College of Medicine, 697-24 Hwajung-dong, Dukyang-gu, Goyang 412-270, Korea Tel: +82.31-810-5114, Fax: +82.31-969-0500
E-mail: seust@chollian.net
적고 연부 조직의 박리를 최소화하며 훌륭한 고정력으로 조기 재활 치료를 가능하게 하여 널리 사용되나2,8,9,25-27), 우리나라 노인 환자들의 체격이 서양인들보다 왜소하여 기존의 상품화된 유연성 골수강내 고정물을 사용하는데 어려움이 있어 왔다. 이에 저자들은 주문 제작한 변형된 Steinmann 핀과 긴장대 강선을 이용하여 내고정술을 시행하였다. 본 연구의 목적은 이 술식의 장단점 및 결과 등을 분석하여 전위형 상완골 외과적 경부 골절의 내고 정 방법으로서의 유용성을 평가 하고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
1998년 9월에서 2002년 2월 사이에 상완골 근위부 골절로 내원하여 골절부의 심한 전위, 분쇄 및 불안정성 으로 수술적 치료를 시행한 환자 중 변형된 Steinmann
손상으로는 회전근개 파열 1예, 슬개골 골절 2예, 주두 골절 1예, 족관절 외과 골절 1예 등이었다. 평균 추시기 간은 24.9개월(범위: 6-39개월)이었다(Table 1).
2. 재료 및 수술 방법
사용된 Steinmann 핀은 직경 3.2 mm 또는 3.6 mm 에 길이 175 mm, 200 mm 또는 225 mm로 머리 부분 에 2개의 구멍을 뚫어 변형시킨 것을 수술 전 측정한 건 측의 방사선계측을 활용하여 적당한 크기를 선택 이용하 였다(Fig. 1). 삼각흉 도달법을 이용하여 골절을 노출, 정복하고 모든 예에서 2개의 변형된 Steinmann 핀과, 1.2 mm 굵기의 강선 및 5번 비흡수성 봉합사를 이용하 여 내고정을 시행했으며, 삼분 골절에서는 5번 비흡수성 봉합사를 이용하여 근위 골편간 봉합 고정을 시행하였다.
핀의 삽입 위치가 결정되면 핀의 근위부를 상완골 경부의 형태를 고려하여 굴곡시킨 후 상완 이두근 구 후면의 극 상건 부착부위 내측에 극상근의 주행 방향으로 소 절개를 하여 첫번째 핀을 삽입하였고, 약 1.5 cm 후방에 추가의 소절개를 통하여 두번째 핀을 삽입하여 골수강내 고정을 시행 하였다. 각 핀의 두부에 위치한 2개의 구멍 중 아래 에는 5번 비흡수성 봉합사를, 위에는 1.2 mm 굵기의 강 선을 통과 시켜, 경부 골절부에서 약 4-5 cm 원위부에 횡으로 뚫은 구멍을 이용하여 8자형 긴장대를 형성하여 내고정을 시행 하였다(Fig. 2). 긴장대에 장력이 가해질 때 회전근개 손상을 가능한 줄이기 위하여 두 핀 사이의 봉합사와 강선을 모두 회전근개 속으로 위치 시켰다. 그 리고 삼분 골절의 경우 두부 골절편 외측의 대결절이 떨 어져나간 바로 내측으로 핀의 삽입위치를 잡았으며, 핀의 삽입시 골절편의 손상을 가능한 줄이기 위해 3.2 mm 굵 기의 변형된 Steinmann 핀을 이용하였다. 내고정물 설 치 후 회전근개의 소절개 부분은 2번 비흡수성 봉합사를 이용 봉합하였다. 수술 후 재활치료는 가능한 한 빨리 시
CaseSex/
Age
Cause of Injury
Type of Injury*
Duration of F/U (Mon)
Periods of bone union
(Wks)
Compli- cation
1 F/74 T. A 2 part Fx. 39 16 -
2 M/45 Bicycle 2 part Fx. 34 12 - 3 M/58 Bicycle 2 part Fx. 34 13 - 4 F/60 Fall Down 2 part Fx. 33 14 - 5 F/77 Slip Down 2 part Fx. 29 12 -
6 M/48 T. A 3 part Fx. 26 12 -
7 M/45 Fall Down 2 part Fx. 20 16 - 8 M/49 Fall Down 2 part Fx. 21 14 - 9 F/51 T. A 2 part Fx. 17 16 Impingement
syndrome 10 F/70 Slip Down 2 part Fx. 10 12 - 11 M/39 Fall Down 2 part Fx. 12 10 Impingement
syndrome 12 F/81 Slip Down 3 part Fx. 6 16 - 13 F/59 Slip Down 2 part Fx. 33 15 - Table 1.Patient Data
*Neer’s classification.
T. A, Traffic Accident; Fx., Fracture; F/U, Follow up; Mon, Months;
Wks, Weeks.
행하는 것을 원칙으로 하여, 1주일 후부터 추운동 및 수동 적 관절운동을 시행하였고, 능동적 운동은 6주 후에 허용 하였다.
3. 평가 방법
결과의 판정에는 Neer19)의 평가기준을 이용하였다. 총 단위 100을 기준으로 동통 35단위, 기능 30단위, 운동 범위 25단위, 해부학적 위치 10단위로 할당하여 합산한 점수가 89 이상은 우수, 80 이상은 만족, 70 이상은 불 만족, 70 이하는 실패로 판정하였다.
결 과
우수가 9예, 만족이 4예였다. 이분 골절과 삼분 골절의
결과는 특별한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 최종 추 시상 모든 예에서 골유합을 얻었으며, 평균 골유합 기간 은 13.6주(범위: 10-16주)였다. 상완골두 무혈성 괴사나 내고정물의 해리와 같은 합병증은 발생하지 않았고, St- einmann 핀 근위부의 자극으로 인한 충돌 증후군이 2예 있었으나, 골유합 후 즉시 내고정물을 제거하여 문제를 해결하였으며, 그 외 모든 예에서 견관절의 운동 및 골유 합을 저해하는 다른 합병증은 발견할 수 없었다(Table 1).
고 찰
지금까지 알려진 상완골 근위부 골절의 치료 방법은 다 양하며 그에 따르는 장점과 단점이 많이 보고되어 있다12,
20-24). Neer19)의 분류상 전위가 적고 안정적인 이분 골
Fig. 1.(A) Comparison of the sizes of Ender nails (left) and modified Steinmann pins (right). (B) Different sizes of modified Steinmann pins.
(C) Comparinson of the head of Ender nail (left) and a modified Steinmann pins (right).
A B C
Case
Criteria (units) 1 2 3 4 5 6* 7 8 9 10 11 12* 13
1. Pain (35) 30 30 35 30 30 30 35 35 30 30 30 30 30
2. Function (30)
a. Strength 8 10 10 10 8 8 10 10 10 10 10 8 10
b. Reaching 8 10 10 10 8 8 10 8 8 8 8 8 10
c. Stability 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
3. Range of Motion (25)
a. Flexion 5 6 6 6 5 5 6 6 5 6 5 5 6
b. Extension 2 2 2 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3
c. Abduction 5 6 5 5 5 5 6 6 6 6 6 5 6
d. External 3 3 3 3 3 3 5 3 3 3 5 3 5
Rotation
e. Internal 3 3 4 4 2 3 4 3 4 3 3 3 4
Rotation
4. Anatomy (10) 10 10 10 10 8 8 10 10 10 10 10 8 10
Total (100) 82 90 95 91 81 82 98 93 89 89 90 83 94
Results S E E E S S E E E E E S E
Table 2.Results according to Neer’s evaluation criteria
*3 part fracture. S, Satisfactory; E, Excellent.
절은 비수술적 방법으로 치료한다는 것은 널리 알려져 있 으나6), 상완골 근위부의 골절이 젊은 사람보다는 골다공 증이 있는 노인층, 특히 여성에서 발생빈도가 높다는 사 실이 오히려 적극적 치료방법을 모색하게 된다12,21). De- Palma5,6)에 따르면 상완골 근위부 골절의 치료 목적은 모든 조직을 정상 해부학적 위치로 조기에 복귀 시키고 기능을 회복시키는데 있으며 견관절의 기능 회복과 유착 방지를 위해서 40세 이상에서는 조기 운동이 중요하다고 한다. 골다공증이 있는 노인 환자에서는 장기간 고정으로 전신적 합병증, 견관절의 구축 및 골다공증 자체의 심화 가 초래될 수 있으므로 내고정 후 조기 운동이 권장되는 추세이다20). 상완골 근위부 골절의 치료를 위해 사용되 는 방법에는 골견인28), 도수정복 후 경피적 강선 삽입술 및 외고정술12,15,17,18), 강선 혹은 봉합사 고리를 이용한 내
고정11,25), 금속판 및 나사못을 이용한 내고정16), Ender정
이나 Rush핀을 이용한 골수강내 고정술2,8,21), 인공관절
반치환술19,24,26) 등이 있다. Kristiansen 등15-18)은 전위가
있는 상완골 근위부 골절에서 도수 정복 후 외고정이나 관혈적 정복 및 금속판 고정 등의 수술 방법을 권하였고 이러한 방법으로 조기에 통증 없이 관절 운동을 할 수 있 다고 하였다. 그러나 금속판 고정술은 골다공증이 있는 환자에서는 고정이 안정적이지 못하고, 연부 조직의 많은 손상을 초래하여 상완골두 무혈성 괴사가 초래될 수 있다
6,10,13,23). 반면, 도수정복 및 경피적 핀고정술은 연부 조직
의 손상은 적으나 핀에 의한 표재성 감염의 우려가 있으 며 핀의 이완과 고정의 소실을 가져 올 수도 있다. Ha- wkins9-11)는 노인의 3분 골절에서 긴장대 요법을 주장
용한 내고정이 강한 고정력을 갖는다고 하였고, Flatow 등7)은 Ender정과 긴장대를 이용한 고정술의 장점으로 서 Ender정이 골수강 내에 있기 때문에 골두의 골밀도 에 영향을 비교적 적게 받으며, 강선 고리의 근위부가 약 한 뼈가 아니라 Ender정의 두부에 뚫린 구멍에 고정된 다는 점을 지적하였다. 또한 이 방법은 불안정한 골절편 의 충분한 고정으로 수술 후 조기 견관절 운동의 시행을 가능하게 한다2,8,21,25). 그러나 이러한 장점에도 불구하고 현재 우리나라에서는 상완골에 사용되는 Ender정을 구 하기가 쉽지않은 상황이며, 특히 우리나라 노인들의 체격 이 서양인보다 왜소하며, 실제 한국 성인의 상완골 길이 도 서양인과 비교하여 차이가 있으나3), 현실적으로 경골 골절에 사용되는 Ender정을 이용할 수 밖에 없는 실정이 다. 이에 저자들은 상완골 근위부 골절에서 골절 부위가 불안정하여 보존적 치료가 힘든 이분 골절 및 삼분 골절 의 치료 방법으로, 주문 제작한 머리 부분에 2개의 구멍 을 뚫어 변형시킨 Steinmann 핀과 긴장대 강선 고정을 사용하여 분쇄가 심하고 불안정성이 보이는 경우를 포함 한 모든 치료예에서 고정의 실패나 불유합 없이 만족할 만한 결과를 얻었다. 이 방법의 장점으로 첫째, 기존의 Ender정을 이용할 때와는 달리 적절한 길이의 선택이 가능해 졌으며 둘째, 금속판을 이용한 내고정술보다 연 부조직의 손상을 최소화하고 견관절의 조기 운동을 할 수 있어서 골유합과 기능회복을 충분히 얻을 수 있게 되었다 는 점을 들 수 있다. Steinmann 핀의 근위단에 의한 자 극 증상이 운동량이 많은 젊은 환자에서 발생한 경우가 있었으나, 골유합 후 내고정물 조기 제거로 문제를 해결 하였다. 핀 제거술시 내고정물의 이완이나 해리소견은 없 었고, 핀의 끝 주변에 활액낭염의 소견을 볼 수 있었다.
이는 핀의 직접적인 충돌에 의한 것으로 보여, 핀의 끝과 윗 구멍의 간격을 줄이고 핀의 끝을 가능한 한 회전근개 아래쪽으로 삽입함으로써 발생 빈도를 줄일 수 있었다.
Fig. 2.(A) Eighty one years old woman with a surgical neck frac- ture of the proximal humerus. (B) Postoperative radiograph show- ing intramedullary fixation with two modified Steinmann pins and tension band wiring.
A B
결 론
상완골 근위부 골절에서 변형된 Steinmann 핀과 긴 장대 강선요법을 이용한 수술 수기는 내고정물 해리 등 합병증의 발생 빈도가 낮고, 골절부의 완전한 골유합을 얻을 수 있는 충분한 내고정력을 갖고 있으며 조기 재활 치료를 가능하게 하였다.
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