￭ 접 수 : 2013년 3월 8일, 수정 : 2013년 3월 16일, 채택 : 2013년 3월 23일
￭ 교신저자 : 정원석, 서울시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 한방병원 한방재활의학과 교실 Tel : (02) 958-9321, Fax : (02) 963-4983, E-mail : [email protected]
절식요법 중 글리세린 관장 직후 혈성 설사로 발현한 허혈성 대장염 1예
최효정⋅박현건⋅맹태호⋅유덕주⋅김성수⋅정원석
경희대학교 한의과대학 한방재활의학과교실
A Case of Ischemic Colitis Presenting as Bloody Diarrhea after Glycerin Enema in a Patient on Modified Fasting Therapy
Hyo-Jeong Choi, K.M.D., Hyun-Gun Park, K.M.D., Tae-Ho Maeng, K.M.D., Duk-Joo Yoo, K.M.D.
Sung-Soo Kim, K.M.D., Ph.D., Won-Suk Chung, K.M.D., Ph.D.
Dept. of Korean Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Kyung-Hee University
Case of ischemic colitis after enema for bowel cleansing have been rarely reported, but there has been no case report of a patient on modiefied fasting therapy.
A 26-year old male patient with obesity admitted Korean medical hospital of Kyung Hee university for losing weight. He is on a special diet called modiefied fasting therapy, only took the fermented herbal drink. At 2nd day, he received an enema for bowel cleansing.
A few hours after enema, he had a bloody diarrhea with lower abdominal pain. His colonoscopic and histologic findings presented ischemic colitis. He was advised to fast for two days and couldn't complete his diet program. We suggest 4 possible reasons : Increased intraluminal pressure by enema, vascular spasm caused by room-temperature glycerin solution colder than intraluminal temperature, predisposition to bleeding disturbances by taking selective serotonin reuptake inhibitor(SSRI) for depression history and mucosal injury by osmotic effect of glycerin solution itself.
For reducing the risk of bowel cleansing, glycerin enema should be carefully prescribed and practiced concerning the condition of each patient.
Key words : Ischemic colitis, Glycerin enema, Modiefied fasting therapy
Ⅰ. 서 론
허혈성 대장염은 병원 입원 환자 2000명 중 1 명에 해당할 정도로 흔한 위장관 허혈성 질환으 로
1), 혈변을 일으키는 주요한 원인이 된다
2,3). 허 혈성 대장염은 특정 대장 부위에서 장관 내 혈액 공급이 충분치 않아 발생하는 비감염성 염증질환 이며, 그 원인은 다인적이다. 관상동맥질환, 동맥 염, 아밀로이드증과 같은 미세 혈관 질환과 주요 심혈관 수술 및 쇼크를 포함한 전신적 관류저하를 유발하는 많은 상황들에 의해 발생한다. 디곡신, 이뇨제, 에스트로겐, nonsteroidal antiinflammatory drugs(NSAIDs)와 같은 많은 종류의 약물이 혈관 수축 효과의 결과로 허혈성 대장염을 유발하기도 하며, 또한 전신성 홍반성 루푸스(systemic lupus erythematosus), 베게너 육아종증(Wegener granulomatosis) 과 같은 전신질환과도 관련성이 있다
4).
절식요법(節食療法, modified fasting therapy) 이란 일정 기간 영양공급의 중지 또는 열량섭취 의 제한을 통해 몸 안의 노폐물과 독소를 배제하 는 적극적인 방법으로 한의학적으로는 완고한 질 병의 치료와 고도 비만환자의 체중감량을 목적으 로 시행되는 해독요법의 범주이다
5). 절식요법의 시행과 함께 대장내의 분변을 제거하는 장 해독 요법은 섭취와 배설의 관점에서 함께 적용되기도 한다. 그 중 글리세린 관장은 고장성 용액으로 장 점막을 자극하여 연동운동을 촉진시키고 장내 수분을 증가시켜 결장 및 직장을 청결하게 하는 배변 관장법으로 많이 활용되고 있다
6).
하루 400~800 kcal 정도의 초저열량식이로 인 해 탄수화물이 섭취가 부족한 경우 케톤증, 부정 맥, 구토, 복통, 복부 팽만감 등의 부작용이 발생 할 수 있으며
7-9), 분변의 제거를 위해 시행되는 관장은 관장용 카테터에 의한 물리적 손상, 고온
관장액 사용에 의한 열 손상, 관장액에 의한 화 학 손상 등으로 대장 손상을 일으키기도 한다
10).
국내에서는 비누관장 후 발생한 급성 대장염
11), 생리식염수 관장 직후 발생한 허혈성 대장염
10), 커피관장에 의하여 유발된 대장염
12)에 대한 보고 가 있었고 국외에서 안정성이 확립되지 않은 약 제나 민간요법에서 사용하는 약제로 관장을 한 후 발생한 대장 손상에 대한 보고가 있었다
13). 그 러나 절식요법을 시행 중이던 환자에 있어 글리 세린 관장에 의해 발생한 허혈성 대장염 사례는 국내외에 아직 보고된 바 없다. 이에 저자는 비 만치료를 위해 입원하여 절식요법을 시행하던 환 자에서 분변 제거를 위해 시행한 글리세린 관장 직후 혈성 설사로 발현한 허혈성 대장염 1례를 경험하여 고찰과 함께 보고한다.
Ⅱ. 증 례
신장 175 cm, 체중 97 kg, 체질량지수(body mass index, BMI) 31.7 kg/m
2인 26세 남자 환자가 2011 년 1월 10일 비만치료를 위해 경희의료원 한방병 원 재활의학과로 입원하였다. 환자는 2007년에도 한약을 이용한 체중감량을 시도한 적이 있고 2009년 에는 85 kg까지 감량하였으나 불규칙한 생활습관 과 활동량 부족으로 체중이 다시 증가한 상태였다.
2006년 9월경부터 불면 등의 증상으로 항우울 약
물인 Escitalopram 10 mg, Risperidone 2 mg을 복
용하고 있었으며 2010년에는 고혈압 진단을 받았
으나 특별한 처치를 받고 있지 않았다.
Chinese name Latin name Dosage(g)
石膏
Gypsum
20麻黃
Ephedrae Herba
6生薑
Zingiberis Rhizoma Crudus
12甘草
Glycyrrhizae Radix
8大棗
Zizyphi Fructus
8杏仁
Armeniacae Semen
8桂枝
Cinnamomi Ramulus
8Total amount(g) 54
Table I. Composition of Daecheongryong-tang(Daqinglong
Tang)(per day)
환자는 입원 전 2010년 12월 30일 외래로 내원 하여 大靑龍湯(Table I) 5일분을 복용하면서 입원 전까지 감식기 식단을 유지하도록 교육받았다. 즉, 정량의 50% 이하로 현미밥, 야채, 과일 위주의 저염식 식단을 시행하고, 육류 및 카페인의 섭취 는 금지하였다. 절식 시작 하루 전에는 죽 또는 미음 3식과 과일의 섭취만 허용하였으며, 취침 전 제산제 겸 완하제를 1회 복용하게 하였다. 초 진당시 혈중 triglyceride 176 mg/dL, low density lipoprotein(LDL)-cholesterol 136 mg/dL로 기준 치인 150 mg/dL 이하, 130 mg/dL 이하를 상회 하고 있는 수치였으나 입원 익일 시행한 검사 상 에서는 triglyceride 96 mg/dL, LDL-cholesterol 117 mg/dL로 감식기만 진행한 상태에서 혈중 지질 상태는 양호한 것으로 나타났다. 그 외 검 사상의 특이사항은 없었다.
환자는 입원당일(2011년 1월 10일)부터 절식기 식이를 시작하여 어성초, 삼백초 등으로 이루어 진 발효영양액(Signature, 세명한방 제약(주), 경 남)(Table Ⅱ)을 물에 희석하여 하루 2~3 L의 물 과 약 600 kcal에 해당하는 발효영양액 300 cc를 시간에 구애받지 않고 계속 마시도록 하였다. 이와 함께 하루 2회 아침저녁으로 혼합유산균(Duolac
TM7, 주식회사 쎌 바이오텍, 경기)을 복용하도록 하고 발효영양액 외의 음식 및 음료의 섭취를 금하였 다. 또한 입원 당일에만 장내 분변 제거를 목적
으로 Magnesium oxide 2000 mg을 취침 전에 한 꺼번에 복용토록 하였다. 2011년 1월 11일에 환 자는 전날 밤에 대변 양호하게 다량 보았다고 이 야기 하였으며 기타 불편사항 호소 없이 침치료, 지방분해전자침술, 복부 간접구 치료, 부항치료를 진행하였다. 저녁에는 글리세린 관장을 시행하였 다.
Calories Calories from fat
61 Kcal 5 Kcal Amount of serving (g)
Total fat 0.6
Saturated fat 0
Tras fat 0
Cholesterol 0
Sodium 0.003
Total carbohydrate 13.9
Dietary fiber 1.6
Sugars 13.1
Protein 0.00001
Others
Vitamin A 2.2 mg/oz, Thiamin B1 8.7 mg/oz, Riboflavin B2 0.03 mg/oz, Magnesium 43.4 mg, Potassium 1,308 mg, Calcium 13.1 mg, Zinc 0.03 mg
Table Ⅱ. Nutrition facts of the Signature(per 30 ml)
환자는 관장 후인 2011년 1월 11일 저녁 무른
변 양상으로 대변을 2회 본 후 2011년 1월 12일
새벽 4시경부터 오전 6시 이전까지 배꼽주위 하
복부 통증과 함께 선홍색 혈변을 30~50 cc 정도
씩 6회 보았다. 직장수지검사 결과 치열이나 치핵
등의 소견은 보이지 않았으며, 12일 오전 1회 추
가적으로 선홍색 혈변을 보았다. 이에 출혈 원인
파악을 위하여 소화기 내과에 의뢰하여 Colyte
™, Simethicone을 복용하고 대장내시경 검사를 시행하였다. 그 결과 항문연 상방 20~40 cm에 해당
하는 직장 점막에 발적과 출혈 소견이 나타났고,
조직검사에서 섬유성 기질을 가진 탈락된 점막
표면이 관찰되어 허혈성 대장염으로 진단받았다
(Fig. 1). 이후 환자는 금식 유지하면서 수액치료
(5% 포도당 생리식염수)를 받았으며 내시경 이후 인 12일 저녁에는 3회 정도 수양성 설사 양상이 보였다. 13일 오전에도 선홍색 출혈이 약간 보이 는 대변을 4회 보았고 13일 오후부터는 혈변 보 이지 않았으며 이에 14일 오전부터 무염식 미음 을 섭취하며 회복 식이를 진행하였다.
A B
C D
Fig. 1. Colonoscopic and histologic findings of the patient.
A : Marked erythematous, friable mucosa with hemorrhagic change. B : Submuscosal hemorrhage and hyperemic blood vessels. C : Erythematic mucosa and edema. D : Denudated mucosal surface with fibrous stroma, submucosal edema, reduction in crypt goblet cells and RBC extravasation represent ischemic colitis.
Ⅲ. 고 찰
대장내의 분변을 제거하는 장 해독 요법은 체 내의 숙변 제거와 함께 유해 독소 및 과산화지질 등의 노폐물을 제거시켜 체지방을 낮추는 한편, 영양･면역･항산화 요법 등을 통해 생리 활성물질 을 풍부하게 해줌으로써 세포 활성화 및 혈액 순 환, 인체의 면역 기능을 강화시켜준다
14). 임상적 으로는 비만 환자 치료에 있어 열량의 섭취 중지
또는 제한을 통해 몸 안의 노폐물 및 독소를 제 거하고자 하는 절식요법과 함께 섭취와 배설의 관점에서 해독요법으로 적극 활용되고 있다. 장 해독 요법에는 생리식염수를 활용한 장세척 요법 및 커피 관장, 보유 관장 등의 각종 관장 요법들 이 포함된다.
관장으로 인한 합병증은 가벼운 자극상태로부 터 출혈, 궤양, 천공, 파열, 복막염 및 심하게는 사망까지도 초래될 수 있다
15). 관장에 의한 대장 손상 기전으로는 관장용 카테터에 의한 물리적 손상, 고온의 관장액 사용에 의한 열 손상, 관장 액에 의한 화학적 손상 등을 들 수 있다
12). 본 증 례에서 활용된 글리세린 관장은 병원에서 널리 활용되고 있는 방법으로 직장천공 및 직장루 발 생이 간혹 부작용으로 보고되고 있으며, 주로 환 자가 좌위 전만 기립위를 취하고 있을 때 발생하 는 것으로 알려져 있다
16). 앞서 본 증례와 유사하게 글리세린 관장 직후 허혈성 대장염이 유발된 예도 2건이 있었다
17,18). 그 외 글리세린 관장은 용혈, 신부전, 혈청 미오글로빈(myoglobin) 및 creatine phosphokinase(CPK)의 증가를 일으키는 것으로 알려져 있는데, 고농도 글리세린이 직장주위 조 직에 용혈과 함께 횡문근융해증(rhabdomyolysis) 을 발생시킨 예
19), 혈색소뇨증(hemoglobinuria)
20), 급성 신부전
21)등 이 보고되었다.
이번 증례에서는 증상 발현 시 직장수지 검사 에서 항문통, 화상 등의 소견이 없었고 상온의 글리세린 용액을 사용하였던 점을 미루어 보아 관장용 카테터에 의한 물리적 손상이나 고온의 관장액 사용에 의한 열 손상의 가능성은 낮은 것 으로 보인다.
허혈성 대장염은 원인이 아직 불명확한 점이
있지만, 크게 그 주된 요소가 혈압 저하, 동맥 경
화, 혈관염, 미소 혈관의 경련과 같은 혈관측 인
자와 변비나 관장 등에 의한 장관 내압 항진 및
장유동 등의 장관측 인자가 장관벽의 혈류 저하 를 일으키는 것으로 알려져 있다
21). 환자의 경우 입원 당시 수축기 혈압 130/80 mmHg이었으며, 심전도 검사에서도 정상적인 동성 리듬, 재분극 으로 인한 ST 분절의 상승이 관찰되었으나 normal variant로 간주할 수 있는 것으로 생각된다. 혈액 검사상 혈관 질환을 시사할 만한 다른 소견이 없 어 1차적으로는 글리세린 관장으로 인한 장관 내 압 항진으로 장관벽의 혈류 저하가 유발되었을 가능성이 가장 높다. 장관 내압이 30~40 mmHg에 서는 가역 순환 장애가 일어나고 50 mmHg에서 는 장관벽에 비가역 변화가 일어나는 것으로 알 려져 있다
22).
또한 입원한 시기가 겨울인 점을 고려해 보았 을 때 Chang 등의 연구
18)에서도 지적한 바와 같 이 상온의 관장액이 체온보다는 저온이므로 이러 한 온도 차이에 의한 자극이 하장간막 동맥의 경 련을 유발했을 가능성도 무시할 수 없다.
한편 환자가 지속적으로 복용해 온 Escitalopram은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor)로 세로토닌 수송 단백질을 억제하여 시냅스 전 신경(presynaptic neuron)으 로 신경연접부 세로토닌(synaptic serotonin)이 흡수되는 것을 막을 뿐만 아니라 이와 유사하게 세로토닌이 혈소판으로 흡수되는 것을 억제한다.
혈소판으로부터 방출된 세로토닌은 혈관 손상에 대한 반응으로 혈관수축 및 혈소판 응집을 촉발 하는데, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제를 사용 하게 되면 혈소판 내부 세로토닌의 저장양이 감 소하게 되고 결과적으로 혈소판 매개성 지혈작용 의 효율성이 감소하게 된다. 이러한 기전으로 환 자는 출혈을 일으키는 경향을 가지게 되며 드물 기는 하지만 위장관 출혈을 포함한 각종 출혈이 발생할 수 있다
23).
글리세린 용액에 의한 삼투압성 점막 손상의
가능성도 의심해 볼 수 있으나, 일반적으로 글리 세린 용액은 배변을 통한 HCO
3, Na, K 손실로 인한 산혈증(acidosis)을 일으킬 수는 있지만, 다 른 관장용 용액들에 비해 부작용이 드물고 수분, 전해질, 산-염기 균형에 미치는 영향이 가장 적은 것으로 알려져 있다
24).
배변으로 인한 장관 내압의 지속적 항진 상태 가 유지되지 않도록 장을 깨끗이 비우기 위해 시 행되는 관장이라 하더라도 3회 이상 연속으로 하 지 않는 것이 좋다
25). 관장용액의 온도는 어른은 40~43 ℃, 어린이는 37.7 ℃ 정로도 유지하여 괄 약근 및 장내 혈관 경련을 일으키지 않도록 한다
26)
