Vol. 11, No. 3, September, 2004
서 론
스위트 증후군(Sweet's syndrome, Acute Febrile Neu-
trophilic Dermatosis)은 발열, 백혈구 증가증, 통증과 발적이 특징적으로 나타나는 드문 질환이다. 특히 병변의 조직 검사상 피부 진피에 중성구 침윤이 많 다. 스위트 증후군은 악성종양, 혈액 질환, 자가면역 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
＜접수일：2004년 2월 23일, 심사통과일：2004년 8월 30일＞
※통신저자：오 동 호
경상북도 포항시 남구 대잠동 270-1 포항성모병원 내과
Tel：054) 289-4525, Fax：054) 282-4525, E-mail: [email protected]
전신성 홍반성 루푸스 환자에 동반된 스위트 증후군 1예
포항성모병원 내과, 대구세브란스 피부과*, 경북대학교 의과대학 피부과학교실**
조영재․이상우․임성택․김종근․김영호․이찬우 오동호․민복기*․나건연**․박지영**
= Abstract =
A Case of Sweet's Syndrome in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus
Young Jae Cho, M.D., Sang Woo Lee, M.D., Seung Taek Lim, M.D.,
Jong Keun Kim, M.D., Young Ho Kim, M.D., Chan Woo Lee, M.D., Dong Ho Oh, M.D., Pok Kee Min, M.D.*, Gun Yoen Na, M.D.**, Ji Young Park, M.D.**
Department of Internal Medicine, Pohang Saint Mary's Hospital, Korea Severance Dermatology Clinic*, Department of Dermatology, Kyungpook
National University School of Medicine, Daegu, Korea**
Sweet's syndrome is an uncommon reactive dermatosis characterized by fever, poly- morphonuclear leukocytosis, painful erythematous cutaneous plaques and dense dermal infiltrate of neutrophils at the skin lesions. Unlike Sweet's syndrome associated with patients with malignancies, autoimmune diseases, antecedent infectons-most commonly the upper respiratory infections, it is reported to be rarely associated with systemic lupus erythematosus (SLE). Here we report a rare case of young female with Sweet's syndrome and SLE presenting with high fever.
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질환과 선행하는 감염, 특히 상기도 감염이 있는 환 자에게서 드물지 않게 발생한다. 그 외에 특정 약물 사용, 백신 주사, 일광, 염증성 장 질환, 장 우회로 증후군(bowel bypass syndrome), 임신, 류마티스 관절 염, 아급성 피부 홍반성 루푸스, 드레슬러 증후군 (Dressler's syndrome), 아급성 갑상선염 등에서도 나 타난다. 그러나 아급성 피부 홍반성 루푸스나 약물 유발성 홍반성 루푸스와는 달리 전형적인 전신성 홍 반성 루푸스(이하 SLE)에서는 드물게 나타난다고 알 려져 있다. 저자들은 발열 및 피부 발적을 주소로 내원한 환자에서 SLE에 동반된 스위트 증후군의 한 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이 다.
증 례
환 자: 33세, 여자 주 소: 발열
현병력: 5∼6년 전부터 피부과에서 양쪽 뺨에 재발 하는 홍반성 발진으로 자주 치료를 받아 오던 환자 로 3일 전부터 갑자기 발생한 발열 및 통증과 발적을 동반한 결절과 다발성 관절통을 주소로 입원하였다.
과거력: 환자는 다섯 번의 자연유산과 원인 불명의 혈소판감소증으로 내원 10년 전 인공유산 및 비장절 제술을 받았으며, 태아의 심장판막 질환으로 인공유 산을 한 과거력이 있었다. 비장절제술 시행 당시에 폐렴구균 예방접종은 받지 않았고 특이한 약물을 복 용한 적은 없었다.
가족력: 특이사항은 없었다.
신체 검진 소견: 입원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수는 78회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 38oC이었 다. 환자는 급성 병색을 보였고 의식은 명료하였으 며 뺨 발진이 얼굴 양쪽에 있었고 양쪽 어깨와 상지 및 하지에 동통과 발적을 동반한 다발성 결절을 관 찰할 수 있었으며(그림 1), 다발성 구강 궤양도 관찰 할 수 있었다. 양쪽 무릎과 왼쪽 팔꿈치에 관절통이 있었고 부종과 압통도 있었다.
검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 14,500/
mm3 (호중구 86%, 임파구 10.6%, 단핵구 3%), 혈색 소 10.6 g/dL, 헤마토크리트 31.9%, 혈소판 203,000/
mm3이었다. 소변검사에서 특이 소견은 없었고, 대변
잠혈 반응검사는 음성이었다. 혈청 생화학 검사상 총단백 7.9 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, 요소질소 11.5 mg/dL, 크레아티닌 0.7 mg/dL, 나트륨 136 mEq/L, 칼륨 3.52 mEq/L, AST 40 IU/L, ALT 33 IU/L, LDH 578 U/L, 혈당 132 mg/dL, ALP 417 IU/L, 칼슘 9.4 mg/dL, 인 3.0 mg/dL, 혈청 ferritin은 63.80 ng/mL이 었다. 면역학적 검사에서 B형 간염 표면 항원 음성, B형 간염 표면 항체 양성, VDRL 음성, 항핵항체 양 성; 1:640 discete-speckled type이었고 류마티스 인자 30.25 IU/mL, 항ds DNA 항체 9.2 IU/mL (＜7.0), 항 Ro 항체 108 AU/mL (＜10), 항La 항체 38.4 AU/mL (＜10), 항 RNP 항체 21.8 U/mL (＜15), LE 세포 양 성이었고, 항인지질항체(Ig G/Ig M), 항cardiolipin 항 체(Ig G/Ig M), 루푸스 항응고인자, ANCA 및 항Sm 항체는 음성이었다. 혈액 배양상 균주는 발견되지 않았고 거대세포바이러스 항체와 Hantaan virus 항 체, Leptospira 항체, R. tsutsugamushi 항체도 음성이 었다. 적혈구 침강 속도는 92 mm/hour이었고, C-반 응성 단백은 14.37 mg/dL이었다.
방사선학적 검사 소견: 단순 흉부 방사선 촬영상 폐 실질의 이상 소견은 없었고, 흉부 전산화 단층 촬영상에서도 특이 소견은 없었다. 복부 초음파 검 사상 다수의 담낭 결석 이외에 특이 소견은 없었다.
피부 조직 검사 소견: 진피 내의 혈관 주위에 많은 호중구 침윤이 있었다(그림 2).
Fig. 1. Erythematous plaque was seen at right shoul- der.
치료 및 경과
환자는 뺨 발진, 구강 궤양, 관절염, 특발성 혈소 판 감소증의 과거력, 항핵항체 및 항ds DNA 항체 양성 등으로 SLE를 진단할 수 있었고, 발열의 원인 으로 먼저 감염을 의심하여 혈액배양검사 및 경험적 항생제 치료를 시작하였다. 제5입원일까지 환자는 38oC의 발열과 오한이 지속하였고, 피부 병변도 호 전되지 않았다. 통증을 동반한 홍반성 결절의 수가 증가하였는데, 결절의 크기가 3∼5 cm 정도였다. 압 통과 발적을 동반하였고 경계도 비교적 뚜렷하였다.
제5입원일에 피부 조직 검사를 시행하였고, 제6입원 일부터 모든 항생제 투여를 중단하고 환자 상태를 세밀히 관찰하였다. 제10입원일에 피부 조직 검사를 한 결과 SLE에 동반된 스위트 증후군으로 확진하여 prednisolone 1 mg/kg/day 투여를 시작하였다. 투여 2 일째부터 발열과 피부병변이 호전되기 시작하였다.
이후 계속해서 임상증상이 호전되어 prednisolone을 점차적으로 감량했으며 퇴원 후 현재 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
스위트 증후군은 병인이 밝혀지지 않은 드문 반응 성 피부병변으로 1964년에 Robert Douglas Sweet에 의해서 “An Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis”로
처음 기술되었다2). 이 증후군은 감염이나 혈관염 없 이 발열과 근육통, 관절통, 다형백혈구 증가증, 통증 과 발적을 동반한 반점과 결절 그리고 피부 조직 검 사상 피부 진피 부위에 성숙된 호중구의 많은 침윤 을 특징으로 한다2). 1986년에 Su와 Liu가 스위트 증 후군의 진단 기준을 제시하였는데 스위트 증후군을 확진하려면 주진단 기준 두 가지와 부진단 기준 네 가지 중 적어도 두 가지를 만족해야 하며1,6,7,9,11)
, 1989년에 von den Driesch 등은 부진단 기준에 적혈 구 침강 속도의 증가를 추가하였다7,9). 본 증례는 두 가지 주진단 기준인 갑작스런 압통과 통증을 수반한 홍반성 결절 및 조직학적 소견상 혈관 주위 및 진피 에 호중구 침윤, 그리고 다섯 가지의 부진단 기준인 선행하는 발열, 관절통, 백혈구 증가증(백혈구 수＞
10,000/mm3), 증가된 적혈구 침강속도(＞50 mm/hr) 및 항생제 치료에 대해서는 반응하지 않으면서 스테 로이드 치료에는 반응하는 점 등으로 모든 진단 기 준을 만족하여 SLE에 동반된 스위트 증후군으로 진 단을 하였다1,11).
스위트 증후군의 일반적인 특징으로는 30세에서 60세 사이에 주로 나타나며 이환된 사람의 80%가 여자일 정도로 남자보다는 여자의 발생률이 높다고 알려져 있다.
병인은 알려져 있지 않으나 스위트 증후군의 50%
이상이 타 질환과 동반되어 나타나며, 10∼20%는 종양과 연관이 있다고 한다1,4-9). 이 외에 염증성 장 질환, 유육종증, 감염, 약물, 골수증식 증후군, 백신 Fig. 2. (A) Skin biopsy shows dense perivascular neutrophilic infiltrates in the upper and mid dermis (H&E, ×
100). (B) Predominent neutrophilic infiltrates in the edematous dermis are seen (H&E, ×400).
A B
주사, 임신, 일광, 결절 홍반(Erythema nodosum), 아 급성 갑상선염, Dressler's syndrome 등과도 같이 발 생된다고 보고되어 있다. 한편 류마티스 관절염, 쇼 그렌 증후군, 베체트 병, 피부근염과 같은 자가면역 질환 환자도 관련이 있다고 하나, 본 환자의 경우처 럼 SLE에서는 드물게 나타난다고 알려져 있다12,13). 또한 스위트 증후군과 이러한 자가면역 질환들과 의 연관성 때문에 스위트 증후군이 과민 반응과 관 련되어 있다는 보고가 있는데1,3-9,12,13)
, 이전에 스위트 증후군 환자에게서 나타난 이상 초과민 반응에 주목 하였으며, 또한 항염증이나 면역 조절 요법에 스위 트 증후군의 임상적인 증상이 호전되는 것도 이를 뒷받침한다고 하겠다1,4,6,8,13)
. 더욱이 최근에는 Mizo- guchi 등이 HLA Bw54와의 연관성을 보고하였으며6,9), Kemmett 등10)은 6명의 ANCA 양성인 스위트 증후군 환자에서 이 증후군의 혈청학적 진단 가능성을 제시 하기도 하였다6-8). 호중구의 비정상적 화학 주성이 관련되어 있다는 가설도 있었는데, G-CSF (Granulocyte- Colony Stimulating Factor)를 환자에게 사용했을 때 스위트 증후군이 발생한다는 Johnson과 Grimwood의 연구 결과가 이 가설을 뒷받침하고 있다1,4,6,8). 스위트 증후군의 임상증상에서 피부 병변은 통증 과 발적을 동반한 홍반성 반점이나 결절이 가장 흔 하나 표면 소포, 수포, 구진, 농가진, 궤양 등도 동시 에 생길 수 있다고 한다1,5,7,8,12)
.
침범된 부위의 조직학적 소견으로는 표피는 정상 이나 상부 진피에 성숙된 호중구의 많은 침윤을 관 찰할 수 있으며 혈관염은 동반되지 않는다고 한다5,6). 스위트 증후군에서 결절의 크기는 4∼12 mm이며 비 대칭적 분포를 보이고3,4,6,12), 호발 부위로는 상지(특 히 손등), 목, 얼굴이며 몸통과 하지에도 드물게 생 기고, 3∼30%에서는 구강에서도 병변이 발생한다고 한다4-6,8,9,12)
. 전신 증상으로는 갑자기 시작되는 발열 (85∼90%)3), 근골격계 증상(25∼50%, 관절통, 근육 통, 비대칭적 비미란성 관절염)3,6-8), 적안(red eye)으로 불리는 안구 증상(32∼72%, 결막염, 상공막염, 홍채섬 모체염, 염증성 녹내장)이 가장 흔하다고 한다1,3,6,8). 또한 신장을 침범하여 단백뇨(11∼16%), 혈뇨가 있 을 수 있고 급성 신부전, 사구체 신염 등을 일으킬 수도 있다고 보고되어 있다1,3,4,6,7). 그 외에도 간 (neutrophilic infiltration of portal triad)1,4,6,7), 폐(neutro-
philic alveolitis)1,6-8), 골격계를 침범한 증례도 드물게 보고되어 있다.
스위트 증후군의 검사 소견으로는 적혈구 침강속 도의 증가(＞20 mm/hour)를 거의 모든 증례(90%)에 서 관찰할 수 있었고, 백혈구 증가증이 약 80%에서 관찰되며, 빈혈, 비정상 혈소판 수 등은 혈액 질환과 관련된 스위트 증후군 환자에서 일반적으로 관찰된 다고 한다1,3-6,8). 또한 자가항체인 ANCA가 일부 환 자에서 양성이고, serum alkaline phosphatase, aspartic aminotransferase, gamma glutamyl transferase 등이 일 반적으로 상승하나10), 이 병에 특이한 혈액학적 소 견이나 면역학적인 소견은 없다고 한다1,9).
스위트 증후군의 치료로는 고용량 스테로이드의 경구 투여(Prednisone 40∼60 mg/day)가 1차 선택 약 제이며, 발열과 관절통 같은 임상 증상과 피부 병변 은 보통 몇 시간에서 1∼2일 이내에 호전되기 시작 해서 2∼4주에 완전 관해를 보인다고 한다. 스테로 이드 치료는 4∼6주에 걸쳐서 서서히 점차적으로 감 량하는 것이 중요하며1,4,6,7), 병변은 흉터 없이 치유 되나 20∼30%에서 재발을 보인다고 한다12).
본 증례의 환자는 발열의 원인으로 먼저 감염을 의심하여 항생제를 투여하였으나 임상적인 호전이 없었고, 피부 조직 검사로 스위트 증후군으로 확진 된 후에 스테로이드를 투여하였으며 이후 임상 증상 이 급격하게 호전되었다. 또한 스테로이드 감량 투 여 후에도 특별한 재발 없이 퇴원 후 외래에서 추적 관찰 중이다. 향후 SLE 환자에서 발열 및 피부의 반 점이나 결절이 따를 때에는 스위트 증후군의 진단을 위하여 피부 조직 검사가 필요하다고 생각된다.
요 약
저자들은 발열 및 통증과 발적을 동반한 반점과 결절을 주소로 내원한 전신성 홍반성 루푸스 환자에 서 스위트 증후군을 진단하였고, 스테로이드 1 mg/
kg/day을 투여한 결과 치료되었기에 문헌 고찰과 함 께 이를 보고하는 바이다.
REFERENCES
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을 동반한 스위트 증후군 1예. 대한내과학회지 2002;
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