삼킴장애 세미나 4주

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삼킴장애 세미나 4주

- 삼킴장애의 평가-

언어치료학과

변해원

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개 요

 일반적인 임상(의자/병상)

 도구를 이용한 평가

 영상 평가

 삼킴장애 척도

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삼킴과정 동영상

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삼킴장애의 평가

 삼킴 : 고형이나 액체로 된 음식이나 음료를 체내에 흡수시키는 과정

 평가를 위해서는 삼킴장애에 관한 모든 요소들을 인지해야 함

- 환자요소: 원시반사, 운동조절능력, 구강과 인두단계의 기능/지각/인지기능 - 환경적 요소: 보호자, 주거환경, 식이방법

평가방법

 환자/보호자면담

 병상에서 평가하는 일반적인 임상평가

 도구를 이용한 비영상평가

 영상검사: 비디오투시조영검사, 광섬유 내시경 검사

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1. 일반적임 임상(의자/병상) 평가

 1.1 환자와 보호자 면담

- 삼킴장애 환자에게 의사소통/인지장애가 있다면 보호자 면담이 반드시 필요

- 환자/보호자가 삼킴장애에 대해 알지 못하거나, 장애를 부인할 경우에는 삼킴장애에 관한 교육이 필요

- 평가 및 향후 삼킴 관리에 대해 설명함으로서 삼킴장애 상태를 이해시킴

- 환자에게 필요한 적절한 보상 전략과 재활 기법을 함께 논의함.

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 (1) 이론적 배경 및 장점

- 다양한 정보를 얻음으로서 폭넓은 평가가 가능 - 치료사와 환자/보호자 사이에 신뢰를 쌓을 수 있음

(2) 준비물 – 환자/보호자 설문지

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 (3) 주요 면담내용

1. 삼킴장애에 대한 인식도

- 삼킴의 문제에 대해서 알고 있는가? (ex. 무인식성 흡인)

2. 환자의 기호식품

- 환자의 기호를 고려하여 재활을 준비함

3. 음식과 음료 섭취 속도

- 먹고 마시는 속도가 빠른가? (흡인의 위험요소)

4. 장애 전의 식사방법과 환경

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1.2 사전 평가

 영상검사 이전에 환자의 구강 해부구조, 생리적 기능, 행동, 의사소통, 인지 기능에 대한 정보를 수집함.

 삼킴장애의 진행과정에서의 특징적인 증상

- 구강단계 장애 : 혀의 운동장애 발생, 음식을 잘 씹지 못하거나 침을 흘림

- 인두 단계 장애 : 식사도중 사레들림, 식사 후 목소리 변화, 삼킴의 어려움, 비강역류, 반복되는 폐렴

- 식도단계 장애 : 흉부 내에서 음식이 달라붙는 느낌, 역류, 흉부통증 및 불쾌감

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(1) 이론적 배경 및 장점

- 구강 단계 및 인두 단계의 삼킴에 영향을 미치는 요인을 추정할 수 있음 - 영상평가나 치료가 필요한 환자를 결정할 수 있음

(2) 준비물

- 손전등, 설압자, 컵, 숟가락, 음식/음료 그릇, 면봉, 일회용 비닐 장갑, 물, 푸딩, 쿠키, 평가 용지

(3) 평가과정

-의료기록 검토, 삼킴과 관련된 병력 청취, 의사소통/인지기능 확인 후 소량의 음식/물 삼키는 평가(인두 삼킴 능력 추론)

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(4) 사전 검사

1. 의료기록 검토

2. 진단명과 과거병력

- 삼킴장애의 형태나 원인을 아는 데 도움

- ex. ALS의 경우 구강 운동치료나 온도-촉각자극 치료는 불필요 3. 삼킴장애 발병일

- 예후의 예측에 도움 (가능한 빨리 치료할 수록 예후가 좋음) 4. 흡인의 유무

- 폐렴/흡인의 과거력 확인

- 흡인성 폐렴 : 폐로 음식이 들어갈 때 발생하는 합병증임

- 체온의 상승: 흡인이 발생했다는 표시 (이유 없이 체온이 상승한 경우) - 열은 폐가 흡인된 음식으로 인한 박테리아 감염의 증상임

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5. 흉부 X-ray 보고서 - 폐안의 이물질을 확인

- 영상검사 시행 유무는 흉부 X-ray 와 임상적 증상을 토대로 결정함

6. 구강으로 섭취 가능한 음식의 양

- 삼킴의 손상이 있는 경우 일반적으로 적은 양을 먹거나 마심 - 하루 식사량과 간식의 양을 기록하는 것은 중요한 정보를 줌 - 식사 동안에 기침을 하거나 음식이 목에 걸리는지를 확인함 - 특별한 이유없는 체중 감소는 삼킴장애의 증상일 수 있음

7. 복용 약

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(5) 행동 관찰

- 의식 명료? 혼수상태? 기운이 없어 보이는 가?

- 협조적? 호전적?

- 좌측/우측 무시 현상? – 무시가 없는 쪽으로 음식물 위치를 인식시킴 - 충동적?

- 삼킴장애를 인정하는 가?

- 반응이 늦다면 삼킴 기능에 영향을 주는 가?

- 음식이나 음료를 삼키는 기능에 영향을 주는 행동적 특징이 있는가?

-ex. 푸딩 30cc를 최대 2분 30초 이내에 먹어야 정상 속도임

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(6) 인지와 의사소통

- 많은 삼킴장애 환자들은 의사소통/인지 장애를 동반함 - 의식의 명료, 이해력 등을 평가함

- 집중력/기억: 2단계 이상의 지시 수행이 어려운 경우 치료방법이 제한됨 ex. 멘델슨 기법, 보상전략, 재활 치료 기법을 기억하기 어려우므로,

식이구성변화, 경부근육전기자극치료 등을 이용해야 함.

(7) 신체기능조절

- 머리조절, 턱 움직임, 혀 움직임

- 머리를 수동적으로 움직여 강직/ 비정상적인 근긴장도를 파악

- 앉기 평가 (ex. 균형을 위해 보조기가 필요? 독립적으로 앉을 수 있는가?)

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1.3 호흡기능의 평가

 심각한 호흡장애는 심킴 가능에 영향을 줌

- 휴식시 호흡정도를 관찰함(입 vs 코, 5초 이상 숨을 참을 수 있는가?)

- 삼킴으로 호기가 일시적으로 중단되므로 호흡 문제가 있다면 평가가 어려움

- 자발적인 호흡이 어려운 경우 기관절개관, 의학적 환기 삽관을 삽입 (ex. 뇌졸중)

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(1) 기관절개관 (그림 클릭시 동영상)

- 일반적으로 산소공급을 돕기 위하여 기도를 열어줄 목적으로 시행함 - 재료: 플라스틱, 스테인레스 스틸

- 3부분으로 구성(내관, 외관, 밀폐기구) - 개방형과 비개방형으로 분류됨

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 기관절개튜브의 구성 : 외부삽입관, 내부삽인관, 밀폐기구

- 구강/비강 호흡을 위해 점차 작은 사이즈로 교체하며, 완전히 적응시 밀폐기구로 튜브를 막음.

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 기관절개튜브의 종류

1. 개방형 튜브 : 공기의 흐름을 증가시키기 위해 튜브 가운데에 구멍이 있음 - 튜브를 제거할 환자에게 사용. 정상 호흡을 다시 배울 때 비호흡 가능

- 삼킴장애 치료시 개방형 튜브가 가장 선호됨

2. 가압대가 있는 튜브 :

- 이물질이 흡인될 가능성이 있을 때

- 가압대란: 풍선과 같은 부분. 팽창하면, 하부 기도를 폐쇄시킴

- 흡인성 폐렴이 발생한 환자에서 이용.

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3. 무가압대 형식의 기관절개튜브

- 공기가 더 많이 통과하여 음성을 산출 할 수 있도록 설계됨 - 적은 양의 공기 흐름으로 의사소통이 부족한 환자에서 사용

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의학적 환기 삽관

- 기관절개 보다 더욱 안정적으로 기도 확보가 필요한 경우 - 튜브를 입부터 기관지 아래쪽 까지 넣음

- 후두 마비, 후두 부종 등을 주의해야 함

- 삽관이 제거될 때까지 삼킴장애 치료가 어려움 (NG튜브 동영상)

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1.4 구강 근긴장도 평가

 구강준비단계, 구강단계의 기능을 평가하기 위함

 관찰방법 :

 - 휴식시의 안면 비대칭성 등을 기록함

 - 볼 근육의 긴장도 평가 (볼 부풀기 후 누르기)

 - 입 안쪽 상태를 관찰(깨문 자국 )

 - 침흘림, 앞쪽고랑 음식찌거기 등을 관찰

 - 혀의 위치가 중앙선에 위치하는지를 관찰

 - 혀를 내밀었을 때 오른쪽/왼쪽으로 치우쳐 있는지 관찰

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1.5 구강 감각 기능의 평가

 볼, 입술, 혀, 연구개의 감각을 평가 (면봉, 설압자 등을 이용) - 깨물기 반사가 있는 경우를 주의(손가락 넣을 때 주의)

 감각이 느껴지는 지를 물어봄

1.6 구강 운동 기능의 평가

 볼, 입술, 혀, 연구개의 움직임을 평가

- 볼 : 볼 부풀기 능을 할 수 있는가?

- 연구개 : /가/ 등을 산출하게 하고 움직임을 관찰

- 턱 : 좌우 회전이 가능한가? 4~5cm 정도 턱을 벌릴 수 있는가? 속도는?

- 입술 : /이/, /우/, /오/ 산출시의 움직임, 뽀뽀흉내 후 설압자로 눌러서 근육힘 - 혀 : 근육 힘 설압자 이용, 혀의 좌우, 전후 운동

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1.7 인두 기능의 평가

(1) 연구개의 기능

- 손상시 과비성/과소비성, 음식물이 코로 역류됨

- /아//아/ 반복 산출로 연구개 움직임과 입천장 인두근의 움직임 관찰 - 발성시 과비성 등을 관찰

- 구역(gag)반사 : 혀의 뒤쪽을 면봉으로건드려서 반사를 유도함

- 대칭적으로 인두벽과 연구개가 수축하는 것이 정상임. 한쪽만 수축시 문제 - But, 정상인의 경우 약 30%는 구역 반사가 나타나지 않는 경우도 있음

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(2) 후두의 기능평가

- 직접적인 관찰이 어려움.

- 간접적 관찰

- 후두거상의 감소, 쉰목소리, 가래가 낀 듯한 목소리, 기식성

- 큰 기침, 목 가다듬기가 약한경우 후두의 음식물 제거 능력의 감소를 추측 - 촉지를 이용한 후두의 움직임 검사(그림 2-7), 움직임 범위를 관찰

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1.8 음식을 이용한 임상평가

 액체와 고형음식의 양을 조절하여 환자에게 제공하여 평가함

- 평가전에 흡인 여부를 파악해야 함 (흡인이 있을 시 평가 X) - 삼킴장애 점검표 (66p )

(1) 평가를 위한 준비

- 삼키기 좋은 자세를 파악 : 누운자세, 옆으로 누운자세, 턱 내린 자세 등 - 적절한 음식의 농도

- 액체 : 진한 농도 -> 묽은 액체 (2) 음식을 이용한 평가 과정 (67p)

(3) 기관절개관이 있는 환자의 평가(68p) (4) 음식을 이용한 선별검사 도구 (71p)

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2. 도구를 이용한 평가

 객관적 자료를 위한 삼킴 검사 (74p~) 2.1 표면 근전도 검사

2. 2 경부 청진

2.3 맥박 산소측정기

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3. 영상평가 (p. 76~)

3.1 비디오투시조영검사(p 76~86) - 동영상

3.2 광섬유 내시경 검사(p.86~92)

3.3 초음파 검사

3.4 섬광조영검사

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4. 삼킴장애 척도

4.1 후두침습척도(LPS) : 후두 침습과 흡인을 객관적으로 측정

4.2 삼킴기능점수 (SFSS) : 흡인 없이 안전하게 삼킬수 있는 액체의 형태에 따라 점수 산정. 10회 실시 루 2회 이상 흡인이 없으면 성공임

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4.3 임상삼킴척도(CDS) : 서울대에서 1998년 개발, 뇌졸중으로 인한

삼킴장애를 선별할 목적으로 개발, 총점 100점이며 점수가 높을 수록 심함.

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4.4 기능적 삼킴장애 척도(FDS) : 비디오 투시조영검사과정에서의 평가

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4.5 새로운 비디오 투시 조영검사 척도(VFSS) : 비디오 투시

조영검사과정에서 이용, 총점 100점이며, 점수가 낮을 수록 정상 기능임.

기능적인 부분에 초점을 둠

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경청해 주셔서 감사합니다.

 질의 응답