삼킴장애 세미나 10주
- 5장. 소아의 삼킴장애 (2)-
언어치료학과
변해원
개 요
소아 삼킴장애 치료와 관리
질환별 소아 삼킴장애의 관리
4. 삼킴장애 치료와 관리
성공적인 영유아 구강 섭취를 위한 삼킴 치료 계획의 3가지 기준 1. 안전
2. 최적의 영양조건
3. 구강 기능 및 언어능력을 염두 하여 진행해야 함
식사 계획 : 치료적 전략과 관리적 전략을 모두 고려해야 함
1. 치료적 전략 : 기능 손상의 기초가 되는 문제와 상태를 개선하는 것이 목표 - ex. 과도한 턱의 움직임으로 비효율적 빨기가 나타나는 경우
-> 구강 운동 기술을 통해 치료를 제공
2. 관리적 전략 : 원인이 치료 기술과 동시에 사용하여 수정될 수 없을 때 제안 ex. 삼킴재활 이후에도 흡인이 지속되는 경우 위절제관을 통해 영양을 공급
4.1 치료 전 준비사항
(1) 환아 준비 사항
(2) 주변 환경의 준비단계
- 환아가 시각 자극, 빛, 소리, 온도 등 외부환경의 자극에 영향을 받고 있는가 ex. 따뜻한 담요로 체온을 조절, 조명 조절, 소음 조절
(3) 부모 및 보호자의 준비사항
4.2 상태 조절
각성상태가 명료한 상태를 택하여 치료를 진행해야 함
(1)옅은 잠과 졸린 상태에 대한 중재
- 청각, 촉각, 온도 자극을 통해서 집중력을 유도함
(2) 안정감 제공
- 유아는 쉽게 놀라고, 잘 울기 때문에 상태의 안정이 필요함 - 담요로 감싸고 덮어주어 근긴장도를 저하시킴
4.3 근긴장도의 정상화
안정성을 증진시키는 자세
- 체간에 대해 자연스러운 골반 배열 - 고관절 90도 굴곡, 슬관절 90도 굴곡 - 머리의 약간 굴곡
- 머리-목-어깨의 중립된 위치 배열
(1) 구강 근긴장도의 정상화 1. 저긴장증의 치료
- 구강-안면 저긴장증은 입술이 벌어지고 침을 흘리며 많은 음식 손실을 초래 - 젖꼭지 물기, 입술 물기가 부적절하여 공기를 섭취하게 됨
- 보상전략을 통해 자세를 변경해 줌
- 가볍게 두드리기, 손가락을 이용한 진동자극 주기 등으로 긴장도 증진 - 저긴장성 혀는 진동 자극, 막대사탕을 제공하여 감각 입력을 증진시킴
2.과긴장증의 치료
- 경직성 뇌성바미에 안면에 과긴장이 나타남
- 환아의 자세 배열과 안정성이 구강운동 기능 증진에 도움이 됨
- 구강 안면 과긴장의 증상들
1. 긴장성 깨물기 – 치아를 꽉 다뭄, 턱이 닫히면 계속 닫혀진 상태임 2. 혀내밀기 – 입술 밖으로 혀를 신장(뻗음)함. 음식이나 액체를 흘림 3. 입술의 뒷당김
(2) 자세조절
1). 근긴장도 이상 유아의 섭식시 적합한 자세 - 머리와 목이 자연스럽게 굴곡되어 있음 - 머리-몸통-다리의 배열이 중립적임
- 머리와 사지는 중심쪽으로 모아 팔을 자연스럽게 구부리고 어깨는 대칭 - 고관절은 45~90도로 굴곡함
눈맞춤 자세는 유아와 눈을 맞춘 상태에서 식사를 제공하는 방법 - 안정성과 배열을 제공하고, 정중앙으로의 협응을 증신시킴
- 머리의 다양한 조절이 가능
- 유아가 작은 경우 체간을 받쳐주기 보다는 직립자세가 더 좋음 - 수유자의 양손을 자유롭게 사용할 수 있다는 장점이 있음
- 수유자의 무릎위쪽으로 머리가 넘어가 신전되지 않도록 주의함. 나이든 아동에게는 적용하지 않음
무릎위에 옆으로 누운 자세
- 체간을 곧게 세우고 앞으로 향하도록 하여 혀의 수축력을 도와주는 방법 - 머리가 과도하게 신전되지 않도록 주의해야 함
- 입술을 다물고 빨기를 촉진시키며 후두의 움직임, 후두 폐쇄, 기도 보호를 증진
2) 의자를 이용한 자세 조절 – 255p 참조
3) 턱지지 – 환아가 먹고 마시는 동안 독립적인 입다물기를 위해 안정성을 얻음 - 치료사의 손가락은 턱 아래 주변과 머리를 지지해 줌
- 손가락의 평평한 면을 이용해야 함
4) 머리의 자세잡기
- 가장 좋은 자세는 어깨와 머리가 잘 배열되어 있고, 턱 끝을 잡아당긴 자세 - 목 뒤에서 턱 지지와 함께 팔을 이용해 지지해 줌
- 머리를 약간 앞으로 한 굴곡 자세는 사레 걸릴 가능성을 줄여줌 - - 후두가 위로 이동하는 거리를 줄여주기 때문
4.4 감각 자극
1.구역반사 확인 : 혀의 기저부, 목젖, 후구개활 부위를 후두경으로 빠르게 누름 2. 깨물기 반사 줄이기 : 치아, 잇몸, 볼에 자극을 최소화 함
- 도중에 반사가 나타나면 기다려 줌 - 측두하악 관절에 압력을 줌
3. 씹는 근육을 강화 – 진동기로 자극함 4. 점차 고체 음식을 씹게 함
5. 뿌리 반사(자극 방향으로 고개를 돌림)를 줄이기 위해서 입술과 볼에 자극을 덜 가도록 함
6. 의지적으로 삼키기 어려운 환아에게는 영양 공급을 위해 빨기 반사를 이용 - 막대 사탕, 빨대 등으로 혀나 입술을 자극함
(1) 구강-감각의 민감도 치료
– 목표1: 감각에 대한 민감도를 확립하는 것 - 목표2: 구강에서 자가탐색기능을 촉진함
- 치료원칙: 자극을 억지로 빠르게 밀어 넣지 않고, 천천히 움직임 환아가 흥미를 느낄 수 있도록 접촉을 시행함
위생적이고 안전하게 시행함
좁은 면적보다 넓은 면으로 접촉함
- 자극을 제공할 때 알아야할 기본사항 (258p 참고)
(2) 감각 자극에 사용되는 다양한 자극
1). 구강탐색 – 유아는 장난감 등을 입에 무는 행동으로 구강탐색을 함 - BUT, 통증, 과민감성 유아는 정상적인 탐색을 경험 못 함 - 방법 : 환아가 자신의 손으로 탐색하게 도와줌(구강 감각 둔화를 유도)
- 구강놀이로 고무 장난감 등을 제시할 수 있음.
- 부드러운 칫솔, 따뜻한 물수건으로 잇몸을 문질러 흥미를 유발 - 거품 불기, 불어서 소리내는 장난감 등으로 구강 움직임 증진
- 치료사의 역할 : 제한된 기간 동안 다양한 물건을 이용하여 구강 탐색을 적응하도록 도와줌
2) 촉각/압력
- 강한 자극을 통해 중추 신경계를 자극/통합 함
- 강한 마찰/깊은 압박 : 촉각에 대한 허용을 증진시키고 감각을 둔화 - 가벼운 촉각/압력 : 구강의 감각정상화에 적합
- 치료사는 손, 빗, 털, 옷감 등으로 얼굴, 팔, 몸을 부드럽게 문질러줌 - 잇몸을 세게 문지르거나 혀를 두드려서 과민한 감각을 줄여줌
- 중앙에서 뒤쪽으로 잇몸을 강하게 3~4번 문질러줌
- 혀의 촉각과 압력을 주기위해 혀끝부터 혀 안쪽까지 손가락으로 문질러줌
3) 진동 – 조산아에게 효과가 큰 감각자극임
- 휴대용 진동기로 볼, 입술 등에 직접적 자극을 줌 - 자폐 환아는 아래턱과 입주변에 진동이 효과적임
4) 다양한 재질의 음식
- 촉각방어를 가진 환아에게 적절한 재질의 음식을 주는 것은 중요한 중재임 - 음식 섭취 시도전 안정감 있는 자세를 취해 주어야 함
- 새로운 재질을 점차적으로 제시함
- ex. 부드러운 재질의 야채죽-> 거친 음식 - 영양사와의 상담도 필요함
5) 도구와 위치
- 입 뒤쪽보다는 앞쪽에 놓여진 음식을 더 잘 먹음 - 혀의 측면보다 혀 중앙에 놓여진 음식을 더 잘 먹음
- 씹기와 혀 측면 움직임 증가를 위해서는 옆으로 음식을 주는 것이 효과적
(3) 감각입력 프로그램
1. 구강 감각 정상화 – 감각을 정상화하기 위해 구강을 과민하게 만듬 자극 프로그램의 예 (262p)
2. 자극의 단계화 – 편안한 자극에서 시작하여 어려운 자극으로 단계를 제공
4.5 구강단계 운동 장애의 관리와 치료
뇌성마비, 외상성 뇌손상 등의 운동장애 환아들은 구강 운동 조절 문제를 가짐 -> 영양공급에 악영향을 미침
(1) 턱의 문제와 치료
- 불안정한 턱의 일차적인 원인은 과도한 턱 움직임 (그림 5-12)
1) 턱의 불안정성 치료
- 머리와 목의 정렬을 유지 : 식사시 손가락으로 턱 아래 부분에 압력을 줌
- 턱의 안정성을 증진시키기 위해서 목을 굴곡시킴
2) 자발적인 입 열기가 안될 때의 치료 - 원인: 환자의 각성상태, 신경학적 문제 - 치료:
1. 각성상태가 명료해야 함 : 치료 이전에 자세 긴장을 감소시킴 2. 뿌리반사를 이용하여 얼굴에 자극을 제공함 : 입열기 유도 3. 입 열기를 도와주기 위해 하악을 가볍게 밀어줌
4. 잇몸에 가벼운 자극을 줌
(2) 입술과 볼의 문제와 치료
- 신경학적 문제를 동반하는 경우 볼과 입술의 근력 약화가 발생 - 입술의 뒷당김: 근육 긴장이 너무 높을 경우
- 볼의 저긴장 : 입술을 움직이는 기술과 근력이 감소됨
1) 입술 움직임을 촉진시키기 위한 치료
- 엄지와 검지 손가락을 가용하여 입술에 압력을 줌
- 외부적 지지를 제공 : 손가락으로 입술을 오므리도록 압력을 줌
2) 저긴장된 볼의 치료
- 볼의 저긴장으로 윗입술 움직임이 감소된 경우 손과 수건으로 얼굴을 움직여줌
3) 혀의 문제와 치료 – 구강 운동장애가 있는 환아의 경우(267p 참고) - 혀의 뒷당김
- 혀의 저긴장 - 혀의 비대칭
- 제한된 혀의 움직임
1) 혀의 뒷당김에 대한 치료
- 혀가 구강 뒤쪽으로 당겨지는 경우 젖꼭지와 혀 사이의 접촉을 감소시킴 -> 혀의 불필요한 움직임 증가, 음식덩이 형성 및 삼킴이 어려움
- 치료: 1.머리와 목의 정렬을 증진 - 자세안정
2. 몸의 전체적인 과긴장 패턴을 정상화 시킴
2) 혀 중심구의 결여에 대한 치료
- 혀 중심구는 삼킴시작시 음식덩이를 유지함 - 손상시 삼킴반인이 지연되고 흡인이 증가됨 - 치료: 혀의 중앙에서 아래쪽으로 압력을 제공함
3) 과도한 혀 끝 올림에 대한 치료
- 과도한 혀끝 올림이 있는 경우 우유 젖꼭지를 삽입하는 것이 어려움 - 치료 : 1. 자세 지지를 통해 저긴장된 자세를 안정시킴
- 머리를 전방으로 굴곡시키면서 머리와 목의 신전을 감소시킴
2. 혀의 움직임 촉진을 위해 혀 아래방향으로 압력을 주면서 혀 끝에 빠른 타격이나 진동을 제공함
4) 혀 돌출에 대한 치료
- 저긴장으로 인해 혀가 입의 바깥쪽으로 내밀어져 있는 경우 -> 빨기에 문제 - 치료: 목을 굴곡시켜서 머리의 안정을 지지
- 혀의 중앙에 아래쪽으로 압력을 줌
(4) 깨물기와 씹기의 문제와 치료
- 과긴장성 환아는 턱 내밀기, 이 악물기 등이 나타날 수 있음
- 치료: 1. 먼칭 씹기 패턴(혀와 턱의 움직임 없이 상-하로 움직이며 씹는 패턴) 2. 입술과 치아에 진동기를 사용하여 감각을 경험하게 함
- 깨물기 반사가 있는 환아의 경우는 진동기 사용을 하면 안됨
3. 측면 씹기를 촉진하기 위해 입 한쪽으로 치아 사이에 과일 조각 등을 놓고 턱을 벌린 상태에서 먹는 방법을 가르침
4.6 인두단계 장애의 관리와 치료
(1) 구개의 문제와 치료
- 구개의 문제는 쉽게 치료되기 어려움
- 연구개 거상은 구개 훈련 기구를 사용하여 기능을 증진시키는 것이 도움이 됨 - 치료: 1.집게 손가락을 사용하여 경구개에 강한 압박을 줌
2. 장난감 브러쉬로 경구개를 자극함 3. 냉,온 감각 자극을 연구개에 제공함
(2) 인두 단계 문제와 치료 1) 삼킴반사가 지연된 경우
치료:
- 전구개활에 차가운 감각을 제공하는 것이 효과적 - 유아의 경우 차가운 반고형식 음식을 먹임
- 차가운 고무 젖꼭지를 빠는 방법으로 삼킴 반사의 유발 속도를 증진
2) 삼키는 동안 흡인되는 경우
- 치료 : 고개를 숙여서 후두의 위치를 변화함 (설골과 후두가 앞으로 이동) - 고형식의 음식이나 응집력이 강한 음식덩이를 이용함
-> 천천히 인두로 이동하면서 후두 상승의 충분한 시간을 제공함
4.7 빨기-삼키기-호흡의 치료
(1) 무호흡을 유발시키는 연장된 빨기
- 숨 쉬지 않고 빤다면 호흡을 도와주기 위해 3~4회 빨고 젖꼭지를 떼어줌 - 젖꼭지를 입에 넣어 둔 채 손가락을 볼과 잇몸 사이에 넣어서 호흡 촉진
- 불안감을 주지 않도록 하기 위함
- 3~4회 빨고 난 후 젖병을 아래로 기울여 액체가 입안으로 흐르지 않게 함 - 액체를 걸쭉하게 하거나 구멍이 작은 젖꼭지를 사용함
- 액체를 천천히 흐르게 함
(2) 짧은 빨기 – 너무 자주 숨을 쉰다면 식사를 중단하고 호흡을 도와줌
경청해 주셔서 감사합니다.
질의 응답
