양식 제 호 [ 11 ]
이혼 친권자 지정 신고서 이혼 친권자 지정 신고서 이혼 친권자 지정 신고서 이혼 친권자 지정 신고서 ( ( ( ( ) ) ) )
년 월 일
( )
뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목,
※
은 해당번호에 “ ”○ 으로 표시하여 주시기 바 랍니다.
구 분 남 편 부( ) 아 내 처( )
① 이혼 당사 자
등록기준지
주 소 주 소
성 명 한글 (서명 또는 무인) 한글 (서명 또는 무인)
한자 한자
본 한자( ) 전화 본 한자( ) 전화
주민등록번호 - 주민등록번호 -
출생연월일 출생연월일
② 부 모⌢ 양부 모⌣
부
등록기준지 등록기준지
성명 성명
주민등록번호 - 주민등록번호 -
모
등록기준지 등록기준지
성명 성명
주민등록번호 - 주민등록번호 -
기 타 사 항
③
재판확정일자
④
( ) 년 월 일 법원명 법원
아래 친권자란 굵은 선 은 협의이혼 시에는 법원의 협의이혼의사확인 후에 기재합니다( ) .
⑤ 친권자 지 정
미성년자인 자의 성명
주민등록번호 - -
친권자 부
모 부모
지정효력
발생일 년 월 일 부 모 부모
지정효력
발생일 년 월 일
원인 협의 재판 원인 협의 재판
⑥ 등록관서
제출자
성 명 전화
주소 이메일
이혼당사자와의 관계 의
다음은 국가의 인구정책 수립에 필요한 자료로 통계법 제32조 및 제33조에 따라 성실응답의
※ 「 」
무가 있으며 개인의 비밀사항이 철저히 보호되므로 사실대로 기입하여 주시기 바랍니다.
실제결혼 동거( )
⑦
생활시작일 년 월 일부터⑧실제이혼연월일 년 월 일부터 세 미만
20
⑨
자녀 수 명 ⑩이혼의 종류 협의이혼
재판에 의한 이혼 이 혼
⑪사 유 택일( ) 배우자 부정 정신적 육체적 학대․ 가족간 불화
경제문제 성격차이 건강문제 기타
⑫최 종
졸업학교 남편 무학 초등학교 중학교 고등학교 대학 교( ) 대학원
이상 처 무학 초등학교 중학교
고등학교 대학 교( ) 대학원 이상
⑬직 업 남편
주된 일의 종류와 내용을 기입합니다
*
처
주된 일의 종류와 내용을 기입합니다
*
이혼 친권자 지정 신고서 이혼 친권자 지정 신고서 이혼 친권자 지정 신고서 이혼 친권자 지정 신고서 ( ( ( ( ) ) ) )
년 월 일
( )
뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목,
※
은 해당번호에 “ ”○ 으로 표시하여 주시기 바 랍니다.
구 분 남 편 부( ) 아 내 처( )
①이 혼당 사자
등록기준지 예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함 예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함
주 소 미국내 주소 한글로기재미국내 주소 한글로기재미국내 주소 한글로기재미국내 주소 한글로기재---- 주 소 미국내 주소 한글로기재미국내 주소 한글로기재미국내 주소 한글로기재미국내 주소 한글로기재---- 성 명 한글 이름 싸인이름 싸인이름 싸인이름 싸인,,,, ((((서명 또는 무인서명 또는 무인서명 또는 무인서명 또는 무인)))) 한글 이름 싸인이름 싸인이름 싸인이름 싸인,,,, ((((서명 또는 무인서명 또는 무인서명 또는 무인서명 또는 무인))))
한자 한자
본 한자( ) 전화 312-822-9485 본 한자( ) 전화
주민등록번호 000000-0000000000000-0000000000000-0000000000000-0000000 주민등록번호 000000-0000000000000-0000000000000-0000000000000-0000000 출생연월일 1900.00.001900.00.001900.00.001900.00.00 출생연월일 2000.00.002000.00.002000.00.002000.00.00
② 부 모⌢ 양부 모⌣
부
등록기준지 예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함 등록기준지 예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함 성명 이름이름이름이름 성명 이름이름이름이름
주민등록번호 000000-0000000000000-0000000000000-0000000000000-0000000 주민등록번호 000000-0000000000000-0000000000000-0000000000000-0000000
모
등록기준지 예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함 등록기준지 예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함예전의 본적을 말함 성명 이름이름이름이름 성명 이름이름이름이름
주민등록번호 000000-0000000000000-0000000000000-0000000000000-0000000 주민등록번호 000000-0000000000000-0000000000000-0000000000000-0000000 기 타 사 항
③
재판확정일자
④
( ) 년 월 일 법원명 법원
아래 친권자란 굵은 선 은 협의이혼 시에는 법원의 협의이혼의사확인 후에 기재합니다( ) .
⑤ 친권자 지 정
미성년자인 자의 성명
주민등록번호 - -
친권자
부 모부 모
지정효력발
생일 년 월 일 부 모부 모
지정효력발생일 년 월 일
원인 협의 재판 원인 협의 재판
⑥ 등록관서
제출자
성 명 홍길동홍길동홍길동홍길동 전화 312-822-9485312-822-9485312-822-9485312-822-9485
주소 미국내 주소미국내 주소미국내 주소미국내 주소 이메일 있는경우있는경우있는경우있는경우
이혼당사자와의 관계 홍길동의본인홍길동의본인홍길동의본인홍길동의본인 다음은 국가의 인구정책 수립에 필요한 자료로 통계법 제32조 및 제33조에 따라 성실응답의
※ 「 」
무가 있으며 개인의 비밀사항이 철저히 보호되므로 사실대로 기입하여 주시기 바랍니다.
견본 견본 견본 견본
실제결혼 동거( )
⑦
생활시작일 년 월 일부터⑧실제이혼연월일 년 월 일부터 세 미만
20
⑨
자녀 수 명 ⑩이혼의 종류 협의이혼
재판에 의한 이혼 이 혼
⑪사 유 택일( ) 배우자 부정 정신적 육체적 학대․ 가족간 불화
경제문제 성격차이 건강문제 기타
⑫최 종
졸업학교 남편 무학 초등학교 중학교 고등학교 대학 교( ) 대학원
이상 처 무학 초등학교 중학교
고등학교 대학 교( ) 대학원 이상
⑬직 업 남편
주된 일의 종류와 내용을 기입합니다
*
처
주된 일의 종류와 내용을 기입합니다
*
