Korean Journal of Neuromuscular Disorders 2019 55 Jiyong Shin, et. al | Hyponatremia Due to Acyclovir
Received: November 1, 2019 / Revised: November 26, 2019 / Accepted: December 16, 2019 Address for correspondence: Jung-Hwan Oh, MD
Department of Neurology, Jeju National University School of Medicine, 15 Aran 13-gil, Jeju 63241, Korea Tel: +82-64-717-1620, Fax: +82-64-757-8276, E-mail: [email protected]
ISSN 2093-3312
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 11 No. 2, December 2019 Case Report
대상포진 환자에서 아시클로버 치료 중 발생한 중증 저나트륨혈증
제주대학교 의학전문대학원
1신경과학교실,
2내과학교실
신지용1, 김미연2, 유정래2, 강사윤1, 오정환1
Severe Hyponatremia during Acyclovir Treatment in Shingles
Jiyong Shin, MD
1, Miyeon Kim, MD
2, Jeong Rae Yoo, MD
2, Sa-Yoon Kang, MD
1, Jung-Hwan Oh, MD
1Departments of
1Neurology,
2Internal Medicine, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea
KEYWORDS
Acyclovir, Hyponatremia, Herpes zoster,
Inappropriate ADH syndrome
Acyclovir is effective in treating the herpes virus infection, especially chickenpox and shingles.
Hyponatremia caused by acyclovir has been rarely reported. We present a shingles patient with symptomatic hyponatremia that was presumably caused by acyclovir affecting the hypothalamus or posterior pituitary gland. This case demonstrates that the serum electrolyte levels should be checked regularly and careful observation of symptoms such as nausea, convulsions, or mentality change is necessary in patients treated with acyclovir.
아시클로버(acyclovir)는 바이러스의 DNA 중합효소 (polymerase)의 선택적 억제제로, 대상포진바이러스와 단순 포진바이러스를 비롯한 신경계 바이러스 감염증에 광범위 하게 사용된다. 이 약물의 흔한 부작용으로 콩팥독성, 신경 독성, 구역, 정맥염 등이 있다.
1하지만 아시클로버에 의한 저나트륨혈증은 매우 드물다. 저자들은 경부 피부분절에 국 한된 대상포진 환자에서 아시클로버 투여 중 발현된 중증 의 급성 저나트륨혈증을 경험하였기에 이를 보고한다.
증 례
기저질환 없이 지내던 68세 여자가 4일 전부터 시작된 두통으로 내원하였다. 두통은 서서히 시작되었으며 오른쪽 두정부에 국한되었고, 한 번에 수십 초씩 쏘는 느낌으로 쉼 없이 계속되었다. 구역, 구토 및 어지럼은 동반되지 않았다.
내원 당시 신체 진찰에서 혈압 141/74 mmHg, 맥박수 53회/분,
호흡수 18회/분, 체온 36.6℃였다. 초기 신경학적 진찰에서 의식은 정상이었고, 안저, 뇌신경, 운동, 감각, 반사, 소뇌기 능 검사에서 이상은 없었고, 수막자극징후도 보이지 않았 다. 초기 온혈구 계산 결과는 백혈구 7.1×10
3/μL (정상범위:
4.0-10.0×10
3/μL), 적혈구 4.0×10
6/μL (정상범위: 4.0-5.4×
10
6/μL), 혈소판 235×10
3/μL (정상범위: 150-450×10
6/μL)였 고 , 전해질검사에서는 나트륨 138 mmol/L, 칼륨 3.7 mmol/L, 염소 102 mmol/L였다. 혈중 요소 질소(blood urea nitrogen, BUN) 및 크레아티닌 농도는 각각 13.7 mg/dL (정상범위:
8.0-20.0 mg/dL), 0.53 mg/dL (정상범위: 0.60-1.10 mg/dL)였
고, 뇌자기공명영상검사에서 이상은 없었다. 환자에게 정맥
내로 트라마돌과(tramadol)과 페치딘(pethidine)을 투여 후
경구로 트라마돌을 복용시켰고 , 메틸프레드니솔론 125 mg
도 하루 세 번 투여하였으나, 혈청 당화혈색소(hemoglobin
A1c) 수치가 6.7% (정상범위: 4.0-6.0%)로 당뇨병에 부합하
는 소견이 있어 메틸프레드니솔론 투여는 중단하였다 .
대 한 신 경 근 육 질 환 학 회 지 2 0 1 9 56
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 11 No. 2, 2019
A B
Figure 1. Skin lesions involving C3 dermatome on the right side, (A) bullae form at the second day of hospitalization, and (B) crusts at the fifth day.
입원 2일째에 신체검진에서 오른쪽 제 2, 3 경부 피부분 절에 국한된 작은 수포성 병변이 확인되었다(Fig. 1). 이 병 변을 대상포진에 의한 것으로 생각하여 정맥 내로 아시클 로버 250 mg을 하루 세 번 투여하였다. 환자의 두통은 호전 되었으나 입원 5일째 저녁부터 구토 증상이 발생하였다. 입 원 6일째 오전 혈액검사에서 BUN 7.5 mg/dL, 크레아티닌 0.35 mg/dL로 콩팥기능의 저하 소견은 없었으나 혈청 전 해질검사에서 나트륨 118 mmol/L, 칼륨 2.9 mmol/L, 염소 81 mmol/L로 저나트륨혈증과 함께 저칼륨혈증이 발견되었 다. 당시 혈청 오스몰 농도는 241 mOsm/kg이었다. 트라마돌 에 의한 구토 부작용으로 저혈량성 저나트륨혈증(hypovolemic hyponatremia)이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없어 트라 마돌을 중단하였다 . 입원 6일째 오후부터 환자는 구토를 하 지 않았고, 생리식염수 투여를 시작하였고, 서서히 증량하 여 200 mL/h으로 12시간까지 투여하였음에도 혈청 나트륨 수치는 112 mmol/L로 더욱 감소되었으며 환자의 의식도 기 면상태로 악화되었다. 혈청 삼투압 241 mOsm/kg (정상범 위: 270-310 mOsm/kg), 소변 삼투압 706 mOsm/kg (정상범 위 300-900 mOsm/kg), 소변 나트륨 179 mmol/L (정상범위:
40-220 mmol/L)였다(Fig. 2). 소변량은 100 mL/hr 이상으로 증가하였으나, 환자는 갈증을 호소하지 않았으며, 입마름이 나 피부긴장도 감소도 없었다. 혈중 요산 수치는 1.1 mg/dL 로 저하되어 있었고, 혈중 항이뇨호르몬(antidiuretic hor-
mone, ADH) 농도는 7.54 pg/mL (정상범위: ≤6.70 pg/mL)였 다. 저나트륨혈증의 감별진단을 위하여 시행한 갑상선 기능 검사 및 급속 부신피질자극호르몬 자극 검사는 정상이었다.
아시클로버 투여를 중단하고, 3% 고삼투성 식염수 및 생 리식염수를 정맥내로 투여하였다. 투여 24시간 후 의식이 정상으로 회복되었고, 혈청 나트륨 수치도 124 mmol/L로 상승하였다 . 아시클로버 중단 일주일 후 혈청 전해질 수치 는 나트륨 136 mmol/L, 칼륨 3.9 mmol/L, 염소 102 mmol/L 로 회복되었다 .
고 찰
저나트륨혈증은 경미한 수준에서는 증상이 없으나, 심한
경우 구역, 두통, 피로감이 흔하게 발생하고, 혼란, 발작 및
혼수상태를 유발하기도 한다. 저나트륨혈증이 적절히 교정
되지 않으면 뇌부종이 발생하고, 사망하는 경우도 있다. 본
환자에서 발생한 저나트륨혈증은 아시클로버에 의한 항이
뇨호르몬부적절분비증후군(syndrome of inappropriate ADH
secretion, SIADH)으로 설명할 수 있다. 구토가 멈춘 후에도
혈청 나트륨 수치가 더욱 감소하였으므로 트라마돌의 부작
용인 구토에 의한 나트륨 소실은 원인이 아닐 것으로 생각
된다. 급성 콩팥 손상의 징후도 없었고, 혈청 칼륨 수치가
감소하고 급속 부신피질자극호르몬 자극 검사에서 정상 반
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Figure 2. Serial changes in the serum, urine sodium (mmol/L), and osmolarity (mOsm/kg). Intravenous acyclovir was administrated from day two to day six. The serum sodium level recovered immediately after stopping the acyclovir.
응을 보여, 이차성 부신기능저하증에 의한 가능성도 배제할 수 있었다. SIADH는 콩팥성 염분 소실(renal salt wasting)과 의 감별이 중요하다. SIADH에서는 수분 제한이 치료인데 반하여, 콩팥성 염분 소실에서는 반드시 수분 공급이 병행 되어야 하기 때문이다.
2환자는 탈수 징후가 없었고, 혈중 ADH의 농도도 정상치보다 높아 콩팥성 염분 소실은 배제 된다. 또한, 환자의 저나트륨혈증이 대상포진 감염으로 생 겼을 가능성은 낮다. 물론 국소 또는 파종성 대상포진 감염 으로 인한 저나트륨혈증의 증례가 보고되어 있기는 하다.
쥐를 이용한 동물 실험에서 궁둥신경과 삼차신경을 자극하 였을 때 제3뇌실로 ADH의 분비가 증가하는 것이 확인되었 고, 뒤뿌리신경절에서 재활성화 된 바이러스가 척수의 등쪽 기둥과 연수의 고립로핵을 지나 시상하부의 삼투수용기에 영향을 미쳐 SIADH가 발생한다는 가설도 존재한다.
3,4하지 만 본 증례에서 환자의 두통은 경부 피부분절에 국한되었 고, 두통이 사라진 뒤에도 혈청 나트륨 수치가 더욱 감소되 었다. 또한 아시클로버 중단 후에 곧바로 혈청 나트륨 수치 가 상승하는 결과를 확인하였다. 중추신경계 감염을 뒷받침 하는 국소 신경학적 결손, 뇌자기공명영상에서 구조적 이 상, 뇌막의 조영 증강 소견도 없었다. 따라서 대상포진 감염 자체는 저나트륨혈증의 원인으로 보기 어렵다. 그러나 증상 악화 당시의 체액량을 정확히 평가할 수 없었다는 점, 뇌척 수액 검사를 시행하지 않았다는 점은 이의 감별진단의 한 계로 평가된다.
드물지만 이전에 아시클로버에 의한 저나트륨혈증을 보 고한 증례들이 있다 .
5-8세 가지 증례는 국소 신경계 바이러 스 감염의 예들로, 각각 램지-헌트 증후군,
5안대상포진,
6벨 마비
7환자들이었다. 나머지 한 예는 의식 및 인지기능이 저하된 환자를 바이러스뇌염으로 판단하여 , 경험적으로 아 시클로버로 치료한 것이었다.
8위의 환자들에서 모두 아시 클로버 투여 후 급성 의식악화와 혼란 증세를 보였다 . 이들 은 모두 당뇨병, 고혈압, 루푸스콩팥염 또는 콩팥암 수술 등 의 병력이 있었는데, 최대 소변 삼투압 640 mOsm/kg, 소변 나트륨 153 mOsm/kg으로 본 증례 환자의 나트륨 소실 속 도가 가장 빨랐던 것으로 확인되었다.
5현재까지 아시클로버가 SIADH를 유발하는 기전에 대해
서는 밝혀진 바가 없다 . SIADH를 설명하기 위한 병태생리
는 네 가지로 나뉜다 . 유형 A는 혈장 삼투압과 순환 혈액량
에 무관하게 ADH 분비가 비정상적으로 증가되는 경우이
다. 유형 B는 혈장 삼투압이 높을 때는 정상적으로 ADH가
분비되나, 혈장 삼투압이 낮을 때 ADH 분비가 억제되지 못
하는 경우이다 . 이는 신경뇌하수체 또는 삼투조절 기전에
대한 억제 기능이 손상을 받은 것으로 추정할 수 있다 . 유
형 C는 삼투항상성의 재설정에 의해 기준 삼투농도가 하향
이동하는 경우이다. 유형 D는 콩팥 자체의 수분재흡수 기
능이 항진되는 경우로, ADH와 유사한 ADH V2 수용체 자
극 등이 이와 연관되고, 이 때 혈중 ADH 농도는 정상치 이
하로 감소한다.
2,9환자는 초기 혈청 전해질 농도가 정상이
대 한 신 경 근 육 질 환 학 회 지 2 0 1 9 58
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 11 No. 2, 2019
었다가 아시클로버 투여 후 소변으로 나트륨이 소실되고, 증상 발생시 ADH 농도가 증가되어 있었다. 따라서 아시클 로버가 콩팥에 직접 작용하였다기보다는 시상하부 또는 뇌 하수체 후엽에 작용하여 바소프레신의 생산이나 분비를 촉 진시켰다는 가설(유형 B)이 가장 설득력이 있겠다.
본 증례와 같이 급성 저나트륨혈증이 예상치 못하게 발 생한 경우, 삼투탈수초증후군을 유발할 가능성이 있어, 고 삼투성 식염수 투여를 주저하는 상황을 겪게 된다. 그러나 SIADH인 경우 등장성 생리 식염수를 투여하였을 때, 특징 적으로 혈청 나트륨 수치가 오히려 더 감소될 수 있으므로, Yasir와 Mechanic
10이 지적한 바와 같이, 임상적으로 SIADH 가 원인으로 추정되는 중증의 저나트륨혈증 상황에서는 소 변 삼투압과 소변 나트륨 농도를 조기에 확인하고, 그보다 높은 삼투압을 가진 수액요법을 시행하는 것이 바람직하다.
이 증례와 같은 예기치 못한 급성 중증 저나트륨혈증을 치 료할 때에는 신경학적 합병증을 막기 위하여 아주 섬세한 수액 조절이 요구된다.
아시클로버는 신경과 영역에서 바이러스 감염 신경 질환 에 흔히 사용되는 약제로, 이 약제로 치료 받는 환자에서 혈청 전해질 농도를 확인하는 것이 중요하고, 구역, 경련, 의식 변화와 같은 저나트륨혈증과 관련된 증상에 대하여 민감하게 대처해야 한다.
REFERENCES
