단일 기구 포트를 이용한 후복막강경 신절제술의 초기 경험

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단일 기구 포트를 이용한 후복막강경 신절제술의 초기 경험

The Single-instrument Port Laparoscopic Nephrectomy:

Early Experience

Dong-Gi Lee, Sung Ho Ju, Young-Suk Lee

, Jea-Yong Jung, Minki Beak, Kwan Hyun Park

From the D epartm ent of U rology, Sungkyunkw an U niversity School of M edicine, Sam sung M edical Center, Seoul,

Sam sung Changw on H ospital, Changw on,

2

Seoul Sam sung U rology Clinic, U lsan, Korea

이동기ㆍ주성호ㆍ이영숙¹ 정재용ㆍ백민기ㆍ박관현² 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원,

1삼성창원병원 비뇨기과학교실,

2서울삼성비뇨기과의원

Purpose: There are many options in the surgical approach for neph- rectomy in children. We report our experience in three children who un- derwent single-instrument port laparoscopic (SImPL) nephrectomy.

Materials and Methods: Between January 2009 and September 2009, a single surgeon consecutively performed SImPL nephrectomy with retro- peritoneal approach on three children (aged 2-7 years). The kidney was removed through minimal extension of the 10mm port scar. The perioper- ative clinical data were reviewed retrospectively.

Results: SImPL nephrectomy was completed successfully in all three pa- tients without conversion to conventional laparoscopy or open conversion.

Blood loss was minimal. The mean operation time was 90 minutes (range 50-125), and patients began oral intake on the first postoperative day.

Mean postoperative hospital stay was 3.7 days (range 3-4).

Conclusions: SImPL nephrectomy for children is a safe and feasible method. Further experience with this technique is warranted.

Key Words: Laparoscopy, Pediatrics, Nephrectomy

(Received: October 28, 2010, Accepted: December 10, 2010)

교신저자 백민기

삼성서울병원 비뇨기과 서울시 강남구 일원동 50, 135-710

Tel: 02-3410-3553 Fax: 02-3410-3027 E-mail: minki.baek

@samsung.com

서 론

최근 의학의 눈부신 발전으로 개복 수술 외에도 복 강경 수술, 로봇 수술 등 새로운 수술 방법이 많이 소 개되고 있다. Clayman 등

이 처음으로 복강경 신적출 술을 보고한 이래, 술 후 적은 통증, 짧은 재원 기간, 미용적인 이점 등으로 비뇨기과 영역 복강경 수술은 성인에서는 전 세계적으로 널리 시행되고 있다. 소아 에서는 1992년 Ehrlich 등

이 무기능신의 신적출술을 경복막적 복강경을 처음으로 시행하였다. 최근 소아 에서 복강경술식이 그 안정성 면에서 개복적 술식과 비교하여 비슷하거나 우월하다는 보고가 있지만, 개 복 술식도 작은 절개창으로 시행하면 술 후 당일 퇴원

이 가능하다는 주장들도 있다.

이에 두 개 혹은 그

이상의 포트를 이용하는 전통적인 복강경 술식을 보

완하기 위해 최근에는 포트 숫자를 줄이기 위한 노력

이 있어 왔다. Garg 등

은 하나의 카메라 포트와 하나

의 기구 포트를 이용한 단일 기구 포트 복강경 신절제

술 (Single-instrument port laparoscopic nephrectomy; SImPL

nephrectomy)을 처음으로 소개하였고, Msezane 등

은

소아에서도 이 술식을 안전하게 시행하였다고 보고

하였다. 저자들은 소아 환자를 대상으로 하여 국내에

서 처음으로 단일 기구 포트를 이용한 후복막강경 신

절제술을 시행하였기에 그 경험을 보고하는 바이다.

Fig. 1. The sites for the carmera (X) and one instrument port (○).

Fig. 2. The imaging studies of case 1 (A), 2 (B, C), and 3 (D). (A) Contrast enhanced computed tomography shows 3.1 cm sized right renal cystic mass with lobulating contour. (B, C) Voiding cystourethrography (B) reveals the grade III vesicoureteral reflux. Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy (C) demonstrates normal uptake in the right kidney and faint uptake in the left kidney. (D) The left kidney has moderate hydronephrosis with parenchymal thinning.

대상 및 방법

2009년 1월부터 2009년 9월까지 본원에서 단일 기 구 포트를 이용한 후복막강경 신절제술을 3명의 환아 에서 시행하였다. 수술은 복강경 수술에 익숙한 단일 술자에 의해 이루어졌으며, 환아들의 수술시간, 재원 일수, 출혈량, 합병증의 유무, 술 후 진통제 사용량, 식이 시작일 등을 후향적으로 조사하였다.

전신 마취 하 엎드린 자세에서 가슴과 골반을 받쳐

복부가 수술대에 닿지 않게 하여 요추 삼각부가 하방

으로 떨어지도록 자세를 잡았다. 이후 12번째 갈비뼈

의 끝부분과 엉덩뼈 능선 (iliac crest)을 척추에 평행하

의 바깥면에 1 cm 횡절개를 가하였다. 겸자를 이용하 여 요배부근막의 두 층을 절개한 후 후복막강으로 접 근하였다. 손가락을 이용하여 Gerota 근막과 요근 사 이를 박리한 후 수술용 장갑의 중지와 nelaton catheter 를 묶어서 미리 만들어 놓은 풍선박리기구를 삽입하 여 생리식염수를 주입 (100-200 ml) 하면서 후복막강 의 공간을 확보하였다. 풍선을 팽창시킨 후 지혈을 위 해 2분간 유치한 후 생리식염수 및 박리기구를 제거 하였다. 박리된 후복막강 내로 10 mm blunt tip trocar 를 삽입한 후에 10-12 mmg의 압력이 유지되도록 이산 화탄소를 주입하였다. 이 10 mm port를 통해 복강경을 삽입하여 직시야 하에 11번째 갈비뼈의 하방으로 5 mm의 기구 포트를 만들었다 (Fig. 1). 엎드린 자세에서 는 신장이 전내측으로 떨어지기 때문에 이를 이용하 여 단일기구로 박리를 진행하였다. 먼저 후복벽에 인 접해 있는 Gerota 근막을 종절개하여 신장의 후면을 박리하여 노출시킨 후 신장을 외측에서 앞쪽으로 누 르면서 박리를 진행하여 신문부로 접근하였다. 중력 으로 신장을 당겨 신혈관에 접근하기 위하여 신장의 앞쪽의 조직은 유지한 상태로 박리를 진행하였다. 신 동맥과 정맥을 각각 박리하여 금속 클립이나 폴리머 클립 (Hem-o-lok

, Weck closure system, USA)으로 결찰 하고 절단하였다. 요관은 가능한 원위부에서 결찰하 였으며 이후 남아있는 신장 주위 조직을 Harmonic scalpel (Ultracision

, Ethicon Endo-surgery, Flower Mound, USA)을 이용하여 박리하였다. 첫 번째 증례는 신장을 손상 없이 배출하기 위하여 10 mm 카메라 포트를 4 cm으로 연장하였으며, 나머지는 10 mm 카메라 포트 로 혹은 약간 확장하여 신장을 배출하였다.

결 과

환아의 수술 당시 나이는 평균 6세 (2-7세)였으며 우 측이 1례, 좌측이 2례였다. 첫 번째 증례는 신하극에 3.1 cm의 낭종성 종양으로 신세포암을 배제할 수 없 었고 (Fig. 2A), 나머지 증례는 각각 방광요관역류 (Fig 2B, C), 신우요관이행부 폐색 (Fig. 2D)으로 인한 무기 능신으로 신절제술을 시행하였다 (Table 1). 모든 환자 에서 추가 포트를 설치하지 않고 단일 기구 포트를 이용한 후복막강경 신절제술을 성공적으로 시행하였 으며, 개복 수술로의 전환도 없었다. 평균 수술시간은 90분 (55-125분)이었는데, 첫 번째 증례는 신세포암이 Table 1. P atien t charact eristi cs an d surgi cal out comes Pat ient no. Age (y ea rs) Sex Body wei ght (kg) Sid e P reopera ti ve di agn os is Kidney size (mm)

Opera tion tim e (mi n)

EBL (ml )

Post opera tiv e hospita l st ay (days) Post opera tiv e oral in ta ke i ni ti at io n (days)

Post operat ive analgesia (pethi dine dosage (m g) × n) 1 9 F 30 .5 R t R /O cysti c renal cell c arcinoma 9× 5× 2.5 125 20 4 1 10 × 1 2 7 M 38.5 Lt N FK* due to vesicoureteral ref lux 5. 2× 2. 5× 1. 5 55 50 3 1 10 × 2 3 2 M 12.6 Lt N FK* due to ureteropelvi c ju nc ti on o bs truc ti on 5× 2. 5× 2 90 20 4 1 10 × 1 *NFK: non-functioni ng kidney

의심되어 종양학적 원칙에 따라 근치적 신절제술을 시행하였기 때문에 수술 시간이 길어졌다. 술 중 혹은 술 후 합병증은 없었으며 술 중 출혈량은 미미하여 수혈은 필요하지 않았다. 두 번째 증례에서만 배액관 을 삽입하여 술 후 2일째 제거하였으며 그 외 환아에 서는 배액관이 필요치 않았다. 두 번째 증례에서 술 후 통증 조절을 위해 pethidine 10 mg을 2회 근주하였 으며, 그 외 증례에서는 수술 후 한 번의 pethidine 근 주로 통증이 조절되었다. 모든 환자에서 수술 당일 경 구 식이를 시작하였으며 술 후 평균 3.7일 (3-4일)에 퇴원하였다. 첫 번째 증례는 병리검사에서 낭종성 신 장종 (cystic nephroma)으로 확진되었다.

고 찰

단일 기구 포트 복강경 신절제술 (Single instrument port laparoscopic nephrectomy)은 신절제술을 위하여 3-4 개의 포트를 사용하던 기존의 복강경 수술 방법을 응 용하여 Garg 등

이 하나의 카메라 포트와 다른 하나의 수술 작업용 포트만으로 26명의 환자에서 신절제술 을 시행한 후 처음으로 명명한 수술 방법이다. 이후 Msezane 등

은 54명의 소아 신절제술에 이 술식을 적 용하여 안정성과 효용성을 보고 하였다. 단일 기구 포 트 복강경 수술은 전통적인 복강경 수술과 비교하여 포트를 적게 사용하므로 미용적인 면에서 장점이 있 는데, 소아에서는 범위가 작은 흉터라도 아이가 자라 면서 흉터의 범위가 커지므로, 복강경 수술의 포트로 인한 수술 흉터 수를 최소화하는 것은 미용적인 면에 서 의미가 있다. 또한 트로카를 삽입하면서 생길 수 있는 내장장기나 혈관 손상의 가능성을 줄일 수 있다 는 이점이 있다.

복강경 신절제술에 흔히 사용하는 경복막 접근법 은 수술 시야가 좋고, 해부학적 수술 지표가 뚜렷하여 시술하기 편한 장점이 있으나, 복강 내 장기에 대한 손상이나 술 후 장폐색을 유발한 가능성이 있고 신장 을 박리하면서 간이나 비장 등을 견인해야 하기 때문 에 수술 시간이 길어지고 복강 내 수술을 시행한 과거 력이 있는 경우에는 장유착 등으로 수술이 어려운 점 이 있다. 이에 비하여 본 술식에서 사용된 후복막적 접근법은 수술공간이 좁고 배우기가 어렵다는 단점 이 있지만 복막의 손상이 없어 장, 간, 비장 등 복강 내 장기의 손상이나 장폐색 그리고 복강 내 감염의 가능성이 적고, 특히 신문부에 직접적으로 접근하여

신혈관을 조기에 처리할 수 있어 수술시간이 짧다는 장점이 있다.

일반적인 후복막적 접근법은 환자를 측와위 상태 에서 시행되는데 비해 본 술식에서는 환자를 엎드린 상태에서 수술을 진행한다. 이는 수술 중 중력에 의한 견인을 최대한 이용하기 위해서이다. 환자가 엎드린 자세를 취하게 되면, 중력에 의해 신장이 전내측으로 이동되기 때문에 단일기구만으로도 신장을 박리하는 것이 가능하다.

단일 기구 포트를 이용한 후복막강경 신절제술은 하나의 수술 기구만을 사용하여 복강경 수술을 진행 하여야 하므로 기존의 복강경 수술 방법과 비교하여 여러 제한점이 있다. 특히 출혈 발생 시 지혈이 어렵 기 때문에, 수술 도중 각별한 주의가 필요하며 복강경 수술에 익숙한 술자가 시행하는 것이 안전하다. 또한, 출혈이 발생하더라도 추가로 포트를 설치하여 전통 적인 복강경 술식으로 전환하는데 주저하지 말아야 한다.

단일 기구 포트를 이용한 후복막강경 신절제술은 기존의 후복막 접근 복강경 수술과 비교하여 수술 술 기와 관련하여 몇 가지 장점이 있다. 기존의 후복막강 경 신절제술에서는 좁은 후복막강 내에서 두 개의 수 술 기구가 서로 충돌하여 수술에 방해가 되기 쉬운 반면, 본 술식은 후복막강 안에서 기구의 충돌 없이 시행할 수 있는 장점이 있다. 또한 술자의 다른 한 손 이 자유롭기 때문에 필요에 따라 술자가 박리를 하는 동안 카메라를 조종할 수 있다는 장점도 있다. 아울러 트로카를 적게 사용하기 때문에 비용적인 절감 효과 도 있다.

최근에는 단일 포트를 통해 신절제술을 시행하는 단일 절개 복강경 신절제술 (Laparoendoscopic single-site nephrectomy)이 소개되면서 소아에서도 최근 경험들이 보고 되고 있다.

이 술식은 일반적으로 배꼽으로 단일 절개를 가하여 복강경 및 기구를 삽입하여 시행 하는 방법으로 미용적인 효과가 우수하고 술 후 통증 이 적다는 장점이 있다. 그러나 양 손의 두 기구 사이 에 적절한 수술 각도를 획득하기 어렵고, 시행하기에 는 많은 학습곡선이 필요하다. 그리고 대부분의 단일 절개 복강경 신절제술은 적절한 수술공간 확보를 위 하여 경복막적 접근으로 시행되고 있다.

단일 기구 포트 복강경 신절제술은 전술한 여러 장

점에도 불구하고 아직까지 이에 대한 보고는 매우 적

다. 이는 많은 술자들이 이미 기존의 복강경 수술 방

따라 발생하는 장점을 그리 높게 평가하지 않기 때문 일 것이다. 하지만 향후 단일 기구 포트 복강경 신절 제술에 대한 경험이 축적된다면 다른 수술 방법과의 비교가 가능할 것으로 생각한다. 저자들이 생각하는 단일 기구 포트 복강경 신절제술의 의의는 다음과 같 다. 첫째, 최소 침습이라는 내비뇨기과학 관점에서 생 각한다면 복강경 포트에 의한 수술 흉터를 줄이는 것 은 의미가 있을 것이다. 특히 성장과 함께 흉터가 커 질 수 있는 소아에서는 더욱 그렇다. 둘째, 종양학적 관점에서 근치적 수술 술기가 필요하지 않은 무기능 신 제거술과 같은 비교적 간단한 수술에서는 충분히 적용 가능한 방법이다. 셋째, 기존의 복강경 수술 술 기에 어느 정도 익숙한 술자라면 술기의 발전을 위하 여 시도 가능한 방법이다. 특히 단일 포트를 통한 복 강경 수술과 같은 고난도 술기를 위한 교두보적인 수 술 방법으로 적용 가능할 것이다.

결 론

저자들의 경험에서 단일 기구 포트를 이용한 후복 막강경 신절제술은 소아 환자에서 안전하게 적용이 가능한 술식이다. 소아에서 개복수술에 비해 복강경 수술의 효용성에서 대해서는 아직 논란이 많을 뿐만 아니라, 아직까지 단일 기구 포트를 이용한 후복막강 경 신절제술에 대한 경험이 적다. 하지만 최소 침습이 라는 내비뇨기과학 관점에서는 단일 기구 포트를 이 용한 후복막강경 신절제술은 기존의 복강경 수술과 비교하여 포트 수를 줄임으로써 얻어지는 장점이 있 다고 생각한다. 또한 이전 복강 수술로 인해 경복막적 단일 절개 복강경 술식이 불가능할 경우 선택할 수 있는 술기라고 생각한다.

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