대한골절학회지 제 22 권, 제 4 호, 2009년 10월
Journal of the Korean Fractrure Society
■ 증례 보고 ■
Vol. 22, No. 4, October, 2009
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통신저자：이 진 웅
대전시 서구 가수원동 685 건양대학교병원 정형외과
Tel：042-600-6902ㆍFax：042-545-2373 E-mail：[email protected]
접수: 2009. 3. 27 게재확정: 2009. 7. 23
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Department of Orthopedic Surgery, Konyang University Hospital, 685, Gasuwon-dong, Seo-gu, Daejeon 302-241, Korea
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청소년 체조 선수에서 발생한 종골 골단의 견열 골절
- 증례 보고 -
허윤무ㆍ정환용ㆍ김상범ㆍ박철용ㆍ이진웅
건양대학교 의과대학 정형외과학교실
소아에서 종골 골단의 아킬레스건에 의한 견열 골절의 발생은 매우 드물다. 성인과 다르게 소아에는 종골 조면에 골단이 있어 골단이 종골 몸체에 유합되는 12∼15세까지는 견열 골절이 골단 손상을 동반하며 발생할 수 있다. 저자들은 14세 체조 선수에서 마루 운동 중 착지하며 발생한 종골 조면의 아킬레스건에 의한 견열 골절에 대하여 관혈적 정복 및 내고정을 시행하였다. 추시 14개월 방사선 검사에서 종골 조면의 불규칙이 관찰되었으나, 동통 및 활동에 제한이 없는 만족할 만한 결과를 얻었다. 저자들이 경험한 1예에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
색인 단어: 종골, 골단, 견열 골절
Avulsion Fracture of Calcaneal Apophysis in an Adolescent Gymnast
− A Case Report −
Youn Moo Heo, M.D., Whan Young Chung, M.D., Sang Bum Kim, M.D., Cheol Yong Park, M.D., Jin Woong Yi, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea
The avulsion fracture of calcaneal apophysis by Achilles tendon in children is quite rare. It may occur with the injury of the apophysis on the calcaneal tuberosity in the children below the age of 12 to 15 before the union of the apophysis. The authors surgically treated a 14-year-old gymnast with the avulsion fracture of the calcaneal tuberosity who injured at the landing of the floor exercise. Radiographs at the fourteen months of follow-up showed slight irregularity of the calcaneal tuberosity but there were no pain or limitation of activity. We report a case with the review of literatures.
Key Words: Calcaneus, Apophysis, Avulsion fracture
소아의 종골 골절은 성인에 비해 드물게 발생하며, 골절 의 형태도 성인의 종골 골절과 달리 관절외 골절의 발생 빈도가 높다. 또한, 소아의 종골에는 골단 (apophysis)이 존재하기 때문에 골단 손상을 동반한 견열 골절이 발생할 수 있다. 소아의 종골 조면의 이차 골화 중심은 6∼8세에 나타나서 12∼15세에 종골 몸체와 유합된다. 따라서, 골단 이 유합되기 전인 15세까지는 종골 조면의 아킬레스건에 의한 견열 골절이 골단을 통해 발생할 수 있다. 소아에서
골단 손상을 동반한 견열 골절은 골반, 고관절, 슬부 등에 서는 드물지 않게 보고되고 있으나, 종골 골단 (calcaneal apophysis)의 아킬레스건에 의한 견열 골절은 매우 드물게 보고되고 있다1,2,5∼7). 저자들은 14세 남아에서 체조를 하던 중 발생한 종골 조면 (calcaneal tuberosity)의 급성 폐쇄성 견열 골절로 수술적 치료를 시행한 1예를 경험하였기에 이 를 보고하고자 한다.
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Fig. 1. Preoperative lateral radiograph shows the avulsion fracture of calcaneal apophysis. The bony fragment is proxi- mally displaced by Achilles tendon.
Fig. 2. (A) Immediate postope- rative lateral radiograph shows anatomical reduction of bony fragment of calcaneal tuberosity and internal fixation with two K-wires.
(B) At 14 months after opera- tion, soft tissue swelling and beak of proximal edge of cal- caneal tuberosity are showed.
증례 보고
14세 남자 환자로 좌측 후족부 동통 및 부종을 주소로 내원하였다. 상기 환자는 체조 선수 (gymnast)로 마루 운 동 (floor exercise) 중에 점프 후 착지를 하며 증상이 발생 하였다. 이학적 검사에서 좌측 후족부의 아킬레스건 종골 부착부에 압통이 관찰되었으며, 족관절의 능동적 족저 굴
곡이 불가능하였다. 방사선 검사에서 좌측 종골 조면의 골 단을 침범한 골절이 관찰되었고, 골편은 근위부로 전위되 어 있었다 (Fig. 1).
아킬레스건 종골 부착부 외측에 종적 절개를 5 cm하여 골절부를 노출하였다. 비흡수성 봉합사를 이용하여 Brunner 와 Weber 술식3)으로 아킬레스건의 장력대 (tension band) 봉합을 시행하여 골절을 정복하였고, 추가적인 K-강선 고 정을 시행하였다 (Fig. 2A).
수술 후 족관절을 족저 굴곡하여 장하지 석고 고정을 6 주간 시행하였으며, 수술 3개월 후부터 운동을 허용하였다.
수술 6개월 후에 K-강선을 제거할 예정이었으나, 환자가 체조 시합을 이유로 외래를 내원하지 않아 11개월 후에 K- 강선 제거술을 시행하였다. 술 후 14개월 추시 방사선 검 사에서 종골 조면의 아킬레스건 부착부에 불규칙 (irregularity) 및 연부 조직 종창이 관찰되었다 (Fig. 2B). 좌측 족관절의 운동 범위 및 근력은 건측과 차이가 없었으며 (Fig. 3), 체 조를 포함한 운동이 가능한 상태로 후족부 동통 없이 생활 이 가능하였다.
고 찰
소아의 종골 골절은 크게 관절 외 골절과 관절 내 골절 로 분류되며, 종골 조면의 견열 골절은 관절 외 골절에 포 함된다. Schimidt와 Weiner10)는 59예의 소아 종골 골절 중 37예 (63%)에서, Inokuchi 등6)은 20예 중 12예 (60%)에서 관절 외 골절이 발생하였다고 보고하였으며, 이들의 결과
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Fig. 3. Photograph with squat- ting and heel-rise position of ankle shows good functional results at 14 months follow-up.
에서 성인의 종골 골절과 다르게 소아에서는 관절 외 골절의 빈도가 높은 것을 알 수 있다. 또한, Schimidt와 Weiner10) 는 7세 이하의 경우 관절 외 골절의 빈도가 높고, 8∼14세 사에서는 관절 외 골절과 관절 내 골절의 발생이 비슷하 며, 15세 이상은 관절 내 골절이 더 흔하다고 보고하며 나 이가 증가할수록 관절 외 골절의 빈도가 감소한다고 하였 다.
관절 외 골절의 한 형태인 아킬레스건에 의한 종골 골단 의 견열 골절은 Schimidt와 Weiner10)에 의한 분류에 따르 면 제2B형 (Type 2B)에 해당한다. 그러나, 그들은 59예 중 1예도 없었다고 하며, Inokuchi 등6)은 20예 중 1예가 있었 다고 보고될 정도로 매우 드문 골절로, 1935년에 Mooney7) 에 의해 처음으로 보고된 이후 대부분 증례 형태로 보고되 고 있다1,2,5).
소아 종골 골절은 추락 또는 점프 및 교통사고에 의한 발생이 많다6,10). 특히 종골 조면의 폐쇄성 견열 골절의 경 우 높은 곳에서 뛰어내린 후 또는 점프 후 착지를 하는 체 조 선수에서 흔히 보고되고 있다. 착지 동작에서 족관절은 족배 굴곡을 하게 되고, 동시에 아킬레스건에 과다한 견인 력이 가해지게 된다. 성인에서는 아킬레스건의 퇴행성 병 변이 있는 부분이 파열되는 경우가 많지만, 소아의 경우 골단 부위가 약하기 때문에 종골 조면의 골단을 통과하여 견열 골절이 발생하게 된다. 아킬레스건은 종골 조면의 근 위부에 종지하기 때문에 종골 조면의 근위부가 흔히 골절 되며, 골절편이 근위부로 전위되게 된다5). 소아와는 다르게 성인에서 발생하는 종골 조면의 견열 골절은 고령의 환자 에서 골다공증이 있거나 당뇨병성 신경병증이 있는 환자에 서 뚜렷한 외상 병력 없이 발생하기 때문에 소아의 경우와 차이가 있다9).
진단은 대부분 단순 방사선 검사로 가능하다. 그러나,
종골 조면의 골화가 덜 되어 골절 부위가 명확하게 보이지 않을 수 있으므로, 소아에서 체조 같은 스포츠 활동 중 갑 작스런 후족부 동통이 발생하였으나 단순 방사선 검사에서 특이 소견이 관찰되지 않는 경우 초음파 (ultrasonography) 또는 자기공명영상 (MRI)과 같은 추가 검사를 고려해 보아 야 한다5).
치료는 보존적 치료보다 수술적 치료가 선호된다. 비관 혈적 정복은 만족스런 골절의 정복을 얻기가 어렵기 때문 에 관혈적 정복이 추천되며4), K-강선, 흡수성 K-강선, 또는 해면골 나사 (cancellous screw) 등이 내고정을 위해 사용 되고 있다2,5,8). 또한, 수술 시 골절의 정복이 어려운 경우 아킬레스건 연장술이 필요할 수도 있다1,7,8). 일반적으로 수 술 후 족관절을 족저 굴곡 상태에서 장하지 석고 고정을 약 6주간 시행하며, 수술 3개월 경과 후 스포츠 활동을 허 용한다. 치료 결과는 수술적 치료를 시행한 대부분에서 양 호한 것으로 보고되고 있다. 방사선 검사 추시에서 종골의 성장 저하가 발견되었다는 보고는 없었으나, 종골 조면의 불규칙이 관찰되었다는 보고는 있다5). 저자의 경우 아킬레 스건에 의한 견인력을 줄이기 위해 비흡수성 봉합사를 이 용하여 장력대 봉합을 하였으며, 골단 손상을 줄이기 위해 나사보다 K-강선 고정을 시행하였다. 추시 방사선 검사에 서 종골 조면의 불규칙이 관찰되기는 하였으나, 종골의 성 장 저하 및 스포츠 활동의 제한 등 기능에서 문제는 없었 다.
참 고 문 헌
1) Alvarez Fernandez JL, Villalba Vaquero M, Gomez Cimiano J: Epiphysiolysis of the great tuberosity of the calcaneum: brief report. J Bone Joint Surg Br, 71: 321,
청소년 체조 선수에서 발생한 종골 골단의 견열 골절 291
1989.
2) Birtwistle SJ, Jacobs L: An avulsion fracture of the cal- caneal apophysis in a young gymnast. Injury, 26: 409-410, 1995.
3) Brunner CF, Weber BG: Special techniques in internal fixation. 1st ed. Berlin, Springer-Verlag: 1982.
4) Cole RJ, Brown HP, Stein RE, Pearce RG: Avulsion fracture of the tuberosity of the calcaneus in children. A report of four cases and review of the literature. J Bone Joint Surg Am, 77: 1568-1571, 1995.
5) Imai Y, Kitano T, Nakagawa K, Takaoka K: Calcaneal apophyseal avulsion fracture. Arch Orthop Trauma Surg, 127: 331-333, 2007.
6) Inokuchi S, Usami N, Hiraishi E, Hashimoto T: Calcaneal fracture in children. J Pediatr Orthop, 18: 467-474, 1998.
7) Mooney V: Avulsion of the epiphysis of the os calcis. J Bone Joint Surg Am, 17: 1056-1057, 1935.
8) Paley KJ, Milem CA, Ebraheim NA, Merritt TR:
Severe displaced of a calcaneal apophyseal fracture. J Foot Ankle Surg, 33: 180-183, 1994.
9) Park SJ, Choi NY, Chu IT, et al: Avulsion fracture of calcaneus in diabetic patients. J Korean Orthop Assoc, 17:
173-176, 2004.
10) Schmidt TL, Weiner DS: Calcaneal fractures in children.
An evaluation of the nature of the injury in 56 children.
Clin Orthop Relat Res, 171: 150-155, 1982.
