122 게재결정: 2009년 7월 8일
*교신저자: 조형호, 501-190, 전남대학교 의과대학 이비인후과학교실, Phone:
062-220-6776, Fax; 062-228-7743, E-mail; [email protected] Chonnam Medical Journal
Vol. 45, No. 2, pp. 122∼126 DOI: 10.4068/cmj.2009.45.2.122
중이염 수술에서 유양동 폐쇄술과 함께 시행한 고실 성형술 방법에 따른 술 후 청력 개선 효과
전남대학교 의과대학 이비인후과학교실 최정욱ㆍ오승은ㆍ이동훈ㆍ조용범ㆍ조형호*
Comparison of Hearing Results by Type of Tympanoplasty with Mastoid Obliteration during Chronic Otitis Media Surgery
Jeong Uk Choi, Seung Eun Oh, Dong Hoon Lee, Yong Bum Cho and Hyong Ho Cho*
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
Mastoid obliteration during chronic otitis media (COM) surgery could improve hearing results by enhancing the acoustic properties of the external auditory canal. The objective of this study was to compare postoperative hearing results by type of tympanoplasty with mastoid obliteration during COM surgery. Twenty-five COM patients (25 ears) underwent tympanoplasty type III during canal wall down (CWD) mastoidectomy and mastoid obliteration: 10 patients underwent classic tympanoplasty type III (group I), and 15 patients underwent columellarization between the tympanic membrane and the stapes head with a partial ossicular replacement prosthesis or cartilage (group II). Hearing results and complications were compared between the 2 groups.
Postoperative air-bone gap (ABG) levels within 20 dB were 30% and 60% in group I and group II, respectively.
Closure of the ABG was significantly better in group II than in group I (p＜0.05). No serious complications were observed in either group. In CWD tympanomastoidectomy with mastoid obliteration, tympanoplasty using strut results in greater hearing improvement than does classic tympanoplasty type III.
Key Words: Otitis media; Obliteration; Tympanoplasty
서 론
만성중이염 환자에서 개방형 유양동 삭개술(canal wall down mastoidectomy)은 술 중 시야를 좋게 하고 술 후 재 발률을 줄이는 장점이 있으나 치유기간이 길고, 큰 공동으로
인한 다양한 문제점들이 있어 이를 피하고자 골분, 연골, 지 방, 피판, hydroxyapatite 등을 이용하여 유양동을 폐쇄하려 는 시도가 있어 왔다.1-5
개방형 유양동 삭개술 시행시 등골을 제외한 이소골을 제 거하게 되는데, 등골이 존재하는 경우 지주(Strut) 사용여부 에 따라 등골두 위에 이식 고막편을 바로 거치하는 고식적 3형 고실 성형술(classic tympanoplasty type III)과 등골두 와 이식 고막편 사이에 지주를 세우는 3형 고실 성형술 아 형(columella over stapes head, SC)로 나누어 볼 수 있다.
Fig. 1. Operation findings. (A) PORP insertion after canal wall down mastoidectomy. (B) The anterior based musculoperiosteal flap placed into the cavity above bone pate and cartilage obliteration. PORP; partial ossicular replacement prosthesis.
지주를 사용할 경우 연골(소지주, short columellization)을 이용하거나 인조재료인 부분 이소골대치 보철물(partial ossicular replacement prosthesis, PORP)을 사용하게 된 다. 고실 성형술 시 청력개선은 등골의 운동성, 중이강 내 환기상태, 고막의 가동 유효면적, 와우와 유양동의 상태 등 에 의해 영향을 받게 되는데,6 유양동 폐쇄술은 공동 및 외 이도의 음향 능력(acoustic properties)을 향상시켜 청력 개 선의 효과가 있는 것으로 알려져 있다.7 이에 본 연구에서는 유양동 폐쇄술을 시행하였던 환자들 중 등골이 존재하는 경 우 3형 고실 성형술 방법에 따른 술 후 청력 개선효과를 비 교해 보고자 하였다.
대상 및 방법
2005년 10월부터 2008년 5월까지 본원 이비인후과에서 진주종을 포함한 만성 중이염으로 진단받고 유양동 폐쇄술 과 함께 고실 성형술을 시행받은 환자 74예(74귀)의 의무기 록을 후향적으로 분석하여 5개월 이상 추적 관찰하고 술 후 청력 검사를 시행한 25예를 대상으로 하였다.
평균 연령은 41세(7∼66세)였고, 남자가 13예, 여자가 12 예였으며 평균 추적 관찰 기간은 18개월(5∼37개월)이었다.
수술 방법은 개방형 유양동 삭개술 시행 후 연골 혹은 PORP를 이용하여 고실 성형술을 시행하였으며, 연골 조각과 골분을 이용하여 상고실 성형술 및 유양동 폐쇄술을 시행후 근골막 피판을 이용하여 외이도 후벽을 보강 하였다(Fig. 1).
고실 성형술 방법에 따라 지주의 삽입없이 등골두 위에
이식 고막편을 거치한 고식적 3형 고실 성형술을 group I, 등골 머리와 이식 고막편 사이에 지주를 세운 경우 group II 로 나누었고(Fig. 2) 각각 10예, 15예가 이에 해당하였다.
group II중 지주에 사용한 재료에 따라 연골을 사용한 경우 (Sc-short columellization)가 5예, PORP를 사용한 경우 (Sc-partial ossicular replacement prosthesis)가 10예였다.
PORP 시술 시 모든 예에서 PORP와 이식 고막편 사이에 연골조각을 과도한 장력이 걸리지 않도록 절편을 만들어 삽 입하였다.
청력의 평가를 위해 500, 1,000, 2,000, 4,000 Hz의 4분 법에 의한 평균치를 구하였다.
고실 성형술 방법에 따른 청력 개선 효과 판정은 korean guideline in reporting hearing results after chronic ear surgery 기준에 따라 술 후 기도-골도 역치차(air-bone gap, ABG)가 20 dB 이내인 경우와 수술 전 후 기도 청력이 10 dB 이상의 호전을 보인 경우 청력 개선 성공으로 정하여 판 정하였다. 수술 방법에 따른 청력 개선 효과를 서로 비교하 기 위하여 술 후 ABG 평균의 차이와 술 전 및 술 후 기도 청력의 차이를 paired t-test를 통해 검정하였고 통계프로그 램은 SPSS ver. 15.0을 이용하였으며, 유의 수준은 p＜0.05 로 하였다.
결 과
각 군의 술 전 청력 평균(골도/기도 청력)은 group I이 21.4 dB/48.4 dB, group II가 26.3 dB/53.4 dB이었다. 술
Fig. 2. Schematic of type III tympanoplasty during mastoid obliteration. (A) classic tympanoplasty type III (group I). (B), (C) subtype tympanoplasty type III (group II). FN, facial nerve; PORP, partial ossicular replacement prosthesis; Sc-PORP, Columella over stapes head-partial ossicular replacement prosthesis; Sc-SC, Columella over stapes head-short columellization.
Fig. 4. Mean preoperative and postoperative air-bone gap according to strut in Group II. (p＞0.05) ABG, air-bone gap; PORP, partial ossicular replacement prosthesis.
Fig. 3. Mean preoperative and postoperative air-bone gap according to the type of tympanoplasty. (*p＜0.05) ABG, air-bone gap; group I, classic tympanoplasty type III; group II, subtype tympanoplasty type III.
후 ABG이 20 dB 이내인 경우와 수술 전 후 기도 청력차이 가 10 dB 이상의 호전을 보인 경우를 청력 개선 성공으로 판단하였을 때 전체적인 성공률은 76%(19/25)를 보였다.
1. 수술 방법에 따른 술 전, 술 후 ABG 평균 및 비교 각 군의 술 전 ABG 평균은 group I이 26 dB, group II 이 27 dB이었다. Group I의 경우 술 후 청력 결과는 0∼10 dB이 1예, 11∼20 dB이 2예, 21∼30 dB이 5예, 31 dB 이 상 2예로 평균 25.4 dB이었으며 술 전과 술 후의 청력 개선 정도는 유의하지 않았다(p＞0.05). Group II의 경우 술 후 청력 결과는 0∼10 dB이 4예, 11∼20 dB이 6예, 21∼30 dB이 2예, 31 dB 이상 3예로 평균 18.2 dB 이었으며 통계 학적으로 유의한 청력개선 효과가 있었다(p＜0.05). 술 후 ABG가 20 dB 이내인 경우를 청력개선의 성공으로 판단하 였을 때 group I은 30%(3/10) group II은 67%(10/15)의 성공률로 group II군이 group I군에 비해 더 우수한 결과를 보였고 통계학적 유의성이 있었다(p＜0.05) (Fig. 3). Group
II에서 지주의 종류에 따른 결과를 분석해 보았을 때 PORP 를 사용한 군에서는 술 전 ABG 28.0 dB에서 술 후 20.1 dB로, 연골을 사용한 군에서는 술 전 ABG 25.0 dB에서 술 후 14.6 dB 소견을 보였으나 통계적으로 유의성은 없었다 (p＞0.05) (Fig. 4).
2. 수술 전 후 기도 청력차를 통한 비교
수술 전 후 기도 청력이 10 dB 이상의 호전을 보인 경우 는 group I에서 40% (4/10), group II에서 47% (7/15) 소 견을 보였으나 통계적인 유의성은 없었다(p＞0.05).
3. 수술 후 합병증
유양동 폐쇄술과 고실 성형술을 시행받은 74예의 환자군 중 1예의 환자에서 상고실의 함몰, 외이도 부분 협착이 관 찰 되었으나 청력 개선 효과가 있었으며 그 정도가 심하지 않아 재수술을 시행하지는 않았다.
2명의 환자에서 골분의 감염 및 후이개부의 창상 감염이
Complication Number of patient (n=74) Attic retraction
Canal stenosis Bone pate infection
Post-auricular wound infection Otorrhea
Post EAC wall swelling
1 1 2 2 3 5
All infected cases resolved with medical treatment; EAC; external auditory canal.
Table 1. Complications of canal wall down tympanoplasty and mastoidectomy with mastoid obliteration
있었으며 약물 치료로 호전되었다. 이소골 재건물이 탈출된 경우는 없었다(Table 1).
고 찰
진주종성 중이염 및 유착성 중이염 등 병의 상태가 심한 만성 중이염 환자에게 시행되는 개방동 유양돌기 삭개술은 청력 개선보다는 병변의 근치를 우선 순위에 두기 때문에 청력 결과가 좋지 않다. 따라서 이러한 단점을 보완하기 위 하여 시행되는 유양동 폐쇄술은 창상 치유기간을 단축시키 고, 감염 기회를 감소시키며, 미로의 온도 자극에 의한 어지 럼증을 차단할 수 있는 장점과 함께 청력 개선에도 효과가 있는 것으로 알려져 있다.8
고실 성형술 후의 청력 결과는 ABG이 5∼70 dB까지 다 양하다.9-11
이에 영향을 미치는 인자들로는 등골의 운동성, 중이강내 환기상태, 등골두와 접하는 고막 이식편의 가동 유효면적 등 이 있다. 등골의 운동성이 좋고 중이강 내 환기상태가 좋은 경우 ABG이 15∼30 dB 소견을 보이나 등골이 고정되거나 중이강내 환기 상태가 좋지 않은 경우 ABG이 30∼70 dB 소견을 보인다. 등골두와 이식 고막편 사이에 얇은 연골을 삽입하는 것은 고막 이식편의 가동 유효 면적을 증가시켜 술 후 ABG에 10∼25 dB 도움이 된다.7
만성 중이염 수술 후 청력 결과의 비교 결과가 여러 저자 들에 의해 제시되었는데, Artuso12는 진주종성 중이염의 개 방동 유양돌기 삭개술 시행 후 3형이나 4형 고실 성형술 시 행시 술 전 ABG 30.14 dB에서 술 후 ABG 35.54 dB 소 견을 보였으나 이소골 성형술을 시행한 군은 술 전 ABG 28.44 dB에서 술 후 ABG 24.06 dB로 더 좋은 결과를 보 고하였으며, Shin 등13은 개방동 유양돌기 삭개술 시행시 술
후 ABG이 20 dB 미만으로 좋아진 경우가 고식적 3형 고 실 성형술시 21.1%인 경우에 비해 PORP를 사용한 경우 64.7% 의 높은 결과를 보고하였다. 또한 유양동 폐쇄술 시 행시 술 후 ABG 20 dB 미만을 보이는 경우가 Lee 등14은 71.5%, Takahashi 등15은 61.7%로 보고하였다.
본 연구의 경우 저자들은 유양동 폐쇄술 시행 후 함께 시 행한 고실 성형술 방법에 따른 차이를 비교하고자 하였는데 청력 개선의 성공을 술 후 ABG 20 dB 이내를 기준으로 하 였을 때 고식적 3형 고실 성형술을 시행한 group I에서는 30%, 지주를 사용한 group II에서는 67%의 성공률을 보여 다른 저자들의 보고와 유사한 결과를 얻을 수 있었다. 또한, 본 연구의 전체적인 수술 성공률은 76%로 일반적인 개방동 유양돌기 삭개술에 비하여 더 나은 청력 개선 효과를 보임 을 알 수 있었고, 이는 Lee 등14과 Takahashi 등15이 보고한 결과와 비슷하였다. 이를 근거로 개방동 유양돌기 삭개술과 함께 시행한 3형 고실 성형술보다는 개방동 유양돌기 삭개 술과 함께 유양동 폐쇄술을 시행하는 것이 청력의 개선에 더 좋음을 알 수 있었다. 또한 유양동 폐쇄술과 함께 고식적 인 3형 고실 성형술을 시행한 군에서보다 지주를 사용한 군 에서 유의하게 청력 개선 효과가 있음을 알 수가 있었다. 이 는 고식적 3형 고실 성형술을 시행하는 경우 술식이 간단하 지만 중이강의 크기가 작아져 기도 골도차를 증가시킬 수 있고, 또한 이식된 근막이 중이강에 유착될 가능성이 있는 반면, 지주를 사용하여 고실 성형술을 시행하는 경우 고막 이식편과 등골두 사이의 거리만큼 지주가 보정해 주어 소리 의 전달을 용이하게 하고 보다 큰 중이강을 유지할 수 있으 며 연골 삽입으로 인한 고막의 가동 면적을 넓혀 주는 효과 로 설명할 수 있다. 하지만 지주 사용의 단점으로 보고되고 있는 자가 이식 물질의 강직과, 무생물 이식 재료의 탈출 및 고막의 과도한 장력으로 인한 임피던스의 증가 등에 대한 추적 관찰이 필요하다.13 특히 PORP와 같은 합성 물질은 자가 이소골에 비하여 이소골의 탈출이 높은 것으로 알려져 있으며 일반적으로 PORP의 탈출률은 약 4∼5%로 알려져 있다.16 PORP의 탈출을 예방하기 위해 이식고막편과 지주 사이에 연골 조각을 삽입하는 방법이 많이 이용되고 있으며 본 연구에서도 모든 예에서 시행하였다. 본 연구에서 PORP 를 사용한 고실 성형술 10예 모두에서 탈출은 아직까지 관 찰되지 않았으나 정확한 결과를 알기 위해서는 오랜 기간의 추적 관찰이 필요하리라 사료된다.
결론적으로 개방동 유양돌기 삭개술 후 유양동 폐쇄술 시 행시 술 후 큰 합병증 없이 외이도 용적을 유지시키고 좋은
청력 결과를 보였다. 또한, 이러한 술식 시행시 등골이 건전 한 경우 지주를 삽입하여 고실 성형술을 시행하는 것이 지 주를 삽입하지 않는 것보다 중이강 유지 및 고막의 가동 유 효 면적을 증가시켜 술 후 청력 개선에 더욱 유리할 것으로 판단된다.
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