pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374
DOI : 10.3341/jkos.2011.52.7.816
= 증례보고 =
삼출성 나이관련황반변성과 결절맥락막혈관병증에서 광역학치료와 베바시주맙 병합치료
이미현⋅구기홍⋅이지은⋅엄부섭 부산대학교 의학전문대학원 안과학교실
목적: 나이관련황반변성에 합병된 맥락막신생혈관과 결절맥락막혈관병증에서 광역학치료 및 베바시주맙의 병합치료의 효과를 비교하 였다.
대상과 방법: 삼출성 나이관련황반변성(AMD군) 또는 결절맥락막혈관병증(PCV군)으로 진단받은 환자를 대상으로 광역학치료와 베바 시주맙 유리체강내주입술 병합치료를 시행하였다. 베바시주맙 유리체강내주입술은 광역학치료 후 2주 이내에 시행하였으며, 이후 4-6주 간격으로 2회를 추가로 시행하였고 치료 후 시력과 중심부황반두께 및 재주사 회수를 조사하였다.
결과: AMD군이 21명(평균66.8세)이었으며 PCV군은 17명(평균66.4세)이었다. 평균경과관찰은 17.0개월이었다. 평균시력은 AMD군에서 술전 logMAR 0.75에서 12개월에 0.49로 상승하였으며(p=0.01), PCV군에서는 술전 0.81에서 12개월에 0.63으로 상승하였다(p=0.03).
중심부황반두께는 AMD군에서 329 μm에서 231로, PCV군에서 354에서 223로 각각 유의하게 감소하였다. 시력이 유지 또는 상승한 눈은 12개월에 AMD군에서 20안(95.2%), PCV군에서 15안(88.2%)이었다. 평균 재주사 횟수는 AMD군에서 4.3회, PCV군에서 3.0회였 다. 시력, 시력의 변화, 중심부황반두께 및 재주사 횟수에서 두 군 사이 유의한 차이는 없었다.
결론: 삼출성 나이관련황반변성과 결절맥락막혈관병증에서 광역학치료와 베바시주맙 유리체강내주입술의 병합요법은 시력의 유지 및 추가치료의 측면에서 두 군 사이 유의한 차이를 보이지 않았다.
<대한안과학회지 2011;52(7):816-824>
￭ 접 수 일: 2010년 9월 9일 ￭ 심사통과일: 2010년 12월 15일
￭ 게재허가일: 2011년 4월 21일
￭ 책 임 저 자: 이 지 은
부산시 서구 구덕로 305 부산대학교병원 안과
Tel: 051-240-7957, Fax: 051-240-7326 E-mail: [email protected]
* 이 논문은 부산대학교 자유과제학술연구비(2년)에 의하여 연구되었음.
나이관련황반변성(age-related macular degeneration, AMD)은 65세 이상의 노인인구에서 심한 시력저하의 주요 한 원인이며 심각한 시력저하는 주로 맥락막신생혈관 (choroidal neovacularization)의 발생에 의한 것으로 알려 져 있다.1,2결절맥락막혈관병증(polypoidal choroidal vas- culopathy, PCV)은 삼출성 나이관련황반변성과 유사한 안 저소견을 보이나 맥락막에 발생하여 분지하는 혈관망과 말 단의 결절형태 혈관변화가 특징적인 소견으로 인도시아닌 안저조영술을 통해서 확진이 가능하다.3-6초기에는 삼출성 나이관련황반변성에 비하여 상대적으로 젊은 나이에 발생 하며 섬유반흔의 빈도가 낮아 비교적 양호한 예후를 가지 는 것으로 알려졌으나3,5최근 여러 문헌에서 심한 시력저하 를 일으키는 경우가 적지 않은 것으로 보고되었다.7
현재까지 중심와하에 위치한 맥락막신생혈관과 결절맥
락막혈관병증에 대하여 유사한 치료방법이 사용되었는데 verteporfin을 이용한 광역학치료(photodynamic therapy, PDT)와 항혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF) 약물의 유리체강 속 주사가 주된 치료방법 이다. 두 가지 치료 모두 두 경우에서 유효성이 보고되었으 나8,9 삼출성 나이관련황반변성에서는 항 VEGF 약물이 기 능적으로 우수함이 입증되었으며10,11 결절맥락막혈관병증 에서는 활동적인 결절의 폐쇄라는 측면에서 광역학치료가 상대적으로 우수할 것이란 주장이 제기되었다.8
두 가지 치료의 장단점으로, 광역학치료는 혈관주위세포 에 의하여 성숙된 신생혈관에도 작용을 하지만12 치료 후 많은 빈도에서 일시적인 맥락막허혈이 발생하며13 반복치 료 시 맥락망막위축이 발생할 수 있는 제한점이 있다.14또 한 혈관폐쇄로 인한 2차적인 염증유발로 맥락막신생혈관의 재발을 조장할 가능성이 있다.15
한편 또 다른 치료법인 항혈관내피성장인자 약물은 지속 기간이 짧아 대략 1개월 간격으로 반복주사가 필요하여 안 내염, 망막박리 등 주사관련합병증에 매번 노출될 수 있으 며16중지 후 재발이 가능한 문제를 가지고 있다.17 또한 성 숙된 맥락막신생혈관이나 결절맥락막혈관병증의 이상혈관 을 폐쇄시키는 효과가 떨어지는 것으로 알려져 있다.8,16
이에 최근 두 치료의 병합치료로 서로의 단점을 보완하 고 장점을 살리기 위한 시도가 이루어지고 있다.15,16,18,19
Smith et al15은 나이관련황반변성에 합병된 맥락막신생혈 관에서 병합치료 후 12개월 경과관찰에서 23안 중 17안 (63.9%)에서 시력의 안정화를 보였으며, Lai et al8은 결절 맥락막혈관병증에서 병합요법 치료 후 7안 중 6안(85.7%) 에서 시력의 안정화를 보고하였다. 또한 Ruamviboonsuk et al20은 결절맥락막혈관병증에서 광역학치료와 라니비주맙 의 병합요법 치료 후 12안 중 9안(75%)에서 시력의 안정 화를 보고한 바 있다. 하지만 나이관련황반변성에 합병된 맥락막신생혈관과 결절맥락막혈관병증 두 질환에 대한 치 료의 결과를 직접적으로 비교한 연구는 아직 많이 이루어 지지 않았다. 특히 두 질환은 유사한 소견을 보여 감별진단 이 어려운 경우가 많고 결절맥락막혈관병증에서 맥락막신 생혈관이 동반되는 경우도 있어, 임상에서뿐 아니라 여러 연구결과의 해석에 있어서도 두 질환에서 치료성적의 비교 가 필요한 상황이다. 이에 저자들은 삼출성 나이관련황반변 성과 결절맥락막혈관병증에서 광역학치료에 병합하여 유리 체강 내 베바시주맙 주사를 시행한 후 임상 결과를 비교하 였다.
대상과 방법
본 연구는 2006년 6월에서 2009년 5월까지 본원 안과에 서 삼출성 나이관련황반변성 및 결절맥락막혈관병증으로 진단받고 광역학치료와 유리체강 내 베바시주맙을 3회 연 속 주사한 뒤 12개월 이상 경과관찰 가능하였던 38명 38안 을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 안저검사, 형광안저조 영술(fluorescein angiography; Visupac, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA) 및 인도시아닌그린 혈관조영술(indocyanine green angiography, ICG; HRA2, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)을 시행하여 맥락막신생혈관 및 결 절맥락막혈관병증을 진단하였다. 이전에 상기 질환으로 치 료를 한 경우나 나이관련황반변성 이외의 원인으로 발생한 맥락막신생혈관은 제외하였다.
결절맥락막혈관병증의 진단은 ICG 소견을 바탕으로 하 였으며 분지하는 혈관망과 말단부 결절모양 혈관이상이 있 는 경우 진단에 포함하였다. 치료 전 출혈이나 망막색소상 피 박리로 이상혈관이 명확하게 관찰되지 않은 경우 경과 관찰 중 추가로 ICG를 촬영하여 진단을 확인하였다.
광역학치료는 표준 규약을 따라 아래와 같이 시행하였다.
환자의 키와 체중을 측정하여 체표면적을 계산하고 체표면 적당 6 mg/m2의 verteporfin (Visudyne®, Norvatis, Basel, Switzerland)을 5% dextrose와 함께 30 ml로 희석하여 10
분에 걸쳐서 정맥주사를 하고 15분 후 비열성다이오드레이 저(689 nm)를 83초간 600 mW/cm2의 세기로 조사하여 50 J/cm2의 총 전달 에너지를 얻도록 하였다. 레이저조사범 위는 형광안저조영술과 ICG를 모두 참고하여 형광 누출과 이상혈관을 포함한 병변 부위 중 가장 긴 길이(최대병변직 경, greatest linear diameter)보다 1,000 μm 크게 하였다.
망막하출혈로 인하여 형광차단이 있는 눈에서 출혈 가장자 리를 따라 형광누출이 관찰되는 경우에는 출혈을 모두 병 변으로 포함하였으며, 출혈 면적이 넓어 병변 바깥으로까지 확장되어 있는 것으로 판단된 경우에는 출혈 가장자리에 형광누출이 보이는 영역을 참고하여 일부를 병변으로 포함 시켰다.
광역학치료를 시행 후 4-6주 간격으로 유리체강 내 베 바시주맙 주입술을 3회 시행하였다. 무균적 방법으로 베바 시주맙 1.25 mg을 30게이지 주사바늘로 각막 윤부로부터 3.0-3.5 mm 떨어진 섬모체 평면부를 통해 안구 내로 주입 하였다.
외래 경과관찰에서 스넬렌 시력표를 이용하여 교정시력 을 측정하였으며 세극등 검사, 안저 검사, 안압 측정 등 기 본 검사를 시행하였다. 필요에 따라 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT; StratusOCT, Carl Zeiss Meditec), 형광안저조영술, 또는 ICG를 시행하였다.
경과관찰 중 새로운 망막내액, 망막하액, 망막색소상피박 리가 보이거나 OCT상 황반부의 평균 두께가 100 μm 이상 증가한 영역이 관찰되는 경우, 황반 두께 증가를 보이면서 시력저하가 있는 경우, 안저검사에서 새로운 망막출혈이 발 생한 경우, 그리고 형광안저조영술에서 누출의 증가로 맥락 막신생혈관이나 결절맥락막혈관병증의 활동성이 있다고 판 단되는 경우 재치료로서 술자의 판단에 따라 유리체강 내 베바시주맙 주입술 혹은 광역학치료를 시행하였다.
술전 및 술후 1, 2, 3, 6, 12개월 및 최종 시력과 OCT상 중심부 1 mm 영역의 황반두께(central subfield macular thickness)를 조사하였다. 병합치료에 따른 시력 및 황반두 께의 변화를 AMD군과 PCV군으로 나누어 조사하였고 병 합치료 시행 후 재치료가 필요하지 않았던 눈의 빈도를 경 과관찰 시기별로 조사하였다. 각 시기의 시력분포 및 시력 변화와 최대병변직경의 상관관계를 분석하였다. 통계분석 을 위하여 소수점 시력을 logMAR시력으로 전환하였으며 logMAR 0.3 이상의 시력상승이 있으면 시력호전으로, 0.3 미만의 시력상승 또는 시력상실이 있으면 시력유지로, 0.3 이상의 시력상실이 있으면 시력상실로 정의하였다 시력의 안정화란 시력상승 또는 시력유지를 보이는 눈으로 정의하 였다. 통계학적 분석은 Mann Whitney U-test, Wilcoxon signed rank sum test 및 Fisher’s exact test를 이용하였으
Table 1. Baseline characteristics of the patients
Total AMD* PCV† p-value
Eyes 38 21 17
Age (mean ± SD, yr) 66.6 ± 6.96 66.8 ± 7.4 66.4 ± 6.9 0.98
Sex (M:F) 27:11 15:6 12:5
Visual acuity (logMAR)
Mean (range) 0.78 (0.0-1.7) 0.75 (0.1-1.7) 0.81 (0-1.7) 0.67
Median 0.7 0.6 0.8
CSMT‡ (μm)
Mean (range) 340.4 (180-570) 329.3 (180-570) 354.0 (181-560) 0.40
Greatest linear diameter (μm)
Mean (range) 3239 (1300-5220) 3043 (1300-5120) 3481 (1330-5220) 0.21
*AMD = exudative age-related macular degeneration; †PCV = polypoidal choroidal vasculopathy; ‡CSMT = central subfield macular thickness.
Figure 1. Visual acuity after combined treatment of photo-
dynamic therapy and bevacizumab for age-related macular de- generation (AMD group) and polypoidal choroidal vasculop- athy (PCV group). Visual acuity improved significantly from baseline in both groups (*p < 0.05 compared to baseline). No statistical differences were shown between the 2 groups for 12 months.Figure 2. Central subfield macular thickness after combined
treatment of photodynamic therapy and bevacizumab for age-related macular degeneration (AMD group) and poly- poidal choroidal vasculopathy (PCV group). There was a sig- nificant improvement in thickness from baseline to 1 month and was maintained up to 12 months in both groups (*p <0.05, compared to baseline). No statistical differences were shown between the 2 groups.
며, p-value가 0.05보다 작은 경우를 유의한 것으로 간주 하였다.
결 과
대상 환자는 총 38명 38안이었으며 이 중 남자가 27안, 여자가 11안, 연령 분포는 55세에서 80세로 평균 66.6세였 다. AMD군이 21안(평균연령 66.8세), PCV군이 17안(평 균연령 66.4세)이었다. 치료 전 평균 교정시력은 logMAR 0.78이었으며 황반 중심 두께는 340.4 μm이었다. 병합요 법 치료 시작 후 평균 경과 관찰 기간은 17.0 ±6.6개월이 었다. 각 군의 치료 전 정보는 Table 1에 요약하였다. 두 군 사이 나이, 성비, 시력, 중심와 두께 및 GLD에서 유의한 차 이는 없었다.
병합치료 시작 후 1, 2, 3, 6, 12개월 평균시력은 각각 logMAR 0.64, 0.59, 0.58, 0.55, 0.55이었다. AMD군은 치 료 전 0.75에서 1개월에 0.57로 유의하게 상승하였으며 6 개월과 12개월에 0.51과 0.49로 유지되었다. PCV군도 치
료 전 0.81에서 치료 후 1, 2, 6, 12개월에 0.73, 0.63, 0.65, 0.63으로 유사한 변화를 보였으며 모든 시기에서 두 군 간의 시력의 유의한 차이는 없었다(Fig. 1). 중심부 황반 두께는 AMD군에서 치료 전 329.3 μm에서 1, 6, 12개월에 219.8, 238.2, 231.2로, PCV군에서는 354.0에서 217.3, 205.5, 225.0으로 두 군 모두 치료 후 1개월부터 유의한 감 소가 있었으며 두 군 간의 유의한 차이는 없었다(Fig. 2).
병합치료 후 1개월의 시력안정화 비율은 전체 34/38안 (89.5%)으로 AMD군에서 19안(90.4%), PCV군에서 15안 (88.2%)이었으며, 6개월과 12개월에 AMD군에서 19안 (90.4%)과 20안(95.2%), 그리고 PCV군에서 15안 (88.2%)과 15안(88.2%)로 경과관찰 기간 동안 유지되었 으며 두 군 사이의 유의한 차이는 없었다(Fig. 3).
스넬렌 시력표에서 0.5 이상의 양호한 시력을 보이는 눈 의 비율을 조사하였을 때 AMD군에서 치료 전 3안(14.2%) 에서 1, 6, 12개월에 6안(31.6%), 13안(61.9%), 12안
A. AMD group B. PCV group
Figure 3. Changes of visual acuity after combined treatment of photodynamic therapy and bevacizumab for exudative age-related
macular degeneration (A, AMD group) and polypoidal choroidal vasculopathy (B, PCV group). Visual acuity was maintained or im- proved in 95.2% of the AMD group and 88.2% of the PCV group after 1 year. No significant difference was found in visual acuity changes between the 2 groups.A. AMD group B. PCV group
Figure 4. Visual acuity (Snellen) distribution after combined treatment of photodynamic therapy and 3 consecutive injections of bev-
acizumab for exudative age-related macular degeneration (A, AMD group) and polypoidal choroidal vasculopathy (B, PCV group).There was no significant difference in visual acuity distribution during follow-up between the 2 groups.
(57.1%)이었으며 PCV군에서 치료 전 3안(17.6%)에서 1, 6, 12 개월에 2안(12.5%), 7안(41.2%), 9안(52.9%)으로 증가하였다(Fig. 4). 두 군 사이를 비교하였을 때 모든 시기 에서 유의한 차이는 없었다(p=0.34-0.95).
광역학치료 시행 시 평균 최대병변직경은 AMD군에서 3,042 μm, PCV군에서 3,481 μm으로 통계학적으로 유의 한 차이를 보이지는 않았으며 치료 전과 치료 후 각 시기에 서 시력과의 상관관계는 발견되지 않았다.
결절맥락막혈관병증에 맥락막신생혈관이 동반된 경우가 2예(12%) 확인되었다. 한 증례는 병합요법 후 남아있는 중 심와외 병변 부위에 광응고를 시행하였는데, 광응고 반흔에
서 신생혈관이 발생한 경우로서 중심와외 맥락막신생혈관 으로 시력 결과에는 영향을 주지는 않는 것으로 판단되었 다. 다른 한 증례는 중심와하에 결절맥락막혈관병증과 맥락 막신생혈관이 동반된 증례로, 병합요법 후 3개월에 결절맥 락막혈관병증의 분지혈관망의 활성이 지속되어 병합치료를 한 차례 더 시행하였으며, 그 뒤로는 재발이 없었다.
병합치료 시작 후 6개월까지 나이관련황반변성군(AMD 군) 5안, 결절맥락막혈관병증군(PCV군) 1안에서 추가 주 사가 필요하였다. 병합치료 시작 후 12개월까지는 각각 9 안과 4안에서 추가 주사가 필요하였다. 평균 재주사횟수는 AMD군 4.25회, PCV군 3회였다. 재주사가 시행되었던 눈
A B
C D
Figure 5. The right eye of 69-years-old female with choroidal neovascularization (CNV) treated with combined photo-
dynamic therapy and three consecutive intravitreal injections of bevacizumab. (A) At baseline, color photograph shows subretinal neovascular membrane and subretinal hemorrhage. Visual acuity was 20/60. (B) Fluorescein angiography re- veals predominantly classic CNV. (C) At 12 months, subretinal hemorrhage and macular edema resolved. (D) Late stain- ing of fluorescein is noted and visual acuity was 20/50.중 AMD군에서 3안과 PCV군 4안 모두에서 1회의 광역학 치료 병합치료가 재치료로 시행되었다. 광응고는 상기 1예 에서만 시행되었으며 중심와외 병변에 대하여 시행되었고 치료 전 출혈, 누출이나 황반부종 등의 병변의 활동성이 없 었으므로 분석과정에 재치료로 분류하지는 않았다. 재치료 를 시행 받았던 눈들에서 재치료 시행 당시 평균 시력은 AMD군 0.38, PCV군 0.90이었으며 12개월 시점에서 평균 시력은 0.31, 0.70이었다. AMD군 2안, PCV군 1안에서는 해부학적인 호전에도 불구하고 시력 호전이 없었다. 12개 월에 지속되는 신생혈관이나 결절맥락막혈관병증의 활성이 관찰된 눈은 3안이었다.
이상에서 광역학치료와 베바시주맙 3회 주사의 병합요법 후 재치료가 필요하지 않았던 눈(Fig. 5, 6)의 빈도는 치료
후 6개월에 AMD군에서 76.2%, PCV군 94.1%였고 치료 후 12개월에 AMD군에서 57.1%, PCV군에서 76.4%로 통 계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.18, Fisher’s exact test).
고 찰
결절맥락막혈관병증은 병인이 정확히 밝혀져 있지 않으 며 맥락막신생혈관인지, 나이관련황반변성과 다른 독립된 질환인지 등에 대해서는 많은 논란이 있다. Okubo et al21은 결절맥락막혈관병증의 조직학적 검사에서 혈관의 경화성 변화를 보이며 신생혈관과 다르다고 하였다. 하지만 임상양 상은 매우 유사하며 ICG에서 정확한 진단이 가능하므로3나
A B
C D
Figure 6. 68-years-old male having polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) treated with combined photodynamic ther-
apy and three consecutive intravitreal injections of bevacizumab. (A) Color photograph shows multiple *PED with sub- retinal hemorrhage. Visual acuity was 20/40. (B) Polypoidal lesions and branching vascular networks are seen in in- docyanine angiography. (C) At 12 months, the PED resolved. (D) Polypoidal lesions regressed and visual acuity improved to 20/30. *PED = pigment epithelial detachment.이관련황반변성을 대상으로 ICG를 시행하지 않은 연구에 서는 결절맥락막혈관병증이 대상에 포함되어 있을 가능성 이 많다. 결절맥락막혈관병증과 맥락막신생혈관이 동반되 는 경우도 있어 결절맥락막혈관병증의 빈도가 높지 않은 서구에서는 결절맥락막혈관병증을 나이관련황반변성의 한 종류로 보는 시각이 일반적이다. 상기에서 기술한 대로 결 절맥락막혈관병증에 대한여러 가지 논란이 해결되지 않은 상태이므로 보고에 따라 관점에 약간씩은 차이를 보인다.
본 연구에서는 임상성적을 비교하기 위하여 나이관련황반 변성과 결절맥락막혈관병증을 별도의 질환으로 하고 결절 맥락막혈관병증에 병합된 맥락막신생혈관을 별도로 분석하 였다.
결절맥락막혈관병증에 광역학치료가 작용하는 기전은 명확히 밝혀지지 않았지만 맥락막신생혈관과 마찬가지로 확장된 분지혈관망과 결절모양 혈관에 저밀도지질단백 수 용체가 존재하여 verteporfin이 작용하기 때문인 것으로 생 각한다.22 결절맥락막혈관병증에 광역학치료를 시행한 연 구에서 결절모양 혈관이상에 비하여 분지혈관망의 폐쇄가 일어나는 빈도가 낮은 것으로 보고되었다.23한편 결절맥락 막혈관병증에서 혈관내피성장인자수치가 증가되어 있고 Shima et al18은 결절맥락막혈관병증에서 항혈관내피성장 인자 약물이 효과적인 치료라고 보고한 바 있다. 여러 연구 결과에 항혈관내피성장인자 약물은 광역학치료에 비하여 결절의 폐쇄를 일으키는 효과는 떨어지지만8 누출을 감소
시켜 황반부종의 완화와 시력 호전에 있어서 유효하였다.24 따라서 결절맥락막혈관병증에서도 두 가지 치료의 병합은 상호 보완적인 작용을 가질 것으로 생각한다.
병합요법은 치료의 순서, 횟수, 간격 등에 따라 많은 조합 이 있을 수 있으며 가장 많이 연구된 것은 광역학치료와 함 께 베바시주맙 1회 주사를 시행한 것이다.
삼출성 나이관련황반변성에서 병합치료는 이미 많은 보 고가 있다. 광역학치료와 베바시주맙 1회 주사 후 6개월 이 상 경과관찰에 약 80%에서 시력이 안정되어 좋은 시력 결과 가 보고되었다.15,16병합요법 후 12개월 결과에서는 Kaiser25 가 701명 중 578명에서(82%) 시력의 안정화를 보고하였 고, Hara et al26은 결절맥락막혈관병증이 포함되지 않은 나 이관련황반변성에서 병합요법 후 8.8 letters의 시력상승을 보고하였다.
한편 결절맥락막혈관병증에서 Lai et al8은 베바시주맙 연속 3회 주사 단독요법과 광역학치료와 병합요법을 비교 하였는데 두 군에서 유의한 차이가 없이 평균 0.51 logMAR의 시력상승이 있어 나이관련황반변성의 다른 연 구들에 비하여 상대적으로 시력 상승 정도가 작았다. 하지 만 두 질환을 직접 비교한 보고는 거의 없어 결론을 내리기 는 힘들다. Schima et al18은 맥락막색소상피박리를 보이는 다양한 상황에서 광역학치료 1회와 베바시주맙 1회 주사를 시행하고 대상 중 나이관련황반변성에서는 10안 중 8안 (80%), 결절맥락막혈관병증 9안 모두에서 12개월 경과관 찰기간 동안 시력의 안정화를 보고하였다. 본 연구에서는 두 군 모두 유의한 시력의 상승이 있었으며, 모든 기간에 시력이나 시력의 분포, 변화에 있어서 두 군 사이 통계적으 로 유의한 차이는 없었으나 상기 보고들과 비슷하게 결절 맥락막혈관병증군에서 시력 상승 정도가 적은 경향을 보였다.
하지만 본 연구에서 시력 분포(Fig. 4)를 보면 두 군 모 두 시력 스넬렌 0.1 미만 시력을 가지는 눈의 빈도는 거의 변하지 않았으며, 대부분의 시력 상승은 0.1 이상 0.5 미만 범위에서 0.5 이상으로 회복되면서 일어난 것이란 것을 알 수 있다. 이러한 사실은 나이관련황반변성이나 결절맥락막 혈관병증에서 병합요법 후 시력의 상승을 얻는 데 문턱이 존재할 가능성을 제시한다. 즉 황반의 손상이 심하지 않은 경우 병합요법으로 시력의 회복을 기대할 수 있으나, 어느 정도 이상 황반의 손상이 발생하면 손상된 시력을 회복하 기 힘들다는 의미이다. 좀더 많은 수를 대상으로 연구를 시 행한다면 시력 분포 구간별 경과를 따로 분석할 필요가 있 을 것이다.
재치료에 있어서도 많은 연구에서 다양한 빈도를 제시하 였다. 재치료 빈도는 시간이 지날수록 증가하는 경향을 보 이는데, 나이관련황반변성에서 6개월-1년 경과관찰에
14-52%15,16,25,26
에서 재치료가 필요하였으며, 52개월 경 과관찰에 93%까지 빈도의 재치료가 보고되었다.19Schima et al18은 12개월 경과관찰기간 중 나이관련황반변성 10안 중 3안(30%), 결절맥락막혈관병증 9안 중 5안(55.5%)에 서 재치료가 필요하지 않았다고 하여 재치료 필요성은 결 절맥락막혈관병증에서 낮은 경향이 있음을 보였다. 본 연구 에서는 광역학치료와 베바시주맙 3회 주사의 병합요법 치 료 후 12개월에 나이관련황반변성에서 57.1%, 결절맥락막 혈관병증에서 76.4%에서 재치료가 필요하지 않아 통계적 으로 유의하지는 않았지만 상기 보고와 유사하게 결절맥락 막혈관병증에서 재치료의 횟수가 낮은 경향이 관찰되었다.
본 연구결과에서 삼출성 나이관련황반변성과 결절맥락 막혈관병증이 병합요법 후 시력과 재치료에 있어서 통계적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다고 하여 이들을 동일한 질환이라고 판단할 수는 없다. 앞에서 언급한 각 상황에서 두 치료의 장단점이 병합요법으로 보완되어 유사한 임상결 과를 가져왔다고 추측된다. 앞서 언급한 바와 같이 조직학 적으로 결절맥락막혈관병증은 맥락막신생혈관과는 다른 것 으로 알려졌으며, 본 연구에는 맥락막신생혈관이 동반된 결 절맥락막혈관병증이 2예 있었다. 그럼에도 결절맥락막혈관 병증이 나이관련황반변성의 한 범주에 속할 가능성은 있으 며 본 연구 결과는 이를 뒷받침하는 한 근거로 제시될 수 있을 것이다.
이상에서 삼출성 나이관련황반변성과 결절맥락막혈관병 증에서 광역학치료와 유리체강 내 베바시주맙 3회 연속주 입 병합치료는 12개월 경과관찰 기간 동안 두 군 모두에서 효과적으로 시력을 안정화시켰으며, 시력결과와 재치료의 빈도에서 두 군 사이에 유의한 차이를 나타내지 않았다. 이 는 두 가지 기전의 치료가 복합적으로 작용한 결과로 생각 되며, 결절맥락막혈관병증과 나이관련황반변성을 구분하지 않은 병합치료를 시행한 임상 결과를 해석하는 데 도움을 줄 것으로 기대된다. 하지만 본 연구는 후향적 연구이고 두 군에서 동일한 치료를 시행하여 치료방법의 대조군이 없다 는 점, 그리고 소수의 환자를 대상으로 분석하였다는 점에 서 한계를 가진다. 따라서 다수의 환자를 대상으로 장기간 관찰 시의 효과 및 안정성에 대한 단독치료와의 비교 연구 가 필요할 것으로 생각한다.
참고문헌
1) Friedman DS, O'Colmain BJ, Muñoz B, et al. Prevalence of age-re- lated macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122:564-72.
2) Klein R, Klein BE, Knudtson MD, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in 4 racial/ethnic groups in the multi-ethnic
study of atherosclerosis. Ophthalmology 2006;113:373-80.
3) Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, Lipson B. Idiopathic poly- poidal choroidal vasculopathy (IPCV). Retina 1990;10:1-8.
4) Spaide RF, Yannuzzi LA, Slakter JS, et al. Indocyanine green vid- eoangiography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy.
Retina 1995;15:100-10.
5) Yannuzzi LA, Ciardella A, Spaide RF, et al. The expanding clinical spectrum of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Arch Ophthalmol 1997;115:478-85.
6) Lee WK, Kwon SI. Polypoidal choroidal vasculopathy. J Korean Ophthalmol Soc 2000;41:2573-84.
7) Uyama M, Wada M, Nagai Y, et al. Polypoidal choroidal vasculop- athy: natural history. Am J Ophthalmol 2002;133:639-48.
8) Lai TY, Chan WM, Liu DT, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) with or without photodynamic therapy for the treatment of polypoidal choroidal vasculopathy. Br J Ophthalmol 2008;92:
661-6.
9) Augustin AJ, Puls S, Offermann I. Triple therapy for choroidal ne- ovascularization due to age-related macular degeneration: verte- porfin PDT, bevacizumab, and dexamethasone. Retina 2007;27:
133-40.
10) Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus ver- teporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432-44.
11) Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neo- vascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-31.
12) Shah GK, Sang DN, Hughes MS. Verteporfin combination regi- mens in the treatment of neovascular age-related macular degeneration. Retina 2009;29:133-48.
13) Michels S, Hansmann F, Geitzenauer W, Schmidt-Erfurth U.
Influence of treatment parameters on selectivity of verteporfin therapy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:371-6.
14) Schmidt-Erfurth U, Miller JW, Sickenberg M, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularization caused by age-related macular degeneration: results of retreatments in a phase 1 and 2 study. Arch Ophthalmol 1999;117:1177-87.
15) Smith BT, Dhalla MS, Shah GK, et al. Intravitreal injection of bev- acizumab combined with verteporfin photodynamic therapy for choroidal neovascularization in age-related macular degeneration.
Retina 2008;28:675-81.
16) Dhalla MS, Shah GK, Blinder KJ, et al. Combined photodynamic
therapy with verteporfin and intravitreal bevacizumab for choroi- dal neovascularization in age-related macular degeneration. Retina 2006;26:988-93.
17) Fung AE, Lalwani GA, Rosenfeld PJ, et al. An optical coherence tomography-guided, variable dosing regimen with intravitreal ra- nibizumab (Lucentis) for neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2007;143:566-83.
18) Shima C, Gomi F, Sawa M, et al. One-year results of combined photodynamic therapy and intravitreal bevacizumab injection for retinal pigment epithelial detachment secondary to age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:899-906.
19) Ahmadieh H, Taei R, Soheilian M, et al. Single-session photo- dynamic therapy combined with intravitreal bevacizumab for neo- vascular age-related macular degeneration. Eur J Ophthalmol 2008;18:297-300.
20) Ruamviboonsuk P, Tadarati M, Vanichvaranont S, et al. Photodynamic therapy combined with ranibizumab for polypoidal choroidal vas- culopathy: results of a 1-year preliminary study. Br J Ophthalmol 2010;94:1045-51.
21) Okubo A, Sameshima M, Uemura A, et al. Clinicopathological correlation of polypoidal choroidal vasculopathy revealed by ultra- structural study. Br J Ophthalmol 2002;86:1093-8.
22) Costa RA, Navajas EV, Farah ME, et al. Polypoidal choroidal vas- culopathy: angiographic characterization of the network vascular elements and a new treatment paradigm. Prog Retin Eye Res 2005;24:560-86.
23) Lee PY, Kim KS, Lee WK. Photodynamic therapy with verteporfin in polypoidal choroidal vasculopathy. J Korean Ophthalmol Soc 2004;45:216-27.
24) Lee SY, Kim JG, Joe SG, et al. The therapeutic effects of bev- acizumab in patients with polypoidal choroidal vasculopathy.
Korean J Ophthalmol 2008;22:92-9.
25) Kaiser PK. Verteporfin photodynamic therapy combined with in- travitreal bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2009;116:747-55.
26) Hara R, Kawaji T, Inomata Y, et al. Photodynamic therapy alone versus combined with intravitreal bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration without polypoidal choroidal vasculopathy in Japanese patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010;248:931-6.
=ABSTRACT=
Combined Photodynamic Therapy and Intravitreal Bevacizumab Injection for Exudative Age-Related Macular Degeneration and
Polypoidal Choroidal Vasculopathy
Mi Hyun Lee, MD, Gi Hong Gu, MD, Ji Eun Lee, MD, PhD, Boo Sub Oum, MD, PhD
Department of Ophthalmology, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea
Purpose: To compare the efficacies of photodynamic therapy (PDT) using verteporfin combined with intravitreal bevacizumab in choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy (PCV).
Methods: Photodynamic therapy followed by 3 monthly intravitreal injections of bevacizumab were performed for neo- vascular age-related macular degeneration (AMD group) and PCV (PCV group). The injections were performed within 2 weeks after PDT and then every 4 to 6 weeks. During the 12-month follow-up period, best-corrected visual acuity (BCVA), central subfield macular thickness (CSMT), and number of reinjections were reviewed retrospectively.
Results: Out of 38 eyes, there were 21 eyes in the AMD group (mean age 66.8 years old) and 17 eyes in the PCV group (mean age 66.4 years old). The average follow-up duration was 17.0 months. At 12 months, the BCVA (logMAR) improved from 0.75 at baseline to 0.49 in the AMD group (p = 0.01) and from 0.81 to 0.63 in the PCV group (p = 0.03). The CSMT de- creased significantly from 329 to 231 in the AMD group and from 354 to 223 in the PCV group. At 12 months, 20 eyes (95.2%) in the AMD group and 15 eyes (88.2%) in the PCV group increased or maintained BCVA. The numbers of re- injections were 4.3 in the AMD group and 3.0 in the PCV group. There were no significant differences in BCVA, BCVA changes, CSMT, or number of reinjection between the two groups.
Conclusions: Combined PDT and intravitreal bevacizumab injections showed no significant difference in stabilization of vi- sion or retreatment rates between neovascular age-related macular degeneration and PCV.
J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(7):816-824
Key Words: Age-related macular degeneration, Bevacizumab, Choroidal neovascularization, Photodynamic therapy, Polypoidal choroidal vasculopathy
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