□ 최신 연구 소개 □ 대한소화기학회지 2002;40:150-151
요약: 위식도역류질환의 진단 및 치료에 있어서 상부위 장관 내시경검사의 역할은 아직 확립되어 있지 않다. 체중 감소, 연하곤란, 위장관출혈 등의 경고 증상이 없는 위식도 역류질환의 경우 조기 내시경검사를 시행하거나 경험적 치 료를 하는 것 모두가 수용 가능한 권고 사항이다. 이 연구 는 위식도역류질환 환자의 초치료에 있어서 역류증상 자체 만을 근거로 진단과 경험적 치료를 할 수 있을 지 결정하기 위하여 시행되었다. 특히 Helicobacter pylori (H. pylori) 감 염의 유병률이 높은 지역에서의 치료 전략에 대한 검증을 하기 위하여 진행되었다. 주 1회 이상 흉부 작열감 및 위산 역류 증상이 있는 환자를 대상으로 증상에 대한 체계적인 설문 평가 후에 상부위장관 내시경 검사를 시행하였다. 환 자 중 소화불량이 주증상이거나 경고 증상이 있는 경우, 소 화성 궤양이나 위 수술의 병력이 있는 경우, 최근 소염 진 통제를 복용한 경우 등은 제외하였다. 내시경검사에서 소 화성 궤양이 발견된 경우는 H. pylori 제균치료를 하였고, 식도 미란 등이 발견되지 않은 군에서도 위식도역류질환에 준하여 proton pump inhibitor (PPI) 제제로 위산분비 억제 치료를 하였다. 460명의 환자 중 82명(18%)에서 소화성 궤 양이 발견되었고, 이 중 78명(95%)은 H. pylori 양성이었다.
소화성 궤양이 있는 환자 중 26명(32%)은 미란성 식도염이 동반되어 있었다. 나머지 378명의 환자 중 218명(58%)은 미란성 식도염만을 보였고 식도암이 1명에서 발견되었다.
내시경검사에서 이상 소견이 없는 159명의 환자 중 148명 (93%)은 PPI 제제 치료 후 증상이 호전되었다. 다변량분석 에서 남성, 60세 이상, H. pylori 감염 등이 소화성 궤양의 동반과 유의하게 관련이 있었다. 그 외에 소화 불량이나 역 류증상의 정도, 빈도 및 기간과는 유의성이 없었다. 결론적 으로 H. pylori 유병률이 높은 지역의 집단에서 위식도역류 질환을 가진 환자의 상당수가 소화성 궤양을 동반하고 있 으므로 전형적인 위식도역류 증상을 가지고 있더라도 증상 만으로 판단하여 경험적 치료를 시작하는 것은 적절하지 않을 수 있다.
해설: 위식도역류질환의 진단 기준이나 초기 치료 전략
은 아직 논란의 여지가 있다. 위식도역류질환은 위산의 역 류에 의한 식도 점막의 손상이 있거나 삶의 질을 저하시킬 정도의 증상을 유발하는 질환으로 정의한다. 그러나 내시 경적으로 정상적인 식도 점막을 보이는 경우가 가장 흔한 부류를 이루고 있는 만큼 대부분의 환자들은 내시경적 소 견보다는 체계화된 증상의 분석, 즉 문진을 통해 진단한 다. 특히 흉부 작열감 및 위산 역류 등 전형적인 증세는 매우 특이성이 높으며, 증상 분석을 통한 위식도역류질환 의 진단적 접근은 경제적이면서도 실용적인 것으로 알려져 있다.1
그러나 이러한 증상에 기초한 진단은 그 신뢰성이 의문 시되고 있으며 24시간 pH 측정과 같은 검사의 진단 기준을 참고로 할 때 60% 정도의 정확도를 보인다고 한다.2 또한 많은 연구자들은 위식도역류질환과 소화성 궤양이 함께 발 견되는 빈도가 적지 않음을 보고하고 있다.3 그럼에도 불구 하고 미국 소화기내시경학회에서는 최근 개정된 위식도역 류질환 치료 지침에서 연하곤란, 연하통, 증상의 진행, 식도 외 증상을 보이는 경우, 면역 억제자, 식도 조영술상 식도 협착이나 종괴, 궤양이 의심되는 경우, 위장관출혈이 의심 되는 경우 등에 있어서 상부위장관 내시경검사를 시행할 것을 권고하였고 전형적인 위식도역류 증상만을 보이는 경우는 내시경 검사가 필요하지 않다고 하였다.4 제네바 Workshop에서도 경고 증상이 없는 위식도역류질환자의 경 우 상부위장관 내시경검사를 바로 시행하거나 또는 내시경 검사 없이 바로 경험적 치료를 하는 것 모두를 수용 가능한 선택 사항으로 제시하였다.5
한편 H. pylori 유병률이 높은 지역에서의 역류 증상을 근거한 진단의 정확성 여부, 이러한 인구 집단에서의 상부 위장관 내시경검사의 역할 등에 대해서는 아직 충분한 논 의가 이루어지지 않은 상태이다. H. pylori의 유병률이 낮은 서구와는 달리 우리나라는 H. pylori의 유병률이 매우 높은 국가에 속하므로 위식도역류질환의 치료에 있어도 그들과 는 다른 수정된 지침이 필요할 것으로 생각된다. 이 논문에 서는 H. pylori의 유병률이 높은 지역에서 위식도역류질환 과 소화성 궤양의 병발 빈도를 평가하였고, 경고 증상이 없
전형적인 증상을 근거로 한 위식도역류질환의 경험적 치료
- H. pylori 유병률이 높은 인구 집단에서의 부적절성 -
(Empirical Treatment Based on “Typical” Reflux Symptoms Is Inappropriate in a Population with a High Prevalence of Helicobacter pylori Infection.
Gastrointestinal Endoscopy 2002;55:461-465)
대한소화기학회지: 제40권 제2호, 2002
는 위식도역류질환자에 있어서도 내시경검사가 필요함을 보여주었다. 소화성 궤양이 없는 환자 중 42%에서 내시경 적 식도염이 없었는데, 이들 대부분이 PPI 치료에 대한 반 응을 보여 H. pylori 유병률이 높은 지역에서도 증상에 대 한 체계적인 설문만으로도 위식도역류질환을 선별할 수 있 었다. 그러나 전형적인 역류 증상을 보인 환자의 일부에서 는 소화성 궤양이 동반되어 실제로 소화성 궤양에 의한 증 세가 오인되었을 가능성이 있다. 그러므로 증상에 의한 진 단이 비록 위식도역류질환의 선별 능력이 높다고 하여도 H. pylori의 유병률이 높은 지역에서는 증상만으로 진단하 는 경우 동반된 소화성 궤양을 간과하여 H. pylori 제균치 료 기회를 잃을 수 있을 것이다. 따라서 H. pylori 유병률이 높은 지역에서는 위식도역류질환에 대한 경험적 치료를 시 행하기 전에 내시경검사를 시행하여 치료방침을 결정하는 것이 적절할 것으로 생각한다.
(정리: 고려의대 내과학교실 임형준·이상우)
참 고 문 헌
1. Klauser AG. Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastroesophageal reflux disease. Lancet 1990;335:205-208.
2. Kahrilas PJ, Quigley EM. Clinical esophageal pH recording:
a technical review for practice guideline developement.
Gastroenterology 1996;110:1982-1996.
3. Boyd EJ. The prevalence of esophagitis in patients with duodenal ulcer or ulcer-like dyspepsia. Am J Gastroenterol 1996;91:1539-1543.
4. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of GERD: guidline for clinical application. Gastrointest Endosc 1999;49:834-835.
5. Dent J, Brun J, Fendrick AM, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management-the Geneva Workshop Report. Gut 1999;44(suppl 2):1S-16S.
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