젊은 환자에서 정복되지 않는 진구성 비구골절에 대하여 파쇄 압박 골이식술을 이용한 일차적 고관절 전치환술
-증례 보고-
부산의료원 정형외과학교실
김진완∙정철용∙은일수∙고영철∙허정욱
전위가 있는 비구 골절은 대개 관혈적 정복술과 내고정술로 치료하는 경우가 많으나 대퇴골두의 심각한 감입 및 마모 손상, 비구 표면적의 30% 이상 침범하는 변연부 및 중심부 감입, 골다공증을 가진 심각한 비구의 분쇄 골 절 등의 경우에는 일차적 고관절 전치환술로 치료할 수 있다. 그러나 이는 주로 고령의 환자를 대상으로 시행한 보고이며, 젊은 환자에 있어서의 일차적 고관절 전치환술에 대한 증례는 외국의 경우에도 드물게 보고되며, 국내 의 경우는 지금까지 보고된 바가 없다. 저자들은 32세의 젊은 환자에서 교정되지 않는 골반내 비구돌출을 동반한 진구성 비구골절에 대해 파쇄 압박 골이식 및 일차적 고관절 전치환술로 치료하였으며, 그에 따른 술후 4년간의 단기 추시 결과를 보고하고자 한다.
색인 단어: 교정되지 않는 진구성 비구골절, 파쇄 압박 골이식, 일차적 고관절 전치환술
Primary Total Hip Arthroplasty with Impacted Morselized Bone Graft for Old Unreduced Acetabular Fracture
in the Young Patient -A Case Report-
Jin-Wan Kim, M.D., Chul-Yong Jung, M.D., Il-Soo Eun, M.D., Young-Chul Ko, M.D., Jung-Wook Huh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Busan Medical Center, Busan, Korea1
Treatment of the displaced acetabular fracture in the young patients is usually the open reduc- tion and internal fixation. But the neglected and unreduced acetabular fracture could be treated with the primary total hip arthroplasty. The indications for primary total hip arthroplasty may include marked impaction or extensive abrasion of the femoral head, marginal or central impaction of the acetabulum involving more than 30 percents of its surface area and extensive
� Address for Correspondence :Chul-Yong Jung, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Busan Medical Center, 1330, Geoje-dong, Yeonje-gu, Busan, 611-072, Korea
Tel : 82-51-607-2862, Fax : 82-51-607-3001, E-mail : [email protected]
비구 골절의 치료법은 침상안정 및 골 견인, 관혈 적 정복 및 내고정술, 고관절 치환술 그리고 고관절 유합술 등 다양한 방법이 있으며, 이 중에서 젊은 환 자의 전위된 비구 골절의 치료는 대개 관혈적 정복 및 내고정술로 알려져 있다. 그러나 대퇴골두의 심각 한 감입 및 마모 손상, 비구 표면적의 30% 이상 침범 하는 변연부 및 중심부 감입, 골다공증을 가진 심각 한 비구의 분쇄 골절 등의 제한된 경우에 일차적 고 관절 전치환술이 하나의 치료법으로 사용될 수 있다.
저자들은 32세 남자 환자에서 치료가 지연되어 관 혈적 정복 및 내고정술로 치료하기 어려운 골반내 비구돌출을 동반한 비구골절에 대하여 파쇄 자가 및 동종골의 압박 골이식과 무시멘트 고관절 전치환술 을 이용해서 치료하였고 그에 따른 술후 4년간의 단 기 추시 결과를 보고하고자 한다.
증례 보고
32세 남자 환자가 내원 6개월 전 교통사고 후 발 생한 우측 고관절 부위의 경도 동통 및 심한 운동 제 한을 주소로 내원하였다. 사고 후 타 병원에서 골반 내 비구돌출 동반한 비구골절 진단받은 후 약 2 개 월간 골 견인 및 침상 안정을 시행하였으며 퇴원 후 부터 본원 내원 당시까지 양측 목발로 보행하는 상 태였다. 이학적 검사상 우측 하지의 3 cm의 단축 및 근위축 소견 보였으며 우측 고관절 운동범위는 외전 10도, 굴곡 10도로 심한 운동 제한을 보였으나 굴곡 구축은 발견되지 않았다. 단순 방사선 사진(Fig.
1A, B) 및 컴퓨터 단층 촬영상(Fig. 1C, D)에서 우
측 비구의 약 10 mm 정도의 골결손을 동반한 후방 지주 골절 및 대퇴골두의 골반내 비구돌출 소견이 관찰되었다. 우선 골반내 비구돌출을 정복하기 위하 여 술전 2주간 대퇴부 원위부에서 골견인술을 시행 하여 대퇴골두가 하방으로 가능한 만큼 전이시키려 하였으나 교정되지 않았다. 수술은 modified Hardinge approach를 이용하여 관절낭에 접근하 였고 대퇴골두를 전방 탈구시킨 후 대퇴경부를 절단 하여 비구를 완전히 노출시켜 직경 약 10 mm 정도 의 상내측 골결손을 확인하였다. 내측 전위된 상태 로 섬유성 유합된 소견이 관찰되었고 그로 인해 교 정하기 어려운 상태였다. 골결손 주위의 연부 조직 을 제거한 후 자가 대퇴골두를 이용한 자가 파쇄골 과 제품화된 동종 파쇄 해면골 60 cc를 이용하여 혼 합 골이식술을 시행하였다.
반복적으로 파쇄 골을 채우면서 압박하였으며 역 확공으로 이식골의 결손을 최소화하여 비구의 본래 형태대로 재구성하였다. 술전 적당한 내고정물의 사 용을 위해 좌측 비구를 templating하여 측정된 비 구컵의 크기는 52 mm로, 최종 확공 후 예상된 비구 컵의 크기보다 2 mm 큰 54 mm 크기의 무시멘트 형 비구컵(Lima Lto, Delta-PF cup)을 압박 삽 입하였으며, 초기 비구컵의 견고한 고정을 위해 3개 의 망상골 나사를 추가로 고정하였다(Fig. 1E). 수 술 직후 양하지 길이 차이는 우측 하지의 0.5 cm 단 축으로 교정되었다. 술후 6개월에 수술직후와 비교 해볼 때 비구컵에 약 2 mm정도 수직이동이 발견되 었으나 그 이후 진행하지는 않았으며, 술후 4년간의 추시 방사선 사진 소견상 공동성 골결손 및 비구컵
acetabular comminution in the presence of osteopenic bone. However, these are the cases of elderly patients and there are a few reports of the primary total hip arthroplasty as a management of the displaced acetabular fracture in the young patients in the foreign literature but authors are not able to find any reports in the Korean literature. We experienced a 32 year-old-male who had the neglected acetabular fracture with central dislocation of the femoral head. The patient was treated with cementless total hip arthroplasty in combination with impacted morselized bone grafting of the acetabular defect for stable cup fixation. We report this case at 4 years follow-up.
Key Words: Old unreduced acetabular fracture, Impacted morselized bone graft, Primary total
hip arthroplasty
의 이완 소견은 발견되지 않았다(Fig. 1F). 임상적 인 고관절의 전반적 기능 평가(Harris hip score) 상 수술 전 33.8 점에서 수술 후 85.7 점으로 증가하 여 임상적 결과는 만족스러운 소견을 보였고 환자의 만족도도 우수한 결과를 보였다.
고 찰
비구 골절의 일반적 치료법으로는 침상 안정 및 골 견인, 관혈적 정복 및 내고정술, 고관절 전치환술 그리고 고관절 유합술 등의 치료 방법이 있다. 전위 가 없거나 경미한 전위가 있는 비구 골절의 경우 대 개 보존적 치료를 시행하며, 2 mm 이상 전위된 비 구 골절의 치료는 관혈적 정복술 및 내고정술로 알 려져 있다. 그리고 고관절 유합술의 경우에는 활동
적인 50세 미만의 환자에서 통증의 감소를 위해 사 용할 수 있으나 고관절 기능이 감소된다는 단점이 있어 일차적 치료수단으로 사용하지 않는다.
비구 골절의 치료에 있어 고관절 전치환술은 외상 성 관절염, 대퇴골두 무혈성 괴사증, 술후 감염, 관 절내 금속돌출 등의 관혈적 정복 및 내고정술 이후 에 생긴 합병증의 치료법으로 고려되는 경우가 많으 나, 최근에는 제한적 경우에 일차적 고관절 전치환 술을 시행하여 좋은 결과가 보고되고 있다. 비구 골 절에서 일차적 고관절 전치환술의 절대적 적응증은 없으나 대개 대퇴골두의 심각한 감입 및 마모 손상, 비구 표면적의 30% 이상 침범하는 변연부 및 중심 부 감입, 골다골증을 가진 심각한 비구의 분쇄골절 시 일차적 고관절 전치환술을 시행할 수 있다.
비구 골절 환자에서 고관절 전치환술에 의한 치료
Fig. 1. (A) Preoperative anteroposterior radiograph showing the right acetabular fracture with acetabular protrusion of femoral head (B) Preoperative oblique radiograph showing the right acetabular fracture with acetabular protru- sion of femoral head (C) Preoperative medial view of a three-dimensional computed tomographic scan show- ing the impacted femoral head and the posterior column fracture of the right acetabulum (D) Preoperative axial view of a computed tomographic scan showing the impacted femoral head and the posterior column frac- ture of the right acetabulum (E) Immediate postoperative anteroposterior radiographs of the hip showing the total hip arthroplasty with morselized femoral head autograft and allograft at the medial wall of the cup (F) Anteroposterior radiograph, at 4 years postoperatively, showing continuous osseous contact around the entire cup. There is no evidence of loosening of acetabular component.
A B C
D E F
는 초기 Boardman 과 Charnley1)에 의해 보고된 바 있으며, Rowe와 Lowell10)은 비구 골절로 치료 받은 93례의 환자 중 고령의 2례에서 초기에 비구컵 고관절 전치환술을 시행하여 만족할 만한 결과를 보 였다. Coventry2)는 만성적인 비정복 고관절의 골 절 탈구를 가진 5례의 환자에게 일단계 또는 이단계 시멘트 Charnley 고관절 전치환술로 치료하였으 며, 심각한 전신적 질환을 가진 고령의 환자와 골절 수상 후 늦게 발견된 환자에서 비구 골절의 치료로 써 고관절 전치환술을 주장하였다. 하지만 이는 주 로 고령의 환자를 대상으로 시행한 보고이며, 젊은 환자에서의 증례는 외국의 경우에서도 드문 실정이 다. Malkin 과 Tauber6)는 비구골절을 동반한 진 구성 후방 탈구가 발생한 젊은 환자의 2례에서 대퇴 골두 자가골 이식을 이용하여 비구의 결손을 교정하 고 고관절 전치환술을 통해 치료한 후 평균 59개월 의 추시상 좋은 결과를 보고한 바 있다. 그러나 대한 정형외과 학회지를 포함한 관련 학회지와 참고 문헌 을 조사하였으나 국내의 증례는 보고된 바가 없는 상태이다.
일반적으로 비구골절 후 일차적 관혈적 또는 보존 적 치료 이후 시행한 고관절 전치환술의 경우는 퇴 행성 고관절염으로 시행한 고관절 전치환술의 경우 보다 예후가 좋지 않은 것으로 보고되며1,6,9), 이는 비 구의 골결손으로 인한 비구컵의 해리 등이 주원인이 된다. 그러므로 비구 골절 후 고관절 전치환술에서 고려해야할 중요한 요소는 골절의 전이정도, 주변부 또는 중심부 함몰 등 비구 골결손의 정확한 평가로, 이에 대한 적절한 수술적 대처 방법이 요구된다. 비 구의 골결손은 많은 저자들에 따라서 부위 및 정도 에 따라 여러 가지 방법으로 분류하고 있으며, 이러 한 결손의 치료 역시 다양한 수술 기법들이 보고되 고 있으나 매우 논란이 많은 부분이다.
비구의 골결손을 해결하는 방법들의 종류에는 비 구 골 결손부에 골 시멘트를 채운 후 비구컵을 삽입 하는 방법, 비구의 골결손부에 골이식과 함께 그물 망이나 비구 지지환을 삽입하는 방법, 자가골 또는 동종골 이식과 무시멘트 비구컵 삽입에 의한 방법 등이 알려져 있으며, 비구 결손을 골시멘트 만으로 채우는 방법은 과거 널리 사용되었으나 장기 추시결
과 비구컵의 높은 해리율이 보고되어 젊은 환자들에 사용하는 비율은 점차 낮아지고 있다. 이식골의 형 태에 따라서 파쇄 골이식과 구조성 골이식으로 나눌 수 있는데 구조성 골이식의 경우 피질골에 혈관이 형성되기 힘들고, 접촉면에서만 재혈관화가 이루어 져 추후 이식골의 흡수와 함께 비구컵의 이동과 해 리 증가 등의 문제가 생길 수 있는 반면, 파쇄 골이 식의 경우 비구의 골결손부를 균등하고 치밀하게 메 울 수 있어 이식골과 비구컵 사이의 접촉면을 넓게 하고 재혈관화가 잘 이루어지므로 빠른 신생골 형성 을 얻을 수 있는 장점이 있다. 저자들은 본 증례에서 비구의 직경 약 10 mm 정도 상내측 골결손에 대하 여 자가 대퇴골두를 이용하여 파쇄 자가골 이식술을 시행하였으며 골결손 부위를 메우는데 부족한 양을 파쇄 동종골을 추가로 사용하여 혼합 골이식술을 시 행하였다. Padgett 등8)도 비구 결손 부위에 자가 및 동종골의 혼합 골이식 후 무시멘트성 컵을 이용 하여 고관절 전치환술을 시행하였고, 감염 및 재발 성 탈구에 의한 5%의 고관절 재치환술을 제외하고 만족할 만한 결과를 얻었다고 보고하였다.
고관절 전치환술시 비구컵과 이식골 사이의 접촉 정도 또한 치료 방법의 선택에 중요한 인자로 비구 컵의 해리 빈도와 상관 관계를 갖는다고 보고된다5). 이에 대하여 Gross 등3)은 활동력이 높게 요구되는 젊은 연령층이나 이식골과 비구컵의 접촉이 50% 미 만인 경우 무시멘트 컵으로 고정하고 고령 환자나 활동력이 낮게 요구되며 이식골과 비구컵의 접촉이 50% 이상인 경우 시멘트 컵이나 비구 지지환을 이 용하여 고정하는 것이 좋다고 보고하였다.
또 한 비 구 컵 의 초 기 안 정 성 의 유 지 에 있 어 Jasty4)는 비구부 후벽부와 천장부는 대개 최대한 확공시까지 남아 있으므로 이 부위에 의존하여 안정 성을 유지할 수 있는 방법으로 큰 컵을 사용할 수 있 고 상부와 전내측부의 골결손에 대해서는 골이식으 로 남아있는 비구부와 적당한 접촉을 이루게 하여 만족스러운 결과를 보고한 바 있다. 본 증례의 경우 에도 술중 비구의 상내측부의 골결손의 존재를 확인 하였고 이에 최종 확공 후 예상된 비구컵보다 약 2 mm 큰 54 mm 크기의 무시멘트형 비구컵을 압박 삽입하여 비구컵의 해리를 최소화하고자 하였다.
Mears 및 Velyvis7)는 앞에서 언급한 비구골절 에 있어 고관절 전치환술을 시행할 수 있는 적응증 에 해당되는 평균 69세의 57명의 환자를 대상으로 자가 대퇴골두를 이용한 파쇄 골이식술 및 고관절 전치환술을 시행하였다. 그 결과 평균 8.1년간 관찰 한 추시상 45명(86%)에서 만족할 만한 Harris hip score을 얻었고, 방사선학적 검사상 술후 6주에 평 균 3 mm의 내측 전위와 평균 2 mm의 수직 전위가 발생하였으나 그 후 더 이상의 진행이 발견되지 않 았고 10년 이상의 추시상 한건의 비구컵 해리도 발 생하지 않았다고 보고하였다. 저자들은 단순 방사선 촬영 및 술중 관찰된 비구부의 직경 약 10 mm 정도 의 상내측부 골결손에 대해 파쇄 자가 및 동종골을 이식하였고 큰 무시멘트 컵을 압박 고정하여 해부학 적 고관절 중심을 재건하였으며 초기의 견고한 고정 을 위해 3개의 나사못으로 추가 고정하였다. 술후 4 년간 단기 추시 결과상 임상적 및 방사선학적 소견 상 만족할만한 결과를 보여 젊은 환자들에 있어 교 정되지 않는 골반내 비구돌출을 동반한 진구성 비구 골절의 치료시 파쇄 압박 골이식과 무시멘트성 비구 컵을 사용한 고관절 전치환술은 유용한 방법으로 생 각되나 추시 기간이 비교적 짧아 장기간의 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
참고문헌
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