경골 간부의 신연 골형성된 부위에 발생한 만성 골수염

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http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2014.27.4.321

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Received May 26, 2014 Revised July 1, 2014 Accepted July 21, 2014

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- 증례 보고 -

배상욱⋅송백용⋅문진선

을지대학교 의과대학 정형외과학교실

Chronic Osteomyelitis in Distraction Osteogenesis Area of Tibial Shaft

- A Case Report -

Sanguk Bae, M.D., Baekyong Song, M.D., Jin Seon Moon, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Eulji University, Seoul, Korea

Distraction osteogenesis with an Ilizarov external fixator is one of the most successful treatment options for large segmental bone defects after extensive debridement of chronic osteomyelitis in the tibial shaft. Its complications include skin irritation, pin tract infection, and non-union due to infection. There are few case reports on chronic osteomyelitis occurring in the distraction osteogenesis area. The authors experienced a chronic osteomyelitis in the distraction osteogenesis area of the tibial shaft and report this case with references.

Key Words: Tibial shaft, Distraction osteogenesis, Chronic osteomyelitis

경골 간부의 만성 골수염이나 감염성 불유합에 대해 사 골절제술 후 4-6 cm 이상의 골 결손이 발생한 경우 골간 단부의 피질골 절단술(metaphyseal corticotomy) 및 Ilizarov 외고정 장치를 통한 신연 골형성술이 효과적인 치료 방법 으로 알려져 있다.^1-3) 신연 골형성술의 합병증으로 경피 강 선 삽입부의 감염, 국소적 염증 반응, 외고정 장치 프레임 의 불안정성으로 인한 골 재생의 지연, 근위골과 원위골 접촉 부위(docking site)의 불유합 등이 알려져 있다. 드문

합병증으로는 Gateley 등⁴⁾이 보고한 경골 간부의 신연 골 형성 부위에 만성 골수염 1예가 있으나, 국내에서는 신연 골 형성술 부위에 발생한 만성 골수염의 증례는 보고된 바 없다. 저자들은 개방성 경골 간부 골절 후에 발생한 만성 골수염에 대해 광범위 변연절제술 및 Ilizarov 외고정 장치 를 통한 신연 골형성술을 시행 받은 환자에서 신연 골형성 부위에 만성 골수염이 발생한 1예를 경험하였기에 문헌 고 찰과 함께 보고하고자 한다.

증례 보고

73세 남자 환자가 오토바이 운전 중에 교통사고를 당하 여 발생한 Gustilo-Anderson classification IIIB형의 개방성 우측 경비골 간부 골절로 내원하여 Ilizarov를 이용한 일시 적 외고정술(temporary external fixation)을 시행받았으나 광범위한 피부 결손으로 인해 경골 간부 골절 부위의 노출

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Fig. 1. Preoperative antero-posterior (A) and lateral (B) radi- ographs showing the distraction osteogenesis area of the proximal tibial shaft with old bone fracture deformity. Left arrow (A) indicates a radiolucent lesion in the distraction oste- ogenesis area, and right arrow (B) indicates an anterior cortic- ocancellous bone defect of the distraction osteogenesis area.

Fig. 2. (A) Coronal T1-weighted image shows a low signal intensity lesion on metadiaphysis of the right proximal tibia.

(B) Coronal enhanced T2-weighted image shows a high signal intensity lesion with peripheral irregular enhancement and sequestrum of dark signal intensity. (C) Axial enhanced T2-weighted image shows sequestrum of dark signal intensity, defect of anterior bony cortex and fistular tract (arrow) from bone to skin.

술을 시행하였다. 수술적 치료에도 불구하고 동일 부위에 골수염이 재발되어 사골절제술 시행 후 발생한 경골 간부 의 대량 골 결손에 대해 Ilizarov 외고정 장치를 통한 신연 골형성술을 시행하였다. 사골절제술 중 시행한 균 배양 검 사 결과 ‘Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Pse- udomonas aeruginosa’가 동정되었다.

환자는 술 후 5년간 합병증 없이 잘 지내다가 술 후 5 년 후부터 외상력 없이 환측 정강이 근위부에 간헐적인 피 부 궤양이 발생하였다. 자가로 창상 소독을 하여 피부 궤 양은 치료되었으나 이후에도 간헐적 피부 발적 외에는 별 다른 증상 없이 잘 지내오던 중, 2년 전부터 환측 정강이 근위부에 악취를 동반한 농 배출 및 피부 누도(fistula tract)가 발생하였다. 입원 시 시행한 혈액 검사에서 백혈구 5,480개/cm², 혈침 속도(erythrocyte sedimentation rate) 및 C-반응성 단백(C-reactive protein) 수치는 각각 39 mm/h, 1.45 mg/d로 증가 소견을 보였고 우측 하지의 단순 전후 면 방사선 영상에서 경골의 골간단-간부에 신연 골형성 부 위가 관찰되며 내부에 방사선 투과성의 음영이 관찰되었고, 단순 측면 방사선 영상에서는 신연 골형성 근위부의 전방 피질골 결손이 관찰되었다(Fig. 1). 자기 공명 영상

상에서 동일 부위의 신호 증가 소견 및 내부에 저 신호 강 도의 사골성 병변(sequestrum lesion) 및 경골에서 피부에 이르는 누도가 관찰되었다(Fig. 2). 경험적 항생제 투여 전 골-피부 누도 부위에서 시행한 균 배양 검사상 ‘E. aerogenes’균이 검출되었고 7일간 항생제 사용 후 만성 골수염 의 수술적 치료로 배상성형술 후 사골 제거 및 변연절제술 을 시행하였으며 항생제 혼합 골시멘트 bead를 삽입하여 2 주간 유지하였다. 2주째 지속적으로 악취를 동반한 분비물 이 관찰되어 항생제 혼합 골시멘트 bead 제거 후 창상을 개방한 상태로 2주간 세척 및 배액술을 시행하였고, 2주째 자가장골 해면 골 이식술을 시행하였다(Fig. 3). 골 이식술 후 8주간의 정맥 내 항생제를 사용하면서 이식된 자가장골 해면 골이 노출된 상태로 지속적인 습윤처치를 시행하였고 노출된 이식 골 표면으로 완전히 피부가 재생되었다(Fig.

4). 골 이식술 후 8주째 시행한 혈액 검사에서 혈침 속도 및 C-반응성 단백 수치는 각각 24 mm/h, 0.18 mg/d로 측 정되었고 퇴원 후 추시에서 혈침 속도 및 C-반응성 단백 수치 검사 결과는 정상 범위(혈침 속도: 0-20 mm/h, C-반

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Fig. 3. Antero-posterior (A) and lateral (B) radiographs sho- wing insertion of the wire, which is wrapped in antibiotic- mixed cement beads, after saucerization of an osteomyelitic lesion in the proximal tibia.

Fig. 4. (A) Clinical photograph, nine months after autoiliac bone graft operation, showing wound healing with crust formation, with no sign of discharge or infection in the pro- ximal shin. (B) Wound healing with crust formation is more zoomed out.

응성 단백 수치: 0.0-0.3 mg/d) 내로 나타났다. 골 이식술 후 17개월째 시행한 혈침 속도 및 C-반응성 단백 수치 검 사는 각각 19 mm/h, 0.21 mg/d로 측정되었고 수술한 환 부에 감염을 의심할만한 소견이 없어 임상적으로 만성 골 수염이 완치된 것으로 판단하였다(Fig. 5).

고 찰

만성 골수염의 여러 수술적 치료 방법 중 골 절제술 후 4-6 cm 이상의 골 결손이 발생한 경우, Ilizarov 외고정 장 치를 통한 신연 골형성술이 효과적인 치료 방법이라는 것 이 여러 저자들에 의해 발표된 바 있다. Jain과 Sinha⁵⁾는 4 cm 이상의 골 결손이 동반된 감염성 불유합에서 신연 골 형성술을 권장하였고 Song 등⁶⁾은 대퇴골 결손에 있어 신 연 골형성술과 혈관성 골 이식술(vascularized bone graft) 을 비교한 결과 신연 골형성술을 통해 치료 결과가 더 좋 았다고 보고하였다. 이와 같이 4-6 cm 이상의 골 결손에 신연 골형성술은 비교적 치료 결과가 좋은 것으로 보고하 고 있다. 수술 합병증으로는 경피 강선 삽입부의 감염, 국 소적 염증 반응, 외고정 장치 프레임의 불안정성으로 인한 골 재생의 지연, 근위골과 원위골 접촉 부위(docking site) 의 불유합 등이 알려져 있으나 본 증례의 경우와 같이 신 연 골 형성 부위에 만성 골수염이 발생한 증례는 국외 논 문 1예⁴⁾ 외에 보고된 바 없다.

Gateley 등⁴⁾은 증례 보고에서 신연 골형성 부위에 만성 골수염이 발생한 원인을 신연 골형성술 당시 하지 전방 구 획의 감염의 확산으로 인해 경골이 감염된 상태에서 신연 골형성술을 시행했기 때문인 것으로 추측하였다. 그러나 본 증례의 경우 악취를 동반한 피부 누도에서 검출된 균은

‘E. aerogenes’로 사고 후 골수염 발생으로 사골절제술 중 에 검출된 균과 일치하지 않아 같은 균종의 재활성화에 의 한 만성 골수염의 가능성은 떨어진다. 두 번째로, 치료기간 중 새로운 균의 유입 후 수년간의 잠복기를 거쳐 신연 골 형성 부위에 만성 골수염으로 재발했을 가능성을 생각하였 고, Uçkay 등⁷⁾도 동일한 부위에 발생한 만성 골수염의 원 인균이 초기 치료에서 검출된 균과 일치하지 않는 2예의 증례 보고를 통해 수술 기간 중에 유입된 균이 발견되지 않은 채로 있던 중 수년이 지난 후에 주요 균으로 성장하 여 재활성화된 결과 만성 골수염이 발생했을 것으로 보고 하였다. 또한, Jorge 등⁸⁾은 골수염을 유발할 수 있는 원내 감염 균종으로 ‘Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Candida spp.’를 보고하였고 ‘Enterobacteriaceae’는 미생물막의 형성 혹은 세포내제화(internalization)를 통해 수년이 지난 이후 에 재활성화(reactivation)를 통해 장기간의 잠복기 후 만성 골수염을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있어 이 가설을 뒷받침하고 있다.⁹⁾ 또 다른 가능성으로 신연 골형성술 후 동측 정강이 근위부에 간헐적인 피부 발적이나 궤양이 생

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Fig. 5. Antero-posterior (A) and lateral (B) radiographs showing insertion of an autoiliac cancellous bone graft after removal of antibiotic- mixed cement beads in the proximal tibia. Antero-post- erior (C) and lateral (D) ra- diographs from the final fol- low up X-ray, seven months after autoiliac bone graft operation, showing further healing of the autoiliac cancellous bone graft site in the proximal tibia.

겼던 점을 고려할 때 피부를 통한 세균 감염으로 인해 만 성 골수염이 발생했을 것으로 생각된다.

만성 골수염은 적절한 항생제의 사용 및 적극적인 수술 적 치료에도 불구하고 재발 가능성이 30%까지 보고되어 만성 골수염의 재발 가능성을 항상 염두에 두어야 한다.⁷⁾ 본 증례의 경우 신연 골형성술 후 5년째부터 신연 골형성 부위의 정강이 근위부에 간헐적 피부 발적 및 궤양이 발생 하였으나 별다른 처치 없이 지내다가 골-피부 누도를 동반 한 만성 골수염으로 진행하였다. 수술 부위의 피부 발적이 나 궤양이 반복적으로 발생할 경우 일회성 치료에 그칠 것 이 아니라 만성 골수염의 발생 혹은 재발 가능성을 염두에 두고 정기적인 혈액 검사, 단순 방사선 검사 및 창상에 대 한 면밀한 관찰을 하여 만성 골수염의 재발을 조기에 진단 및 치료하는 것이 만성 불응성 골수염(chronic refractory osteomyelitis)을 줄이는 데 중요할 것으로 생각한다.

References

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