시멘트를 이용한 대퇴 재치환술
김김신김윤
경북대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
미국에서는 일년에 약 2 0만개 정도의 인공 고관절 치환술이 행해지고 있는 데 이중 약 10% 정도가 재 치환술이라고 한다. 우리나라에는 정확한 통계가 나 와있지 않지만 일년에 약 만개의 인공 고관절 치환 술이 이루어지고 있으며 재치환술이 점점 증가하는 추세에 있다. 재 치환술을 시행할 때는 일차 치환술 을 시행할 때 보다 조건과 환경이 나쁜 쪽으로 바뀌 기 때문에 수술 자체가 힘들게 되고 그 결과 또한 불 량하게 된다. 본문에서는 이러한 변화된 조건과 환 경을 살펴보고 시멘트를 이용한 대퇴 재치환술의 임 상 추시 결과, 재치환술 시 특별히 고려하여야 할 점, 가능한 적응증 등에 대해 논하기로 한다.
본 론
1. 재치환 시 부딪히는 문제점들
이완을 동반한 골조직의 소실이 종종 동반된다.
골 조직의 소실은 마모 입자들에 대한 생물학적 반 응에 의한 골 용해, 스트레스 방패 차단 효과( s t r e s s shielding), 임플란트 고정 소실로 인한 움직임 (mechanical erosion), 연령 증가에 의한 골 결핍 증, 감염으로 인해 발생한다. 골조직의 소실에 대한 여러 가지 분류법이 이용되고 있다. AAOS에서는
segmental, cavitary or ectatic, combined, malaligned, stenotic, discontinuous 등 6가지로 분류한다5 ). 이환된 부위의 위치에 따라 3 Level로 분류하기도 하는데 Ⅰ은 소전자부 하방 보다 근위부 의 골조직 손실을, Ⅱ는 소전자부 하방에서 1 0 c m 원위부 까지, Ⅲ는 이보다 더 하방의 골 조직 손실을 포함한다. Peters 등2 1 )은 이들을 합쳐 4 Stage로 분류하였다. Ⅰ은 level Ⅰ이나 Ⅱ에 c a n c e l l o u s cavitary defect이며, Ⅱ는 level Ⅰ에 cortical or ectatic cavitary defect, level Ⅱ에 c a n c e l l o u s cavitary defect, level Ⅰ에 1㎝ 미만의 s e g m e n- tal defect 이다. Ⅲ는 level 1과2, 또는 3에 c o r t i- cal or ectatic cavitary defect나 level 2 또는 3 , 양쪽에 1cm 미만의 segmental defect 이다. Ⅳ는 level 1, 2, 3에 cortical or ectatic cavitary d e f e c t나 level 1, 2 또는 3에 1㎝ 미만의 s e g- mental defect나 대퇴골 골절이 있을 경우이다. 분 류의 요점은 어떠한 형태로, 어느 부위에, 얼마나 큰 부분이 소실 되었느냐? 는 것이다. 특히 가장 하중을 많이 담당하는 대퇴 거(calcar femorale), 외전 근 이 부착되는 대전자부, 골 간부에 골 조직의 손실이 동반 되었을 때는 이들의 기능을 대신할 수 있는 새 로운 디자인이나 길이를 가진 임플란트가 필요하게 된다. 또 뼈 자체가 대단히 얇고, 다공성이 증가하 고, 경화성을 띠게 된다. 뼈와 골시멘트 사이의 미세 잠금( m i c r o i n t e r l o c k )을 위한 해면골이 거의 남아
※ 통신저자 : 김 신 윤
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있지 않는 상태이다. 하지가 상방, 내측으로 전위가 심해 하지의 단축과 외전근의 약화가 잘 동반된다.
이완이 감염으로 인한 것인지 무균성 이완에 의한 것은 반드시 구별하여야 한다. ESR, CRP, WBC 등 혈청 검사나 여러 가지 핵 의학적 검사, 관절 액 천자에 의한 균 도말과 배양 검사 등이 도움을 줄 수 있다. 제거해야 할 대퇴 스템의 회전성 불안정성을 검사하기 위해 컴퓨터 단층 촬영을 이용하여 역동적 검사를 시행하면 수술 전에 쉽게 대퇴 스템을 제거 할 수 있을 지를 결정할 수 있다3 ). 뼈-시멘트 사이의 전단력은 일차 고관절 치환 술을 시행할 때보다 첫 번째 재 치환 술을 시행 하였을 때는 2 0 . 6 %에 불과 하고, 두 번째 시행하였을 때는 6 . 8 %에 불과하다고 한다6 ). 시멘트에 항생제를 혼합하여 사용할 경우 균 배양 검사에서 감수성이 있는 것 중에서 열에 안정 성이 있으며 분말로 된 형태를 사용한다. 40gm 시 멘트 한 봉지 당 2gm 미만의 항생제를 혼합하였을 경우 시멘트 자체의 역학적 물성에 큰 변화는 없다 고 한다. 환자 대상의 연령이 고령화 되고 여러 가지 의 동반된 질환을 가지게 되어 수술이나 마취 문제 를 어렵게 한다. 기존 임플란트 제거와 골 조직 재 건, 연부 조직 처리 문제는 장 시간의 수술을 요하게 한다. 한가지 임상 결과에 긍정적인 요소는 대상 연 령이 일차 인공치환 술을 시행할 때보다는 많아 활 동력 감소로 인한 마모는 감소될 수 있다는 점이다.
2. 1세대 시멘트 기법을 이용한 대퇴 재치환술의 성적
한마디로 만족스럽지 못하다. 비교적 짧은 추시 기 간에 상당히 높은 실패율을 나타내었다. Amstutz 등1 )은 시멘트를 이용한 6 6예의 재치환술 후 2 . 1년 추 시 후에 대퇴 측에서 9 %의 재 치환율과 4 3 %의 방사 선 투과 음영을 보고하였다. Pellicci 등2 0 )도 1 1 0예의 재치환술 후 3 . 4년 추시 결과 5 . 4 %의 재치환율과 1 3 . 6 %의 방사선학적 이완율을 보고하였다. 연속된 보고에서는 9 9예를 8 . 1년 추시하여 1 2 %의 재치환율 을 포함한 2 9 %의 역학적 실패율(mechanical fail- ure rate)을 보고하였다. Kavanaugh 등1 2 )은 1 6 6 예의 재치환술 후 4 . 5년 추시 후에 6 %의 재치환율과 4 4 %의 방 사 선 학 적 이 완 율 을 보 고 하 였 다 . Callaghan 등4 )도 1 3 9예의 재치환술을 시행한 후
3 . 6년 추시 결과 4 . 3 %의 재치환율과 1 2 %의 이완율 을 보고하였다. Stromberg와 H e r r b e r t s2 7 )는 코발 트-크롬으로 된 Lubinus 대퇴 스템과 스테인레스로 된 Chanley 대퇴 스템을 이용하여 5 1예서 재치환술 을 시행한 결과 1 0년 추시 상에서 4 1 %의 재치환율을 포함한 5 9 %의 역학적 실패율을 보고하였다.
Garcia-Cimbrelo 등8 )이나 Repten 등2 4 , 2 5 )도 유사한 실패율과 이완율을 보고하였다. 이들의 보고에서는 2 . 1 % ~ 8 %의 대퇴골 골절, 4%~13%의 대퇴골 천 공, 8%~10.6%의 탈구, 1.2%~3.4%의 감염, 0 . 5 % ~ 7 %의 신경마비, 6.2%~12.7%의 대전자부 문제점 등 높은 합병증을 나타내었다. 대부분은 디자 인 특성상 둥글지 못한 c o r n e r와 좁은 내측 b o r d e r 를 가져 인근 시멘트에 스트레스를 증가시켜 시멘트 골절이나 이완을 증가시켰다.
3. 개선된 골 시멘트 기법에 의한 대퇴 재치환술 의 성적
초창기 시멘트 인공 고관절 치환술은 대퇴골과 시 멘트 사이 섬유성 조직, 신생 피질골( N e o c o r t e x ) , 잔존 불규칙한 해면골 등을 완전히 제거하지 못하였 다. 또한 긴 시린지를 가진 시멘트 총이나, 적절한 양의 시멘트( 3포 이상), 시멘트의 원위부 유입 방지 를 위한 시멘트restrictor 등이 이용되지 않았다. 대 퇴 천공이 있을 경우 이의 중요성이나 처리 방법이 확립되지 않았으며, 시멘트를 효율적으로 제거하기 위한 확대된 전자부 절골술이나 피질 골 개창술 등이 개발되지 않았다. 개선된 골 시멘트 고정법은 섬유성 조직, 신생 피질 골이나 불규칙한 해면질 골을 완전 히 소파하고 피질골만 남아있는 곳에는 소파하여 표 면을 울퉁불퉁 하게하여 시멘트가 잘 침투하도록 한 다. 골수 안에 남아있는 찌꺼기를 제거하기 위해 솔 이나 마른 천으로 닦아낸다. 시멘팅 도중 혈액이 뼈 와 시멘트 사이에 들어가지 않도록 저혈압 마취, 에 피네프린 거즈사용, 찬 생리 식염수 세척, 흡입용 튜 브 삽입 등 을 시도한다. 천공은 주로 장력이 작용하 는 전,외측에 잘 발생하며 천공이 있는 부위는 피질 골 이식으로 결손을 매워 주기도하고 고무나 수술용 글로브를 이용하여 막으면서 시멘팅을 하기도 한다.
이때 시멘트가 밖으로 새어나가지 않는 것이 중요하 며. 천공된 원위 부위의 대퇴 외부 직경보다 최소한
1 . 5 ~ 3배 이상 길이가 충분한 스템을 고정하여야 한
다2 4 ). 효과적인 시멘트 제거를 위해 주로 전방에 피질
골 개창술이나 확대된 전자부 절골술을 시행한다1 3 ). 2세대 시멘트 기법은 원하는 위치에 시멘트를 전달 시키기 위해 총이나 긴 시린지가 필요하며, 압력을 주기 위한 원위부 r e s t r i c t o r와 근위부 막음 장치 ( s e a l )가 필요하다. 3세대 시멘트 고정법은 시멘트의 다공성을 줄이기 위해 원심 분리법이나 진공 혼합 방 법을 사용하거나 스템의 정위와 균등한 두께의 시멘 트 맨틀을 위한 c e n t r a l i z e r를 사용한다. 시멘트와 스템의 고정력을 높이기 위해 스템에 미리 시멘트를 코팅하든지 표면의 거칠기 정도를 변화 시키는 것도 3세대 시멘트 기법에 속한다. Doughy 상태에서 스 템을 천천히 고정한다. 이 때 속도와 온도에 따라 스
템과 시멘트 사이의 고정력이 달라질 수 있다. 시멘 트를 이용한 대퇴 스템은 주로 코발트-크롬으로 만들 어 지며 외측이 넓고 내측도 다소 넓으면서 코너가 둥글게 되어 있어 시멘트 맨틀을 보호할 수 있다.
O f f - s e t이 필요할 때는 Off-set 스템이 있으며, 근 위내측의 골 결손이 심할 경우에는 Calcar 대체용 스 템을 이용하면 비교적 양호한 성적을 얻을 수 있다1 7 ). 1세대와 2세대 시멘트 기법을 혼용한 대퇴 재치환술 의 성적을 살펴보면 M o h l e r와 C o l l i s1 8 )는 9 6예( 2세 대 시멘트 기법 8 6 % )에서 5 . 5년 추시결과 7 %의 재 치환율을 포함한 1 3 %의 역학적 실패율을 보고하였 다. Raut 등2 3 )은 3 9 9예(대부분 2세대 시멘트 기법) 에서 7 . 5년 추시 후에 5 %의 재치환율을 포함한 7 . 8 %의 역학적 실패율을 보고하였다. Iorio 등9 )은
Fig. 1. Preoperative right hip anteroposterior radiograph shows a radiolucency between bone and bone cement around acetabular component, and subsidence, osteolysis in Gruen zone 1, 2, 6, 7 on femoral component after cement- ed primary total hip arthroplasty using a Müller prosthesis. Both components were revised. Acetabular revi- sion was done using a hemispherical hydroxy-apatite coated component(Osteonics, USA) with cancellous allograft. Femoral revision was fixed using a cemented MS-30(Protek, Switzerland) with antibiotic inpregnat- ed bone cement by second generation cementing technique. 5 years follow-up radiograph shows stable compo- nents on both sides.
스테인레스 Chanley 스템을 이용한 107 예( 7 3 %에 서 2세대 시멘트 기법)에서 7 . 7년 추시한 결과 3 . 8 % 의 재치환율과 1 6 %의 방사선학적 이완율을 보고하였 다. Marti 등1 5 )도 코발트-크롬으로 된 Weber 스템 을 이용한 7 1예( 1 / 3에서 2세대 시멘트 기법)에서 8 . 9년 추시한 결과 5 %의 재치환율을 포함한 3 2 %의 역학적 실패율을 보고하였다. 2세대 시멘트 기법을 이용한 대퇴 재치환술은 향상된 결과들을 나타내었다 (Fig. 1). Izquierdo와 N o r t h m o r e - B a l l1 0 )은 1 3 9예 의 시멘트를 이용한 대퇴 재치환술 후 6 . 5년 추시 결 과 2 . 2 %의 재치환율과 4 . 4 %의 방사선학적 이완율을 보고하였고 Weber 등2 8 )도 6 1예에서 6 . 2년 추시한 결과 2 . 1 %의 재치환율과 8 . 3 %의 방사선학적 이완율 을 보고하였다. Katz 등1 1 )은 5 0예에서 1 1 . 9년 추시 결과 9 . 5 %의 재치환율과 2 6 %의 방사선학적 이완율 을 보고하였다. Rubash와 H a r r i s2 6 )는 4 3예에서 6년 추시 후에 2 %의 재치환율과 1 3 %의 방사선학적 이완 율을, 같은 자료에서 E s t o k와 H a r r i s7 )는 3 8예에서
1 1 . 7년 추시 후에 1 0 . 5 %의 재치환율, 10.5%의 방 사선학적 이완율을, Mulroy와 H a r r i s1 9 )는 3 5예에서 1 5 . 1년 추시에서 1 6 %의 재치환율을 포함한 2 6 %의 역학적 실패율을 보고하여 시간이 경과할수록 재치환 율이나 역학적 실패율이 높아짐을 보여 주었다. 대퇴 근위, 내측부위에 심한 골 결손을 동반한 3 8예의 재 치환술에서 M c L a u g h l i n과 H a r r i s1 7 )는 C a l c a r대체 용 시멘트 대퇴 스템을 이용하여 1 0 . 8년 추시 후에 2 1 %의 재치환율을 포함한 3 2 %의 방사선학적 이완 율을 보고하여 심한 골 결손을 동반한 경우에도 시멘 트 대퇴 스템의 사용 가능성을 확인하였다(Fig. 2).
Ballard 등2 )은 8 0세 이상 연령의 2 7예에서 5년 추시 결과 0 %의 재치환율과 실패율을 보고하여 활동력이 적은 고령에서 시멘트를 이용한 재치환술의 성적이 양호함을 보고하였다. 55세 미만의 비교적 젊은 연령 군에서 S t r o m b e r g와 H e r b e r t s2 7 )는 4 7예에서 7년 추시 결과 7 %의 재치환율과 1 4 %의 방사선학적 이완 율을 보고하였고, Pierson과 H a r r i s2 2 )는 2 9예에서
Fig. 2. Preoperative left anteroposterior radiograph shows a radiolucency between bone and bone cement and osteoly- sis in Gruen zone 1 around acetabular component, and femoral osteolysis in Gruen zone 1, 7 and cement extru- sion around femoral component. Revision was done using a hemispherical titanium fiber coated Harris-Galante acetabular component(Zimmer, USA) and a cemented calcar replacement femoral component(Zimmer, USA). 2 years and 5 years follow-up radiograph shows stable components on both sides.
8 . 5년 추시 결과 6 . 9 %의 재치환율과 1 4 %의 방사선 학적 이완율을 보고하여 연령이 높은 군에서 보다는 더 높은 재치환율과 이완율을 보고하였다. 3세대 시 멘트 기법을 이용한 대퇴 재 치환술의 장기 추시 결 과는 없으며, 시멘트 G r a d i n g에 따른 결과 차이도 일차성 인공 고관절 치환술에서 결과에 영향을 미치 는 것처럼 명확하지 않다. 대부분 결과에서 재치환술 시 골조직의 손실정도 차이는 결과에 별 영향을 미치 지 못하는 것으로 밝혀졌다. 시멘트를 사용하지 않은 대퇴 재치환술의 결과도 1세대일 경우 불량하며, 2세 대일 경우 초,중기 결과는 양호하나, 장기 결과가 확 인되지 않아 시멘트를 사용한 대퇴 재치환술 결과와 성적을 정확하게 비교하기가 힘들다.
4. 특별한 경우의 시멘트를 이용한 대퇴 재치환술 뼈와 시멘트가 아주 견고하게 고정되어 있고 시멘트 와 대퇴 스템 사이가 떨어져 있을 경우에는 스템만 제 거하고 초음파를 이용하여 원하는 만큼 시멘트를 제거 하고 과거 시멘트 맨틀에 r a s p i n g한 후 약간 l i q u i d 상태의 시멘트를 붓고 고정하면 비교적 쉽게 재치환을 할 수 있다. 이것을 cement- within- cement 재치 환술이라고 한다. 이 경우 신,구 시멘트 사이의 결합 력은 경계면에서 단일 시멘트 맨틀에 비해 전단력에서 6 %정도 감소하게 되어 임상적으로 큰 문제가 없다.
M c C a l l u m과 H o z a c k1 6 ), Lieberman 등1 4 )은 비교적 양호한 성적을 보고하였다. 이때 건조한 상태를 유지 하는 것이 대단히 중요하다. 만약 혈액이나 골수 찌꺼 기가 중간에 들어갈 경우 새로운 시멘트와 과거 시멘 트 결합력이 80~85% 감소된다. 주된 적응증은 스템 이 부러졌으나 원위부 시멘트 컬럼이 유지된 경우, 이 완된 비구 재치환 시 수술시야를 넓히거나 o f f - s e t을 증가시킬 필요가 있을 경우, 불량위치로 인한 반복 탈 구, 시멘트 맨틀은 견고하게 뼈와 고정되어있으나 대 퇴 스템의 d e b o n d i n g이 있는 경우 등이다. 이외 근위 부 골 결손이 심할 경우 동종골 이식과 병행한 시멘트 고정에 의한 대퇴 재치환술도 드물게 이용된다.
결 론
시멘트를 이용한 대퇴 재치환술에 대한 결과를 동 일한 바탕에서 정확하게 비교하기는 힘들다. 환자의
수나 구성, 추시 기간, 평가방법이 다르기 때문이다.
하지만 몇 가지 가능한 결론들은 가능하였다. 재질 은 티타니움 합금보다는 주조된 코발트-크롬, 스테 인레스 강으로 만들어야 이들의 탄성계수가 2배 가 까이 크기 때문에 시멘트 맨틀에 가해지는 스트레스 를 감소시켜 고정을 향상시킬 수 있으며, 마찰에 저 항성 또한 증가 시켜 마모를 줄일 수 있고 스템의 골 절율을 줄일 수 있다. 디자인은 둥근 코너를 가져야 하며 내측은 시멘트에 가해지는 스트레스가 골절 한 계이하로 유지하기 위해 넓어야 하며 외측은 더 넓 어야 한다. 스템과 시멘트 결합력을 강화 시키기 위 한 근위부의 표면 변화( m a c r o t e x t u r i n g )와 시멘트 코팅( p r e c o a t i n g )은 실험실 결과와는 달리 임상결과 에 중요한 영향을 미치지 않았으므로 시멘트 대퇴 재치환술 용 임플란트의 중요한 디자인 특성은 아니 다. Collar 유무도 1 0년 이상 추시상에서 재치환율 과 방사선학적 이완율에 있어 차이가 없었기 때문에 주요한 디자인 특성은 아니다. 길이가 2 0 0㎜ 이상인 긴 스템의 경우 대퇴 골 결손 부위를 골 넓이 이상 지나가서 고정이 되지 않을 경우 결과가 불량하고 긴 스템을 사용할 경우 보통 골 결손을 동반하는 경 우가 많아 결과에 영향을 끼칠 수 있다. 시멘트 기법 은 상당히 중요하다. 모든 연부 조직과 신생 피질 골 은 제거해야 하며 최소 2㎜ 이상의 균등한 두께를 가진 시멘트 맨틀을 제공해야 한다. 시멘트가 스템 끝보다 1 ~ 2㎝ 길어야 한다. 스템의 내반 위치 고정 이나 시멘트 내 기공의 존재는 나쁜 영향을 끼친다 고 알려져 왔으나 모든 보고에서 일치된 결과를 보 여 주지 않는다. 젊고 활동적인 환자에서는 결과가 불량하고 고령의 비활동적인 환자에서는 결과가 양 호하다. 골 결손정도가 심할수록 결과가 불량할 것 으로 기대되었으나 어느 정도의 결손이 얼마만큼 결 과에 영향을 미칠 수 있는 지 확실하게 밝힌 결과는 없다. 개선된 시멘트 기법이 재치환술에서 일차성 치환술 때 보다는 불량하지만 확실하게 기존 시멘트 기법을 사용한 경우보다 결과를 향상시켰다. 시멘트 를 이용한 대퇴 재치환술의 명확한 적응증은 없으나 고령의 활동성이 적은 환자에서 골 결손이 심하지 않을 경우 좋은 적응증이 될 수 있다. 무엇보다 숙련 된 시멘트 기법을 가진 경험 많은 술자에 의해 시술 되는 것이 바람직하다.
REFERENCES
01) Amstutz HC, Ma SM, Jinnah RH and Mai L : R e - vision of aseptic loose total hip arthroplasties. Clin Orthop 170:21-33, 1982.
02) Ballad WT, Callghan JJ and Jhonston RC : R e v i - sion of total hip arthroplasy in octogenarians. J Bone Joint Surg[Am] 77:585-589,1995.
03) Berger R, Fletcher F, Donaldson T, Waiselewski R, Peterson M and Rubash H : Dynamic test to diagnose loose uncemented total hip components.
Clin Orthop 330:115-123, 1996.
04) Callaghan JJ, Salvati EA, Pellici PM, Wilson PDJ and Ranawart CS : Results of revision for mechani - cal failure after cemented total hip replacement, 1979 to 1982. J Bone Joint Surg [Am]67:1074-1085, 1985.
05) D Antonio J, McCarty JC and Barger WL : C l a s - sification of femoral abnormalities in total hip arthro - plasty. Clin Orthop 296:133-139, 1993.
06) Dohmae Y, Bechtold JE, Sherman RE, Puno RM and Gustillo RB : Reduction in cement-bone inter - face shear strength between primary and revision arthroplasty. Clin Orthop 236:214-220, 1988.
07) Estok DM and Harris WH : Long-term results of cemented femoral revision surgery using second- generation techniques: an average 11.7-year follow- up evaluation. Clin Orthop 299:190-202, 1994.
08) Garcia-Cimbrelo E, Munuera L and Diez-Vazquez V : Long term results of aseptic cemented Chanley revisions. J Arthroplasty 10:121-131, 1995.
09) Iorio R, Eftekar NS, Kobayashi S and Gresamer R P : Cemented revision of failed total hip arthro - plasty: survivorship analysis. Clin Orthop 316:121- 130, 1995.
10) Izquierdo RJ and Northmore-Ball MD : L o n g - term results of revision hip arthroplasty. J Bone Joint Surg[Br]76:34-39,1994.
11) Katz RP, Callaghan JJ, Sullivan PM and Jhonston R C : Long-term results of revision total hip arthro - plasy with improved cementing technique. J Bone Joint Surg[Br]79:322-326,1997.
12) Kavanagh BF, Illstrup DM and Fitzerald RHJ : Revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am]67:517-526, 1985.
13) Klein AH and Rubash HE : Femoral windows in revision total hip arthroplasty. Clin Orthop 291:164-
170, 1993.
14) Lieberman JR, Moeckel BH, Evans BG, Salvati EA and Ranawat CS : Cement- within-cement revi - sion arthroplasty. J Bone Joint Surg[Br] 75:869-871, 1 9 9 3 .
15) Marti RK, Schuller HM, Besselaar PP and Vanf- rank Haasnoot EL : Results of revision of hip arthro - plasty with cement. A five to fourteen-year follow-up stdudy. J Bone Joint Surg[Am] 72:346-354, 1990.
16) McCallum J and Hozack W : Recementing a fe- moral component into a stable cement mantle using ultrasonic tools. Clin Orthop 319:232-237, 1995.
17) McLaughlin JR and Harris WH : Revision of the femoral component of a total hip arthroplasty with the calcar-replacement femoral component. J Bone J Surg [Am]78:331-339, 1996.
18) Mohler CG and Collis DK : Femoral reconstruction:
cement. In: Galante JO, Rosenberg AG, Callaghan JJ, eds. Total hip revision surgery. New York:Raven Press, 359-365,1995.
19) Mulroy WF and Harris WH : Revision total hip arthroplasty with use of so-called second generation cementing technique for aseptic loosening of the femoral component. A fifteen-year average follow- up study. J Bone Joint Surg 78A: 325-330, 1996.
20) Pellicci PM, Wilson PDJ, Sledge CB, Salvati EA, Ranawart CS, Poss R and Callaghan JJ : L o n g - term results of revision total hip replacement. A fol - low-up report. J Bone Joint Surg 67A:513-516, 1985.
21) Peters CL, Rivero DP, Kull LR, Jacobs JJ, Ro- senberg AG and Galante JO : Revision total hip arthroplasy without cement: subsidence of proximal - ly porous-coated femoral components. J Bone Joint Surg[Am] 77:1217-1226,1995.
22) Pierson JL and Harris WH : Cemented revision for femoral osteolysis in cemented arthroplasties. J Bone Joint Surg [Br] 76:40-44,1994.
23) Raut VV, Sidney PD and Wroblewski BM : Out- come of revision for mechanical stem failure using the cemented Chanley stem. J Arthroplasty 11:405- 410, 1996.
24) Repten JB and Jensen JJ : Risk factors for recur - rent aseptic loosening of the femoral component after cemented revision. J Arthroplasty 11:405-410, 1996.
25) Repten JB, Varmarken JE, Sturup J, Oslen C, Solund K and Jensen JS : Clinical results after revi - sion and primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty
4:297-302, 1989.
26) Rubash HE and Harris WH : Revision of nonsep - tic, loose cemented femoral components using mod - ern cementing techniques. J Arthroplasty 3:241- 248, 1988.
27) Stomberg CN and Herberts P : A multicenter 10- year study of cemented revision total hip arthroplasy in patients younger than 55 years old. J Arthroplasty
9:595-601, 1994.
28) Weber K, Callaghan JJ, Goetz D and Jhonston RC : Revision of a failed cemented total hip prosthesis with insertion of an acetabular component without cement and a femoral component with cement-A five to eight- year follow-up study. J Bone Joint Surg[Am]78:982- 9 9 4 , 1 9 9 6 .
