– 177 –
대한 근전도∙전기진단의학회지 10(2):177~180, 2008.
J Korean EMG Electrodiagn Med
지방흡인술 후 발생한 상완 신경총 병증
가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실
조덕원∙권정이∙김한승∙민지혜∙박영묵
– Abstract –
A Case of Brachial Plexopathy after Liposuction
Duk Won Cho, M.D., Jeong Yi Kwon, M.D., Han Seung Kim, M.D., Ji Hye Min, M.D., Young Mook Park, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea
A thirty-nine year old woman developed weakness and pain of her right arm after liposuction. Liposuc- tion was performed at the medial side of both upper proximal limbs two months prior to the visit. Physical examination revealed weakness of the right upper limb; shoulder flexion and abduction according to man- ual muscle testing revealed a strength of grade 4/5(MRC scale) and elbow flexion and extension mea- sured grade 3/5(MRC scale). Wrist flexion and extension were grade 3/5(MRC scale) and the intrinsic muscles of the hand scored 1/5(MRC scale). Touch and pain sensations were reduced on the right forearm and hand. The right deep tendon reflex was decreased.
Electrophysiologic studies demonstrated a lesion level at the brachial plexus, with whole cord involve- ment.
We report a patient, diagnosed using electrophysiologic study, who developed right arm weakness and paresthesia due to brachial plexopathy after liposuction of both arms.
Key Words: Brachial plexopathy, Nerve injury, Liposuction
Address reprint requests to Young Mook Park, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine Kangnam St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-040, Korea
TEL : 82-2-590-1614, FAX : 82-2-591-3049, E-mail : [email protected] 투고일: 2008년 4월 8일, 게재확정일: 2008년 7월 28일
서 론
상완 신경총은 경추 5번에서 흉추 1번까지의 척수뿌 리에서부터 겨드랑이의 말단신경까지를 이루는 복잡한 신경 얼기로 상완과 견갑주위 근육을 지배한다. 상완 신경총의 손상 시 감각소실이나 감각이상, 통증 및 근 력의 약화 등의 증상이 나타나며, 증상의 정도에 따라 식사, 옷 입기, 개인 위생에 있어서 다양한 제한이 생 긴다.
상완 신경총 손상은 신경의 직접적인 절단이나 견인, 압박 등 여러 기전에 의해 생길 수 있다. 상완 신경총 손상 중 의인성 손상이 차지하는 비율은 7~10%로 보
고되고 있는데,1 다양한 수술과 침습적인 검사의 발달로 인해 그 빈도 또한 증가될 것으로 생각된다.
최근 국내에서 지방흡인술의 빈도가 증가하고 있으나 합병증에 대한 정확한 보고는 미흡한 실정이다. 지방흡 인술 후, 피부 표면의 울퉁불퉁해짐, 감각 이상, 혈종, 부종 등 국소적인 합병증 뿐 아니라, 심각한 경우 폐색 전이나 출혈, 감염 등으로 인해 사망한 경우 또한 보고 되고 있지만 신경 손상에 대한 보고는 거의 없었다.2, 3
이에 저자들은 양 상완의 지방흡인술을 시행한 후 한 쪽 상완의 근 약화와 감각이상을 주소로 내원한 환자에 서 근전도 검사상 상완 신경총 손상을 진단한 바 이에 대해 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
조덕원∙권정이∙김한승∙민지혜∙박영묵
증 례
39세 여자 환자가 2개월 전 양측 상지의 지방흡인술 을 시행 받은 후 발생한 우측 팔의 근 약화 및 통증을 주소로 내원하였다. 환자의 과거력 및 가족력에서 특이 소견 없었고, 지방흡인술 전 상지의 통증이나 근 약화 로 내원한 경력도 없었다. 수술 전 환자의 신체질량지 수는 22로 정상범위에 속해 있었고 위팔부위의 국소적 지방제거를 위해 수술을 시행 받았으며 수술 이후 신체 질량지수의 변화는 없었다. 수술은 성형외과 전문의에 의해 시행되었으며, 앙와위에서 양 어깨를 외전한 상태 로 팔꿈치의 내측에서 흡인관이 삽입되어 위팔의 내측 부위의 지방을 흡인하였고, 환자는 수술 직후 우측 상 지의 시린 느낌을 호소하였다.
이학적 검사에서 우측 위팔의 내측에서 피부의 색 변 화 및 피하조직의 섬유화 소견을 보였다. 도수 근력 평 가법(Muscle testing: British Medical Research Council system)에 의한 근력 검사에서 어깨관절의
굴곡과 외전력은 4등급, 주관절과 완관절의 굴곡 및 신 전력은 3등급, 중수지관절 및 지관절의 굴곡 및 신전력 은 1등급으로 측정 되었다. 통각 및 가벼운 촉각에 대 해 우측 아래팔 이하의 감각이 저하되어 있었고 우측 상지의 심부건 반사는 저하되어 있었으며 병적 반사는 관찰되지 않았다.
운동신경전도 검사에서 우측 정중신경의 활동전위는 보이지 않았고, 척골신경, 요골신경 및 근육피부신경의 활동전위의 진폭이 좌측에 비해 저하된 소견을 보였다.
가시아래근에서 기록한 어깨위신경의 활동전위의 잠시 및 진폭은 양측의 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 1).
감각신경전도 검사에서 우측의 정중신경, 척골신경, 요 골신경, 가쪽아래팔피부신경 및 안쪽아래팔피부신경의 유발전위는 나타나지 않았다(Table 2). 침 근전도 검 사상 우측의 넓은등근, 어깨세모근, 위팔두갈래근, 위 팔노근, 손가락폄근, 짧은엄지벌림근, 자쪽손목굽힘근 및 첫째등쪽뼈사이근에서 비정상 자발전위가 관찰되었 고 약한 근수축시 증가된 다상활동전위가 나타났으며
– 178 – Table 2. Result of Sensory Nerve Conduction Study
Sensory Nerve (Recording Site) OLat/PLat1(msec) Amp2(μV) Velocity (m/s)
Right median (Middle finger) Not evoked
Left median (Middle finger) 2.5/3.2 39 56
Right ulnar (Little finger) Not evoked
Left ulnar (Little finger) 2.2/3.1 20 63.6
Right radial (Thumb) Not evoked
Left radial (Thumb) 1.6/2.1 40 62.5
Right lateral antebrachial cutaneous Not evoked Right medial antebrachial cutaneous Not evoked
1. OLat/PLat: Onset & Peak latencies of sensory nerve action potential, 2. Amp: Onset to peak amplitudes of sensory nerve action potential
Table 1. Result of Motor Nerve Conduction Study
Motor Nerve DLat/PLat1(msec) DAmp/PAmp2(mV) Velocity (m/s)
Right median No response
Left median 3.0/7.0 7.7/6.8 53
Right ulnar 2.7/6.5 1.1/0.8 47
Left ulnar 2.6/5.9 9.2/8.8 59
Right radial 2.6/5.6 0.9/0.7 62
Left radial 2.6/5.9 4.7/4.4 65
Right musculocutaneous 4.6 2.6
Left musculocutaneous 4.6 5.2
Right suprascapular 3.2 2.6
Left suprascapular 3.4 2.8
1. DLat/PLat: Distal & Proximal latencies of compound muscle action potential, 2. DAmp/PAmp: Distal & Proximal onset to peak amplitudes of compound muscle action potential
최대 근수축시 점증양상의 감소를 보였다. 양측 경추부 척추주위근에서 시행한 침 근전도 검사상 비정상 자발 전위는 관찰되지 않았다(Table 3).
임상 증상 및 전기진단학적 검사상 우측의 전 다발을 침범한 상완 신경총 병증으로 진단할 수 있었고, 추가 적인 영상의학적 검사는 시행하지 않았다.
고 찰
상완 신경총 병증은 위치에 따라 빗장뼈 위의 척수뿌 리와 줄기, 빗장뼈 후방의 신경갈래. 빗장뼈 아래의 신 경다발과 말단 신경의 손상으로 나눌 수 있는데, 이러 한 분류는 임상적으로 손상의 빈도, 중등도, 발생 기전 등이 다르기 때문에 의미가 있다.1
외상에 의한 상완 신경총 손상은 전형적으로는 신경 총의 견인에 의해 발생하며, 고속으로 달리는 자동차나 오토바이 등의 사고에 의해 신경이 견인되어 발생하는 경우가 흔하고, 대부분은 빗장뼈 위의 신경총의 손상이 다. 외상에 의한 손상 중 칼에 의한 관통상은 주로 빗 장뼈 아래의 신경총에 손상을 주게 되고, 이때 신경 주 위의 혈관이 손상되어 혈종이나 가성동맥류에 의해 신 경이 눌리게 되는 경우 수상 후 시간이 지나서야 신경 총의 손상이 생기게 된다. 외상성 신경총 손상 시 치료 는 손상의 종류, 위치, 중등도, 손상 시기 등을 고려하 여 결정하는데, 국소적 손상의 경우 회복 징후가 4~5 개월이 지나도 보이지 않거나 손상의 범위가 넓을 경우 3주에서 3개월 정도 관찰 후 수술을 고려한다.
의인성 신경총 손상은 상완 신경총 손상의 7~10%를 차지한다.1 의인성 신경손상의 대부분은 둔상으로 주 원
인은 수술에 의한 신경 손상이다.4 수술에 의해 신경이 가로절단되는 경우 크게 예상과 둔상으로 나눌 수 있는 데, 예상은 시간이 지날수록 신경 뒤당김이 진행되므로 급성기의 72시간에 말단 신경 봉합술을 시행하여야 하 며, 둔상은 근위부와 원위부의 신경종이 생길 때까지 관찰 후 2~4개월이 지나도 호전이 보이지 않을 경우 수술을 고려한다. 보존적 치료를 하는 동안 지속적인 물리치료와 연속적인 임상 평가를 시행하여야 하고, 손 상 당시와 이후의 회복 정도를 파악하기 위해 전기진단 학적 검사가 중요하다. 수술 이외에도 의인성 상완 신 경총 손상의 다양한 원인들이 보고 되고 있는데, 혈관 조영술 후 혈종에 의한 신경 압박5, 방사선 치료6 및 부 분마취7 등에 의해 발생할 수 있고, 드물게 목발을 사용 한 환자8에서도 보고되고 있다.
상완 신경총 손상을 신경총에 대한 직접적 손상과 간 접적 손상으로 나눌 수 있으며, 수술한 부위가 상완 신 경총과 떨어진 부위임에도 상완 신경총 손상을 의심할 만한 징후가 나타났다면 이때는 직접적 손상에 의한 것 보다는 환자의 자세에 의해 신경이 압박을 받았을 가능 성을 먼저 고려해 볼 수 있으며9, 이런 경우 대개 수술 이후 수주 내 증상이 호전된다.
본 증례와 같이 지방흡인술 후 신경손상이 발생한 경 우의 기전으로는 직접 손상 및 혈종 또는 환자의 자세 에 의한 압박손상을 의심할 수 있다. 본 증례에서 병력 상 수술 직후 손의 감각이상이 바로 나타났으며, 수술 부위와 손상부위가 일치하고(전다발 손상), 신경학적 손상의 회복이 느린 점을 고려시, 직접손상의 가능성이 가장 의심되며, 특히 해부학적인 위치상 흡인관이 대흉 근의 부착부의 아래쪽으로 접근 시 신경총의 직접손상 가능성이 클 것으로 생각된다(Fig. 1). 그리고 상완 신
지방흡인술 후 발생한 상완 신경총 병증
– 179 – Table 3. Result of Needle Electromyographic Study
Muscle ASA1 Recruitment Pattern
Both cervical paraspinalis 0
Right rhomboid major 0 Normal
Right supraspinatus 0 Normal
Right infraspinatus 0 Normal
Right pectoralis major 0 Normal
Right latissimus dorsi 1+ Discrete
Right deltoid 1+ Reduced
Right biceps 2+ Reduced
Right brachioradialis 1+ Reduced
Right extensor digitorum communis 3+ Discrete
Right abductor pollicis brevis 2+ Single MUAP
Right flexor carpi ulnaris 1+ Discrete
Right 1st dorsal interosseous 3+ Single MUAP
1.ASA: abnormal spontaneous activity
조덕원∙권정이∙김한승∙민지혜∙박영묵
경총은 겨드랑 동맥, 정맥과 함께 신경혈관다발(neu- rovascular bundle)을 이루어 주행하므로 신경총 다 발(cord) 부위의 원위부에서 흡인하는 동안에도 신경혈 관다발이 견인 될 경우 다발(cord) 부위의 견인손상을 가져올 수 있을 것이다. 그러나, 본 증례에서는 자기공명영 상 등 영상 검사를 시행하지 못하였다는 한계가 있다.
전기진단학적 검사는 상완 신경총 손상의 위치 및 정 도를 파악하고, 예후를 결정 하며, 신경 회복 정도를 추적 하여 치료를 결정하는데 결정적인 역할을 수행한 다. 따라서 의인성 신경손상의 대부분의 경우에서 연속 적인 임상적인 평가와 함께 전기진단학적 검사를 시행 해야 한다. 최근들어 지방흡입술은 고도 비만층이 아닌 정상 체질량을 보이는 군에서도 미용 목적으로 광범위 하게 시행되고 있으나, 시술에 대한 위험성을 일반인은 물론 의료인도 잘 인식하지 못하고 있는 실정으로, 전 기진단의는 이러한 신경손상의 가능성을 염두에 두고 감별하여야 할 것이다.
참고문헌
01. Ferrante MA: Brachial plexopathy: classification, causes, and consequences. Muscle Nerve 2004: 30: 547-568.
02. Knoetgen J 3rd, Moran SL: Long-term outcomes and com- plications associated with brachioplasty: a retrospective review and cadaveric study. Plast Reconstr Surg 2006:
117: 219-223.
03. Lillis PJ: Liposuction of the arms. Dermatol Clin 1999:
17: 783-797.
04. Kraphol BD, Jahn K, Lukschu S, Machens HG: Iatrogenic nerve lesions of the upper extremity. Plast Surg Nurs 2005: 25: 181-186.
05. Ozçakar L, Dinçer F, Atalay A, Kaymak B, Aksu AE, Akyu¨rek M: Compressive injury of the brachial plexus after axillary arteriography and its further consequences.
Joint Bone Spine 2004: 71: 349-351.
06. Bentzen SM, Dische S: Morbidity related to axillary irra- diation in the treatment of breast cancer. Acta Oncol 2000:
39: 337-347.
07. Koff MD, Cohen JA, McIntyre JJ, Carr CF, Sites BD:
Severe brachial plexopathy after an ultrasound-guided sin- gle-injection nerve block for total shoulder arthroplasty in a patient with multiple sclerosis. Anesthesiology 2008:
108: 325-328.
08. Raikin S, Froimson MI: Bilateral brachial plexus compres- sive neuropathy (crutch palsy). J Orthop Trauma 1997: 11:
136-138.
09. Akinbingol G, Borman H, Maral T: Bilateral brachial plexus palsy after a prolonged surgical procedure of reduc- tion mammaplasty, abdominoplasty, and liposuction. Ann Plast Surg 2002: 49: 219-220.
– 180 –
Fig. 1. Diagram shows the brachial plexus and adjacent structures. The semicircle indicates the entry site for suction and dotted lines demonstrate the directions of liposuction cannula.
