투고일: 2019년 11월 15일, 심사일: 2019년 11월 28일, 게재확정일: 2020년 1월 3일 책임저자：우희순, 전라북도 익산시 익산대로 460
(54538) 원광대학교 의과대학 작업치료학과 Tel: 063) 850-6954, Fax: 063) 850-7310 E-mail: [email protected]
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연하장애 재활치료의 현황 및 실태조사
서상민
1
ㆍ송영진2
ㆍ우희순3
1세명대학교 보건바이오대학 작업치료학과, 2서울아산병원 재활의학과 작업치료실, 3원광대학교 의과대학 작업치료학과
및 건강증진연구소
Study on the Status of Dysphagia Rehabilitation
Sang-Min Seo, O.T., M.S.
1, Young-Jin Song, O.T., M.P.H.
2, Hee-Soon Woo, O.T., Ph.D.
31
Department of Occupational Therapy, College of Health & Biotechnology, Semyung University, Jecheon,
2Department of Occupational Therapy, Asan Medical Center, Seoul,
3Department of Occupational Therapy, College of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea
Objective: The purpose of this study was to identify the current status of dysphagia therapy administered by occupa- tional therapists in Korea as well as to obtain basic data to explore the development direction of dysphagia therapy.
Methods: This study surveyed occupational therapists who underwent rehabilitation therapy for swallowing disorders in general hospitals, rehabilitation hospitals, and nursing hospitals from April 2019 to September 2019.
Resdults: According to the results of the survey, dysphagia therapy has been actively conducted in rehabilitation hospi- tals, nursing hospitals, and general hospitals. In the area of dysphagia therapy, increased intervention of pediatric pa- tients and psychiatric patients was confirmed, and various intervention methods such as compensation and restorative methods were applied. The results of this study confirm the importance of a structured environment along with the ne- cessity of a systematic intervention system. Therapists who performed dysphagia therapy recognize the importance of evidence-based practice, but the application of evidence-based practice is proportionally low.
Conclusion: It was confirmed that dysphagia rehabilitation growing both quantitatively and qualitatively in the short peri- od of 20 years after supported by insurance. In addition, due to the systematic evaluation and provision of appropriate treatments according to the symptoms, dysphagia rehabilitation is firmly established as the main area of occupational therapy.
(JKDS 2020;10:47-55)
Keywords: Dysphagia, Occpuational therapy, Survey
서론
연하장애 재활치료는 2001년 건강보험 급여화 이후 폭 발적인 양적 및 질적 성장을 이어가고 있다. 연하장애 재활 치료는 국내의 경우 의료기사등에 관한 법률에 의거하여 작
업치료사의 주요행위로 업무범위를 정하고 있다. 이러한 연
하장애 재활치료를 실시하기 위해서는 해부학, 신경학, 생
리학, 의학적 상태, 정상 발달, 문화적 요소 등에 기본적인
지식의 이해가 필수적일 뿐만 아니라 다양한 치료 경험과
전문적인 교육을 통한 치료기술 습득 등이 요구된다
1-4. 연
하장애 재활치료의 목표는 음식을 섭취 하는 과정에서 발생 하는 문제점과 위험요인을 확인하고, 환자의 영양 부족 상 태를 예방하는데 있다고 할 수 있다
5.
연하장애 재활치료의 제도적 측면에서의 변화는 2001년 [건강보험요양보험급여]에 의거하여 연하장애재활치료(서- 141)가 급여화 되었고, 2015년에는 비급여항목인 연하재 활 기능적전기자극치료(사-131)가 급여화 되었다
6. 이와 더 불어 비디오투시검사 등을 통한 도구적 검사인 [연하장애 평가]가 급여항목으로서 시행되고 있다. 또한 연하장애 재 활치료 관련 청구 건수를 확인해 보면, 2013년도에 99,719 건에서 2017년 172,057건으로 증가하였다. 세부적으로는 종합병원급의 경우 2013년 34,868건이었던 것이 2017년 에는 44,787건으로 증가, 재활병원급은 2013년 35,629건 에서 2017년은 61,751건으로 증가, 요양병원은 2013년에 29,222건에서 2017년도에 65,519건으로 증가하였다
6. 이 러한 추세로 미루어 보아 앞으로 연하장애 재활치료 관련 행위 및 청구 건수는 지속적으로 증가될 것으로 판단된다.
이렇듯 임상에서 연하장애 재활치료가 작업치료사의 전 문 및 고유 영역으로 자리매김하고 있다. 하지만 연하장애 재활치료와 관련된 통계나 실태조사연구는 2008년에 실시 된 Lee와 Kwon 등
7의 연구와 2009년에 실시된 Woo와 Chang 등
4의 연구가 있지만 최신의 폭넓은 연하장애 실태 조사가 이루어진 적은 없다. 더욱이 2008년에 이루어진 Lee와 Kwon 등
7의 연구는 언어치료사를 대상으로 연하장 애재활치료의 현황을 파악한 연구로서, 국내의 경우 작업치 료사에 의한 고유의 업무범위로 분류되고 있으며 이에 따 라, 대부분의 의료기관에서 작업치료사에 의하여 시행되고 있는 연하장애재활치료의 현실을 반영하지 못했다는 단점 을 안고 있다. 따라서 국내 현황을 반영하여 작업치료사를 대상으로 치료 현황 및 실태를 조사한 연구는 2009년에 실 시된 Woo와 Chang 등
4의 연구가 유일하다 할 수 있다.
Woo와 Chang 등
4의 연구에서는 137명의 작업치료사를 대상으로 연하장애 재활치료 환경, 연하장애 재활치료 시 행, 연하장애 기능적 전기자극치료, 연하장애 평가, 연하재 활 제반 지식 및 만족도 등을 조사하였고, 그 결과를 바탕으 로 보다 세밀하고 전문적인 평가의 필요성과 작업치료사의 전문성 확보를 제언한 바 있다.
본 연구는 Woo와 Chang 등
4에 의하여 이루어진 연구의 10년 주기 후속 연구의 일환으로 국내의 연하장애 재활치 료의 10년 간의 변화 양상 및 연하장애 재활치료의 기초 현황, 연하장애 재활치료에 대한 작업치료사들의 지식수준 및 치료 만족도 등을 조사하고자 하였다. 또한 본 연구를 통하여 국내 연하장애 재활치료의 실태를 파악하고 연하장
애 재활치료를 시행하고 있는 작업치료사들에게는 국내에 서 시행되고 있는 연하재활치료에 관한 기초자료를 제공하 여 보다 체계적인 치료 환경을 만드는데 도움이 되고자 한 다.
대상 및 방법
1. 연구 대상 및 절차
본 연구는 2019년 4월부터 2019월 9월까지 종합병원 전 문재활병원, 요양병원 등을 중심으로 설문조사를 실시하였 다. 각 기관에 설문지 우편발송 및 회수를 통한 방법과 연하 재활 관련 교육에 참석한 작업치료사들을 대상으로 실시한 설문조사방법으로 실시되었다. 총 425부 설문지를 배포하 였고, 348부를 회수하였다. 회수한 설문지 중 표기 내용이 부정확하거나 끝까지 설문이 이루어 지지 않은 31부를 제 외하고 최종적으로 317부의 설문지를 분석하였다.
2. 연구 도구
본 연구에 사용된 설문지는 Catharine과 Ciara
8가 아일 랜드 언어병리사들을 대상으로 실시한 연하장애 평가 및 임 상 적용에 관한 설문지를 바탕으로 Woo와 Chang 등
4에 의해 수정된 설문지를 사용하였다. 또한 본 연구의 목적인 연하장애 재활치료의 최신 동향과 환경적 변화들을 적절히 반영할 수 있도록 설문지 초안 작성 후, 서울에서 연하재활 을 실시 중인 5개 병원에 발송하여 예비조사를 실시하였다.
또한 설문 회수 시에 설문 문항 중 수정이 필요한 부분 및 내용이 모호한 부분에 대해 의견을 충분히 수렴하여 본 조 사에 적용하였다. 본 설문지는 응답자 기초 정보가 별도로 구분되어 조사되었고, 연하장애 재활치료 시행 관련 정보 및 치료실 환경 13문항, 실무와 관련된 수가 현황 7문항, 연하장애 재활치료 문항 7문항, 전기자극치료기기 관련 5 문항, 연하장애 평가관련 6문항, 치료 지식 및 만족도 관련 8문항으로 구성되었다.
3. 분석방법
설문지를 통하여 수집된 자료는 Window SPSS ver. 21
을 사용하여 분석하였다. 설문 응답자의 일반적 정보와 선
택형 문항, 단답형 문항들은 빈도 분석과 기술통계분석을
실시하였다. 또한 연하재활에 대한 전반적 지식 및 치료만
족도와 관련된 문항에서는 응답자의 연하재활의 지식 수준
정도와 연하재활 치료의 만족도는 피어슨 상관분석을 사용
하여 상관관계를 비교 하였다.
Fig. 1. Percentage of patient with dysphagia therapy by diseases.
Table 1. Demographics of survey population.
Variable N %
Work environment (N=297)
Nursing hospital 133 44.8
Rehab hospital 85 28.6
General hospital 33 11.1
University hospital 31 10.4
Children center 15 5.1
Dysphagia experience (N=310)
1-2 year 136 44.9
3-5 year 91 30.6
6-9 year 58 18.2
＞10 year 25 8.1
Table 2. Dysphagia therapy enviornment by survey respondents.
Variable Frequency %
Performer of dysphagia therapy
OT 292 93
OT+SLP 21 6.7
SLP 1 0.3
Team of dysphagia therapy
Team is organized 57 18.6
Team is not organized 228 74.5
Have the dysphaiga room
Have a dysphgia room 97 31.3
No separate dysphagia room 213 68.7 Percentage of patients with dysphagia
Adult 87.6
Pediatrics 35.7
Rate of inpatient by period
＞3 month 62.4
＜3 month 38.9
Rate of outpatient by period
＞1 years 58
＜1 years 42
결과
1. 설문 응답자의 일반적 특성
설문응답자의 연령 분포는 25세 미만 60명(19.9%), 25- 30세 미만 189명(62.5%), 30-40세 미만 52명(16.4%), 40 세이상 6명(1.9%), 무응답 1명(0.3%)이었다. 응답자의 성별 분포는 남자는 78명(25%), 여자는 234명(75%)이었다. 최종 학력을 묻는 문항에는 전문학사 109명(34.4%), 학사 189명 (59.6%), 석사 14명(4.4%), 박사 1명(0.3%), 무응답 4명 (1.3%)로 조사되었으며, 응답자의 근무 현황은 요양병원 133명(44.8%), 회복기 재활병원 85명(28.6%), 종합병원 33 명(11.1%), 대학병원 31(10.4%), 아동센터 15명(5.1%)순으 로 나타났다. 연하장애 재활치료 경력은 1-2년 136명 (44.9%), 3-5년 91명(30.6%), 6-9년 58명(18.2%), 10년이 상이 25명(8.1%)으로 조사되었다.(Table 1)
2. 연하장애 재활치료 시행에 관한 문항
응답자를 대상으로 연하장애 재활치료 시행에 관한 문항 을 조사하였다.(Table 2) 현 기관에서 연하장애 재활치료를
실시하고 있는가를 묻는 문항에는 "그렇다”가 301명(95.6%), 연하장애 재활치료의 시행은 작업치료사가 시행한다고 응 답한 경우는 292명(93%), 작업치료사 및 언어치료사가 같 이 실시한다고 응답한 경우는 21명(6.7%), 언어치료사가 실 시한다는 응답은 1명(0.3%)으로 조사되었다. 또한 연하장 애 재활치료를 위해 의사, 방사선사, 영양사, 작업치료사 등 을 포함한 팀이 구성되어 있는지에 대한 질문에는 응답자의 228명(74.5%)가 “별도의 팀 구성이 되어 있지 않다”라고 응 답하였으며, “별도의 팀이 구성되어 있다”는 57명(18.6%),
“상황에 따라 바뀐다”는 21명(6.9%), 무응답이 11명(3.5%)
로 조사되었다. 그리고 별도의 공간으로 분리된 연하재활치
료실이 구성되어 있는가에 대한 질문에는 “연하치료실이
별도로 분리되어 있다”는 응답이 97명(31.3%), “별도의 공
간이 없고 작업치료실 내 분리된 공간이 있다”라는 응답이
Fig. 2. Percentage of respondents use treatment technique in dyspha- gia therapy.
Table 3. Reduction rate related to insurance payment for dys- phagia therapy.
Variable %
Dysphagia therapy
＜10% 41
10%-20% 33.6
20%-30% 20.9
30%-40% 3.7
＞50% 0.7
Functional Electrical Stimulation
＜10% 38.8
10%-20% 37.2
20%-30% 19.8
30%-40% 3.3
＞50% 0.8
213명(68.7%), 무응답이 7명(2.2%)로 나타났다. 기관별 연하 장애 재활치료 대상자의 비율은 성인 87.5%, 소아 35.65%
로 조사되었고, 기간에 따른 환자의 비율은 3개월 미만인 입원 환자 38.8%, 3개월 이상 입원 환자 62.3%이며, 1년 미만 외래환자는 18.7%, 1년이상 외래환자 25.6%로 나타 났다.
연하장애 재활치료 환자의 질환에 따른 비율은 뇌졸중, 뇌 손상, 뇌종양을 포함한 뇌 질환 79.6%, 발달장애 및 뇌성 마비 37.0%, 치매 15.8%, 호흡기 및 폐질환 10.8%, 척수손 상 12.9%, 정신과 환자 10.1%, 소화기 암 9.3%, 두경부암 6.2%의 분포를 보였다.(Fig. 1)
3. 실무관련 문항
실무관련 문항은 수가현황, 치료현황, 전기자극 기기, 연
하장애 평가로 나누어 설문조사를 실시하였다.
1) 수가현황
전체 작업치료 수입에서 연하재활 수가가 차지하는 비율 은 “20-30%”라는 응답이 33.1%로 나타났다. 연하재활 수 가가 삭감된 경험이 있는 경우는 122명(42.4%)이었고, 삭 감 비율은 “10%미만”이 41%로 조사되었다. 기관별 삭감 비 율은 요양병원이 63.9%로 나타났다. 그리고 연하장애 재활 치료에서의 주된 삭감 대상은 만성적인 연하 장애를 가지고 있는 환자들이었다.
연하재활 기능적 전기 자극치료의 수가 삭감 경험이 있 는 경우는 162명(40.9%)으로 나타났고, 삭감 비율은 “10%
미만”이 38.8%, “10-20%”가 37.2%로 조사되었다. 기관별 삭감 비율은 요양병원이 58.4%로 나타났다. 그리고 주된 삭감 대상으로는 만성기 연하재활환자, 도구적 검사를 실시 하지 않고 연하재활 기능적 전기 자극치료를 적용한 환자, 도구적 검사 결과 흡인이 나타나지 않은 환자, 인지 수준이 낮은 환자, 두경부암 환자 등으로 조사되었다.(Table 3)
2) 치료현황치료현황에 대한 조사는 각 기관에서 사용하고 있는 연하
재활 치료 기법에 대해 중복을 허용하여 조사하였다.(Fig. 2)
연구 결과 턱 당기기(chin-tuck)는 297명(95.8%)로 나타났
으며, 그 뒤를 이어 구강촉진운동 289명(93.2%), 앉는 자세
취하기(up-right position) 274명(88.4%), 온도촉각자극과
감각자극 제공은 265명(85.5%), 노력 삼킴(effort swallow-
ing)과 반복 삼킴 243명(78.4%) 순으로 나타났다. 연하재활
치료시에 식이 준비는 환자 개인이 준비(63.0%)하는 경우가
가장 높게 나타났고 그 뒤를 이어 치료실 자체적으로 준비
(23.0%), 병원 영양과에서 준비(14.0%) 순으로 조사되었다.
Table 4. Frequency of device use for functional electrical sti- mulatioin.
Variable Frequency %
Device used
VitalStim 234 68
Stimplus 95 27.6
FES 13 3.8
Myomed 134 2 0.6
Table 5. Frequency of instrumental assessment.
Variable Frequency %
VFSS 179 53.4
X-ray 35 10.4
FESS 12 3.6
Don’t performed instrumental assessment 104 31.0
Table 6. Questions related knowledge and satisfaction with dys- phagia therapy.
Variable Frequency %
Get the information for dysphaiga therapy
Peer therapist and institutional education 207 22.9
External education 183 20.3
Related books 164 18.2
Cllinical experience 157 17.4
Related articles 102 11.3
Knowledge retention level for dysphagia therapy
Very low 19 6
Low 126 39.7
Appropriate 134 42.3
High 3 0.9
Very high 19 6.6
Table 7. Relationship between level of knowledge acquisition and satisfaction.
Level of knowledge acquisition
Level of satisfaction of dysphagia therapy Level of knowledge
acquisition
1
Level of satisfaction of dysphagia therapy
.707** 1
**P＜0.01.
3) 전기자극 기기관련 현황
전기자극 기기의 사용에 대한 질문에서는 275명(90%)이 연하재활치료에서 기능적 전기자극치료를 실시하고 있었 으며, 사용하는 기기의 종류는 신경근전기자극기기(Vital- Stim)가 234명(68.0%), 신경근전기자극기기(STIMPLUS) 가 95명(27.6%), 기능적전기자극(Functional electrical sti- mulation) 13명(3.8%), Myomed 134가 2명(0.6%)로 조사 되었다.(Table 4)
4) 연하장애 평가 관련 현황
작업치료실에서 주로 사용하는 임상평가도구는 3온스 물 삼키기 검사가 150명(69.7%), Gugging swallowing Screen 이 17명(7.9%)으로 나타났다. 각 기관에서 사용하는 도구적 검사는 비디오투시삼킴검사(Videofluoroscopic swallowing study; VFSS) 179명(53.4%), X-ray는 35명(10.4%), 광섬 유내시경검사(Fiberoptic endoscopic evaluation of swal- lowing; FESS)는 12명(3.6%)로 조사되었다. 또한 작업치료 사가 참여하는 도구적 검사에는 비디오투시삼킴검사 69명 (89.6%), 광섬유내시경검사 4명(5.2%), X-ray 3명(3.9%)으 로 조사되었다. 하지만, “도구적 검사를 실행하지 않는다”
라고 응답한 경우는 104명(31.0%)로 나타났다.(Table 5)
4. 연하재활에 대한 전반적 지식 및 치료만족도와 관련된 문항
연하장애 재활치료에 대한 정보를 얻는 방법에 대한 질 문은 중복을 허용하여 조사하였다. 동료 치료사 및 기관자 체교육이 207명(22.9%), 외부 교육(강의) 183명(20.3%), 관련서적 참고가 164명(18.2%), 자신의 임상경험이 157명
(17.4%), 관련 논문 조사가 102명(11.3%)으로 나타났다.
연하장애 재활치료와 관련하여 자신이 생각하는 본인의 지식 수준에 대한 질문에는 “매우 낮음” 15명(4.7%) “낮음”
157명(49.5%), “적절함” 116명(36.6%), “우수함” 및 “매우 우수함”이 24명(7.5%)으로 조사되었고, 연하재활 기능적 전기자극치료와 관련된 임상 지식 보유 수준에 대한 질문에 는 “매우 낮음” 19명(6.0%), “낮음” 126명(39.7%), “적절함”
134명(42.3%) “우수함”과 “매우 우수함”은 21명(6.7%)으로 나타났다.(Table 6)
또한 “연하장애 재활치료에 있어 근거 중심의 치료가 얼
마만큼 중요하다고 생각하는가”에 대한 질문에는 “80%정
도 필요하다”라고 응답한 경우가 85.4%로 조사되었으나,
본인이 수행하는 연하장애 재활치료의 40% 정도만이 근거
중심을 바탕으로 치료를 시행(87.7%)하고 있다고 응답하였
다. 또한 “연하장애 재활치료를 제공함에 있어서 스스로 느
끼는 관련 지식의 습득 수준이 어느 정도입니까?”에 대한
질문에는 56.7%의 지식을 습득하고 있는 것으로 조사되었고,
본인이 시행하는 연하 장애 재활치료의 만족도는 57.4%로
나타났다. 연하장애 재활치료를 제공하는데 있어서 연하장
애 재활치료의 만족도와 스스로 느끼는 관련 지식의 습득
수준에 대한 상관관계는 r=0.72로 높은 양의 상관관계를 보 였다.(Table 7)
고찰
재활의 궁극적인 목적은 일상생활 및 사회생활로의 복귀 이다. 영양공급과 사회적 소통의 기반이 되는 삼킴 기능을 증진시키는 연하재활 역시 재활의 중요한 부분이라 할 수 있다
9. 선행 연구에서도 작업치료사들이 연하 재활의 중요 성에 대한 인식이 높았다
4,10. 이에 본 연구는 국내 작업치료 사들을 대상으로 연하장애 재활 시행 관련 정보, 실무관련 정보(수가 현황, 치료 현황, 전기자극치료관련 현황, 연하장 애 평가 현황), 연하장애 재활치료의 만족도 등을 포함하여 연하장애 재활치료의 전반적인 사항을 파악하기 위해 실시 하였다. 2019년 4월부터 9월까지 연하장애 재활치료를 실 시 중인 종합병원, 회복기재활병원, 요양병원 등을 중심으 로 설문지 우편발송 및 회수를 통한 방법과 연하재활 관련 교육에 참석한 작업치료사들을 대상으로 설문조사를 통하 여 회수된 총 317부의 설문을 분석하였다.
본 연구 결과 “현 기관에서 연하장애 재활치료를 실시하 고 있다”는 응답은 95.6%로 나타났다. 또한 “연하장애 재활 치료는 작업치료사가 실시하고 있다”는 응답은 93%로 조사 되었다. 이는 6.7%를 차지한 ‘작업치료사와 언어치료사가 동시에 시행한다’와 0.3%로 나타난 “언어치료사가 시행한 다”에 비하여 압도적인 비율이며, 2009에 조사된 연구 결과 의 82.5%보다 더욱 높아진 수치이다
4.
연하장애 관련 팀 구성 및 치료 공간에 대한 질문에서는 대부분의 병원에서 별도의 팀을 구성하지 않고(74.5%) 연 하장애 재활치료를 실시하는 것으로 나타났고, 연하재활치 료를 위한 별도의 공간이 구성되지 않은 경우도 68.7%로 조사되었다. 하지만 연하장애 재활치료는 재활의학과 전문 의, 작업치료사, 언어치료사, 간호사, 이비인후과 전문의, 치과 전문의, 방사선과 전문의 등의 협력을 통한 공동의 치 료 목표 수립과 관리가 필요한 영역이다. 따라서 국내에서 연하장애 재활치료가 전문성 및 독보적 치료적 가치를 확보 하기 위해서라도 별도의 팀을 구성하여 치료를 제공하는 것 이 바람직하다고 판단된다.
응답자들의 근무지 유형별 조사에서는 요양병원(42.0%), 회복기 재활병원(26.8%), 종합병원(10.4%) 순으로 나타났 고, 입원 기간에 따른 연하장애 환자의 비율은 3개월 이상 입원 환자들이 62.3%, 외래의 경우에는 1년 이상 입원한 환자들이 58.0%로 조사되었다. 또한 연하장애 재활치료 청 구 건수에서도 2013년과 2017년의 연하장애 재활치료의
청구 건수는 상급 병원(2013년 34,868건에서 2017년 44,787 건)과 비교하여 요양병원(2013년 29,222건에서 2017년 65,519건)의 청구 건수가 급격히 늘어난 것을 확인 할 수 있다. 하지만 Steele와 Allen
11, Carnaby와 Harenberg
1의 연구에 의하면 미국 및 캐나다의 경우 연하장애 재활치료가 급성기 종합병원에서 주로 이루어지고 있어, 국내의 연하장 애 재활치료의 추세는 국외의 경우와 달리 급성기 환자보다 만성기 환자에게 주로 적용되고 있음을 알 수 있었다. 따라 서 국내의 경우 급성기 환자들을 대상으로 하는 초기 중재 법과 더불어 만성기 환자들의 삶의 질을 증가 시킬 수 있는 관리 프로그램 등이 개발되어 연하장애 재활치료가 보다 폭 넓게 적용되어야 할 것으로 판단된다.
연하장애 재활치료는 현재 [건강보험요양급여]에 의거 급여 항목인 연하장애 재활치료(서-141)와 연하재활 기능 적전기자극치료(사-131)가 주요 치료적 급여로서 인정 받 고 있다
6. 본 연구 결과 작업치료의 전체 수입에 있어서 연 하장애 재활치료 수가의 비중은 “20-30%” 차지하는 것으 로 조사되었다. 보험 항목의 삭감 실태를 살펴보면, 재활병 원이나 요양병원에서 삭감을 당한 경우가 82.8%로 압도적 으로 높게 나타났다. 이는 본 연구의 응답 대상자가 재활병 원이나 요양병원에 집중된 이유도 일부 있을 수 있겠지만, 주 대상이 연하장애 발병 후 6개월이나 1년 이상이 된 만성 기 환자들이 주된 삭감 대상이었다는 응답을 생각했을 때, 만성기 환자들의 비율이 훨씬 높은 재활병원이나 요양병원 의 특성에서 기인한다고 보는 것이 보다 타당할 것이다. 연 하장애 재활치료가 환자들의 안전한 삼킴을 증진시키는 역 할을 할 뿐만 아니라 최소한의 구강 식이를 통해서 음식을 먹는 즐거움을 유지시키는 등의 삶의 질 확보와 밀접한 관 계가 있다. 따라서 단순히 만성기 환자라는 이유로 급여 항 목을 일괄 삭감하는 현 실태는 재고해볼 필요가 있을 것이 다.
기능적 전기자극치료 수가에서도 연하장애 재활치료의 수가 삭감과 유사하게 재활병원이나 요양병원에서 주로 삭 감된 것으로 조사되었다(76.1%). 주된 삭감 대상은 만성기 연하재활환자, 도구적 검사를 실시하지 않고 연하재활 기능 적 전기 자극치료를 적용한 환자, 도구적 검사 결과 흡인이 나타나지 않은 환자, 인지 수준이 낮은 환자, 두경부암 환자 등으로 다양했으며, 경우에 따라 삭감 기준이 모호한 경우 도 있다고 응답하였다. 따라서 연하재활 기능적 전기자극치 료에 대한 건강보험심사평가원의 명확한 삭감 기준의 확립 이 요구되며, 만성기 환자들의 삶의 질 강화 측면에서의 치 료적 필요성에 대한 후속 연구들이 필요하다고 판단된다.
연하장애 재활치료의 치료 대상 중 질환에 따른 환자 군
의 비율은 뇌졸중, 뇌 손상, 뇌종양을 포함한 뇌 질환(79.6%), 발달장애 및 뇌성마비(37.0%)가 가장 많은 비율을 차지하 였다. 이들 질환 이외에도 치매(15.8%), 척수손상(12.9%), 호흡기 및 폐질환(10.8%), 정신과 환자(10.1%) 등으로 조사 되었다. 이는 연하장애 재활치료가 10년전에 비하여 신경 계 질환 환자들을 넘어서 근골격계 및 정신과적 질환 등 다 양한 질환을 가진 환자들을 대상으로 폭넓게 시행되고 있음 을 확인할 수 있었다
12. 또한 최근 작업치료의 추세가 지역 보건법의 개정을 통하여 방문 재활이 가능해짐에 따라
13, 자 연적인 노화로 인한 초기 치매나 가정에서 관리 가능한 정 신과적 환자들을 대상으로 한 지역사회 중심의 재활치료의 비율이 높아 질것으로 예상되기 때문에 노화나 문제 행동으 로 먹기 및 삼킴 장애에 재활치료의 비율 역시 지속적으로 증가할 것으로 판단된다.
국내 연하장애 재활치료는 대학병원, 종합병원, 회복기 재활병원 및 요양병원 등에서 주로 시행되고 있다
4,9,14. 작 업치료사는 해부학적 지식과 삼킴에 대한 생리학적 기전, 음식물 섭취 시 일어날 수 있는 다양한 변수들에 대한 전문 적 지식을 바탕으로 근거 중심의 치료적 접근을 수행해야 한다
15. 임상에서는 보상적 접근(compensatory strategi- es), 재활적기법(rehabilitation technique), 신경근자극치 료기법(neuromuscular electrical stimulation)등을 사용 하여 연하장애 재활치료를 실시하고 있다
16.
이중 보상적 접근법에는 자세 조절, 식이 조절, 음식 변 형, 보조 도구의 사용, 삼킴 수기(maneuver)등이 있으며
5, 음식물의 경로를 효과적으로 조절하여 연하장애 환자가 안 전하게 음식을 삼킬 수 있게 사용된다. 하지만 보상적 접근 은 연하장애 환자에게 즉각적인 효과 제공할 수 있지만, 연 하장애의 근본적인 문제를 해결하기 위해 사용될 수는 없기 때문에 최근 연하장애 재활치료는 보상적 접근과 더불어 재 활적기법 중 삼킴과 관련된 근육을 직접적으로 강화시키는 치료적 접근법을 강조하고 있다
1,17. 이러한 운동 기반 치료 기법에는 구강 안면 운동
18, 혀 저항운동
17, 호흡근육강화훈 련
19, McNeill 연하장애 치료 프로그램
20등이 있고, 삼킴 기능과 관련 근육 움직임의 증진을 통한 치료 접근법이 보 상적 접근법을 사용한 치료 적용보다 환자의 만족도나 경제 성 측면에서 보다 효과적이다는 연구 등이 지속적으로 보고 되고 있다
1,17,18,20. 따라서 실제 임상에서 작업치료사는 환 자의 현재 수준 및 임상적 추론에 입각하여 가장 효율적인 치료법을 적용해야 하기 때문에, 환자의 현재 기능 수준에 서의 안전을 담보할 수 있는 보상적 접근의 적용과 더불어, 근본 문제점 및 증상의 완화를 위한 재활적기법을 동시적으 로 고려해야 한다
본 연구의 결과 임상에서 주로 사용하는 치료 기법에는 턱 당기기(chin-tuck), 구강촉진운동(oral motor exercise), 앉은 자세 취하기(positioning), 온도 촉각 자극과 감각 자 극(sensory stimulation), 노력 삼킴(effort swallowing), 반 복 삼킴(double swallowing) 등의 순으로 나타났다. 이러 한 기법들은 대상자들의 특정 증상과 관계없이 일반적으로 적용할 수 있는 보상적 방법이지만 안전한 삼킴을 유도하기 위한 필수적 방법으로서 치료사들의 그 적용 목적을 이해하 고 활발히 적용하고 있음을 알 수 있었다
1,16. 그 밖에 성문 위 삼킴, 멘델슨 기법, 두부거상운동, 혀 유지 기법 등의 치 료적 기법을 사용하는 것으로 조사되어 국외
11,21에 비하여 다양한 기법들이 임상에서 적용하고 있음을 알 수 있었다.
2015년에 급여화 된 연하재활 기능적전기자극치료(사- 131)는 전통적인 치료방법 보다 환자에게 적용이 비교적 수 월할 뿐만 아니라 인지기능이 저하된 환자에게도 적용가능 하다는 장점을 가지고 있다
22. 2015년 연하재활 기능적 전 기자극 치료 청구 건수는 52,107건에서 2017년 136,956건 으로 증가된 것만 보아도 임상에서 활발하게 적용하고 있음 을 보여준다
6. 본 연구 결과에서도 10년전 연하재활 기능적 전기자극치료의 실시 비율이 64.2%에서
486.8%로 증가된 것을 보아 대다수의 기관에서 연하재활 기능적 전기자극 치 료를 실시하고 있는 것으로 나타났고, 보편적으로 사용하는 전기자극 치료 장비는 Vitalstim (68.0%)으로 조사되었다.
하지만 전기자극 치료 관련하여 해당 전문교육을 수강한 경 험이 없는 경우가 47.6%, 전기 치료와 관련된 본인의 지식 수준에 대한 질문에 “우수하다”라고 응답한 경우는 6.7%에 불과하여 연하장애 재활치료와 더불어 기능적 전기자극 치 료의 적용이 연하재활에 있어서 효과적인 치료 수단인 동시 에 자주 사용하고 있는 것임에도 불구하고 기능적 전기자극 치료에 대한 작업치료사들의 치료적 지식이 미흡하다는 것 을 확인할 수 있었다.
연하장애 평가를 통해 작업치료사는 환자의 흡인 여부와
정상 식이 적용 가능 여부를 확인 할 수 있고, 근거에 기반
한 치료적중재를 적용할 수 있다
11. 도구적 평가에는 비디오
투시연하검사, 흉부 X-ray 촬영, 초음파검사, 기관 내시경,
인두압력측정 등이 있으며, 이 중 비디오투시연하검사가 전
세계적으로 높은 빈도로 활용되고 있다
23. 본 연구 결과에서
는 비디오투시연하검사가 53.4% 정도 사용되고 있는 것으
로 조사되었다. 이는 이전에 조사된 연구의 38.6%
4보다 높
은 수치로 현재 연하장애 재활치료가 이전보다 근거에 기반
하여 치료를 수행하고 있음을 보여준다. 하지만 국외의 경
우에는 비디오투시연하검사의 사용률이 76.0%에 이르고,
급성기 병원에서의 비디오투시연하검사의 사용률이 82.0%
까지 증가하는 것으로 조사되었는데
11, 이는 여전히 국내의 경우와 많은 차이를 보이는 결과였다
4. 이처럼 도구적 검사 는 연하재활 치료의 필요성을 확인할 뿐만 아니라 환자에게 적용한 치료의 효과를 검증하기 위한 목적으로써 필수적이 다. 따라서 도구적 검사를 수행하지 않는다는 본 연구의 31.0%의 기관에서는 연하장애 증상의 판별 및 치료 효과 검증을 위한 도구적 검사의 도입이 매우 시급하다고 할 수 있다.
본 연구 결과 작업치료실에서 주로 사용하는 표준화된 검사는 물 삼키기 검사(60.9%)로 나타났고, 병원 자체적으 로 제작된 평가 폼을 사용한 검사(22.3%)가 뒤를 이었다.
미국의 경우에는 연하장애 평가 시, 자신의 근무지에서 개 발한 자체 평가도구를 사용하는 비율이 44.0%, 표준화되지 않은 평가 도구를 사용하는 비율이 37.0%, 표준화된 도구 를 사용하는 비율은 27.0%로 나타났고, 임상적 치료 경험 이 풍부한(10년 이상) 치료사의 경우 임상적 경험이 적은 치료사 보다 자체적으로 만든 평가도구를 사용하거나 비 표 준화된 도구를 사용하는 빈다고 높다고 조사되었다
1. 따라 서 국내에서도 각 병원의 환자군 및 임상 환경에 맞는 최적 화된 평가도구의 개발 및 사용이 필요할 것으로 판단된다.
연하장애 재활치료에 있어 근거 중심의 치료가 “80%정 도 필요하다”는 응답이 85.4%로 조사되었으나, 본인이 수 행하는 연하장애 재활치료의 40% 정도만이 근거 중심을 바 탕으로 치료를 시행하고 있다고 응답하였다. 이와 유사한 연구로서 Lee
10의 연구에서 작업치료사의 핵심 직무 32개 를 분석한 연구결과에서 “구강운동 기능 평가”의 중요도가 8순위이었고, 수행 빈도는 11순위로 나타났으며 “구강운동 기능 촉진”은 중요도가 4순위었지만, 수행 빈도는 10순위 로 조사되었다. 이처럼 작업치료사들이 생각하는 연하장애 재활치료나 평가의 중요도는 전반적으로 높게 나타났다. 하 지만 실제 치료의 수행 빈도는 중간 정도로 나타나 평가와 치료의 중요도는 실제 임상 환경과 차이가 있음을 확인 할 수 있었다. 이는 작업치료사들이 연하재활치료에 있어서 근 거 중심 치료의 중요성은 인식하고 있으나 실제 임상에서 적용하는데 있어 경험이나 지식적인 한계로 인하여 자신의 욕구만큼 만족스런 근거 중심 치료를 적용하고 있지 못함을 나타내는 것이다
4. 본 연구의 결과는 본 연구의 응답 대상자 중 “1-2년차”가 44.9%에 이르기에 당연한 결과일 수도 있지 만, 반면에 작업치료사가 자신의 치료적 중재에 대한 근거 중심의 중요성에 대하여 인지하고 있다는 것을 말해준다.
또한 본인이 생각하는 연하재활 관련 지식 습득 수준과 치료의 만족도와의 상관 관계를 알아본 바, 상관 지수가 0.72로 연하재활 관련 지식 습득 수준과 치료의 만족도는
높은 상관관계를 보였다. 이는 작업치료사의 연하재활 관련 지식 습득 수준이 연하장애 재활치료의 실제 치료의 질을 증가 시키는데 중요한 부분이라는 것을 의미하며, 근거 중 심의 양질의 치료를 적용하였을 때, 본인이 스스로 느끼는 만족도가 높아짐을 의미한다. 따라서 작업치료사를 대상으 로 체계적 교육과 적절한 실무 지식의 전달이 치료적 질을 상향하고 이는 곧 작업치료사의 만족으로 이어지는 구조의 확립이 중요하다는 것을 시사한다.
학부과정 중 “연하장애”, ”삼킴장애”, “질환별 작업치료”,
“신경계작업치료” 등의 교과목을 통하여 연하재활영역과 관련하여 수학하고 졸업한 작업치료사는 65.3%로 나타났 다. 하지만 학부과정에서 배운 연하장애에 대한 지식이 임 상에서 어느정도 도움이 되었는가에 대한 질문에는 50.3%
만이 “도움이 된다”라고 응답하였다. 이는 학부에서 습득한 지식이 임상에서 필요로 하는 치료적 지식 및 치료적 응용 에 대한 요구를 충족시기기에는 부족한 점이 많은 것으로 판단할 수 있겠다.
작업치료사는 연하장애 재활치료를 실시할 때, 치료를 위한 도구나 장비, 치료 환경, 그리고 자신의 지식 수준과 수행가능성을 확인해야 하며, 명확한 이론적 근거를 바탕으 로 환자의 현재 능력과 요구되는 기능, 환자의 식이 섭취 의존도 및 독립 정도, 흡인의 위험 정도를 평가하고 연하장 애 재활치료를 실시하여야 한다. 본 연구 결과 2001년 연하 장애 재활치료가 급여화 된 이후 20년이라는 짧은 시간 동 안 연하장애 재활치료가 양적 및 질적으로 폭발적으로 성장 하였음을 다시 한 번 확인할 수 있었다. 또한 체계적인 평가 및 증상에 부합하는 적절한 치료 제공으로 인하여 환자 군 의 확대와 수요 증가와 더불어 작업치료의 주요 영역으로서 연하장애 재활치료가 확고히 자리매김하였다는 것 역시 알 수 있었다. 하지만 여전히 작업치료사들의 근거 중심 치료 의 중요성에 대한 인식에 비하여 치료적 중재의 전문성을 부족한 것을 알 수 있었으며, 이를 통해 보다 전문적인 연하 재활 서비스를 제공하기 위하여 체계적인 평가 및 치료 시 스템과 더불어 실무 중심의 전문화된 교육이 필요하다는 것 을 확인할 수 있었다. 추후 양적으로 팽창한 연하장애 재활 치료의 서비스 제공에 대한 수요자 만족도 및 합리적인 전 달 체계 확립 등에 대한 후속 연구들이 필요할 것으로 사료 된다.
ACKNOWLEDGEMENTS
This paper was supported by Wonkwang University
in 2019.
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