김동철ㆍ김지현ㆍ이 륜ㆍ이희영

책임저자：김동철, 경기도 성남시 분당구 서현로 180번길 20

󰂕 13590, 분당제생병원 화상재건센터, 성형외과 Tel: 031-779-0281, Fax: 031-779-0164

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다양한 디자인의 두피피판술을 사용한 화상성 구레나룻과 전두헤어라인 소실 재건

김동철ㆍ김지현ㆍ이 륜ㆍ이희영

Reconstruction of Postburn Sideburn and Fron- tal Hairline Alopecia by Various Tailored Scalp Flaps Transfer

Dong Chul Kim, M.D., Ji Hyun Kim, M.D., Ryun Lee, M.D.

and Hee Young Lee, M.D.

Department of Plastic Surgery, Advanced Burn Reconstruction Center, Bundang Jesaeng Hospital, Seongnam, Korea

Purpose: Reconstruction of sideburn and frontal hairline alo-

Methods: We experienced the patients who had postburn

We studied the indication of the transferred various scalp flaps for each case considering the size and shape of hair loss lesion, complications, problems of donor site, appear- ance of reconstructed frontal hairline and sideburns through follow survey. The follow-up periods were 3 months to 2 years.

Results: We experienced 8 patients of postburn sideburn and

expansions. All transferred scalp flaps were completely survived. As complications, 1 case hematoma, 1 case partial edge extrusion of expander, 1 case of persistent headache in scalp expansion operation were noted. There were no re- markable problems in scalp donor site. After 3 months to 2 years follow up, satisfactory results were obtained in all patients. Illustrated Case: The 31-years-old female patient had loss of right frontal hairline, sideburn caused by flame burn. With aid of 3D computerized graphic design, the ex- tended posterior auricular scalp flap with the central frontal scalp rotation flap, which is called as the Beak scalp flap, is a newly designed scalp flap for correction of her frontal hairline and sideburn alopecia. The size of the central frontal scalp rotation flap was 12×11 cm, and the size of the extended postauricular scalp flap was 7×1.5 cm. This flap is elevated simultaneously and could cover the sideburn and frontal hair- line alopecia in a single procedure. At postoperatively, the transferred the Beak scalp flap was survived completely. The 9 months follow-up after operation, well reconstructed her right sideburn and frontal hairline was shown.

Conclusion: For reconstruction of postburn sideburn and

2015;18:81-87)

Key Words: Postburn alopecia, Sideburn, Frontal hairline,

서 론

심한 안면부 화상은 얼굴에 눈, 코 입 등의 중요 기관들의 변형을 동반하는 보기 싫은 화상 흉터의 발생을 일으키며, 또한 미부, 두피, 구레나룻 모발을 소실시키는 경우도 흔하 여 이로 인해 화상성 안면부 추형을 더욱 심하게 한다. 두피 부, 미부, 구레나룻 등에 발생된 화상성 모발 결손의 재건은 화상환자 얼굴의 뚜렷한 윤곽 복원에 매우 중요하다. 안면 부 화상환자에서 발생된 전두헤어라인 소실과 동반된 구레 나룻 모발 결손환자의 재건 방법으로 개별 모낭이식술은 수술 후 충분한 모발 밀도(hair density)를 얻기 어려운 경 우가 많아 대부분 건강한 모발이 생존하여 있는 두피피판 (scalp flap)을 전이하는 수술을 시행하게 된다. 그러나 두피 는 조직학적 특성상 단단하여 화상흉터 제거 후 두피전진 피판(scalp advancement flap)만으로의 재건이 힘든 경우 가 많다. 따라서 모발소실 부위가 적은 두피 결손의 경우라 도 생존이 안전한 두피피판을 전이하기 위하여 두피회전피 판(scalp rotation flap), 두피전위피판(scalp transposition flap), 또는 두피과확장술(scalp overexpansion)을 사용한 재건이 빈번하게 사용되고 있으며, 성공적인 재건 결과가 보고되어 있다.

저자들은 비교적 넓은 범위의 화상성 전두헤어라인 및 구레나룻 모발 소실이 발생한 환자에서 모발 공여부 두피 의 상태에 따라서 모발 결손부의 크기, 위치, 모발 방향 등 에 맞게끔 고려한 Beak scalp flap, 두피회전피판, 두피전위 피판, 두피확장술을 사용하여 성공적으로 치료한 경험을 하였으며, 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

저자들은 심부 2도∼3도 안면부 화상 환자에서 화상범위 가 두부까지 포함된 환자에서 화성 탈모증이 두피전두라인 과 구레나룻모발이 동시 발생된 안면부 화상반흔 환자를 여러가지 형태의 두피피판술을 사용하여 재건한 8례를 대 상으로 하였다. 재건에 사용한 두피피판의 종류로는 새로 고안된 두피복합피판인 Beak scalp flap, 두피회전피판 , 두 피전위피판, 두피확장술 등 여러 디자인의 두피피판술이 있었다.

각각의 증례들에 대한 후향적 조사를 통하여 증례마다 모발 결손부의 크기, 모양에 따른 각기 다른 두피피판 수술 법의 적응증, 합병증 병발 유무, 두피 공여부의 문제점, 재 건술 후 시행한 후 추적조사를 통하여 재건된 전두모발라 인과 구레나룻 모발의 외양을 조사하였다. 추적 조사는 3개

월에서 2년간 이루어졌다.

결 과

안면부 화상환자 중 두피전두헤어라인, 구레나룻 모발이 소실된 총 8례를 경험하였으며, 환자의 나이는 13∼32세 사 이 이었고 남녀비율은 1：3이었다. 사용한 재건방법으로는 새로이 고안된 두피복합피판인 Beak scalp flap 1례, 두피회 전피판 1례, 두피전위피판 1례, 두피확장술 5례이었으며, 모든 증례에서 모발 결손부의 크기, 모양, 모발의 방향성에 서 비교적 적절한 적응증의 두피피판술을 사용되었고, 술 후 전이된 모든 두피피판은 생존하였다. 술후 합병증으로 는 두피확장술을 시행한 증례에서 확장기 모서리 부분돌출 1례, 혈종 1례, 확장기간 심한 두통을 호소한 경우가 1례가 있었으나 두피 확장을 지속하여 각각 재건까지 시행을 하 였다. 두피 공여부의 문제점으로는 모든 증례에서 선상 수 술반흔을 제외하고는 없었다. 추적 관찰은 3개월에서 2년 간 시행하였으며, 모든 환자에서 전두모발라인과 구레나룻 모발의 생존 및 방향성 등 외양에서 비교적 좋은 결과를 보였다.

1. 증례 1

31세 여자 환자로 5세에 2∼3도 화염화상을 입은 후 우측

전두부 전두헤어라인과 우측 구레나룻에 화상 반흔 및 모

발 소실이 발생하였다. 환자의 우측 전두부 모발이 자라 있

는 우측 두피부에도 이전의 화상을 입은 흉터와 함께 여러

군데 부분적 탈모와 반흔이 발견되었다. 따라서 두피확장

술을 사용한 재건방법은 확장술 시행 후 확장부위의 부분

탈모와 두피 확장 기간 동안 확장기 상부 두피판 괴사 등의

합병증 발생 가능성이 높은 것으로 판단하여 시행하지 않

기로 하였으며, 새로운 고안의 두피피판(scalp flap)을 고안

하여 재건하기로 결정하였다. 먼저 비교적 큰 전두두피회

전피판(frontal scalp rotation flap)으로 소실된 전방헤어라

인 모발을 재건하기로 일차 계획하였으며, 3D graphic de-

sign을 통해 전두두피회전피판 원위부에서 후이개두피피

판(postauricular scalp flap)을 연장한 고안을 하였다. 즉 전

두두피회전피판(frontal scalp rotation flap)을 전방 전두헤

어라인 재건에 사용할 수 있도록 하였으며, 이때 전두두피

회전피판 기저부 부근의 절개선에 대측 후두동맥이 포함되

지 않도록 하였다. 이어서 전두회전두피판의 원위부에 기

시하여 이개 후방부위로 내려가는 후이개두피피판(postau-

ricular scalp flap)을 작도 하였으며, 이 연장된 후이개두피

피판은 구레나룻을 일단계로 재건할 수 있도록 하였다. 이

두 개의 피판을 복합하여 새의 두부와 부리 모양(beak

Fig. 1. (A) The 3D design of the Beak scalp flap, which is the extended postauricular scalp flap combined with the central frontal

The extended postauricular scalp flap from the distal portion of the central scalp flap is indicated C. (B) The elevated the Beak scalp flap is shown. (C) After excision of right sideburn and frontal hairline burn scars, the transferred the Beak scalp flap for the restoration of sideburn and frontal hairline is shown.

Fig. 2. (A) Preoperative. The 31

(D) Postoperative 9 months, good appearance of right sideburn and frontal hairline was shown.

shape)의 복합두피피판(composite scalp flap)이 설계되었 으며, 이를 Beak scalp flap으로 명칭하였다(Fig. 1).

Beak scalp flap의 안전한 생존을 위해 술 전 대측의 후두 동맥(occipital artery)의 유무를 도플러(Doppler)를 사용하 여 확인하였으며, 수술은 전신 마취하에 수술용 고무장갑 으로 우선 좌측 정상 측의 전방헤어라인과 구레나룻 외양 의 패턴을 만들었으며, 이를 환측의 수술 부위에 반전 패턴 (reverse pattern)으로 위치한 후 대칭되게 화상흉터 제거 부위를 결정하였다. 이어서 우측 전방모발라인과 구레나룻 재건할 부위의 화상성 반흔을 절제한 후 Beak scalp flap을 거상하였으며, 이때 거상된 전두두피회전피판의 크기는 12×11 cm이었고, 연장된 후이개두피피판의 크기는 7×1.5 cm이었다. 거상된 Beak scalp flap은 전방으로 회전하여 전

이하였으며, 전방헤어라인과 구레나룻을 일단계로 재건할 수 있었다. 수술직후 전이된 연장된 후이개피피판의 원위 부 변연부에서 출혈을 확인하여 복합두피피판의 원위부 혈 행을 확인하였으며, 전이된 복합두피피판은 수술 후 2일째 완전히 생존된 모습을 보였으며 술 후 10개월 경과 관찰에 만족할 만한 양호한 모발이 전두헤어라인과 구레나룻에 있 음을 확인하였다(Fig. 2).

2. 증례 2

21세 여자환자로 1세에 뜨거운 기름에 오른쪽 얼굴 부위

에 화상을 입은 후 우측 전두부 전두헤어라인과 구레나룻

전방 상부 에 5×4 cm 크기의 화상 반흔 및 모발 소실이 발

생하였다. 13×12 cm 크기의 두피회전피판(scalp rotation

Fig. 3. (A) This 21 year-old female

(C) Immediate postoperative. (D) Postoperatively 8 months, good appearance of right sideburn and frontal hairline was noticed.

Fig. 4. (A) Preoperative. The 22 year-old male patient sustained from the flame burn, he showed the loss of hairline and sideburn

flap)을 두정부에 작도하여 거상하여 화상성 반흔 및 모발 결손부를 재건하였으며, 수술 후 8개월 경과에 좋은 결과를 보였다(Fig. 3).

3. 증례 3

22세 남자환자로 5세에 화염화상을 입은 후 우측 구레나 룻과 전두헤어라인의 화상 반흔 및 모발 소실이 발생하였 다. 1.7×8 cm 크기의 두피전위피판(scalp transposition flap)을 측두후두부에 작도한 후 거상하여 구레나룻 모발 결손부를 재건하였으며, 술후 1년 경과에 좋은 결과를 보였 다(Fig. 4).

4. 증례 4

13세 여자 환자로 화염화상에 의해 오른쪽 전두부 전두

헤어라인과 구레나룻에 화상 반흔 및 모발 소실이 발생하 였다. 우측 상부 전두측두부 두피에 탈모나 화상 반흔 등이 관찰되지 않아 두피확장술(scalp expansion)을 사용하여 재 건하기로 하였다. 모발 결손의 크기는 9×3 cm이었고 사용 된 확장기 사이즈는 10×7×4 cm이었으며, 2개월간 과확장 (over-expansion)을 시행한 후 재건하여 주었다(Fig. 5).

고 찰

두피부의 화상성 반흔과 동반된 전두헤어라인 및 구레나

룻 부위의 탈모는 안면부 화상환자에서 더욱 안면의 추형

을 심하게 보이며 한다. 구레나룻는 귀와 얼굴을 구별하는

해부학적 구조물이다. 정상인 구레나룻은 이개 전방에 위

치하며 모양은 직사각형에서 사다리꼴 등으로 다양하며,

Fig. 5. (A) This 13 year-old female patient suffered from diffuse alopecia on her right sideburn and frontal hairline caused by flame

(C) The excision of the burn scars on right sideburn and frontal hairline area was done, and the expanded frontotemporal scalp flap was elevated, rotation advanced, and it covered the hair defects of the right sideburn and frontal hairline area. Immediate postoperatively, well constructed right sideburn and frontal hairline was shown.

성인에서 최소 폭은 2∼2.5 cm 정도이다. 외안각에서 이주 (tragus)를 잇는 기준선에서 구레나룻의 후방하변에서 이주 까지의 거리는 1.5 cm이며, 귀의 나선(helix)의 crus가 삽입 (insertion) 상부에서 구레나룻의 후방변연까지는 폭이 0.7 cm으로 좁아지게 된다

. 남성의 구레나룻은 하방으로 하악 후방부로 연결되어 하악 외측부의 턱수염으로 이어지기도 하며, 여성의 구레나룻 하방연은 외안각 또는 외측 미부에 서 귀의 나선 crus가 삽입되는 기준선에서 보통 끝나게 된 다. 구레나룻 및 전방헤어라인 모발 결손 환자에서 이의 재 건은 정상인의 계측 정도를 참고로 하게 된다. 그러나 실제 시술 시에는 대측의 정상 구레나룻과 전방모발라인의 형태 를 패턴을 작성 후 이를 반전 패턴(reverse pattern)으로 환 측에 작도한 후 탈모부위의 화상반흔을 절제한 후 결손부 모발의 방향과 결손 크기와 모양에 맞게끔 고려한 후 적합 한 두피피판을 작도한 후 시술을 시행하게 된다.

구레나룻과 인접 전두헤어라인의 결손 부위가 작은 경우 에는 흔히 반흔 제거 및 전진 두피피판, V-Y 두피피판

, Extended V-Y 두피피판 등으로 재건할 수 있겠으며

, 이때 봉합부의 긴장이 높은 경우는 거상된 전진두피피판 하부의 모상건막(galea) 하층에 가는 층층 절개(scoring)를 하여 긴 장도를 줄이기도 한다.

그러나 모발 결손부의 크기가 비교적 넓으며 구레나룻의 완전 소실이 있는 경우에 사용되는 재건 방법으로는 두피 회전피판(scalp rotational flap), 두피전위피판(scalp trans- position flap)

, 과확장된 두피전진피판(Over expanded scalp advancement flap)

, 확장된 상이개사다리형 두피판 (expanded supraauricular trapezoidal scalp flap)

, 두피확 장술후 천측두동맥을 기저로한 측두-후두동맥 도서형피부 판(Temporoparieto-Occipital island flap)

, 두피 소 유리피 판술(mini free scalp flap)

, 개별 모낭 이식 등등의 여러

방법의 수술식이 다양하게 이용되어왔다.

이와 같이 다양한 디자인의 두피피판을 사용하는 재건방 법의 공통적인 주안점은 먼저 공여부 두피피판 작성부위가 이전의 화상 또는 외상으로 인하여 두피피판 작성에 적합 한 공여부위 여부를 결정하여야 하며, 두피피판 전이 후 공 여부에 남을 수 있는 흉터를 최소화 하는데 있다. 또한 두피 피판 작성 시 술전 모발결손부의 크기, 모양, 적합한 모발 방향을 얻을 수 있는 세밀한 디자인을 하는 것이 중요하다 할 수 있겠다.

두피전위피판(scalp transposition flap), 주행형 혹은 유 리두피피판(free scalp flap) 등을 시술에는 전이할 수 있는 두피부의 양이 한정되어 있는 경우가 많으며, 이때 얻을 수 있는 두피의 양을 늘리고자 두피확장술을 1차 진행 후 이를 기반으로 한 두피전이피판, 유리두피판 등을 계획하여 전 이하는 경우가 자주 생기게 되며, 다단계의 시술이 요하는 경우가 많게 된다. 따라서 다단계의 수술을 거쳐 수여부는 많은 개선을 가져와 두피부 정면과 측면에서 볼 때 외양의 더 많은 개선이 있게 되나 결국에는 공여부에 큰 반흔 및 모발 결손을 남기게 되는 경우가 발생할 수 있겠다.

가능한 많은 양의 두피 모발부를 얻기 위해서 다양한 시도

가 되고 있으며, 술전 혹은 술중 조직 확장법(Preoperative

or intraoperative sustained limited expansion), 여러 유형

의 피부스트레치장구(skin-stretching device) 등이 소개되

어 있으나 두피부 조직의 단단한 특성으로 두피피판 거상

시에 이의 활용은 어려운 것으로 알려져 있다. 따라서 먼저

일차적 시술로 두피확장술(scalp expansion)이 많이 시도되

고 있는 실정이다. 두피 확장을 위해서는 모상건막 하층에

조작확장기를 삽입하여 2∼3개월 생리 식염수를 사용하여

두피를 확장하게 된다. 이러한 조직 확장기의 사용은 1957

년 Neumann이 귀의 재건에 고무풍선을 이용하여 조직을

확장시킨 이후로

1976년 Radovan이 실리콘 확장기를 사 용하여 광범위하고 다양한 조직 결손을 재건하였다

. 그 후 많은 임상적 응용과 연구에 의해 확장된 조직의 물리적, 조직학적 특성이 알려지고 다양한 형태와 질을 가진 조직 확장기의 발달 등으로 공여부의 결손을 최소화 하며 재건 에 필요한 조직을 얻을 수 있어 임상적으로 널리 사용되고 있다

.

최근에는 개선된 조직확장술 술기로 과확장(over-ex- pansion)시킨 조직확장술을 시행하는 경우가 흔하며, 특히 경부, 두피부등의 비교적 넓은 범위의 결손부 재건을 위한 확장술 시행 시에 권장되고 있다. 또한 피판 원위부 봉합부 의 긴장도의 감소, 피판의 장축의 전진되는 길이를 늘이기 위해서 확장된 피판의 기저부에 일측 혹은 양측 절개면에 backcut을 시행하여 피판 장축의 연장과 함께 회전 또는 전 진을 더욱 용이하게 하는 다양한 술기도 적용하고 있다.

두피재건에 두피확장술은 매우 유용한 시술방법으로 널 리 사용되고 있다. 그러나 적어도 2차례 이상의 시술이 필 요하여, 2∼3개월간의 장기간의 시술과정이 소요되며, 화상 환자에서 확장술을 사용한 수술 시에는 합병증이 더 빈발 하는 것으로 알려져 있고, 특히 이전의 화상을 입은 부위나 주변에 확장기를 위치한 경우에는 확장 기간 동안 조직확 장기 돌출, 조직확장기 모서리 또는 확장 두피의 부분 괴사, 감염 등의 빈도가 높아지게 되어 각별한 주의를 해야 한다.

이외 알려진 합병증으로 혈종, 감염, 동통증, 두통, 수술 후 확장부위의 부분 모발소실 등이 발생할 수 있으며, 17∼

24%의 비교적 높은 합병증 발생빈도가 보고되어 있다

. 저자들의 예에서도 두피확장술을 사용하여 전두 헤어라 인과 구레나룻을 재건한 경우가 6례로 역시 가장 흔한 재건 방법으로 사용되었으며, 발생된 합병증으로는 이전의 화상 을 입은 두피부가 확장기 변연부분에 위치한 증례에서 확 장기 모서리 부분의 부위의 부분 돌출 1례, 혈종 1례, 확장 기간 심한 두통을 호소한 경우가 1례가 있었으나 모든 예에 서 확장을 지속하여 각각 재건까지 시행을 하였다.

저자들의 증례 1에서는 우측 전두헤어라인의 모발 소실 부분과 인접한 전두두피회전피판의 원위부 작성부위가 이 전의 화상을 입고 나은 환부 부위로 여러 군데 부분적인 탈모와 화상 반흔이 발생되어 있는 상태였다. 이 환자에서 두피확장술 시행 시에는 확장되는 두피의 부분 괴사가 일 어날 가능성이 높으며, 두피확장술 시행 후에 이전의 화상 입은 부위의 확장된 두피에서 부분 탈모가 발생 할 가능성 이 높을 것으로 판정하였다. 따라서 본 환자에서는 비교적 큰 전두두피회전피판으로 소실된 전두모발라인을 교정하 기로 일차 계획하였으며, 3D graphic 디자인을 통해 전두회 전두피판 원위부에 기저를 둔 후이개두피피판을 연장한 복

합두피피판을 작성하였다. 이와 같이 연장된 후이개두피피 판은 구레나룻을 재건할 수 있도록 한 고안을 새로이 만들 었으며, 이를 일단계 수술로 전이하여 환자의 전두헤어라 인과 구레나룻을 재건할 수 있도록 하였다. 크기가 큰 중앙 전두두피회전피판의 안전한 생존을 위해서 수술 전 수술부 위의 동측 및 대측의 후두 동맥, 천측두 동맥과 분지를 도플 러를 이용하여 수술 주변부위와 대측 두피로 향하는 동맥 경의 주행을 미리 확인하는 것이 중요하다. 또한 Beak scalp flap 작성 시에는 특히 복합피판에서 혈행이 가장 원 위부에 위치한 후이개두피피판 생존을 위해 대측 후두동맥 이 전두회전피판 기저 부근의 절개선에 포함되어 손상이 되는 것을 피할 수 있도록 주의를 하였다. 수술 후 장기간 경과관찰에서 저자들이 새로 고안한 전이된 Beak scalp flap은 완전히 생존하였으며, 우측 전방헤어라인과 구레나 룻 부위에서 양호한 모발이 잘 유지되고 있음을 확인할 수 있었다.

증례 2와 같이 비교적 크기가 크지 않은 두피결손과 특히 전두헤어라인의 교정이 필요한 경우에서도 비교적 크기가 큰 전두두피회전피판을 사용하여 좋은 결과를 얻었다.

증례 3과 같이 측두후두두피전위피판(temporo occipital scalp transposition flap)을 사용한 재건은 구레나룻의 재건 에 매우 유용한 방법으로 사용될 수 있으나 동시에 전두 헤어라인까지의 재건은 어려운 것으로 나타났다.

이상의 임상적 경험으로 화상 후 발생된 전두헤어라인과 구레나룻이 소실된 환자의 재건은 일차적으로 공여 두피부 의 상태를 고려한 재건방법을 계획하며, 수술 후 공여부에 발생되는 결손부를 최소화 하고, 또한 모발 결손부의 위치 와 크기, 모발방향에 맞도록 면밀하게 작도를 한 후 가장 적합한 두피피판(scalp flap)을 전이하는 것이 좋겠다.

결 론

저자들은 화상성 전두헤어라인과 구레나룻 모발이 소실

된 환자에서 이의 재건술에 전두두피회전피판(frontal scalp

rotation flap)과 연장된 후이개두피피판(extended post-

auricular scalp flap)으로 만들어진 복합두피피판을 새로이

고안하였으며, 이를 Beak scalp flap으로 명칭하고 전이하

여 일단계의 시술로 성공적인 재건을 하였다. 이외에도 두

피회전피판, 두피전위피판, 두피확장술등을 사용한 재건을

각각 시행하여 비교적 좋은 결과를 얻었으며, 이에 문헌고

찰과 함께 보고하는 바이다.

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