복합 강선 고정을 이용한 쇄골 간부 골절의 수술적 치료

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http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2016.29.3.185

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Received February 28, 2016 Revised May 27, 2016 Accepted May 27, 2016

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Department of Orthopedic Surgery, Semyeong Christianty Hospital, 351 Posco-daero, Nam-gu, Pohang 37816, Korea

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복합 강선 고정을 이용한 쇄골 간부 골절의 수술적 치료

김경철 ⋅류인혁⋅이지호⋅안기백⋅문성철

세명기독병원 정형외과

Use of Composite Wiring on Surgical Treatments of Clavicle Shaft Fractures

Kyung Chul Kim, M.D. , In Hyeok Rhyou, M.D., Ji Ho Lee, M.D., Kee Baek Ahn, M.D., Sung Chul Moon, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Semyeong Christianty Hospital, Pohang, Korea

Purpose: To introduce the technique of reducing displaced or comminuted clavicle shaft fracture using composite wiring and report the clinical results.

Materials and Methods: Between March 2006 and December 2013, 31 consecutive displaced clavicle fractures (Edinburgh classification 2B) treated by anatomic reduction and internal fixation using composite wiring and plates were retrospectively evaluated. The fracture fragments were anatomically reduced and fixed with composite-wiring. An additional plate was applied. Radiographic assessments for the numbers of fragments, size of each fragment and amount of shortening and dis- placement were performed. The duration for fracture union and complications were investigated retrospectively. The mean fallow-up duration was 15.9 months.

Results: The mean number of fragments was 1.7 (1-3) and the mean width of fracture fragment was 7.1 mm (4.5-10.6 mm). The mean shortening of the clavicle was 20.5 mm (10.3-36.2 mm). The mean number of composite wires used in fixation was 1.9 (1-3). Radiographic union was achieved in all patients with a mean time to union of 11.6 weeks. There were no complications including metal failure, pin migration, nonunion, or infection.

Conclusion: The composite wiring was suitable for fixation of small fracture fragment and did not interfere with the union, indicating that it is useful for treatment of clavicle shaft fracture.

Key Words: Clavicle shaft, Comminuted fracture, Open reduction, Composite wire fixation, Fracture union

서 론

쇄골 간부 골절은 대부분 보존적 치료가 이루어지고, 임 상적으로 문제가 될 만한 합병증이 적다고 알려져 있으나¹⁾ 최근에는 고 에너지에 손상에 의한 전위 골절 및 분쇄 골 절의 빈도가 높아 비수술적 치료 시 골절 부위의 각 형성 및 단축 등의 부정유합에 따른 견관절의 기능 변화가 발생 되며 불유합률이 높아 이에 따른 임상적 결과가 불량하여 수술적 치료의 필요성이 점점 커지고 있다.^2-4) 빠른 시간 내에 일상생활이나 직업으로의 복귀를 원하는 환자들의 욕

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Fig. 1. The preoperative 3 dimensional-computed tomography shows segmental clavicle mid-shaft fractures (Edinburgh classi-

fication type 2B2). Fig. 2. Intraoperative photograph showing segmental clavicle

mid-shaft fractures.

복 및 고정을 위한 방법으로 골편을 지연 나사(lag screw) 로 고정한 후 금속판과 나사로 고정하는 방법과 환 강선 (cerclage wire) 고정으로 골편을 고정한 뒤 금속판으로 내 고정하는 방법이 가장 많이 사용되고 있다. 골편을 지연 나사로 고정하는 경우는 골편에 부착되어 있는 연부조직을 박리해야 하는 단점과 골편이 작은 경우 지연 나사 이용에 제한이 있다. 환 강선으로 골편을 고정하는 경우 골막의 혈류를 차단하여 가골 형성을 방해할 수 있고 불유합이 발 생할 위험성이 있다고 알려져 있다.^7-10)

저자들은 이런 문제점을 극복하고자 수지 골절의 치료에 서 사용되기 시작한 복합 강선(composite wiring) 고정법을 쇄골 간부 골절의 수술적 치료에 응용하여 적용하였다. 복 합 강선 고정법은 골절을 정복한 후 K-강선으로 고정하고 각각의 K-강선 아래로 강선(wire)을 지나게 한 후 강선을 조임으로써 골편 간에 압박력이 생기게 하는 긴장대 (tension band) 고정법이다. 이 연구에서는 저자들이 쇄골 골절에 사용한 복합 강선 고정법을 소개하고 그 임상적 결 과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

2006년 3월부터 2013년 12월까지 전위되거나 골편을 갖 는 Edinburgh 분류¹¹⁾ type 2B에 해당되는 쇄골 간부 골절

환자의 평균 연령은 44.8세(21-78세)였고 남자가 28예, 여자가 3예였다. Edinburgh 분류상 type 2B1은 14예, type 2B2는 17예였다. Type 2B1 중 simple 형태는 2예, wedge comminuted 형태는 11예였고 type 2B2 중 isolated segmental 형태는 2예, comminuted segmental 형태는 15예였 다. 수술 전 측정한 골 단축은 평균 20.5 mm (10.3-36.2 mm)였다. Type 2B2에서 골편의 개수는 평균 1.7개(1-3개) 였고 K-강선이 삽입되는 골편의 넓이는 평균 7.1 mm (4.5-10.6 mm)였다.

수술은 전신 마취하에 해변 의자(beach chair) 자세로 시 행하였다. 피부 절개 후 금속판이 놓일 부분의 근육만을 일 부 박리하여 연부조직 손상을 최소화하였다. 골편의 골막은 가능한 보존하고 골절의 정복과 고정에 지장을 주지 않으면 서 주변의 연부조직과는 분리되지 않도록 최소한의 연부조 직 박리를 하였다. 전위된 골편을 겸자나 클램프을 이용하 여 정복한 후 골편의 크기에 따라 적당한 굵기(1.0-1.6 mm) 의 K-강선 1개에서 3개를 골절면에 대해서 직각으로 삽입하 여 정복된 골편을 고정한 후 18 gauge 강선으로 고정된 K- 강선 주위를 사각형 모양으로 위치시켜 조임으로써 골절면 을 압박하면서 고정하였다(Fig. 1-4). 1.0 mm나 1.2 mm 굵 기의 K-강선을 사용하는 경우는 21 gauge 굵기의 강선을 사용하였다. 이와 같이 분쇄 골절이나 분절 골절을 단순 골 절의 형태로 만든 후 금속판을 이용하여 추가 고정을 하였 다. 모든 수술에서 골절이 해부학적으로 정복되었는지 여부 는 수술실에서 영상 증폭기를 이용하여 최종 확인하였다.

관상면에서 발생한 긴 사선형 골절의 경우도 지연 나사로 고정하는 대신 1.4 mm나 1.6 mm 굵기의 K-강선 3개로 먼 저 고정한 후 18 gauge 굵기의 강선 1-2개를 이용하여 정

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Fig. 3. The fracture fragments were reduced and fixed by two composite-wires with minimal soft tissue dissection.

Fig. 4. The fracture was fixed in an anatomical position with the reconstruction plate and screws.

Fig. 5. The preoperative 3 dimensional-computed tomography shows segmental comminuted clavicle mid-shaft fractures (Edinburgh classification type 2B2).

Fig. 6. The small fracture fragments were fixed by three composite-wiring.

복을 유지하면서 추가 금속판으로 고정하였다. 이 방법은 간단하면서도 비교적 견고한 고정이 되어서 금속판을 고정 하는 과정을 훨씬 쉽게 진행할 수 있었다. 외측단에서 나사 못의 고정이 약하거나 금속판의 작용 길이(working length) 가 긴 경우는 최초 골절 정복 시 고정한 K-강선을 이용하여 동일한 방법으로 강선이 K-강선과 금속판 위를 지나게 하여 금속판이 이탈되는(pull-out)되는 힘에 견디도록 고정하였다 (Fig. 5-8).

술 후 초기에는 팔걸이로 고정하여 유지하면서 주관절 이하의 움직임은 허용하였다. 수술 후 2-3주째부터는 간헐 적으로 보조기를 제거한 후 수동적 견관절 전방 거상 운동 을 할 수 있도록 환자를 교육하고 견관절의 운동범위가 회 복되면 근력 운동을 시작하였다. 전방 거상 운동의 시작 시기는 환자의 재활치료에 대한 이해와 협조 정도에 따라 서 결정하였다. 환자의 방사선 검사에서 골유합 소견이 보

이기 시작하면 팔걸이는 제거하고 일상 생활에 복귀하도록 하였다.

임상적 골유합의 판정은 압통 및 동통 없이 견관절 운동 이 가능해지고 팔걸이를 제거하는 시기로 하였으며 방사선 적 골유합은 골절선이 사라지고 골소주가 골절부를 통과하 거나 가골이 골절부의 상, 하 모두 연결되었을 때로 정하 였다.

결 과

모든 예에서 저자들이 사용한 복합 강선 고정방법을 이 용하여 해부학적 정복을 얻을 수 있었다. 사용된 복합 강

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Fig. 7. Additional wiring over the plate was fixed to resist pull-out stress.

Fig. 8. The fracture was fixed in anatomical position with the reconstruction plate and screws.

선의 개수는 강선의 개수를 기준으로 하였으며 평균 1.9개 (1-3개)가 사용되었다. 추가 금속판 고정에 사용된 금속판 은 재건 금속판(reconstruction plate)이 13예, 잠김 나사 금속판(locking plate)이 18예였다. 추가 금속판 고정 시 내 측에 평균 2.6개, 외측에 평균 2.7개의 나사못으로 고정하 였다. 모든 예에서 추가적인 수술 없이 골유합을 얻을 수 있었고 임상적 골유합은 평균 6.8주(5-8주)였으며 방사선적 골유합은 type 2B1에서 평균 10.2주, type 2B2에서는 평균 12.6주에 관찰할 수 있었다. 복합 강선 고정에 사용된 K- 강선이 부러지거나 이탈된 경우는 없었고, 강선이 끊긴 경 우도 없었다. 20예에서 평균 14개월에 금속 내고정물을 제 거하였고 수술 이후에 재골절이 발생한 경우는 없었다. 견 관절 강직이 발생하거나 추가적인 수술이 필요한 합병증의 발생은 없었다.

고 찰

전위된 쇄골 간부 골절에 대한 보존적 치료 시 불유합의 빈도가 비교적 높으며 이에 따른 견관절 기능 변화나 환자 불편감이 더 많다고 보고하고 있다.^12,13) 최근에 증가하는 고 에너지 손상에 의한 전위 골절 및 분쇄 골절에서는 합 병증이나 견관절 기능 변화에 대한 빈도가 더 높아 수술적 치료의 필요성 및 당위성이 제기되고 있다.

골절 전위를 동반하는 분쇄 골절에서는 주로 금속판을 주로 이용하게 된다. 금속판으로 고정하는 경우 전위된 골 절편을 먼저 정복해야 금속판으로 고정할 수 있으며 골편 이 작은 경우 해부학적 정복이 어려운 경우가 많다. 골편 고정 지연 나사를 이용하여 좋은 결과를 얻었다는 연구와 환 강선을 이용하는 경우도 골유합을 방해하지 않았다는 연구도 있지만 골편을 지연 나사로 고정하는 경우는 작은 골편에 부착되어 있는 연부조직을 박리해야 하는 단점과

골편이 작은 경우 지연 나사를 이용할 수 없고 환 강선으 로 골편을 고정하는 경우 골막의 혈류를 차단하여 불유합 이 발생할 위험이 있다고 알려져 있다.^14,15)

저자들은 이런 문제점을 극복하기 위하여 전위된 작은 골편을 정복하고 고정하거나 관상면에서 골절선이 길게 발 생한 경우 초기 정복 및 고정을 위해 Greene 등¹⁶⁾이 수지 골절의 치료에 소개한 복합 강선 고정법을 사용하였다. 저 자들이 사용한 복합 강선 고정술과 비슷한 형태로 수지 골 절이나 원위 쇄골 골절 치료에서 사용되고 있으나 쇄골 간 부 골절에 적용한 예를 문헌에서 확인할 수는 없었다. 저 자들이 사용한 복합 강선 고정법은 일종의 장력대 고정 방 법으로 지연 나사로 고정해야 하는 형태의 골절이나 지연 나사를 사용하기에는 골편이 작은 경우에 사용할 수 있다.

이때 사용하는 2개 이상의 K-강선은 회전 변형이나 각 형 성에 저항할 수 있으며 강선은 골절 부위에 압박력을 유지 할 수 있는 역할을 한다. 나사로 고정하기에는 골편이 작 은 경우는 1.0 mm나 1.2 mm 굵기의 K-강선을 이용함으 로써 작은 골편에도 적용할 수 있었다. 강선은 연부조직의 손상 없이 쇄골의 일부에만 위치하게 되어 쇄골에 대한 혈 행을 방해하지 않을 것으로 예상되었다. 외측단에서 나사 못의 고정이 약하거나 금속판의 작용 길이(working length)가 긴 경우는 동일한 방법으로 강선을 금속판 위를 지나게 하여 견고한 금속판 고정이 되도록 하였다. 특히 뼈의 강도가 약한 쇄골 외측에서 금속판이 이탈되는 것을 방지할 수 있어 짧은 금속판을 사용할 수 있었다. 통상적 으로 금속판 내고정 시 골절부 양측에 각각 3개 이상의 나 사못으로 고정하도록 권장하고 있으나 본 연구에서는 내측 에 평균 2.6개, 외측에 평균 2.7개의 나사못으로 고정하였 고 나사못 이탈 없이 골유합을 얻을 수 있었다. 비교적 작

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은 절개와 짧은 금속판 사용, 적은 나사못 사용으로도 견 고한 고정이 가능하다는 것이 본 수술 술기의 장점이라고 생각한다.

K-강선을 사용하는 경우 K-강선이 부러지거나 이동하는 합병증¹⁷⁾에 대한 보고가 있으나 임상 결과에서도 나타나듯 이 강선에 결합된 K-강선에서는 그런 합병증은 없었다. 골 유합이 완료되어 내고정물을 제거할 때 강선의 이완이나 K-강선의 이완은 없이 견고하게 고정을 유지하고 있음을 직접 확인할 수도 있었다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 증례의 수가 비교적 적고 다른 수술 방법과의 임상적 결과가 전향적으로 비교되지 않은 점이다. 둘째, 증례의 2/3 정도에서 골유합이 완료되 어 합병증 없이 금속 내고정물까지 제거하였지만 평균 추 시 시간이 금속 내고정물에 의한 합병증을 관찰하기에는 추시기간이 15.9개월로 비교적 짧아 새로운 고정 방법의 안정성을 완전히 입증하기에는 한계가 있다고 보여진다.

셋째, 골편이 쇄골 하방에만 위치하는 경우 본 술식으로는 고정이 어렵거나 고정 후 쇄골 하방의 주요 구조물에 대한 자극이나 손상의 가능성이 있어 다른 술식을 고려해야 하 는 점이다. 넷째, 견고한 고정을 얻어 조기 관절운동과 고 정 나사못의 개수를 줄일 수 있었지만 다른 고정 방법과의 객관적인 생역학적 비교가 자료가 없는 점이다.

저자들이 연구에서는 수술에 의한 합병증이 없이 모두 골유합을 얻는 좋은 임상 결과를 보여 복합 강선 고정술이 쇄골 간부 분쇄 골절이나 분절 골절에서 골편을 고정할 때 사용할 수 있는 효과적인 방법이라고 판단된다.

결 론

복합 강선 고정법을 이용한 정복 및 고정은 전위가 있고 작은 골편을 포함하는 쇄골 간부의 분쇄 골절의 수술에서 연부조직의 박리는 최소화하면서, 나사못으로 고정하기에는 작은 골절면을 고정하는 데도 적용될 수 있었으며 관상면 에서 긴 사선형으로 발생한 골절에 대해서도 신속한 정복 및 고정을 가능하게 하였다. 임상적으로는 골유합을 방해 하지 않아서 수술적 치료의 적응증이 되는 쇄골 골절, 특 히 전, 후면에 작은 골편을 갖는 쇄골 간부의 분쇄골절을 수술할 때 유용하게 쓰여질 것으로 판단된다.

References

1) Post M: Current concepts in the treatment of fractures of the clavicle. Clin Orthop Relat Res, (245): 89-101, 1989.

2) Kim W, McKee MD: Management of acute clavicle frac- tures. Orthop Clin North Am, 39: 491-505, 2008.

3) McKee MD, Pedersen EM, Jones C, et al: Deficits fol- lowing nonoperative treatment of displaced midshaft clav- icular fractures. J Bone Joint Surg Am, 88: 35-40, 2006.

4) Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Jeray K, McKee MD; Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group: Treatment of acute midshaft clavicle fractures:

systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop Trauma, 19: 504-507, 2005.

5) Khan LA, Bradnock TJ, Scott C, Robinson CM: Frac- tures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am, 91: 447-460, 2009.

6) van der Meijden OA, Gaskill TR, Millett PJ: Treatment of clavicle fractures: current concepts review. J Shoulder Elbow Surg, 21: 423-429, 2012.

7) Andermahr J, Jubel A, Elsner A, et al: Anatomy of the clavicle and the intramedullary nailing of midclavicular fractures. Clin Anat, 20: 48-56, 2007.

8) Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR: Clavicular anatomy and the applicability of precon- toured plates. J Bone Joint Surg Am, 89: 2260-2265, 2007.

9) Shen WJ, Liu TJ, Shen YS: Plate fixation of fresh dis- placed midshaft clavicle fractures. Injury, 30: 497-500, 1999.

10) Shin SJ, Do NH, Jang KY: Risk factors for postopera- tive complications of displaced clavicular midshaft frac- tures. J Trauma Acute Care Surg, 72: 1046-1050, 2012.

11) Robinson CM: Fractures of the clavicle in the adult.

Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br, 80: 476-484, 1998.

12) Neer CS 2nd: Nonunion of the clavicle. J Am Med Assoc, 172: 1006-1011, 1960.

13) Nowak J, Mallmin H, Larsson S: The aetiology and epi- demiology of clavicular fractures. A prospective study during a two-year period in Uppsala, Sweden. Injury, 31:

353-358, 2000.

14) Koh KH, Shon MS, Lee SW, Kim JH, Yoo JC:

Anatomical reduction of all fracture fragments and fixation using inter-fragmentary screw and plate in comminuted and displaced clavicle mid-shaft fracture. J Korean Fract Soc, 25: 300-304, 2012.

15) Yum JK, Shin YW, Lee HS, Park JG: Does Interfrag- mentary cerclage wire fixation in clavicle shaft fracture interfere the fracture healing?. J Korean Fract Soc, 24:

(6)

band wiring techniques. Clin Orthop Relat Res, (214): 78- 84, 1987.

hook plate fixation. Acta Orthop Scand, 73: 50-53, 2002.

(7)

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/

by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2016.29.3.185

복합 강선 고정을 이용한 쇄골 간부 골절의 수술적 치료

김경철 ⋅류인혁⋅이지호⋅안기백⋅문성철

세명기독병원 정형외과

목 적: 쇄골 간부 분쇄골절에서 전위된 골절편을 복합 강선(composite wiring)을 이용하여 해부학적으로 정복하고 고정하는 방법을 소개하고, 이 방법의 장점 및 적응증을 알아보고자 한다.

대상 및 방법: Edinburgh 분류상 2B에 해당하는 전위된 골절편을 가진 쇄골 간부 골절로서 골편을 복합 강선을 이용하여 해부학적으로 정복한 후 금속판으로 고정하여 치료한 31예에 대하여 후향적 연구를 시행하였다. 평균 추시 기간은 15.9개월이 었다.

결 과: 복합 강선 고정에 포함된 골절편의 개수는 평균 2.4개였으며 수술 전에 측정된 단축 정도는 평균 20.5 mm, 골절편의 두께는 평균 7.1 mm였다. 복합 강선 고정은 평균 1.9개가 사용되었고 금속판 고정 시 내측에 평균 2.6개, 외측에 평균 2.7개의 나사못으로 추가 고정하였다. 모든 예에서 골유합을 얻을 수 있었고 임상적 골유합은 평균 6.8주였으며 방사선적 골유합은 평균 11.6주에 관찰할 수 있었다. 복합 강선 고정에 사용된 K-강선이 부러지거나 이탈된 경우은 없었고, 강선이 끊긴 경우도 없었다.

결 론: 복합 강선을 이용한 정복 및 고정은 작은 골절편을 고정하는 데 적합하면서 골유합을 방해하지 않고 골절편을 갖는 쇄골 간부의 분쇄 골절을 수술할 때 유용하게 쓰여질 것으로 판단된다.

색인 단어: 쇄골 간부, 분쇄 골절, 관혈적 정복, 복합 강선 고정, 골절 유합

접수일 2016. 2. 28 수정일 2016. 5. 27 게재확정 2016. 5. 27 교신저자 김경철

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