후방십자인대 재건술의 임상적 결과 - 잔여 후방십자인대의 보존 -

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목 적: 잔여 후방십자인대를 보존하며 시행한 후방십자인대 재건술의 임상적인 결과 및 이식건으로 사용한 자가 슬괵건 및 동종 아킬레스 건의 임상적인 결과를 차이에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 자가 슬괵건 및 동종 아킬레스 건을 사용하였으며 후방 경격막 도달법을 사용하여 잔여 후방십자인대를 보 존하며 경골 터널법으로 후방십자인대 재건술을 시행하였고 수술 전과 수술 후의 임상적인 결과를 후향적인 방법으로 분 석하였다.

결 과: Lysholm 슬관절 점수의 평균(p<0.01) 및 IKDC 등급(p<0.01)은 수술 후 의미 있는 증가 소견 관찰되었다. Telos 스 트레스 방사선 검사상에서 수술 후 통계학적으로 의미 있는 감소 소견 관찰되었다(p<0.01). 자가 슬괵건 및 동종 아킬레 스 건을 사용한 군의 Telos 스트레스 검사, IKDC 등급 판정상 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다.

결 론: 후방 경격막 도달법을 사용하여 잔여 후방십자인대를 보존하며 시행한 후방십자인대 재건술로 임상적으로 좋은 결과를 얻었으며 자가 슬괵건은 동종 아킬레스 건과 같이 전방십자인대 재건술의 좋은 이식건으로 사용될 수 있을 것으 로 사료된다.

색인 단어: 후방십자 인대, 재건술, 후방 경격막 도달법, 잔여 후방십자 인대

Purpose: The purpose of this study is to provide the clinical results of arthroscopic posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction with preservation of the original ligament with use of a posterior trans-sep- tal portal and to compare the clinical outcomes between double-loop hamstring tendon autografts and Achilles tendon allografts.

Materials and Methods: 36 patients underwent PCL reconstruction with hamstring tendon autografts and with Achilles tendon allografts. At the final follow-up, patients were evaluated by four measurements:

Lysholm knee scores, Telos stress radiography, IKDC grade, and second look arthroscopic examination.

Results: The postoperative mean Lysholm knee scores, the postoperative mean distances of posterior displacement by the Telos stress test, and the postoperative IKDC grades demonstrated statistically sig- nificant differences compared to the preoperative. The postoperative mean distances of posterior displace- ment by the Telos stress test and the postoperative IKDC grades demonstrated no statistically significant difference between two groups.

Conclusion: The clinical results of arthroscopic PCL reconstruction with preservation of the original rem- nant ligament with use of a posterior trans-septal portal were good. The clinical outcomes of double-loop Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, School of Medicine, Sungkyunkwan University*, Seoul;

Department of Orthopedic Surgery, Ansan Hospital, School of Medicine, Korea University, Ansan, Korea

Jin Hwan Ahn, M.D.*, Jae Chul Yoo, M.D.*, and Joon Ho Wang, M.D.

The Clinical Results of Posterior Cruciate Ligament Reconstruction - Preservation of Remnant Posterior Cruciate Ligament -

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후방십자인대 재건술의 임상적 결과

- 잔여 후방십자인대의 보존 -

안진환^*ㆍ유재철^*ㆍ왕준호

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실*, 고려대학교 의과대학 안산병원 정형외과학교실

889 889 통신저자 : 왕 준 호

경기도 안산시 단원구 고잔1동 516 고려대학교 의과대학 안산병원 정형외과 TEL: 031-412-6598∙FAX: 031-487-9502

E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2003년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Address reprint requests to Joon Ho Wang, M.D.

Department of Orthopedics, Ansan Hospital, Korea University, 516 Gojan-dong, Danwon-gu, Ansan 425-707, Korea Tel: +82.31-412-6598, Fax: +82.31-487-9502 E-mail: [email protected]

과거에는 후방십자인대 재건술이 많이 시행되지 않았 으나 최근에는 후방십자인대에 관한 해부학적인 연구^11,

14)나 생역학적인 연구^16,24)가 많이 보고되고 있으며 관절 경하 후방십자인대 재건술의 다양한 수술 기법이 보고되 며 후방십자인대에 대한 관심이 높아지고 있으며 재건술 의 빈도도 증가하는 양상에 있다. 그러나 저자에 따라서 다양한 수술 방법이 사용되고 있어 후방십자인대 재건술 을 시행함에 있어서 적절한 수술 방법의 선택은 어려움 을 남아 있다. 경골 터널을 이용한 후방십자인대 재건술 의 경우는 충분한 이식건의 길이를 얻기 위해 동종아킬 레스 건이 많이 사용되고 있으나 장점과 단점이 있으므로 적절한 이식건의 선택 또한 중요하다. 저자는 잔여 후방 십자인대의 손상을 최소화하기 위해 후방 경격막 도달법³⁾ 을 이용한 후방십자인대 재건술²⁾을 시행하였고 이식건 의 가용 시기에 따라 자가 슬괵건과 동종 아킬레스건을 사용하였다.

저자는 본 연구를 통하여 후방 경격막 도달법을 이용 한 후방 십자인대 재건술을 시행한 환자의 임상적인 결 과에 대하여 알아보고 이식건으로 사용한 자가 슬괵건 및 동종 아킬레스 건을 사용한 군의 임상적인 결과의 차 이에 대하여 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

1997년 9월부터 2000년 12월까지 1명의 정형외과 의사에 의해 64예의 환자가 만성 후방십자인대 불안정 성으로 후방십자인대 재건술을 시행 받았다. 64예 중 17예는 동반 인대의 손상으로 동반 인대 재건술과 함께 후방십자인대 재건술을 시행하였으며 6예는 후방 십자 인대 재재건술을 시행한 환자로서 일차적인 후방십자인 대 단독 재건술을 시행한 환자는 총 41예이었다. 41예 중 1예는 6개월, 2예는 7개월, 2예는 10개월까지 추시 관찰을 하였으며 이후에는 거주지 관계로 본원에 더 이상 내원하지 않았다. 5예에 대해서는 전화를 이용한 설문을 시행하였으며 설문 조사 결과 환자의 주관적인 평가나 증상 등에서는 모두 IKDC의 평가 단계‘정상에 가까움 (nearly normal)’이상의 소견 관찰되었으나 관절운동 범위 및 인대의 이환 정도의 측정 등의 객관적인 평가가

불가능하여서 최종적인 분석에서는 5예를 제외한 총 36 예의 환자를 대상으로 후향적인 방법으로 분석하였다.

1997년 9월부터 1999년 10월까지 18예는 이중고리 자가 슬괵건을 이용하여 후방십자인대 재건술을 시행하 였고(제 1군) 1999년 10월부터 2000년 12월까지 18예 의 환자는 동종 아킬레스 건을 이용하여 재건술을 시행 하였다(제 2군). 사용한 이식건에 따라 1군과 2군으로 나누었으며 1군은 남자가 15명, 여자가 3명이었고 2군 은 남자가 12명 여자가 6명이었다. 제1군과 제2군의 남 녀의 성비를 Fisher’s exact test를 이용하여 검증하였 으며 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(p=0.222).

수술을 받을 당시의 평균연령은 1군이 30세 4개월이었 고(범위 16세 2개월-58세 4개월) 2군은 31세 7개월(범 위 17세 2개월-60세)으로서 제1군과 제2군의 평균 연령 은 Fisher’s exact test를 이용하여 검증한 결과 통계 학적으로 의미 있는 차이는 없었다(p=0.336). 평균 추시 기간은 제1군이 2년 11개월(범위 2년 4개월-4년 7개월) 이었고 2군이 2년 3개월(범위 2-3년)이었다. 손상 원인 으로는 교통사고가 15명, 스포츠 손상이 9명, 일상 생활 중 부상이 8명, 작업 중 부상이 4명이었다.

제1군에서는 13명(61.9%)에서 인대나 반월상 연골 손 상이 동반되었다. 3예에서 전방십자인대의 1단계의 염좌 소견이 있었고 3예에서 내측 측부인대 손상이 동반되었 다. 내측 반월상 연골 손상이 2예에서 동반되어 그 중 1 예에서 부분 절제술을 시행하였고 3예에서 외측 반월상 연골 손상이 동반되어 그 중 1예에서 Outside-In 봉합 술을 시행하였다. 1예에서는 1단계의 후외측 회전 불안 전성이 동반되었으나 후방십자인대 재건술 후 불안정성 이 소실되는 소견 관찰되어 후외측 회전 불안정성에 대 한 재건술은 시행하지 않았다.

제2군에서는 7명(38.9%)에서 인대나 반월상 연골 손 상이 동반되었다. 1예에서 전방십자인대의 1단계의 염좌 소견이 관찰되었고 1예에서 내측 측부인대 손상이 동반 되었다. 내측 반월상 연골 손상이 2예에서 동반되어 그 중 1예에서 부분 절제술을 시행하였고 외측 반월상 연골 손상이 2예에서 동반되어 그 중 1예에서 부분 절제술을 시행하였다. 1예에서 1단계의 후외측 회전 불안전성이

890 안진환ㆍ유재철ㆍ왕준호

hamstring tendon autografts were equivalent to those of the Achilles tendon allograft.

Key Words: Posterior cruciate ligament, Reconstruction, Posterior trans-septal portal, Remnant PCL

동반되었으나 후방 십자인대 재건술을 시행한 후 소실되 는 소견이 관찰되어 후외측 회전불안정성에 대한 재건술 은 시행하지 않았다.

임상적인 결과는 Lysholm 슬관절 점수, Interna- tional Knee Documentation Committee (IKDC) 등급 및 Telos 스트레스(stress) 방사선 검사, 2차 관절 경 소견를 이용하여 분석하였다.

Lysholm 슬관절 점수는 전체 환자의 수술 전과 수술 후의 변화 양상을 관찰하였고 T-test를 이용하여 수술 전후의 차이를 검증하였다. 제1군과 제2군의 비교는 각 각의 환자의 수술 전과 수술 후의 Lysholm 슬관절 점수 의 차이를 계산하여 Shapiro-Wilk test를 이용하여 증 가 양상의 정규 분포 양상을 확인하였다. 이 후 두 군의 평균을 비교하여 두 군의 결과의 차이를 independent samples T-test를 시행하여 검증하였다.

IKDC 점수는 전체 환자의 수술 전과 수술 후의 결과 를 비교하였고 수술 전후의 차이를 Cochran-Mantel- Haenszel test를 시행하여 검증하였다. 최종적인 결과 로서 IKDC 등급의 두 군간의 차이를 Cochran-Man- tel-Haenszel test를 시행하여 검증하였다.

이상의 통계적인 분석은 SPSS 11.0과 SAS 7.0을 이 용하였다.

후방 십자인대 재건술시 사용한 나사와 와셔(washer) 를 제거 하기를 원한 환자의 제거술을 시행하며 동시에 2차 관절경을 시행하였다. 제1군 중 11예에서 금속 고정 물을 제거하기 원하여 수술 후 평균 19개월(범위 12-36 개월)에 2차 관절경을 시행하였고 제2군 중 1예는 후방 십자인대 재건술 후 관절운동이 0°에서 80°로 제한 된 소 견이 관찰되어 수술 후 5개월에 2차 유착제거술(adhe- siolysis)을 시행하며 2차 관절경을 시행하였고, 8예에 서는 금속 고정물을 제거하기 원하였고 평균 17개월(범 위 12-19개월)에 2차 관절경을 시행하였다.

1. 수술방법

수술 방법은 후방 경격막 도달법을 이용하여³⁾후내측 도달법으로 관절경을 삽입하여 관찰하며 후외측 도달법 으로 shaver를 삽입하여 shaver의 날을 전방을 향하게 하여 후방십자인대의 경골 부착부위를 신경혈관 손상 없 도록 주의하며 정확하게 노출시켰다. 남아있는 후방 십 자인대나 반월상 연골-대퇴 인대를 제거하지 않은 상태

에서 후방십자인대의 경골 부착부위인 관절면에서 1 cm 아래를 향하게 후방십자인대 지그를 이용하여 가이드 핀 을 삽입하였다. 투시방사선 검사를 시행하여 정확한 위 치에 가이드 핀이 삽입된 것을 확인한 후 후방십자인대 수술용 소파기(curette)을 이용하여 가이드 핀을 보호하 여 후방 신경 혈관 손상을 피하도록 하며 확공기(reamer) 를 사용하여 경골 터널을 만들었다. 대퇴 터널은 전방십 자인대 지그를 사용하여 외부에서 내부로 터널을 만드는 Outside-In의 방법으로 만들었다. 먼저 슬개골 내측의 내측 광 근의 후측 경계를 따라 3-4 cm가량의 피부 절 개를 시행한 후 대퇴골 내과의 내측의 관절연골의 경계 선과 내측 과부융기(medial epicondyle)의 중심보다 2-3 mm 원위부 및 1 cm 전방부에 원위부의 관절연골 이 손상되지 않도록 주의하며 대퇴 터널이 시작되도록 한다. 관절 내에서는 절흔 과간의 원위부 관절 연골의 내측 경계로부터 10 mm 깊은 곳에 우측 슬관절은 1시 방향, 좌측 슬관절은 11시 방향을 향하게 하여 가이드 핀 을 삽입하고 확공기를 이용하여 터널을 만들었다.

이식건은 반양근 건과 박근 건을 이용한 자가 이중고 리 슬괵건^2,18)또는 동종 아킬레스 건을⁸⁾사용하였다. 이 식건은 대퇴골 터널에서 경골 터널 방향으로 통과시켰고 고정은 생체 흡수성 간섭나사못과 기둥-매듭(post-tie) 고정술을 이용한 2중 고정술을 시행하였다. 자가 이중고 리 슬괵건의 경우는 대퇴골에 고정되는 고리에 머실렌 테이프(Mersilene tape)를 사용하여 연장한 후 기둥- 매듭 고정을 시행하였다.

결 과

제1군과 제2군의 수술 전 Lysholm 슬관절 점수는 제 1군이 68.2±6.4 (54-78)점이었고 제2군이 68.6±5.8 (54-79)점이었다. 수술 전 Lysholm 슬관절 점수는 두 군간의 의미 있는 차이는 없었다(Fisher’s exact test, p=0.322). 36예 전체 환자의 Lysholm 슬관절 점수의 평균은 수술 전 68.4±6.0 (54-79)점에서 수술 후 89.0

±6.3 (70-100)점으로 증가되어 통계학적으로 의미 있 는 증가의 소견을 관찰할 수 있었다(paired sample T- test, p<0.01) (Fig. 1). 제1군(p=0.440)과 제2군(p=

0.446)의 Lysholm 슬관절 점수의 증가된 양상이 모두 정규 분포의 소견을 보였으며(Shapiro-Wilk test), 1군 은 평균 21.9점 증가된 소견을 보여 17.2점이 증가된 제

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2군보다 우수한 결과를 얻었다(independent samples T-test, p=0.012) (Fig. 2). 수술 전 Lysholm 슬관절 점수는 25예(69.4%)가 양호(fair), 11예(30.6%)가 불량 (poor)의 소견을 보여 전 예에서 양호 이하의 결과를 보 였으나 수술 후는 9예(25%)가 매우 우수(excellent), 20 예(55.6%)가 우수(good), 7예(19.4%)가 양호의 결과를 보여 80.6%에서 우수 이상의 결과를 보였다. Lysholm 슬관절 점수는 제1군에서는 83.3% (15/18)에서 우수 이 상이었고 제2군에서는 77.8% (14/18)에서 우수 이상의 결과를 보였다.

제1군과 제2군의 수술 전 Telos 스트레스 방사선 검사 에 의한 후방 전위 검사상 제1군은 평균 14.3±3.2 (10- 20) mm, 제2군은 평균 13.8±2.8 (10-21) mm 소견 관찰되었고 수술 전의 후방 전위 검사상에서 두 군 간의 의미 있는 차이는 없었다(Fisher’s exact test, p=

0.408). 전체 36예의 환자의 수술 전 Telos 스트레스 방사선 검사에 의한 후방 전위의 평균은 14.0±3.0 (10- 20) mm 소견 보였고 수술 후 시행한 검사 소견상 2.6

±1.9 (0-7) mm의 후방 전위 소견 관찰되어서 의미 있 는 감소 소견 관찰되었다(paired sample T-test, p<

0.01). 수술 후 시행 한 Telos 스트레스 방사선 검사상 에서 제1군은 평균 2.2±1.8 (0-7) mm, 제2군은 2.9

±2.0 (1-7) mm의 후방전위 소견이 관찰되었다. 수술 로 인하여 Telos 방사선 검사상에서 감소한 결과는 제 1 군(p=0.477)과 제2군(p= 0.989) 모두 에서 정규 분포 양상(Shapiro-Wilk test)을 보였으며 제1군은 평균 12.1±3.2 (7.4-18.0) mm 감소하였으며 제2군은 평 균 10.8±3.3 (5-18) mm 감소된 소견 관찰되었으나 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(independent T-test, p=0.138) (Fig. 3).

20 18 16 14 12 10 8 6 4

Fig. 3.Histogram of decreased Telos stress tests (mm) with a comparison of comparing hamstring and Achilles. N, number of patients; Dec, decrease of Lysholm knee score; h, hamstring tendon autograft; a, Achilles tendon allograft.

Hamstring (N=18) Dec (h)=12.09±±3.22

Achilles (N=18) Dec (a)=10.83±±3.34

1.8 1.9

40

30

20

10

0

Fig. 2.Histogram of increase of Lysholm knee scores with a com- parison of Comparing hamstring and Achilles tendon grafts. N, number of patients; Icr, increase of Lysholm knee score; h, ham- string tendon autograft; a, Achilles tendon allograft.

Hamstring (N=18)

Icr (h)=21.94±±6.84 Achilles (N=18) Icr (a)=17.16±±5.16 Fig. 1.Histogram demonstrates the comparison of pre-operative and F/U results of Lysholm knee scores. Significant difference between preoperative and F/U assessment (T-test, p<0.01).

30 25 20 15 10 5 0

Poor Fair Good Excel

11

0

25

7

0 20

0 9 Pre-Op F/U

Fig. 4.Histogram demonstrates comparison of pre-operative and F/U results of IKDC scores. This is a significant difference between the preoperative and F/U assessment (T-test, p<0.01).

25 20 15 10 5 0

secer abn. abn. nearly norm. norm.

21 Pre-Op

1

15

5

0 21

0 9 F/U

수술 전 IKDC 등급은 비정상이 15예(41.7%), 심한 비정상이 21예(58.1%) 소견 보였으나 수술 후에는 정상 이 9예(25%), 정상에 가까움이 21예(58.3%), 비정상이 5예(18.9%), 심한 비정상이 1예(2.8%) 소견을 보였으며 통계학적으로 의미 있는 증가의 소견 관찰되었다(Co- chran-mantel-Haenszel Test p<0.01) (Fig. 4) 최 종적인 IKDC 에 의하여 결과를 분석한 결과 제1군에서 는 정상이 7예, 정상에 가까움이 9예, 비정상이 2예 이 였으며 제2군은 정상이 2예 정상에 가까움이 12예, 비 정상이 3예, 심한 비정상이 1예의 결과를 보여 두 군간 의 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(Cochran- Mantel-Haenszel test, p=0.0982) (Fig. 5).

제1군 중 11예에서 2차 관절경 검사를 시행하였는데 전 예에서 이식된 자가 슬괵건이 남아 있던 후방십자인 대와 치유되어 전외측 도달법(anterolateral portal)으 로 대퇴골 부착 부위를 관찰하였을 때 정상 후방 십자인 대와 비슷하게 넓은 모양으로 관찰되었고(Fig. 6) 후내 측 도달법(posteromedial portal)으로 관찰하였을 때 이식된 자가 슬괵건이 남아 있던 후방 십자인대와 함께 활액막으로 덮여 구분하기 어려웠다. 경골 부착 부위에 서‘killer turn effect’에 의한 인대의 마멸이나 손상 소견은 관찰할 수 없었으며 후방 경격막은 치유되어 막 혀 있는 소견 관찰되었고 흉터 조직 소견은 관찰할 수 없 었다(Fig. 7).

제2군 중 9예에서 2차 관절경 검사를 시행하였는데 제2군에서도 전 예에서 이식된 동종 아킬레스 건이 남아 있던 후방 십자인대와 함께 활액막으로 덮여 구분하기 어려웠다. 전외측 도달법과 후내측 도달법으로 관찰하 였을 때 제1군과 비슷한 양상의 관절경 소견이 관찰되었 으나 관절 운동 제한으로 재건술 후 5개월에 2차 관절경 을 시행하였던 예에서는 후방 십자인대 및 전방 십자인 대의 전방 부위에 심한 흉터 조직이 형성되어 있어 관절 운동을 제한 하는 소견이 관찰되었고 나머지 8예에서도 후내측 도달법으로 관찰하였을 때 흉터 조직으로 인하여 후방십자인대와 후방 격막 부위가 유착되어 있는 소견을 관찰할 수 있었다.

고 찰

후방십자인대 손상 시 후방 불안정성이 있더라도 수술

14 12 10 8 6 4 2 0

Fig. 5.Histogram demonstrates a comparison of the hamstring tendon autograft group and the Achilles tendon allograft group with F/U results of the IKDC scores. There was no significant difference between the hamstring group and the Achilles group (Cochran-mantel-Haenszel Test p=0.0982).

secer abn. abn. nearly norm. norm.

9 12

7

2 3

1 0

2

Fig. 6.Second-look arthroscopic finding in the right knee demon- strates healed remnant PCL with graft that appears like a nor- mal PCL femoral attachment with broad origin.

PCL

ACL

view from A-L portal

Fig. 7.Arthroscopic view from the P-M portal demonstrates he- aled remnant PCL with graft, healed posterior septum, and no visible killer turn effect.

PCL Posterior

septum

view from P-M portal

Hamstring Achilles

전 자기 공명 영상 소견²⁰⁾이나 관절경 수술 소견을 관찰 해 보면 후방십자인대가 완전히 파열되어 연속성이 소실 되기보다 대부분의 경우에 후방십자인대의 일부나 반월 상 연골-대퇴 인대가 남아있다. 그러나 잔존하는 후방 십자인대를 남기며 후방십자인대 재건술을 시행하는 보 고는 드물다.

잔여 후방십자인대를 제거하지 않고 후방십자인대 재 건술을 시행하더라도 남아 있는 후방십자인대는 이미 이 완되어 있으므로 재건술이 성공적으로 시행된 경우 관절 의 안정성에는 기여하지는 못할 가능성이 있지만 이식 인대와 혈액순환이 되고 있는 잔여인대와의 접촉면이 넓 으므로 재혈관화가 유리할 것으로 추정되었다. 그리고 잔여 후방십자인대를 제거하고 재건술 시행 시 실패할 경우, 남아 있는 후방십자인대가 없으므로 후방 불안정 성이 오히려 증가될 수 있다. 그러므로 저자는 남아있는 후방십자인대의 손상을 줄이기 위해 후방 경격막 도달법 을 사용하여 후내측 도달법으로 관절경을 삽입하고 후외 측 도달법으로 격막을 통하여 shaver 또는 줄칼(rasp)을 삽입하여 넓은 시야로 원하는 부위를 정확히 관찰하며 후방 십자인대의 경골 부착 부위를 정확히 노출시켰다.

이식건이 경골 터널로 통과시킬 때도 후내측 도달법으로 관절경을 삽입하여 관찰하며 경골 터널 입구에서 통과가 용의하지 못할 때 후방 경격막 도달법의 격막의 구멍을 통하여 후외측 도달법에서 삽입한 탐침(probe)를 이용하 며 이식건을 조정하여 통과시킬 수 있어 이식건의 통과를 위해 제거되는 후방십자인대를 보존할 수 있었다.

후방십자인대는 전외측 다발과 후내측 다발로 되어 있

으며^9,22)전외측 다발은 슬관절의 굴곡 시에 후내측 다발

은 슬관절의 신전 시에 팽팽해져 기능을 유지하고 있다.

Harner 등은 후방십자인대의 중심 부위의 단면적에 약 3배 넓은 면적으로 경골 및 대퇴골의 부착하며 그 면적 은 대퇴골의 부착 부위는 128±22 mm², 경골의 부착 부위는 153±37 mm²라고 보고하였다¹⁰⁾. 자가 슬괵건 의 8 mm의 터널의 단면적인 50.2 mm², 동종 아킬레 스 건의 10 mm 터널의 78.5 mm²의 약 2-3배이므로 터널 주변부위의 손상을 줄이도록 노력하며 8-10 mm 의 터널을 만들어 후방십자인대가 골 부착부위에 부착을 유지한 상태로 터널을 만들 수 있었다.

경골 터널을 이용한 후방 십자 인대 재건술의 단점으로 서 경골 입구에서의 급격한 각도의 변화로 이식물이 끊

어지거나 늘어나는 현상이 지적되고 있다. 이러한 현상 을‘killer turn’이라 부르고 있으며 이러한 현상을 막 는 해결책으로서 Berg 등은 tibial inlay 재건술을 제 시하였으나⁴⁾ 이러한 방법은 슬관절 후방에 추가적인 피 부 절개가 필요하고 수술 중에 환자의 자세를 바꾸어야 하는 단점이 있다. 그래서 저자는 경골 터널을 이용하여 후방 십자인대 재건술을 시행하였지만 남아 있는 후방 십자인대가 경골 입구의 급격한 각 변화로부터 이식건을 보호할 수 있을 것으로 생각하였다.

Adacho 등은 전방 십자인대의 경우 전방 십자인대 손 상 후 남아 있는 mechanoreceptor의 수는 관절의 위치 감각과 비례하므로 가능하면 전방 십자인대를 보존해야 한다고 하였으며¹⁾Ochi 등은 전방십자인대의 경우 파열 로 인한 슬관절의 불안정성이 유발된 경우 전방십자인대 재건술을 시행함으로 슬관절의 기계적인 안정성을 회복 시켜주는 역할을 할 뿐만 아니라 감각 신경이 재건된 십 자인대로 재분포하게 됨으로써 슬관절의 기능적인 면의 회복을 회복시켜 준다고 하였다¹⁷⁾. 후방십자인대에 관한 보고는 없지만 저자는 후방 십자인대 재건술의 경우도 감각 신경의 재지배가 기능의 회복에 중요한 역할을 할 것으로 생각하였고 이식된 인대와 접해있는 남아 있는 후방 십자 인대를 통하여 빠른 재혈관화가 가능할 것으 로 예상하였고 이것을 통한 빠른 치유 및 감각 회복을 기 대하여 우수한 임상적인 결과를 기대하였다.

저자는 이식건으로 아킬레스 동종 이식건과 자가 슬괵 건을 사용하였는데 아킬레스 동종 이식건은 충분한 직경 을 얻을 수 있고 골편을 이용하여 한쪽에는 간섭나사를 이용한 충분한 고정을 얻을 수 있는 장점이 있으므로 이 상에 가까운 이식물이 될 수 있으며 특히 하나의 대퇴 터 널을 사용한 방법에는 유리하다고 할 수 있다⁸⁾. 그러나 동종 이식물은 지역에 따라 이용이 가능하지 않을 수 있 으며 밝혀지지 않은 질병이 전파될 수 있는 위험성이 있 다. 그리고 치유되는데 시간이 많이 걸리고 시간이 지남 에 따라 길이가 늘어나는 경향을 가지고 있다⁵⁾.

반양근건과 박근건의 최후 실패 부하는 정상 전방 십자 인대보다 낮지만¹⁵⁾반양근건과 박근건을 반으로 접어서 사용하는 이중 고리 슬괵건의 최후 실패 부하는 정상 전 방 십자인대의 250% (4108N)로서 후방십자인대 재건 에 충분한 강도라 생각된다¹²⁾. 이러한 이유로 후방 십자 인대 재건술에 있어서 이중 고리 슬괵건도 좋은 이식건

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으로 생각되기 시작했고 임상적인 연구에서도 후방 십자 인대 재건술의 좋은 이식건으로 보고되고 있다^18,21). 그러 나 슬괵건의 단점으로 최소 한쪽에서 골과 골의 치유를 얻을 수 있는 아킬레스 건과 비교 하였을 때 양쪽에서 골 과 건의 치유를 기대해야 한다는 단점과 이중 고리로 사 용할 경우 일반적으로 10 cm에서 11.5 cm 정도의 길이 밖에 되지 않기 때문에 경골 터널이 긴 후방 십자인대 재 건술의 충분한 길이를 제공해 주지 못할 것으로 생각 할 수 있다. 그러나 수술 후 12주 후면 골과 건 사이에 교원 질이 형성되며²³⁾ 골이 자라 들어가고 무기질이 침착 되 어 가고 치유 조직이 성숙해 갈수록 강도는 증가하였고 Rodeo 등이 개의 장수지신전근건을 개의 근위 경골 간 단부에 이식한 실험적인 결과에 의하면 12주 이상인 경 우의 모든 예에서 골 터널에서 건이 뽑혀 나오지 않고 건 의 기질부 중간에서 파열되는 소견을 보였다고 보고하였 다¹⁹⁾. 이러한 실험적인 결과로 판단하여 보면 충분한 초 기 고정력만 얻을 수 있다면 슬괵건의 이식건으로 사용 은 문제가 없을 것으로 생각된다. 그리고 터널에 비하여 건의 길이가 짧지만 대퇴골 부위는 머실렌 테이프(Mer- silene tape)를 사용하여 연장한 후 생흡수성 나사로 대 퇴골 터널 부위에 고정을 시행하고 머실렌 테이프를 나 사 및 washer를 이용하여 고정을 시행하였고 경골의 고 정 부위도 터널 내에 생흡수성 나사를 고정한 뒤 이식건 에 연결된 비흡수성 봉합사를 나사와 washer를 이용하 여 경골의 피질골에 기둥-매듭(post-tie) 고정술을 시 행함으로 대퇴골과 경골 부위 모두 이중고정술로 고정을 시행하여 자기 슬괵건의 단점인 고정의 문제를 해결하였 다^2,6,7).

본 연구의 한계는 후방 경격막을 이용하여 후방십자인 대를 보존하며 시행한 수술적인 방법과 후방십자인대를 제거하면서 시행한 수술적인 방법에 대한 전향적인 비교 가 아니라는 것과 후방십자인대 손상 시 남아 있는 후방 십자인대에 대한 정량적인 기술이 불가능하여 남아 있는 인대가 결과에 미치는 영향에 대한 규명이 불가능하였다 는 것이다.

결 론

후방십자인대 손상 후 남은 후방십자인대 및 반월상연 골-대퇴 인대를 제거하지 않은 상태로 후방 경격막 도달 법으로 충분한 시야를 확보한 상태로 후방십자인대 재건

술을 시행하였을 때 임상적으로 수술 전과 비교하여 의 미 있게 증가된 좋은 결과를 얻었으므로 후방 십자인대 재건술로서 우수한 방법 중의 하나라 생각되며 향후 잔 여 후방십자인대의 기능에 대한 전향적인 비교 연구가 필요할 것으로 사료된다. 그리고 이식건으로 사용한 동 종 아킬레스 건과 자가 이중고리 슬괵건을 비교하였을 때 자가 이중고리 슬괵건을 이용한 군의 Lysholm knee score는 통계학적으로 의미 있게 높았으나 Telos 스트레 스, IKDC등급 방사선 검사는 두 군간의 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다. 그러므로 자가 이중고리 슬괵 건은 짧은 길이와 상대적으로 작은 반경에도 불구하고 동종 아킬레스 건 못지 않게 후방십자인대 재건술의 유 용한 이식물로 사용될 수 있을 것이라 사료된다.

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