심근교(myocardial bridging: MB)는 관상동맥의 일부가 심근 속으로 주행하는 선천성 질환이며(1), 임상증상 없이 우 연하게 발견되는 경우가 많지만(2) 심근허혈, 심근경색이나 전도 장애 또는 갑작스런 심정지 및 관상동맥 연축과도 드물게 연관이 있어 심근교의 정확한 진단과 적절한 치료가 중요하다 (3-6).
기존의 심근교를 진단하는 방법으로는 수축기에 심근교 혈관 의 협착(compression또는, milking)을 진단할 수 있는 침습 적인 심혈관조영술이 전통적인 진단법이 있으며 MB의 알려진 빈도는 0.1-10%였다(7). 그 외 혈관 내 초음파술 등이 진단에 사용될 수 있지만, 최근에는 비침습적인 영상법으로 다절편 전 산화단층촬영(multidetector row Computed Tomography, 이하 MDCT라 함)이 유용한 진단법으로 이용되고 있다.
MDCT는 비침습적인 장점 외에도 동반된 동맥경화성 협착이
descending coronary artery, 이하 LAD라 함) 심근교 환자 에서 병변의 길이 및 깊이 등의 형태학적 분석을 통해 임상증 상과의 연관성을 밝히고 비침습적인 MDCT영상법이 진단에 도움이 되는지 알아보고자 하였다.
대상과 방법
환자군
2005년 3월부터 2008년 1월까지 MDCT를 시행 받은 1,588명의 환자 중 LAD 심근교를 진단받은 85명의 환자를 대상으로 하였다. 이들 중 관상동맥 혈관조영술을 시행받은 환 자는 26명이었다. 대상 환자의 성별은 남자 54명, 여자 31명 이고 연령은 평균 57±9세(26-93세)였다. 환자 군의 분류는 비특이적 흉통 군, 심근 경색 또는 허혈이 있는 흉통 군, 무증
다절편 전산화단층촬영으로 발견된 좌전하행지 심근교의 분석
1홍승정∙고경훈∙김동훈
2∙고성민
3목적:
다절편 전산화 단층촬영(MDCT)으로 진단된 좌전하행지(LAD) 심근교 환자에서 심근 교의 다양한 영상을 살펴보고 증상과의 상관성을 분석하고자 하였다.
대상과 방법:
2005년 3월부터 2008년 1월까지 MDCT를 시행 받은 1,588명을 후향적으로 조
사하였다. 그 중 LAD 심근교로 진단받은 85명의 환자를 대상으로 하였다. 심장 MDCT는 16- 절편 스캐너와 64-절편 스캐너를 사용하였다. 심근교를 평가하기 위해 다면 재구성 영상, 최대 강조투사영상 영상, 용적묘사영상이 사용되었다. 심근교는 동맥 분절, 깊이, 길이를 측정하였고 증상과 심전도, 고식적인 관상동맥 혈관조영술을 비교 분석하였다.
결과:
85명 환자 중 심근 허혈과 경색을 진단받은 환자는 26명이고, 비특이적 흉통을 보인 LAD 심근교 환자는 21명이었다. 무증상이거나 흉통이 아닌 다른 증상을 보인 심근교는 38예 였다. 각각의 경우 모두 심근교는 92%, 85%, 82%로 LAD 중간부에 가장 많이 발생하였다.
심근교의 길이와 심근에 묻힌 정도는 비특이적 흉통과의 연관성은 없었다(각각 p = 0.08과 p
= 0.59).
결론:
LAD 심근교는 LAD 중간부에 가장 많이 발생하고 동반된 비특이적 흉통은 심근교의 길
이와 깊이와 연관성은 없다.
였다.
심장 다절편 전산화 단층 촬영 및 재구성
MDCT는 73명에서 16-절편 스캐너(Sensation 16, Siemens Medical Systems, Erlangen, Germany)를, 13명 에서 64-절편 스캐너(Brilliance 64, Philips Medical Systems, Cleaveland, U.S.A.)를 이용하여 촬영하였다.
16-절편 CT는 120 kVP, 500 mAs의 조건하에 영상을 얻었 고 120 mL의 비이온성 조영제(Xenetix350, Iobitridol, 350 mgI/mL, Guerbet, France)를 4 mL/sec 속도로 주입 후 절 편두께 0.75 mm, 회전 시간 420 ms로 영상을 얻었다. 64-절 편 CT는 120 kVP, 800 mAs의 조건하에 영상을 얻었고 80 mL의 비이온성 조영제(Xenetix350, Iobitridol, 350 mgI/mL, Guerbet, France)를 4mL /sec 주입한 후 이어서 40 mL 생리식염수를 4 mL/sec 로 주입한 후 절편두께 0.625 mm, 회전시간 420 ms로 영상을 얻었다. 촬영 후 영상은 기본 축상 영상과 단축, 이방, 사방 다평면 재구성 영상, 최대강조투 사영상, 용적묘사영상으로 제작한 후 (Wizard, Siemens,
Erlangen, Germany와 EBW, Philips, Cleaveland, U.S.A.) 심장영상 전문의와 전공의가 각 환자의 이완기 (R-R 주기의55%) LAD 심근교의 위치, 길이, 깊이를 측정하였다.
관상동맥 부위의 명명은 관상동맥 수술 연구(the coronary artery surgery study, CASS) 규정에 따른 3개 관상동맥 27분절 분류 중 LAD에 대한 근위부, 중간부, 원위부의 분류 를 따랐다(11).
영상 판독
평면 영상과 재구성 영상을 통하여 관상동맥의 주행 경로 및 형태를 확인하고 심근교의 위치를 기시부에서 가까운 1/3을 LAD근위부(첫 중격분지 부위), 중간 부위, 가장 먼1/3을 원 위부로 기록하였다. 그리고 심근교의 깊이를 이완기에 관상동 맥이 심근에 1/3이내의 깊이로 있는 경우를 표층 형태, 심근교 가 심근에 2/3 이상 깊이로 있는 경우를 심층 형태, 그리고 그 사이를 중간 형태로 정의하였다. 이들 분석은 환자의 정확한 임상 양상, 심전도, 혈관조영술 및 기타 검사실의 이학적 검사 결과를 모르는 상태에서 이루어졌다.
A B
C
Fig. 1. A 57-year-old male patient with stable angina.
A. Short axis image shows intramyocardial course of the middle left anterior descending artery (LAD) (arrow).
B. Three-dimensional reconstruction image represents partially buried middle LAD (asterisk) and tight stenosis of proximal right coronary artery (RCA) (arrow).
C. Coronary angiography shows 75% narrowing (arrow) in proximal segment of RCA.
통계적 분석
결과는 평균 ± 표준편차 형태로 기록하였다. 비정형적 흉통 군과 심근경색 또는 허혈이 있는 흉통 군, 무증상 군들에서 두 군간의 비교는 두 샘플 t-검정법을 사용하였고, 심근교 깊이, 길이, 협착정도와 증상과의 관계는 카이 제곱 검정을 사용하였 다. 통계학적 유의 수준은 p < 0.05로 하였다
결 과
85예의 LAD심근교(5.4%) 중에서 73예(86%)가 중간부, 7예(8%)가 근위부, 5예(6%)가 원위부LAD에 위치하였다.
85예의 LAD심근교 중에서 내원 시 비특이적 흉통을 호소한 경우는 47예(55%), 흉통이 아닌 다른 임상증상을 호소하거나 무증상인 경우는 38예(45%) 였다. 85예의 LAD 심근교 중에 서 심전도에서 심근 허혈이나 경색을 나타내는 경우는 22예, 관상동맥 혈관 조영술에서 관상동맥 질환을 진단받은 경우가 16예, 심근관류 단일광자 단층촬영에서 심근 경색이나 허혈을 나타낸 경우는 2예, 생화학적 심근 효소가 증가한 경우는 1예,
심초음파상 심근 경색이나 허혈을 나타낸 경우는 20예로 비특 이적 흉통이 있는 심근 허혈, 경색환자는 모두 26명이었다 (Fig. 1). 흉통을 주소로 한 47예 중에 심근경색 또는 허혈로 진단 된 26예를 제외하고 21예가 심근교가 유일한 심혈관 질 환으로 진단된 비특이적 흉통 환자였다. 이들 중에는 심초음 파상 심근 경색이나 허혈이 의심되지만 생화학적 심근 효소와 심전도가 정상인 4예, 심전도에서 심근 경색이나 허혈을 나타 내지만 생화학적 심근 효소가 정상인 3예가 포함되었다 (Table 1). 비특이적 흉통을 호소한 21예 중 심근교의 길이가 1-10 mm로 측정된 경우가 8예, 11-20 mm로 측정된 경우가 11예, 21 mm 이상으로 측정된 경우가 2예 였다. 또한, 관상 동맥이 혈관 직경의 1/3 이하로 심근 속에 묻힌 표층 형태 심 근교가 7예, 2/3 이상 묻힌 심층 형태가 6예, 그 사이인 중간 형태 심근교가 8예였다(Fig. 2). 흉통이 아닌 다른 임상증상 을 주소로 하거나, 아무런 임상증상을 호소하지 않은 경우는 38예로 심근교의 길이가 1-10 mm로 측정된 경우가 23예, 11-20 mm로 측정된 경우가 13예, 21 mm 이상으로 측정된 경우가 2예였다(Fig. 3). 관상동맥이 심근에 혈관의 1/3 이하
A B
Fig. 2. A 45-year-old male patient with chest pain. Short axis (A) and curved multiplanar reconstruction (B) images show fully buried middle LAD myocardial bridging (arrows). The depth of MB measured 5 mm.
C. Three-dimensional reconstruction image shows a coronary segment obscured by adjacent myocardium which suggests di- agnosis of middle LAD myocardial bridging (arrow).
로 묻힌 표층 형태 17예, 2/3 이상 묻힌 심층 형태 11예, 그 사이인 중간 형태가 10예였다(Table 2). 흉통과 심근교의 길 이 및 깊이에 대한 연관성은 통계학적인 의미가 없었다(p = 0.08과 p = 0.59). 모든 증례에서 심근교 전후 부위에 의미 있는 동맥 협착은 없었으며 비후성 심근증이 동반된 예도 없 었다.
고 찰
정상적인 관상동맥과 달리 심근교는 일부 분절이 심근 내로 주행함으로 인하여 수축기 동안에 심근에 의한 관상동맥 압박 이 발생하고(12) 이 때문에 비정형적인 흉통과 허혈증상, 심전 도 장애를 일으키는 질환으로 선천적으로 발생한 혈관 기형으 로 알려져 있다(13). 심근교는 대부분 우연히 심질환을 검사하
A B
C
Fig. 3. A 53-year-old asymptomatic female. Short axis (A) and curved multiplanar reformation (B) images show myocardium surrounding the middle left anterior descending artery (LAD) (arrows).
C. Three-dimensional reconstruction image shows middle LAD myocardial bridging buried moderately (arrow).
Table 1. Baseline Characters of Patient with Chest Pain
Atypical Chest Pain MI No Chest Pain or with Other Symptoms
(n = 21) (n = 26) (n = 38)
Age (years) 61 ± 10 54 ± 12 56 ± 12
Sex (male: female) 11:10 16:10 25:13
Location of MB (proximal, middle, distal) 2:18:1 1:24:1 4:31:3
Length of MB (mm) 13.3 ± 6.5 9.6 ± 4.1 10.9 ± 5.7
Depth of MB (mild, moderate, severe) 10:5:6 13:5:8 17:11:10
Note. MB, myocardialbridging; MI, myocardial ischemia or infarction.
‘mild’ means buried type less than one third of arterial diameter; ‘severe’ means buried type more than two third of arterial diameter.
다가 발견되는데(2), 혈관조영술에서는 0.1-10%까지 보고 되 며(7, 14) 사후 부검을 통한 빈도는 다양하게 보고되고 있으나 50-85% 정도의 빈도를 보인다고 한다(14-17). 아직 진단은 고식적인 혈관조영술이 기준이 되는데, 소젖짜기 효과 (milking effect)와 수축기 시 터널 내 동맥의 압축으로 계단 상(step down-step up)의 형상을 보이는 것이 특징이지만 심 근 조직과의 관계를 볼 수 없고 진단율에도 큰 차이가 있다. 반 면, MDCT는 비침습적인 영상법으로 동맥 내면과 혈관벽, 심 근교와 심근과의 관계를 확인할 수 있을 뿐만 아니라 명확한 위치 판단과 동맥경화의 동반을 쉽게 판별해 낼 수 있는 장점 이 있다.
심근교는 우연히 발견되는 것이 대부분이고 수축기에 연축 이 발생하게 되는데, 수축기에는 관상동맥 내로 혈류가 전체의 15% 정도만 흐르기 때문에 수축기에 혈역학적인 문제가 발생 하는지는 명확하지 않은 것으로 알려져 있다(18). 하지만, 드 물게 심근 관류의 장애를 유발하여 심근허혈, 심근경색, 부정 맥 및 급사 등을 유발할 수 있고 관상동맥 연축과도 연관되어 있다고 알려져 있으므로(3-6), 조기 진단은 치료 방법을 결정 하고 계획할 때 중요하다고 하겠다. 허혈은 여러 기전이 복합 적으로 작용하여 발생할 것으로 추정되는데, 운동 유발 관상동 맥 연축, 수축기의 혈관 연축으로 동맥 내막 손상으로 혈전 형 성과 혈소판 기능이 원인이 될 수 있다(7). 또한, 심근교는 전 후 부위에 동맥경화성 병변이 더 잘 생긴다. 이것은 낮은 혈관 벽의 전단응력(shear stress)으로 이해되고 있으며(19), 이로 인해 수축기에 연축이나 압박이 없더라도 위험 동맥경화반 (vulnerable plaque)이 발생하여 허혈이나 경색을 유발할 수 있으므로 MDCT를 이용한 심근교의 조기발견이 중요하다고 할 수 있다. 또 다른 중요한 동반 질환으로 비후성 심근증을 들 수 있다. 반대 보고들이 있지만(20, 21) 소아나 성인에서 비후 성 심근증이 동반된 심근교가 심실벽 이상, 심근 허혈, 심정지
가 발견되었고 그 중 86%는 중간분절에 발생하였는데, 이는 여러 다른 연구들과 유사한 결과이다(7, 8, 10, 24-26).
본 연구의 제한점은 첫째, 흉통과 연관된 허혈/경색이 없는 심근교 환자의 수가 적다는 점인데, 단일 기관의 한계로 앞으 로 다기관 연구를 통한 자료 수집과 분석이 필요할 것으로 보 인다. 둘째로 심근 허혈과 경색으로 진단된 환자에서 확인된 심근교를 흉통 유발의 원인으로 넣지 못하고 모두 배제함으로 써 선택의 오류가 발생했을 수 있다. 하지만, 심근교의 증상과 동맥경화성 심근 허혈 또는 경색으로 인한 증상의 명확한 구분 이 불가능하였기 때문에 분석에서 제외하였다. 셋째로, 심근교 의 심근 내 깊이에 대한 분석이 이완기에 관상동맥이 묻혀 있 는 정도로 구분하였는데(15) 심근 표면으로부터의 깊이로 분 석하는 다른 연구들(24, 26, 27)과 차이가 발생하였을 수 있 다. 끝으로, 모든 환자에서 관상동맥 혈관조영술과 MDCT를 함께 시행하지 못하였으므로 혈관 분석은 MDCT를 기본으로 하였다는 제한점이 있다.
결론적으로 LAD 심근교는 LAD 중간분절에서 가장 많이 발견이 된다. 또한, MDCT는 심근 허혈 또는 경색이 없는 환 자나 관상동맥 내 의미있는 협착이 없이 간헐적인 비특이적 흉 통이 발생한 환자에서 심근교를 진단하는데 유용한 검사이다.
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Atypical Chest Pain No Chest Pain or Other Symptom
(n = 21) (n = 38) p - value
Length ≤ 10 mm 08 23 0.08*
11-20 mm 11 13
≥ 21 mm 02 02
Depth Mild 07 17 0.59�
Moderate 06 11
Severe 08 10
Note. MB, myocardial bridging; ‘mild’ means buried type less than one third of arterial diameter; ‘severe’ means buried type more than two third of arterial diameter. * value and �value were made by two sample t-test and chi-square test, respectively.
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Address reprint requests to : Dong Hun Kim, M.D., Ph.D., Department of Radiology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, 1174, Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon, Gyeonggi-do 420-767, Republic of Korea
Tel. 82-32-621-5851 Fax. 82-32-621-5874 E-mail: [email protected]
Analysis of Left Anterior Descending Coronary Artery Myocardial Bridging as Detected by Multi-Detector Row Computed Tomography
1Seung Jeong Hong, M.D., Kyung Hun Koh, M.D., Dong Hun Kim, M.D.
2, Sung-Min Ko, M.D.
31Department of Radiology, Chosun University Hospital
2Department of Radiology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital
3Department of Radiology, Konkuk University Hospital
Purpose:
We wanted to review the various MDCT findings of myocardial bridging (MB) and we analyzed the correlation of the symptoms with the degree of diastolic compression of the coronary segments with MB.
Materials and Methods:
We retrospectively reviewed 1,588 consecutive patients who were referred for coro- nary MDCT angiography between March 4, 2005, and January 31, 2008. Of the 1,588 patients, 85 patients with MB in the left anterior descending coronary artery (LAD) were included in this study. 16-slice and 64- slice CT scanners were used. Multiplanar reformation, maximal intensity projection, 3-dimensional recon- struction images were used for evaluating MB. We recorded the involved segments, the depth and length of the MB and we compared the CTA findings with the symptoms and those findings of ECG and conventional coronary angiography.
Results:
Of the 85 patients, myocardial ischemia or infarction was detected in 26 patients, atypical chest pain was detected in 2, and no symptoms were detected in 38. The MB was mostly seen in the LAD mid segment in 92%, 85% and 82% of each symptom group. We found no difference in the prevalence of atypical chest pain when comparing the length of the involved segments (p = 0.08) and the depth of the buried segments (p = 0.59).
Conclusion:
MBs are mostly seen in the LAD mid segments and the combined chest pain does not correlate with the length and depth of the involved segments.
Index words :
