격 리 면 제 서 (출입국심사대 제출용)

(1)

격 리 면 제 서 (출입국심사대 제출용)

( 신 청 자 작 성 )

격리면제 신청자 정보

성명 성별 [ ] 남

[ ] 여

국적 생년월일

여권번호 휴대전화

(한국내 연락처) 체류자격

한국 내 주소 ※ 세부주소까지 상세히 기재

소속(직장명) 한국 내 입국보증인(연락처)

출발지 출발일시

편명 도착예정일시

방문기간 출국예정일

( 공 관 작 성 )

격 리 면 제 사 유

※ △중요한 사업상(계약, 투자, 기술 지원 등) 목적, △학술적 목적(국제학술행사 등), △기타 공익적 또는 인도적 목적 등에 대한 상세 사유 적시

- 예시) 계약·투자 목적(기관명, 담당자, 계약·투자내용 등) / 학술적 목적(행사명, 주관기관 담당자, 행사일 등)

제출 서류 ※ 초청장(초청 이메일 포함), 계약서(안), 가족관계증명서 등(여권 사본은 필히 징구)

코로나바이러스감염증-19 예방을 위해 위의 사람은 대한민국 입국시 강화된 특별검역절차를 받고 입국 후 14일간 격리를 하여야 함에도 불구하고, 위와 같은 사유로 격리면제를 신청한 바 담당관은 사실관계를 확인하고 대한민국 입국 후 격리면제를 허가합니다.

※ 동 면제서는 해외에서 입국하는 우리 국민과 단기체류 외국인(B1, B2, C1, C3, C4) 및 장기체류 외국인(D8, D9)에게 적용됩니다.

※ 대한민국 입국 시 임시격리시설(1박2일)에서 검사를 받으며, 검사 결과 음성 시 격리가 면제됩니다.

※ 현지에서 격리면제서를 발급받았다 하더라도 진단검사 양성일 경우 치료를 위해 격리됩니다.

※ 입국 후에는 대한민국 검역당국의 안내를 받아 설치한 자가진단앱에 증상 여부를 매일 입력하고 담당 공무원 과 매일 통화를 하여 건강상태를 확인받아야 합니다.

※ 동 서식에 기재된 내용이 사실과 다를 경우 감염병의 예방및 관리에 관한 법률에 따라 형사처벌을 받을 수 있습니다.

격리면제서 발급

담당관 (직급) (성함) (연락처/이메일)

년 월 일

주보스턴대한민국총영사관

^직인

(2)

격 리 면 제 서 (검역대 제출용)

( 신 청 자 작 성 )

[ ] 여

국적 생년월일

( 공 관 작 성 )

년 월 일

주보스턴대한민국총영사관

^직인

(3)

격 리 면 제 서 (본인 소지용)

( 신 청 자 작 성 )

[ ] 여

국적 생년월일

( 공 관 작 성 )

년 월 일

주보스턴대한민국총영사관

^직인

(4)

격리면제 동의서

1. 본인은 격리면제서를 발급 받음에 있어 격리면제서에 기재된 주의사항을 준수할 것에 동의합니다.

2. 대한민국 입국 후 공항에서의 진단검사, 자가진단앱 설치, 대한민국 정부의 전화응대와 증상 통보 등 능동감시 의무를 철저히 수행할 것입니다.

3. 본인은 격리면제 신청 목적인 ‘중요한 사업’ 또는 ‘공익 및 인도적 목적’ 에 한정하여 대한민국에서 활동할 것이며, 목적 이외의 활동을 할 경우 격리면제의 효력이 즉시 중단되고 격리(자가 또는 시설*) 조치 될 수 있음을 동의합니다.

* 시설 격리시 이용료 본인 부담(1일 최대 15만원)

4. 또한 격리면제서 발급 신청서에 기재된 내용이 사실과 다르거나 능동 감시 의무를 이행하지 않는 경우 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 형사처벌에 따를 것에 동의합니다.

날짜 :

신청인(성명) : (서명 또는 인)

주보스턴총영사 귀하

(5)

시설격리 동의서 시설격리 동의서

성명

Name(姓名,氏名)

생년월일

Date of Birth(出生日期，生年月日) 국적

Nationality(国籍)

선박 ‧ 항공기명 ship ‧ Flight No.

( 船舶, 航空，航空便名) 여권번호

Passport No.

(护照号码，パスポート番号)

도착 연월일 Date of Arrival

(到達日期，到着の日付)

<안내>

대한민국은 세계적인 코로나바이러스감염증19 대유행에 대응하여 2020년 4월1일 0시

(도착기준)

부터 모든 입국자에 대해 자가격리

(한국인과 장기 체류자격 외국인)

또는 시설격리

(단기 체류자격 외국인)

조치를 시행하고 있습니다.

- 단기 체류자격 외국인 : B-1, B-2, C-1, C-3, C-4 체류자격을 가진 외국인 - 장기 체류자격 외국인 : 단기 체류자격 이외의 체류자격을 가진 외국인

<제출대상 및 미제출 시 불이익>

단기 체류자격 외국인은 본 동의서를 작성하여 대한민국 정부에 제출하여야 하고, 이 를 제출하지 않거나 제출된 동의서에 동의하지 않는 항목이 있는 경우 대한민국 정부 는 대한민국의 『출입국관리법』,『검역법』 등에 따라 해당 외국인의 입국을 허가하 지 않을 수 있습니다.

<시설 격리>

본인은 자가격리면제서를 소지하지 않고 있고 단기체류자격을 가진 외국인으로서 대한민 국의 『감염병의 예방 및 관리에 관한 법률』 제42조, 『검역법』 제16조 등에 따라 입국 후 대한민국 정부가 별도 지정하는 시설에서 14일 간의 격리조치를 받음에 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

<비용 납부>

본인은 대한민국 정부의 안내에 따라 14일 간 시설 격리로 발생하는 식비, 숙박비, 교통비 등 제반비용을 충당하기 위해 부과되는 비용(1인당 최대 KRW 2,100,000)을 입국 시 전액 납부하 는 것에 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

<출국 조치>

본인은 대한민국 정부의 안내에 따라 14일 간의 시설 격리 및 시설 이용에 따른 비용 납부를 적극적으로 이행하며, 이를 이행하지 않을 경우 부과되는 출국명령 등 대한민 국 정부의 조치를 조건 없이 수용하는 것에 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

작성일 년 월 일 Date (MM/DD/YYYY)

작성인 성명

^{(서명 또는 인)}

Completed by

(Signature)

대한민국 정부 귀하

(6)

- 신종 코로나바이러스 감염증 (Novel Coronavirus) -

건강상태 확인서

(Health Condition Report Form)

성명(Name) 성별(Sex)

□ 남(M) □ 여(女)

국적(Nationality)

생년월일(Date of Birth)

(MM/DD/YYYY)

여권번호

(Passport Number)

한국 입국 예정일(Expected Date of Entry)

(MM/DD/YYYY)

본국 내 주소

(Address in Home Country)

본국 내 연락처

(Phone Number in Home Country)

한국 내 주소

(Address in Korea)

한국 내 연락처

(Phone Number in Korea)

최근 30일 동안 체류한 도시를 모두 적으시오.

Please list all cities you have stayed within 30 days prior to application.

1) 2) 3) 4) 5)

최근 14일 이내에 후베이(湖北) 전역 또는 우한(武漢)에 방문 또는 체류한 사실이 있습니까?

Have you visited or stayed in Hubei or Wuhan, China within 14 days prior to application?

[ ]예(Yes) [ ]아니오(No)

최근 14일 동안에 아래 증상이 있었거나 현재 있는 경우 해당란에 "√" 표시를 하십시오.

Please mark any of the following symptoms you currently have or have experienced in the last 14 days [ ]발열(

Fever)

[ ]오한(

Chills)

[ ]두통(

Headache)

[ ]인후통

(

Sore throat)

[ ]콧물 (

Runny nose)

[ ]기침(

Cough

) [ ]호흡곤란

(

Shortness of breath)

[ ]구토(

Vomiting)

[ ]복통 또는 설사

(

Abdominal pain or Diarrhea)

[ ]발진(

Rash)

[ ]황달(

Jaundice)

[ ]의식저하 (L

oss of consciousness)

[ ]점막 지속 출혈 (

Bloody mucus) * 눈, 코, 입 등

(*Eyes, nose, mouth, etc.)

[ ]그 밖의 증상(

Other symptoms)

( )

위의 증상 중 해당하는 증상이 있는 경우에는 아래 항목 중 해당란에 "√" 표시를 하십시오.

If you marked any of the above symptoms, please mark all of the following that apply.

[ ] 증상 관련 약 복용 중 (M

edication taken for symptoms)

[ ] 병원 치료·진료를 받음

(Undergone diagnosis or medical care) 해당 증상이 없는 경우에는 우측 "증상 없음"란에 "√" 표시를 하십시오.

(

If none of the symptoms apply, please mark the "No Symptoms" box.)

[ ] 증상 없음 (

No Symptoms)

본 확인서 작성을 기피하거나 거짓으로 작성하여 제출하는 경우 「출입국관리법」에 따라 사증 발급 또는 입국이 거부되거나 체류가 제한될 수 있습니다.

Making false statements concerning your health or failing to fill out the form may result in a denial of visa, entry into or permission of stay in the ROK in accordance with the Imm igration Act of the Republic of Korea.

작성인은 위 건강상태 질문서를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

I confirm that the information provided above is true and correct.

Date (MM/DD/YYYY)

Applicant (Signature)

주보스턴대한민국총영사관 귀하

Consulate General of the Republic of Korea in Boston

(7)

여권사본 첨부

(원본은 총영사관에 제시)

(8)

격리면제서 소지자 입국 안내

□ 각국 주재 대한민국 대사관 ^(영사관) 에서 발급된 「격리면제서 ^(Isolation

Exemption Certificate) 」를 소지한 내․외국인 입국자 (이하 ‘입국자’) 는 대한 민국 입국 시 코로나 19 예방 및 전파 방지를 위하여 아래의 조치에 협조해야 합니다 .

① 입국자는 항공기 출발 전까지 대사관 (영사관) 에서 격리면제서를 발급 받고 , 이를 입국심사대에서 반드시 제시하여야 합니다.

- 입국자는 입국심사대에서 받은 노란색(연두색) 목걸이를 반드시 착용해야 하며 , 안내요원의 지시에 따라 선별진료소 또는 임시 생활시설로 이동합니다 .

② 입국자는 입국 직후 공항 내 선별진료소 (9:00～19:00) 또는 임시생활 시설 (19:00～9:00) 에서 코로나 19 진단검사를 받아야 하며, 그 검사 결과가 나올 때까지 지정된 임시생활시설에서 대기해야 합니다

^*

.

* (대기안내) 입소 시 시설요원의 지시에 따라 입소자 명단 작성, 지정된 대기 장소(방) 내에서 대기 → 검사결과 음성인 경우에만 국내 체류지로 이동 가능

③ 입국자는 보건복지부 「모바일 자가진단앱」을 설치하여야 하며, 입국 다음날부터 14일 간 자신의 건강상태 (발열, 기침, 인후통, 호흡 곤란 유무 ) 를 매일 입력해야 합니다 .

자가진단앱 설치안내

QR 코드

인터넷

주소

http://ncov.mohw.go.kr/selfcheck/

④ 입국자는 입국 다음날부터 14일 간 능동감시 대상이 됩니다.

- 방역당국 담당자는 매일 1회 이상 전화로 입국자의 건강상태 및 증상 유무를 확인하고 입국자는 이에 성실히 답변해야 합니다 .

* 연락처 또는 체류지 변경 시 자가진단앱 콜센터(02-6360-0900)로 반드시 신고

- 특히 입국자가 연속 2일 이상 방역당국 담당자와 전화 연락이 되지 않는 경우 경찰 확인 대상 등이 될 수 있습니다 .

□ 만약 입국자가 코로나19 진단검사, 자가진단앱 설치 및 입력, 능동 감시 등 감염병 예방조치에 성실히 응하지 않을 경우 관계법령

^*