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격리대상자 보호 확인서

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Academic year: 2022

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격리대상자 보호 확인서

확인자

성명 전화번호

생년월일(외국인등록번호) 격리대상자와의 관계

주소(격리장소)

격리 대상자

성명 전화번호

생년월일(외국인등록번호) 격리기간

격리대상자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제42조, 「검역법」 제 16조에 따라 시설격리 동의서를 작성하고 대한민국에 입국한 시설격리 대상입니다.

본인은 격리대상자에게 상기 격리장소를 제공하고 격리기간 동안 자가 격리 수칙 준수 및 관계기관(보건소·시군구 등)의 모니터링에 적극 협조할 것을 확약합니다.

붙임 확인자 신분증 사본

년 월 일

확인자 (자필서명)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

참조

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