施設隔離同意書
성명
Name(姓名,氏名)
생년월일
Date of Birth(出生日期，生年月日) 국적
Nationality(国籍)
선박 항공기명 ship Flight No.
(船舶,航空，航空便名) 여권번호Passport No.
(护照号码，パスポート番号)
도착 연월일 Date of Arrival (到達日期，到着日)
<ご案内>
大韓民国は世界的なコロナウイルス感染症の拡散に対応し、2020年 4月 1日 0時(到着基準)よりすべての入国者に対し 自己隔離(韓国人と長期滞在資格を持つ外国人)または施設隔離(短期滞在資格を持つ外国人)措置を施行しています。
- 短期滞在資格を持つ外国人 : B-1, B-2, C-1, C-3, C-4 滞在資格を持つ外国人 - 長期滞在資格を持つ外国人 : 短期滞在資格以外の滞在資格を持つ外国人
<提出対象および提出時の不利益>
短期滞在資格を持つ外国人は当同意書を作成し大韓民国政府に提出しなければなりません。
これを提出しない場合や同意しない項目がある場合、大韓民国政府は大韓民国の「出入国 管理法」、「検疫法」などにより該当外国人の入国を許可しないことがあります。
<施設隔離>
本人は、自己隔離免除書を所持しない短期滞在の資格を持つ外国人として大韓民国の「感染病の予 防および管理に関する法律」第42条、「検疫法」第16条などにより入国後、大韓民国政府が別途 指定する施設で14日間の隔離措置を受けることを同意します。
□ 同意する □ 同意しない
<費用の納付>
本人は、大韓民国政府の案内に従い、14日間の施設隔離で発生する食費・宿泊費・交通費などの 諸般の費用(1名当たり最大 KRW 2,100,000)を入国の際に全額納付することを同意します。
□ 同意する □ 同意しない
<出国措置>
本人は、大韓民国政府の案内に従い、14日間の施設隔離および施設利用で発生する費用の納付を 積極的に履行し、これを履行しない場合に賦課される出国命令など大韓民国政府による措置を条件なく 受け入れることを同意します。
□ 同意する □ 同意しない
<隔離期間中における出国禁止>
本人は、14日間の隔離期間途中において任意で出国できないことに同意します。
□ 同意する □ 同意しない
作成日 年 月 日
Date (日期，作成の日付)
(MM/DD/YYYY)
作成人 (署名または印)
Completed by (签字，作成人)
(Signature) 大韓民国政府 貴下
