격리 동의서 (隔 離同意 書)
< 아래사항에 동의 거부 시 입국 불허나 강제퇴거조치 함 >
<下記の事項への同意を拒否する場合、入国拒否又は強制退去措置をとる>
본인은 감염병예방법 제42조 및 검역법 제16조 등에 따라 입국 후 7일간 격리조치(①자가 격리 또는 ②대한민국 정부가 별도 지정하는 시설에 격리)를 받음에 동의하며, ②의 경우 이로 인한 식비, 숙박비, 교통비 등 제반비용을 충당하기 위해 부과되는 비용(1인당 105만원)을 입국 시 전액 납부하는 것에 동의합니다.(입국심사에서 격리 면제자로 결정되는 경우에는 해당 없음)
本 人 は 感 染 病 予 防 法 第 42条 及 び 検 疫 法 第 16条 な ど に 従 っ て 入 国 後 7日 間 隔 離 措 置 (① 自 家 隔 離 又 は ② 大 韓 民 国 政 府 が 別 途 指 定 す る 施 設 に 隔 離 )を 受 け る こ と に 同 意 し 、 ② の 場 合 、 そ の た め 生 じ る 食 費 、 宿 泊 費 、 交 通 費 な ど 諸 般 費 用 を 充 当 す る た め に 賦 課 さ れ る 費 用 (1人 当 た り 105万 ウ ォ ン )を 入 国 の 際 全 額 納 付 す る こ と に 同 意 し ま す 。 (入 国 審 査 に て 隔 離 免 除 者 と し て 認 め ら れ る 場 合 は 該 当 無し )
□ 동의함 /同 意する □ 동의하 지 않 음/同意し ない
Date 202 년 (年 ) 월 (月) 일(日) 신청 인성명 (申請人 姓名)
서명 또는 인(署名 又は印 )
＊ 署名 は パス ポ ート と 同じ 署 名に し てく だ さい 。
