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책임저자：김동구, 서울시 서초구 반포동 505
137-701, 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 외과 Tel: 02-590-2724, Fax: 02-595-2992
E-mail: kimdg@catholic.ac.kr
접수일：2006년 11월 16일, 게재승인일：2007년 5월 17일
간문부 담관암 환자의 임상양상 및 예후 분석
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 김세준ㆍ이채영ㆍ김동구
Analysis of the Clinical Outcome and Prognostic Factors of Patients with Hilar Cholangiocarcinoma
Say June Kim, M.D., Chae Young Lee, M.D. and Dong Goo Kim, M.D.
Purpose: The aim of the present study was to find the prop- er treatment for improving the survival of patients with hilar cholangiocarcinoma by analyzing many factors affecting the patients’ survival.
Methods: Between January 1991 and April 2006, 152 pa- tients with hilar cholangiocarcinoma and who underwent sur- gery were reviewed. One hundred fifteen patients underwent attempted curative resections, and 37 patients had findings that precluded any further intervention. Of the 115 patients who underwent curative resection, 38 patients underwent re- section of the extrahepatic bile duct only and 77 patients underwent concomitant hepatectomy. The clinicopathogical data of these patients was analyzed.
Results: The 3 year overall survival and disease-free surviv- al rates were 41.2% and 52.5%, respectively. The overall re- currence rate was 40.9% (47/115) and of patients with re- currence, those who had been treated aggressively survived longer than those who had been treated conservatively (P=.039). Of the patients’ factors that affected survival, only preoperative weight loss was meaningful (P=.024). Of the histologic factors, tumor cell differentiation (P=.048) and the presence of lymph node metastasis (P=.028) were asso- ciated with survival. Of the perioperative factors, only ach- ievement of complete tumor resection affected survival. On comparing between resection of the extrahepatic bile duct only and concomitant partial hepatectomy, the latter achieved more definitely negative histologic margins (63.6% vs 39.5%, respectively, P=.037) at the expense of a more prolonged operation time and hospital stay and greater complications.
Conclusion: Preoperative weight loss, poor differentiation, lymph node metastasis and a positive histologic margin
could be included in the poor prognostic factors affecting survival. Concomitant liver resection could be rationalized in that it could attain a more negative histologic margin for treating resectable hilar cholangiocarcinoma, but it could in- crease mortality and morbidity rates. (J Korean Surg Soc 2007;73:156-164)
Key Words: Hilar cholangiocarcinoma, Prognostic factors, Negative histologic margin, Concomitant hep- atic resection
중심 단어: 간문부 담도암, 예후인자, 종양 없는 절 제연, 동반간절제술
Department of Surgery, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
서 론
담관암은 담도상피(biliary epithelium)에서 발생하는 종양 으로서 담관이 있는 어느 부위에서도 발생할 수 있으며 이 중 간문부 담관암(hilar cholangiocarcinoma)은 담관의 담낭 관 유입부에서 간내담관의 제2분지부 사이에 생기는 종양 으로 전체 담관암 중에서 60∼70%의 가장 높은 빈도로 발 생한다. 간문부 담관암은 보통 60대에 호발하며 남녀 성비 는 비슷하거나 남성에서 약간 높게 발생하고 조직학적으로 95% 가량이 선암에 해당하며 편평상피암종 및 미분화암종 등이 드물게 보고되고 있다. 담관 내강으로 돌출해있는 양 상과 정도에 따라 육안적으로 분류하면 결절형(nodular) 및 경화형(sclerosing)이 가장 많으며 이외에도 미만성 침윤형 및 유두형의 형태를 보인다. 궤양성 대장염, 경화성 담관염, 간흡충 감염, 담관낭종, 간내결석 등의 질환에 동반되는 경 우가 많고 많은 경우에 담즙정체(biliary stasis), 담관결석 및 담관염과 연관되어 있다.
간문부 담관암은 종양 자체의 성상이 크기가 작고 성장 속도가 느리며 주로 국소침윤을 하며 원격전이가 드물지만 종양 위치가 간 미상엽 윗쪽의 간좌우엽 경계에 해당하며 간문맥 등의 주요혈관이 인접해 있어 완전절제에 어려움이 있다. 수술 절제연에서의 잔여종양 없는 완전절제가 수술 후 재발 여부 및 환자 생존에 있어서 가장 중요한 인자로
김세준 외：간문부 담관암 환자의 임상양상 및 예후 분석 157
Fig. 1. Flow diagram showing the results of the initial investigation and surgical findings of all patients in the series.
알려지면서 근치적 절제를 위한 시도를 하고 있다.(1-6) 종 양 없는 원위 절제연 확보에는 큰 어려움이 없지만 간 쪽에 위치한 근위 절제연을 안전하게 확보하는 것은 수술적 어 려움이 따르게 되고 경우에 따라서는 동반 간부분절제가 필요할 수 있다. 간절제가 포함된 간문부 담관암의 치료는 수술 범위가 커서 환자의 이환율 및 사망률이 증가할 위험 이 있으므로 현재 간문부 담관암의 치료는 가능한 경우 수 술적 절제가 원칙이라는 점엔 이견이 없지만 그 범위에 대 해선 아직 논란이 있다. 동반 간절제술을 시행하면 완전 절 제율을 높힘으로써 생존율을 향상시킨다는 보고들도 있지 만(1,2) 동반 간절제 여부와 생존율 간에 유의한 연관성이 없다는 보고도 있다.(3,4) 이에 저자들은 간문부 담관암 환 자의 절제수술에서 각각의 수술에 따른 생존율과 여기에 관련된 예후인자를 분석하여 환자에게 가장 적절한 치료가 어떤 것인지를 알아보고자 하였다.
방 법
1991년 1월부터 2006년 4월까지 강남성모병원에서 간문 부 담관암으로 수술 받은 환자 152예를 대상으로 하였다.
치료목적으로 개복술을 시행한 152예 환자 중 37예에선 진 행된 병변으로 인해 근치적 절제술을 시행하지 못했고 115 예의 환자(75.7%)에게서만 근치적 절제술을 시행했다(Fig.
1). 종양을 절제하지 못한 경우(n=37) 중 16예에서 우회술 (담도공장문합술 7예, 담도십이지장 문합술 2예, 담낭공장 문합술 3예, 위공장문합술 4예)을 시행했고 15예에서 담낭 절제술과(혹은) T자관 삽입술을 시행했으며 6예에서는 시 험적 개복술만을 시행하였다. 근치적 절제술을 시행한 경 우(n=115) 중 간외담도만을 절제한 경우가 38예였고, 간절 제를 동반한 시행한 경우가 77예였다. 간절제를 동반한 경 우에 간우엽절제가 31예, 좌엽절제 32예 및 간부분절제술 이 14예였다.
생존과 관련된 예후인자를 환자인자, 종양인자 및 수술 전후 인자로 구분하여 각각에 따른 생존율을 분석하였다.
환자인자로는 환자의 나이, 성별, 증상 및 검사 소견(혈청 빌리루빈치, 혈청 알부민치 및 혈청 CA19-9치)을 포함시켰 으며, 종양인자는 수술 후 병리학적 조직소견을 바탕으로 하여 종양의 유형(유두상 조직 및 비유두상 조직), 분화도 (고분화도, 중등도 및 저분화도), 크기, 장막, 간, 혈관 침범 여부 및 림프절 전이 여부와 생존율과의 상관성을 조사했 다. 수술 전후 인자로 종양의 완전절제(R0절제) 여부, 동반 간절제 여부, 수술시간, 수술 시 수혈량, 입원기간 및 수술 후의 합병증 여부 등을 알아보았다. 생존에 있어서 중요한 요소인 종양 음성 절제연과 관련하여 Bismuth 아형 및 수술 방법에 따른 종양음성 절제연 확보와의 연관성을 분석하였 다. 우회술과 근치적 절제술의 생존율을 비교하였고 근치 적 치료 중에서 근치적 담도절제술과 동반 간절제술에서 조직학적 소견 차이, 수술 전후 임상양상 차이, 재발률 및 생존율 차이를 비교 분석하였다. 또한 수술 후 발생하는 사 망 및 합병증을 조사하였으며 간 절제 여부에 따른 유의성 도 평가하였다.
통계처리는 window용 SPSS 13.0 프로그램을 이용하여 두 집단에서 얻은 결과들을 independent T test로 분석하였으며, 누적 생존율은 Kaplan-Meier method로 산출하였고 유의도 는 Log-Rank test로 검정하여 P＜0.05의 범위의 경우 유의하 다고 판정하였다.
결 과
1) 전체 환자의 생존율, 합병증 및 재발에 관한 분석 152명의 대상환자 중 남자는 61명(45.4%), 여자는 69명 (54.6%)이었으며 수술 당시의 평균 연령은 61±10세(연령범 위: 26∼82세)였다. 근치적 절제술을 시행한 115명과 그렇 지 않은 37명의 평균 생존기간은 각각 49개월, 17개월로 유 의한 생존기간의 차이가 있었다(P＜0.005)(Fig. 2A). 나이에 따라 근치적 절제술을 시행 받은 환자와 그렇지 않은 환자 와의 생존기간을 비교했을 때는 70세 이상과 이하에서 각 각의 생존기간이 39개월, 14개월로써 통계적으로 유의한 차이가 나타났지만(P=0.05) 75세를 기준으로 한 환자들에 서는 각 군의 생존기간에 유의한 차이는 없었다. 근치적 수 술을 시행한 115명의 환자 중 4명의 환자가 술 후 30일 이내 에 사망하여 3.5% (4/115)의 사망률을 보였으며 사망한 환 자 중 3명이 동반 간절제술을 시행한 경우였으며 사망원인 으로는 2예에서는 복강 내 출혈이었고 2예에서는 간기능 부전이었다. 근치적 절제술을 시행한 환자의 평균 생존기 간은 49개월로 1년, 2년, 3년 및 5년 생존율이 각각 71.0%, 50.3%, 41.2% 및 32.9%였다(Fig. 2B). 합병증은 30예(26.1%) 에서 나타났으며 호흡기 합병증(폐렴, 무기폐, 흉수; n=9), 담즙 누출(n=7), 복강 내 출혈(n=4), 간부전(n=2), 장마비 (n=2), 창상감염(n=2) 및 기타(간주위 농양, 장피 누공, 위장 관 출혈 및 신부전)의 순이었다(Table 1).
Fig. 2. Overall survival, disease-free survival and many factors affecting survival: Comparison of survival curves according to operation type (A), overall survival (B), disease-free survival (C) and difference in survival curves according to management after recurrence (D).
Table 1. Postoperative complications after surgery for hilar chol- angiocarcinoma with curative intentioin
n Percent
Complications
(n=30/115) (total 26.1%) Pulmonary complications
- pneumonia, atelectasis, 9 7.8 pleural effusion
Bile leakage 7 6.1
Intraabdominal bleeding 4 3.5
Hepatic failure 2 1.7
Ileus 2 1.7
Wound infection 2 1.7
Others* 4 3.5
*Others included perihepatic abscess, enterocutaneous fistula, gas- trointestinal bleeding and renal dysfunction.
Table 2. Recurence sites after curative operation of hilar cholan- giocarcinoma
n Percent
Recurrene sites
(n=47/115) (total 40.9%)
Liver 16 13.9
Intraabdominal lymph node(s)
- porta hepatis, paraaortic and 10 8.7 multiple lymph nodes*
Peritoneum 9 7.8
Anastomostic site 7 6.1
Others† 5 4.3
*Lymph node in porta hepatis (n=7), paraaortic lymph node (n=1) and multiple lymph nodes (n=2), †Others included bone (n=2), ovary (n=1), pancreas (n=1) and lung (n=1).
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Table 3. Univariate analysis of patient’s variables associated with survival
Survival (month)
Variables n P-value
(n=115)
Mean Median
Age NS
＜60 yr 55 (47.8) 42 18
≥60 yr 60 (52.2) 51 48
Sex NS
Male 71 (61.7) 47 35
Female 44 (39.3) 45 18
Symptoms
Jaundice 60 (52.2)
Abdominal symptoms 43 (37.4) Abdominal pain
Anorexia/nausea Poor oral intake Weight loss
Yes 12 (10.4) 19 17 0.024
No 48 33
Cholangitis
Yes 7 (6.1) 34 34 NS
No 45 27
Others* 6 (5.2)
Laboratory findings
Total bilirubin NS
＜10 mg/dl 85 (73.9) 53 27
≥10 mg/dl 30 (26.1) 35 16
CA 19-9 NS
＜35 16 26 18
≥35 61 52 34
NS = not significant. *Others included incidentally discovered le- sion (n=4), palpable abdominal mass (n=2).
Table 4. Univariate analysis of tumor variables associated with survival
Survival (month)
Tumor histology n P-value
(n=115)
Mean Median
Histologic type NS
Papillary 13 (11.3) 24 14
Nonpapillary 102 (88.7) 56 32
Differentiation .048
Well 35 (30.4) 55 48
Moderately 70 (60.9) 38 27
Poorly 10 (8.7) 14 7
Size NS
＜3 cm 61 (53.0) 46 32
≥3 cm 54 (47.0) 46 33
Serosal invasion NS
No 46 (40.0) 55 48
Yes 69 (60.0) 45 15
Liver invasion NS
No 77 (66.9) 47 34
Yes 38 (33.1) 47 15
Vessel invasion NS
No 100 (87.0) 44 27
Yes 15 (13.0) 36 NA
Lymph node metastasis 0.029
No 88 (76.5) 50 34
Yes 27 (23.5) 24 10
NS = not significant.
근치적 절제술을 시행한 환자 중 추적기간 동안에 47명 이 재발하여 40.9% (47/115)의 재발률을 보였으며 종양 재 발 없는 생존율(disease free survival)은 1년, 2년, 3년 및 5년 이 각각 75.8%, 62.5%, 52.5% 및 43.5%였다(Fig. 2C). 재발이 발견된 시기는 평균 17±15개월(3∼64개월)이었고, 부위는 간(n=16; 다발성 전이 13예, 국소침윤 3예), 복강 내 림프절 (n=10), 복막(n=9), 수술 시의 문합 부위(n=7) 및 기타 장기 (n=5; 뼈, 난소, 췌장 및 폐 전이) 순이었다(Table 2). 재발한 환자 중 44.7% (21/46)에서 적극적인 치료를 하였는데 단독 요법으로는 항암요법 5명, 방사선치료 4명, 경동맥 화학색 전술(TACE) 4명 및 수술 2명을 시행했으며, 혼합요법으로 7명의 환자들에게서 수술, 항암요법, 방사선치료, 경동맥 화학색전술, 경피적 에탄올 주입 및 고주파 열치료 등의 방 법 중 2가지 이상으로 치료하였다. 적극적인 치료를 받은 군과 그렇지 않은 군의 평균생존기간은 각각 42개월 및 24 개월으로 이 차이는 통계적으로 유의하였다(P=0.09)(Fig. 2D).
2) 생존과 관련된 환자 예후인자 분석
Table 3에서 도시한 바와 같이 60세를 기준으로 하여 60 세 이상인 환자군과 이하인 환자군 간의 생존율의 유의한 차 이는 없었고 남녀에 따른 차이도 없었다. 입원 당시의 증상으 로 황달(44.1%), 복부증상(복통, 오심, 식욕저하; 32.8%), 체중 감소(7.9%), 담도염 증상(발열 및 오한; 3.9%) 및 기타(건강 진단을 통한 우연한 발견, 복부종괴 등) 순이었으며, 체중 감소가 있었던 군에서 그렇지 않은 군에 비해 유의하게 생 존율이 낮았다(P=0.024). 수술 전 혈청 빌리루빈 수치 및 CA19-9의 수치와 생존율과의 관계에서는 수술 전 혈청빌 리루빈 수치가 10 mg/dl 이상인 군이 그렇지 않은 군보다 생존율이 낮았으나 통계학적으로 유의하지는 않았고, 혈청 CA19-9 수치의 차이와 생존율과는 무관했다.
3) 생존과 관련된 종양 예후인자 분석
Table 4와 같이 근치적 절제술을 시행받은 환자들 중 종양 의 육안적 형태가 유두상 종양(papillary tumor)인 경우와 그 렇지 않은 형태(결절형, 경화형, 미만성 및 침윤형)와의 유 의한 생존율의 차이는 없었다. 종양의 분화도는 고분화, 중
Fig. 3. Comparision of survival curves in patients who undergone curative operation to hilar cholangiocarcinoma stratified by tumor histologic factors: tumor cell differentiation (A), presence of lymph node metastasis (B) and presence of re- mained tumor in cut surface (C).
등도 분화 및 저분화된 종양 세포를 지니는 경우가 각각 35예(30.4%), 70예(60.9%) 및 10예(8.7%)였으며 각각 평균생 존율은 55개월, 38개월, 14개월로 유의한 차이가 있었다 (p=0.048)(Fig. 3A). 종양크기를 3 cm 기준으로 보았을 때 크 기에 따른 생존율의 차이는 없었고 종양의 장막 침범, 간 침범 및 혈관 침범에 따른 생존율의 분석에서 침범이 있는 경우가 그렇지 않은 경우보다 생존율이 감소했지만 통계학 적으로 유의하지는 않았다. 27명(23.5%)의 환자에서 림프절 전이가 있었으며 림프절 전이가 있었던 경우는 평균생존율 이 24개월로 그렇지 않은 경우의 평균 생존율 50개월에 비 해 유의한 차이가 있었다(P=0.029)(Fig. 3B).
4) 생존과 관련된 수술 전후 예후인자 분석
종양의 완전절제를 시행한 군(R0절제)의 평균생존기간은 61개월로 그렇지 않은 군(R1혹은 R2절제)의 31개월보다 생 존율이 유의하게 높았다(P=0.050)(Fig. 3C). 근치적 수술방 법들 중 근치적 담도절제술을 시행한 군과 동반 간절제술 을 시행한 군의 비교시 동반간절제술을 시행한 군의 생존 율이 높았지만 유의하지는 않았다. 수술 전후와 관련된 인 자들 중에서 수술시간(6시간 기준), 수술 시의 수혈량(충전
적혈구 3 u 기준), 재원기간(3주 기준) 및 술 후 합병증 여부 에 따른 생존율 분석에서는 각각의 경우가 생존율과 유의 한 관련이 없었다(Table 5).
종양인자로서 Bismuth 아형 및 수술인자로서 수술방법의 차이에 따른 종양의 완전절제(R0절제) 여부를 분석하였다.
Bismuth 분류 중 I형, II형, IIIa형, IIIb형 및 IV형에 따른 완 전 절제 비율은 각각 42.9%, 50.0%, 76.3%, 44.8% 및 33.3%
였으며, 이 차이가 통계학적으로 유의하지는 않았다. 수술 방법으로서 근치적 담도절제술과 동반 간절제술을 비교했 을 때 각각의 완전 절제율은 각각 40% (15/38) 및 63.6%
(49/77)로 동반 간절제를 시행할 때가 담관만 절제했을 때 보다 유의하게 근치절제를 할 수 있었다(P=0.029)(Table 6).
동반 간절제술을 시행한 경우의 종양의 크기(3.5±1.5 cm) 가 근치적 담도절제술만을 시행 시의 크기(2.7±1.3 cm)보다 유의하게 컸다(P=0.025). 하지만 종양의 분화도, 림프절 침 범 여부 및 종양의 조직학적 유형(유두상 종양 유무)은 두 군 간에 유의한 차이가 없었다. 수술 전후와 관련해서는 동 반 간절제술을 시행한 군에서 수혈량이 더 많았으며(3.0±
2.9 u 대 1.0±1.9 u; P=0.025), 수술시간은 더 길었고(6.8±3.7 시간 대 4.1±2.9시간; P=0.025), 재원기간도 더 길었으며
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Table 5. Univariate analysis of hospital (intraoperative and post- operative) variables associated with survival
Survival (month)
Tumor histology n P-value
(n=115)
Mean Median
Complete tumor resection .050
No (R1-R2 resection) 51 (44.3) 31 19 Yes (R0 resection) 64 (55.7) 61 32
Type of operation NS
Radical CBD resection 38 (33.0) 44 34 Combined liver resection 77 (67.0) 47 25
Operation time NS
＜6 hours 74 (64.3) 48 33
≥6 hours 41 (35.7) 38 15
Transfused RBC NS
＜2 u 90 (78.3) 44 27
≥3 u 25 (21.7) 48 30
Hospital stay NS
＜3 week 77 (67.0) 49 34
≥3 week 38 (33.0) 40 20
Postoperative complications NS
No 82 (71.3) 47 32
Yes 33 (28.7) 43 27
NS = not significant.
Table 6. Univariate analysis of variables associated with R0 re- section
Variables n R0 resection (%) P value
Intraoperative Bismuth classification NS
Type I 18 42.9
Type II 33 50.0
Type IIIa 51 76.3
Type IIIb 36 44.8
type IV 14 33.3
Type of resection .037
Radical CBD resection 38 40.0 Liver resection
Rt. hepatectomy 31 64.5 Lt. hepatectomy 32 71.0
Sectionectomy 14 50.0
NS = not significant.
Table 7. Histopathologic features of resected tumors, perioperative results and survival All resection Combined hepatic Bile duct resection
P-value
(n=115) resection (n=77) only (n=38)
Histopathology
Negative margin 64 (55.7%) 49 (63.6%) 15 (39.5%) .037
Tumor size (cm) 3.1±1.5 3.5±1.5 2.7±1.3 .025
Well differentiated 35 (30.4%) 22 (28.6%) 13 (34.2%) NS
Node positive 27 (23.5%) 21 (27.3%) 6 (15.8%) NS
Papillary tumor 13 (11.3%) 7 (9.1%) 6 (15.8%) NS
Perioperative results
Total RBC transfused 2.0±2.9 3.0±2.9 1.0±1.9 .019
Operation time 5.6±3.2 6.8±3.7 4.1±2.9 .013
Hospital stay (day) 24±10 24±9 17±5 .000
Complications 33 (28.7%) 28 (39.4%) 5 (13.2%) .000
Survival NS
Mean (month) 46 47 45
Median (month) 32 25 34
3 year (%) 42.5 45.3 43.3
5 year (%) 33.9 43.1 25.3
NS = not significant.
(24±9일 대 17±5일; P＜0.003) 합병증 발생률도 유의하게 높았다(39.4% 대 13.2%; P＜0.003). 하지만 두 군 간의 재발 률 및 생존율에는 유의한 차이가 없었다(Table 7).
고 찰
담관암은 담관의 제2분지 이상 근위부(말초부)의 간내담 관에 발생하는 간내담관암과 그 이하의 담관부터 팽대부 직전까지의 총수담관에서 생기는 간외담관암으로 분류될 수 있으며 다시 간외담관암은 담관의 제2분지 근위부부터 담낭관의 기시부위 직후까지에서 발생하는 간문부담관암, 담낭관이 유입되는 담관부터 췌장으로 유입되기 전까지의
중부 담관암 및 췌장내 담관부터 팽대부 직전까지의 총수 담관에서 발생하는 하부담관암으로 구분될 수 있다. 이러 한 담관암이 발생되는 위치에 따라 증상, 치료방법 및 예후 에 차이를 보인다. 간내담도암의 경우 권태감, 체중감소 및 복통 등 비특이적 증상이 많은데 비해 간문부 및 중하부 담도에서 발생 시 무통성 황달, 점토색의 변, 짙은 소변색 및 소양감의 증상이 많다. 치료에 있어서는 간내담도암의 경우는 병변이 있는 쪽 간의 부분절제를 시행하며, 간문부 담관암은 간내 담관의 주합류부에 종양침윤이 없으면 간문 부 담관절제만으로 근치적 절제가 가능하나 그 이상의 근 위부 간내담관을 침윤한 경우에는 침윤이 심한 측의 간절 제술을 동반한다. 하부 담관암과 대부분의 중부 담관암은 종양이 담관벽을 따라서 침윤하는 특성으로 인해 췌십이장 절제술을 시행해야 한다. 이러한 근치적 절제 후 5년 생존 율은 간내담관암, 간문부담관암 및 중하부 담도암 각각이 30∼40%, 10∼20%, 28∼45%이며 간문부담관암에서 완전 절제가 이루어진 경우는 24∼46%로의 생존율의 향상이 보 고되었다.(7,8) 저자들의 연구에서는 간문부담관암 근치절 제술 후의 5년 생존율은 30.9%였으며 완전절제 후의 5년 생존율은 37.4%였다.
간문부담관암 수술 후 사망률은 5∼20%로 보고되고 있 으며 주로 동반 간절제술 시행 여부가 중요한 인자로 거론 되었는데 이는 수술 후 사망의 주된 원인이 간기능 부전이 기 때문이다(6,9). Boerma(6)은 389명의 간문부담관암으로 근치적 절제술을 시행한 환자들에서 담관의 근치적 절제술 만 시행한 경우의 술 후 사망률이 8%인데 비해 동반 간절 제술을 시행 받은 경우는 15%로 증가함을 보고하였고, 196 명을 대상으로 한 Nakeeb 등(9)의 연구에서도 각각 3.2% 및 6.7%였다. 이들 연구에서 간부전 이외의 사망의 원인으로 는 감염성 합병증, 출혈, 호흡기계 합병증 등으로 조사되었 다. 본 연구에서는 수술 후 사망한 4명의 환자(3.5%; 4/115) 중 동반 간절제술을 시행받은 환자가 3명, 담관절제만을 시 행받은 환자가 1명으로 각각 3.9% 및 2.6%의 사망률을 나 타냈으며 동반 간절제술을 시행 받은 환자 3명 중 2명이 간 부전이 사망의 주된 원인에 해당되었다. 호발하는 수술 후 합병증으로는 Su 등(3)의 보고에선 복강 내 농양, 간부전 및 문합부 누출 등의 순서였으며 Dinant 등(4)의 조사에선 담즙 누출, 복강 내 농양 및 출혈의 빈도가 높았다. 본 연구에서 는 호흡기계 합병증, 담즙누출, 복강내 출혈 및 간부전의 순 서로 발생하였다. 호흡기 합병증이 높은 이유는 환자의 증 상과 연관되지 않은 방사선 촬영상의 무기폐, 흉수 등을 술 후 합병증에 포함시켰기 때문으로 생각된다.
담관암 중 담낭암과 간문부담관암이 가장 높은 빈도를 차지하며 전자는 혈행성 전이의 빈도가 높은 반면 후자는 국소전이의 빈도가 높다고 알려졌다. 즉 Jarnagin 등(10)은 근치적 절제술을 시행한 97명의 담낭암 환자 및 80명의 간 문부담관암 환자의 각각 66% 및 68%에서 재발하였으며 국
소전이의 빈도는 각각 15% 및 59%로 간문부 담관암에서 더 높음을 보고했다. 또한 전이부위로는 국소전이는 간문 부, 후복막 림프절, 담도공장 문합부 및 간절제연 순이었고 원발전이는 폐, 간 및 복막의 순이었다고 하였다. 본 연구에 서의 평균 재발률은 40.9% (47/115)였고 재발이 발견된 시 기는 평균 17±15개월(3∼64개월)이었다. 재발부위를 국소 전이와 혈행성 전이로 분류하면 61.7% 및 38.3%로 국소전 이가 더 높았다. 국소전이를 보인 경우 재수술, 경피적 에탄 올 주입, 고주파 열치료 등의 국소치료가 우선적으로 선택 되었고 혈행성 전이의 경우 항암요법, 경동맥화학색전술 등의 방법이 선택되었으며 이러한 방법들을 병용하기도 하 였다. 이렇게 적극적으로 치료한 군의 생존율이 보존적 치 료군의 생존율보다 유의하게 높았다(P=0.09).
간문부담관암은 예후가 좋지 않기 때문에 생존에 관련된 예후인자를 명백하게 밝혀서 대책을 세우는 것이 중요하 다. 여러 예후인자들이 알려져 있지만, 각 보고들마다 조금 씩의 차이가 있다. 먼저 수술 전 예후인자에 대해서 살펴보 면, Su 등(3)은 49명의 환자에서 수술 전 가능성 있는 모든 검사실 소견들을 조사한 결과에서 혈청 빌리루빈치가 10 mg/dl 이상인 환자 16명 중 5년 이상 생존한 환자가 없었고 평균 생존기간이 6.0개월인데 비해, 혈청 빌리루빈치가 10 mg/dl 이하인 환자들의 5년 생존율은 24.1%이며 평균 생존 기간은 18개월로 혈청 빌리루빈치가 예후를 반영한다고 보 고하였다. 저자들의 경우는 수술 전 높은 혈청 빌리루빈치 (≥10 mg/dl)를 지니는 경우가 그렇지 않은 경우보다 생존 율이 낮았지만 유의하지는 않았다. 체중감소 유무에 따른 평균생존기간은 각각 19개월 및 48개월로 체중감소가 있는 군의 생존기간이 유의하게 짧았다(P=0.024). 이외에 나이, 성별, 다른 증상 및 CA19-9의 농도에 따른 생존율의 차이는 없었다.
조직소견을 통해 알 수 있는 예후인자로는 종양의 분화 도가 알려져 있으나 보고마다 일정하지 않다. Su 등(3)은 종 양세포의 고분화 소견을 보이는 환자의 경우 58개월의 평 균 생존기간을 보이는 반면, 중등도 분화 및 저분화 소견을 보일 경우 평균 생존기간이 각각 11개월 및 9.3개월에 해당 한다고 보고였지만, Dinant 등(4)은 종양분화도에 따른 생존 율에는 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 저자들의 경우 고분화, 중등도 분화 및 저분화 소견을 보이는 군의 평균생 존기간은 각각 55개월, 38개월 및 14개월로 유의한 차이를 보였다(P=0.048). 모든 경우 림프절전이 여부와 생존율과의 연관성에 대해서는 대체적으로 연관성을 보고해왔으며, (3-6) 저자들의 경우 전이가 있는 군과 그렇지 않은 군 사이 의 생존기간은 각각 27개월 및 50개월로 유의한 차이가 있 었다(P=0.029). 이외에 종양의 육안소견(유두상종양 여부), 크기(3 cm 기준), 침범 정도(장막침범 기준), 직접적인 간침 범 유무, 현미경적 혈관침범 여부 등의 경우는 보고마다 생 존율과 연관성에 차이가 있지만 대체적으로는 유의하지 않
김세준 외：간문부 담관암 환자의 임상양상 및 예후 분석 163
은 결과가 많았고,(4-6) 저자들의 경우에도 생존율과의 유 의한 관계는 없었다.
수술과 관련된 예후인자로 종양의 완전절제(R0절제) 여 부, 근치적 절제 수술방법 중 간 동반절제 여부, 간 절제 시 의 미상엽의 동반절제 여부이다. 종양의 완전절제 여부와 생존율과의 상관성은 많은 보고에서 이론의 여지가 없이 상관관계가 확인되었다.(1-6,11-13) 저자들의 경우에서도 종양의 완전절제를 시행한 군(R0절제)의 평균생존기간은 43개월로써, 그렇지 않은 군(R1 혹은 R2절제)의 평균생존 기간인 28개월보다 길었다(P=0.043). 담도암에 동반되는 반 응성 섬유화로 인해 담도의 안전한 절제연을 확보하는 것 은 쉽지 않다. 수술 전 담도조영검사(내시경적 역행성 췌담 도조영술, 간경유 담도배액)로도 정확한 담도침범 범위를 알 수 없는데 이는 종양의 파급이 점막하 양상(submucosal fashion)으로 진행될 수 있기 때문이다. 따라서 수술 시 원위 절제연 확보는 수술자의 수술 중 조직검사에 의해서 이루 어질 수밖에 없으며, 이런 점에서 동반 간절제는 수술 시 종양 없는 절제연 확보를 원활하게 하여 생존율을 높일 것 으로 기대되어 왔다.(14) 실제로 최근 들어 여러 보고에서 간문부담관암의 술식 중 동반 간절제 시행결과가 그렇지 않은 근치적 절제군보다 유의한 생존율의 향상을 보고하였 지만,(1,2,15-20) 동반 간절제 시행 여부와 생존율 간에 유의 한 차이가 없다는 보고도 적지 않다.(3,4,21-24) 저자들의 경 우에서는 근치적 담도절제술만을 시행 받은 군과 동반 간 절제를 시행 받은 군 간의 유의한 생존율의 차이는 없었다.
하지만 근치적 담도절제술을 시행한 군에서 40.0%의 완전 절제를 얻을 수 있는데 비해, 동반 간절제술을 시행 받은 군에서는 64.5%의 완전절제를 얻을 수 있었다(P=0.05). 이 사실은 향후 지속적 추적검사에서 생존율에도 유의한 차이 를 보일 가능성을 시사하는 것이다. 하지만 동반 간절제술 시행 시 수혈량 및 수술시간이 더 길었으며, 평균재원 기간 도 더 길었고, 수술 후 합병증도 근치적 담도절제군이 13.2%인데 비해 39.4%로 유의하게 더 높았다(P＜0.03). 따 라서 동반 간절제술은 높은 완전절제율을 얻을 수 있는 반 면, 생존율의 유의한 증가는 없었으며 이환율이 높은 술식 이라는 점을 고려하여 환자의 연령 및 전신상태를 감안하 여 수술범위를 결정하는 것이 합리적이라고 생각된다.
Beazley 등(5)은 절제술과 우회술을 시행받은 군의 비교 에서 성공적인 종양절제가 이루어진 군의 평균생존은 24.1 개월로써 우회술을 시행 받은 군의 7.6개월보다 길었으며 삶의 질도 더 향상됨을 보고하였다. 저자들의 경우 성공적 인 절제를 시행 받은 군의 평균생존기간이 46개월이었으 며, 우회술을 시행 받은 군의 17개월보다 유의하게 길었다.
그런데 나이에 따른 유의도를 평가했을 때, 70세까지에서 는 절제술을 시행 받은 군의 생존율이 39개월인데 비해 우 회술을 시행 받은 군은 14개월로 통계학적으로 유의했으며 (P=0.05), 75세를 기준으로 했을 때는, 절제군과 우회군 각
각의 생존율이 각각 45개월, 25개월로서 차이가 있었으나 유의하지는 않아(P=0.68) 75세 이상의 고연령층에서 어떤 경우는 무리한 절제술이 큰 도움이 될 수 없음을 시사했다.
결 론
간문부담관암 환자에서 수술 전 체중 감소, 수술 후 조직 학적으로 저분화성 종양세포, 림프절전이, 절제연에서의 조 직학적 양성 소견이 생존율을 낮추는 예후인자에 해당되었 다. 고식직 수술에 비해 근치적 절제술이 환자의 생존율을 유의하게 증가시켰고 75세 이상의 고연령에서는 그 차이가 적었다. 근치적 절제술 중 담도절제술만을 시행할 경우와 동반 간절제술의 비교에서는 생존율의 차이는 없지만 동반 간절제술의 경우 완전절제율이 높은 반면 이환율은 높았 다. 근치적 절제 후 40.9%에서 재발하였으며 재발 시 수술, 항암 방사선요법 등 적극적으로 치료했을 때 생존율의 유 의한 향상이 있었다.
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