자기공명영상으로 확인한
악관절원판의 위치 변화에 따른
파노라마 방사선사진의 분석
연세대학교 대학원
치 의 학 과
김
일
수
자기공명영상으로 확인한
악관절원판의 위치 변화에 따른
파노라마 방사선사진의 분석
지도
김
형
곤
교수
이 논문을 석사 학위논문으로 제출함
2001년
12월
일
연세대학교 대학원
치 의 학 과
김
일
수
김일수의 석사 학위논문을 인준함
심사위원
인
심사위원
인
심사위원
인
연세대학교 대학원
2001년
12월
일
감 사 의 글
이번 연구기간 뿐만 아니라 수련의 기간에도 부족한 저의 생각과 고민에 항상 귀 기울여 주시고, 인정으로 용기를 북돋아 주신 김 형곤 교수님, 미처 신경 쓰지 못한 부분까지 세심한 신경을 써 주신 박 창서 교수님, 여유 있는 맘으로 따뜻한 격려를 아끼지 않으신 김 인권 교수님께 깊은 감사를 드립니다. 예리한 시각으로 논문의 전반적인 면을 살펴주신 이 의웅 교수님, 능력이상으 로 저를 인정해 주시고, 격려해 주신 이 충국 교수님, 학생 때부터 학문하는 사람 의 자세를 가르쳐 주시고, 지금까지도 관심과 조언을 해주시는 박 형식 교수님, 마 치 큰 형님처럼 마음 편히 대해주신 박 광호 교수님, 항상 격려해주신 유 재하 교 수님, 차 인호 교수님, 그리고 강 정완 교수님, 이 모든 교수님들께 항상 감사하는 맘으로 이번 기회를 통해 제 마음을 전해 드립니다. 논문의 시작부터 끝까지 같이 상의해주고, 연구의 세심한 부분까지 많은 것들 을 도와준 허 종기 선생님, 본인들 일인 것처럼 뒤늦게 학위를 마치는 저에게 많 은 관심과 격려를 보내준 현 근무지, 세란종합병원의 서 과장님을 비롯한 여러 과 장님들, 바쁜 시간에도 자료정리를 도와준 전산팀 윤 재일씨께 감사드립니다. 항시 관심과 믿음으로 대해주신 부모님, 조언자 역할을 묵묵히 잘 해준 친구이 자 아내인 우 영주 그리고 지금껏 큰 탈없이 잘 자라준 나의 기쁨과 자랑이자 분 신인, 아들 선우에게 고마움과 함께 이 논문을 바칩니다. 2001년 12월김
일
수
차
례
그림 차례 ⅵ 표 차례 ⅶ 국문 요약 ⅷ I . 서 론 1 II . 연 구 대 상 및 방 법 4 1. 연구 대상 4 2. 연구 방법 5 1) 촬영 5 2) 계측 5 3) 분석 7 4) 그림 7 III . 연 구 결 과 9 IV . 총 괄 및 고 찰 12 V . 결 론 18 참고 문헌 20 영문 요약 25 v-그 림
차
례
F ig . 1. T he angle of post erior slope in articular em inence 7
F ig . 2. T he condyle position r elat ed t o the fos sa 7
F ig . 3. T he ramu s lengt h and the condyle length 8
F ig . 4. T he condyle length and coronoid pr ocess length 8
-표
차 례
T able 1. Sample size by age distribution 4
T able 2. Grouping of 332 joint s by MRI finding 4
T able 3. T he comparison of t he articular em inence angle accor ding
t o the degr ee of the T MJ disc position 9
T able 4. T he comparison of t he condyle position relat ed t o fossa
accor ding t o the degr ee of the T MJ disc position 9
T able 5. T he comparison of t he r amu s length according t o the
degree of the T MJ disc position 10
T able 6. T he comparison of t he differ ence of the right and left
ramu s length 10
T able 7. T he comparison of t he and condyle r atio t o r amu s
accor ding t o the degr ee of the T MJ disc position 11
T able 8. T he comparison of t he and condyle r atio t o cor onoid
accor ding t o the degr ee of the T MJ disc position 11
-국 문 요 약
자 기 공 명 영 상 으 로 확 인 한 악 관 절 원 판 의
위 치 변 화 에 따 른 파 노 라 마 방 사 선 사 진 의 분 석
파노라마 방사선사진은 짧은 촬영시간, 환자에 대한 적은 고통 그리고 저 비용 의 촬영이 가능하여 악구강계에 대한 진단용으로 많이 이용되나, 구조물들의 중첩 현상과 관절원판 같은 연조직을 직접 묘사할 수 없어 악관절 내장증을 진단하기 에 어려운 면이 있다. 이에 골격 구조를 분석하여 진단 자료로 사용하려는 선학들 의 노력은 있었으나, 아직은 논란의 여지가 남아 있고, 연구대상의 선정도 병력조 사나 단순한 임상검사에만 의존하였기 때문에 진단의 정확성에 문제가 있으며, 악 관절 내장증을 개・폐구시 관절원판의 위치에 따른 세분된 진단 군으로 구별하지 않았기 때문에 복위성 및 비복위성 전방변위 각각에 대한 분석이 불가능하였다. 이에 본 연구에서는 악관절 내장증에 대한 파노라마 방사선사진의 진단적 가 치와 진단 요소들에 대하여 알아보고자 연세대학교 영동세브란스병원 악관절 클 리닉을 내원하여 자기공명영상과 파노라마 방사선사진을 동시에 촬영한 10세에서 39세까지의 여자 환자 166명, 332관절을 연구대상으로 하여, 자기공명영상 소견상 관절원판의 위치와 개・폐구시의 정복성 여부에 따라 정상, 복위성 전방변위 그리 고 비복위성 전방변위 관절의 3군으로 분류하였으며, 이들의 파노라마 방사선사진 에 대한 투사도 작성과 관절융기의 후방경사도, 관절와에 대한 하악과두의 전・후 방적인 위치, 하악지 길이, 하악지 길이에 대한 하악과두 길이의 비율, 오훼돌기 길이에 대한 하악과두 길이의 비율 등을 측정하였다. 이 측정값들을 각 군에 대입 한 후 군 간 비교와 분석을 통하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 1. 관절융기의 후방경사도는 정상 관절이 27.64˚±4.28이고, 비복위성 전방변위 관 절은 36.1˚±5.43로 진행된 악관절 내장증일수록 그 경사도가 심하였다(p< 0.001). v iii-2. 관절와에 대한 하악과두의 전・후방적인 위치는 정상 관절에서 1.31m m ±1.14, 비복위성 전방변위 관절에서 - 0.2m m ±1.17로, 진행된 악관절 내장증일수록 하악 과두가 관절와 내에서 좀 더 후방에 위치하였다(p< 0.001). 3. 하악지 길이는 정상 관절이 68.5m m ±5.34로 제일 길고, 비복위성 전방변위 관 절이 63.5m m ±5.34로 제일 짧은 것으로 조사되었으며(p < 0.001), 양 관절 모두 정 상인 군에서는 양측 하악지 길이의 차이가 0.95m m ±1.31이고, 악관절 내장증 환자 에서는 2.57m m ±2.22의 큰 차이가 있는, 골격성 비대칭이 관찰되었다(p < 0.001). 4. 하악지 길이에 대한 하악과두 길이의 비율은 각 군 사이에 유의한 차이가 없는 것으로 조사되었다(p> 0.05). 5. 오훼돌기 길이에 대한 하악과두 길이의 비율은 정상 관절이 1.21±0.11로 제일 크고, 비복위성 전방변위 관절에서 1.13±0.11로 가장 작았다(p< 0.001). 관절융기의 후방경사도, 관절와에 대한 하악과두의 전・후방적인 위치, 좌・우 하악지 길이의 차이 그리고 오훼돌기 길이에 대한 하악과두 길이의 비율 등은 임 상증상과 함께 악관절 내장증을 진단하기 위한 보조적 자료로써의 파노라마 방사 선사진의 중요한 진단 요소로 생각할 수 있다. 그러나 삼차원적인 악관절 구조를 방사선사진 상에 그대로 재현하는데 한계점이 있어 관찰자의 주관적 입장이나, 두 부의 작은 위치 변화로 인한 방사선사진 상의 결과가 크게 좌우될 수 있기 때문 에 진단시 세심한 주의가 요하리라 사료된다. 따라서 향후 적절한 진단과 치료 그 리고 예후 판정을 위한 보다 자세하고, 표준화된 진단학적 기준이나 방법을 마련 하기 위한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다. 핵심되는 말 : 자기공명영상사진, 악관절원판, 파노라마 방사선사진 ix
-자 기 공 명 영 상 으 로 확 인 한 악 관 절 원 판 의
위 치 변 화 에 따 른 파 노 라 마 방 사 선 사 진 의 분 석
연세대학교 대학원 치의학과 (지도 김 형 곤 교수) 김 일 수I . 서 론
측두골과 하악골을 연결하는 측두하악관절은 측두골의 관절와와 하악과두, 그 사이에 위치하는 관절원판, 이들을 연결하는 인대와 활막 그리고 주변 근육들로 구성된다. 이는 관절원판에 의해 상・하 관절강의 두 부분으로 나뉘는 복합 관절 이고, 접번운동과 활주운동이 동시에 일어나는 경첩구상 관절이면서 좌・우 양측 의 관절이 동시에 움직이는 인체에서 유일한 양측성 관절로 특징 지워진다1 ,2 ) . 이 관절이 정상적으로 안정된 기능을 하기 위해서는 모든 하악운동을 하는 동 안 하악과두와 관절와 그리고 그 사이에 위치하는 관절원판이 해부학적으로 긴밀 한 관계를 유지하여야 하는데, 여기에는 관절원판의 위치와 형태가 매우 중요한 요인으로 작용한다1 ,3 ) . 악관절의 가장 안정된 상태는 하악과두가 관절융기의 후방 경사에 놓이면서 관절와 내에서 가장 전・상방에 위치하고, 관절원판이 그 사이에 적절히 놓여진 상태로 개구시 관절원판의 가장 오목한 중심부에 놓인 하악과두가 관절융기와 접하게 된다. 이 위치에서는 관절이 안정된 상태를 유지 할 수 있게 해주며, 여러 가지 요인에 의한 관절면과 관절조직이 손상되는 것을 방지하거나 최소한으로 줄일 수 있다1 ,4 ) . 그러나 잘 못된 악습관, 스트레스 등 여러 가지 원인에 의해 악관절 내압이 상승하거나, 외측익돌근 상두가 과도한 긴장을 하게 되면 이로 인하여 관절면의 윤활기능이 떨어지게 되고, 관절원판에 대한 외력의 증가가 야기되어, 관절원판의 형태와 위치에 있어 점진적인 변화를 초래하게 된다. 결국 악관절장애가 나타나면서 관절은 더욱 불안정해지고, 이런 상태가 지속되면 관절 원판의 변형과 변위량이 커지게 되어 여러 임상증상이 나타나게 된다1 ,5 ,6 ) . 이와 같이 하악과두, 관절와 그리고 관절융기에 대해 관절원판이 상대적으로 비정상적인 위치로 변위 되거나, 그 형태의 변형으로 초래되는 측두하악관절의 기 능장애를 악관절 내장증이라 하며1 ,5 - 8) , 관절원판의 전방변위와 연관되어 관절요소 의 구조적 변화가 진행된다는 많은 임상적 증거들이 방사선학적, 조직학적으로 제 시되어 왔다9 ,10 ) . 관절원판은 주로 전방 혹은 전・내방으로 변위되며, 변위된 관절원판은 개・폐 구 운동시 정상적인 위치로 복원이 되는지의 여부에 따라 복위성 전방변위 (ant er ior dis c displacem en t w it h r edu ct ion : A DD c R )와 비복위성 전방변위 (ant er ior disc displacem ent w it h out r edu ct ion : A DD s R )로 구분한다1 1 - 14 )
. 악관절 내장증의 진단은 과거에는 주로 임상적 소견에 바탕을 두고 이루어졌 으나, 최근에는 일반 방사선사진, 단층촬영사진, 전산화 단층촬영사진, 악관절 조영 사진 그리고 자기공명영상 등 다양한 방법을 통하여 과거에 비해 더욱 정확한 진 단을 내릴 수 있게 되었다1 ,5 ,6 ,15 - 18 ) . 일반 방사선사진에 비해 단층촬영사진이나 전산화 단층촬영사진들은 구조물의 단층을 볼 수 있는 장점은 있지만, 관절원판과 같은 연조직을 관찰할 수 없어 최 근에는 악관절 조영사진이나 자기공명영상을 더욱 선호하게 되었다. 그러나 악관 절 조영사진은 하악과두부의 움직임과 연관된 관절원판의 위치와 형태변화를 잘 볼 수 있는 장점은 있지만1 1 ,12 ,18 - 2 2 ) , 침습적 시술로 환자가 통증과 불편함을 호소하 며, 감염의 가능성과 이온화 방사선에 노출되는 등의 문제가 제한요소로 작용한다 17 ,2 1 ,2 2 ) . 이를 보완한 자기공명영상은 악관절 해상도가 높고 연조직 대비가 좋아 관 절원판의 해부학적, 병적 변화를 잘 재현하며, 비침습적인 시술로 환자에 대한 고 통과 감염 그리고 방사선노출은 없지만2 2 - 2 6 ) , 고액의 비용이 들기 때문에 많은 환 자들에게 보편적으로 사용하기에는 어려움이 따른다1 ,5 ,6 ) . 2
-이에 비해 파노라마 방사선사진은 촬영이 비교적 간단하여 시간이 적게 걸리 고, 비침습적 시술로 악관절 조영사진과 같이 환자에게 고통을 주지 않으면서도 저 비용으로도 촬영이 가능하여 악구강계의 여러 질환에 대한 진단용으로 많이 이용이 되지만, 해부학적 구조물들의 중첩현상과 관절원판과 같은 연조직을 직접 재현 할 수 없기 때문에 악관절 내장증의 진단에 결정적인 정보를 주기 어렵다는 단점이 있다. 이러한 단점을 보완하기 위해 관절융기의 후방경사나 관절와 내에서 의 과두의 위치관계 등 해부학적 골격 구조를 분석하여 진단에 유용한 자료로 사 용하고자 하는 노력이 여러 학자들에 의해 시도된 바 있으나1 ,5 ,6 ,15 ,16 ,2 7 ,2 8 ) , 아직은 논 란의 여지가 남아 있으며, 이상의 보고자들은 연구대상의 선정에 있어서 병력조사 나 단순한 임상검사에만 의존하였기 때문에 진단의 정확성에 문제가 있고, 악관절 내장증을 관절원판의 위치와 개・폐구시의 정복성의 여부에 따른 세분된 진단 군 으로 구별하지 않았기 때문에 복위성 및 비복위성 관절원판 전방변위 각각에 대 한 분석이 불가능하였다. 이에 본 연구에서는 자기공명영상을 통하여 악관절원판의 위치가 확인된 사람 들의 파노라마 방사선사진을 비교・분석함으로써, 악관절 내장증을 진단하기 위한 파노라마 방사선사진의 진단적 가치를 재조명하고, 그 유용성을 평가하여 파노라 마 방사선사진의 진단 요소들에 대하여 알아보고자 하였다.
II . 연 구 대 상 및 방 법
1 . 연 구 대 상
1998년부터 2000년까지 연세대학교 영동세브란스병원 악관절 클리닉을 내원하 여 자기공명영상 검사를 받은 환자 중 10세에서 39세까지의 여자 환자로 파노라 마 방사선사진을 촬영한 301명을 1차 선별한 후 파노라마 방사선사진 상에서 제 3대구치를 제외한 구치부의 상실, 교정치료나 구강악안면부에 대한 수술, 해부학적 구조물들이 명확하게 관찰 안 되는 해상도가 낮은 것 그리고 육안 검사를 통하여 좌・우 구치부 크기에 심한 차이가 관찰되는 좌・우측이 대칭적이지 못한 것 등 을 제외시킨 166명, 332관절을 대상으로 하였다. 이들 연구대상의 연령분포는 20세 미만이 21명, 30세 미만이 99명 그리고 40세 미만이 46명이었고, 평균연령은 26.0세였다(T able 1).T ab le 1. S am ple size b y a g e distr ibut ion
자기공명영상 소견을 기준으로 전체 332관절을 악관절원판 위치와 개・폐구시 의 정복성 여부에 따라 분류했을 때, 정상 관절이 99관절, 복위성 전방변위 관절이 116관절 그리고 비복위성 전방변위 관절이 117관절이었다 (T able 2).
T ab le 2. Gr ou pin g of 332 j oint s by M RI fin din g
ADD c R : ant erior dis c displacem ent w ith r educt ion ADD s R : ant erior disc displacem ent w ithout reduction
A g e g r ou pin g (y ear ) 10 - 19 20 - 29 30 - 39 M ean ag e N o. of p at ien t s 21 99 46 26.0
T ot al 332 j oint s N or m al A DD c R A DD s R
N o. of j oin t s 99 116 117
-2 . 연 구 방 법
1 ) 촬 영
가 . 자 기 공 명 영 상 사 진
연구에 사용한 자기공명영상은 sur face coil 직경이 26m m 인 42S P S im m en s 기계를 이용하여, 개・폐구시의 T 1강조 영상(T R : 600s ec, T E : 20sec ) 과, 폐구시의 T 2강조 영상(T R : 2900s ec , T E : 80s ec )을 촬영하였고, T 1, T 2 강조 영상 모두는 시상면 상에서 절단 간격을 3m m 로 촬영하였다. 본 연구에서는 개・폐구시의 T 1강조 영상만을 사용하였다. 나 . 파 노 라 마 사 진 S im m en s사의 치과용 X선 촬영기를 이용하여, 환자의 F r an kfor t 선이 지표면 에 평행하게 한 상태로 촬영하였으며, 필름의 현상은 자동현상기를 사용하였다. 2 ) 계 측 파노라마 방사선사진을 투사지에 투사시켜 좌・우 양 관절의 관절와, 관절융 기, 하악과두, 오훼돌기, 하악지, 하악소설 그리고 외이공 등을 묘사하여 투사도를 작성한다. 해부학적 구조물들을 모두 묘사한 후 일정 계측점과 계측선을 이용하 여 다음과 같은 항목을 측정한다. 개인간 오차를 줄이기 위해 투사도를 2회 작성 하였고, 그 평균값을 측정하였다. 가 . 관 절 융 기 의 후 방 경 사 도 측 정 하악과두와 하악각의 최후방에 대한 접선, RL에서 관절융기의 최하점에 내 린 수선과 만나는 점을 M 으로, 이 수선과 접선 RL이 만나는 점을 L로 하고, 접 선 RL에서 관절와의 최상점에 내린 수선이 만나는 점을 N으로 할 때, 선분 M L과 선분 M N 이 이루는 ∠LM N (θ)을 관절융기의 후방경사도로 한다(F ig .1). 나 . 관 절 와 에 대 한 하 악 과 두 의 전 ・ 후 방 적 인 위 치 측 정 관절융기의 최하방점과 외이공의 최상방점을 연결한 선, X와 관절와의 제일
깊은 곳을 지나 X에 수직인 선, Y의 교차점을 O라 하고, Y에 평행하며 하악과 두의 최상방점을 지나는 선, Y `이 X와 만나는 점을 O `이라 할 때 O와 O `의 차이를 관절와 내에서의 하악과두 위치로 한다. 이때 점O `이 점O의 전방에 있 을 때를 ＋로, 후방에 있을 때를 －로 하였다(F ig .2). 다 . 하 악 지 길 이 측 정 과 좌 ・ 우 비 교 과두의 최상점에서 접선 RL에 내린 수선과 만나는 점을 C라 하고, 하악 하 연에 대한 접선, M L과 선분 RL의 교차점을 G로 할 때, CG를 하악지 길이로 하고, 이를 측정한 후 (F ig .3), 좌・우 하악지 길이의 차이를 구한다 . 라 . 하 악 지 길 이 에 대 한 하 악 과 두 길 이 의 비 율 측 정 하악절흔의 최하점에서 접선 RL에 내린 수선과 만나는 점을 D로 할 때, CD 를 하악과두 길이로 하며, 하악지 길이 CG에 대한 하악과두 길이 CD의 비 율(CD/ CG)을 산정 한다(F ig .3). 마 . 오 훼 돌 기 길 이 에 대 한 하 악 과 두 길 이 의 비 율 측 정 하치조 신경이 하악골로 들어가는 진입구인 하악소설의 최상방을 지나는 접 선을 이등분하는 점, P에서 오훼돌기의 최상방 점, E까지를 오훼돌기 길이(PE ), 하악과두의 최상방 점, F 까지를 하악과두 길이(PF )로 하고, 이들을 측정한 후, P E 에 대한 P F 의 비율 (P F/ P E )을 구한다 (F ig .4 ). 자기공명영상 소견을 기준으로 전체 332관절을 악관절원판의 위치와 개・폐구 시의 정복성 여부에 따라 정상 관절, 복위성 전방변위 관절 그리고 비복위성 전방 변위 관절의 3군으로 분류하고, 위에서 측정한 값을 각 군에 대입하여, 군 간 비교 와 분석을 통해 자기공명영상 소견상 악관절원판 위치 변화에 따른 파노라마 방 사선사진의 특징적 소견을 알아본다. 양 관절 모두 악관절원판의 위치가 정상인 군(Gr oupⅠ)과 양 관절 중 한 관 절 이상이 악관절원판 위치가 비정상인 군(Gr oupⅡ)으로 분류한 후, 각 군에 좌・ 6
-우 하악지 길이의 차이를 대입하여 두 군 사이에 유의한 차이가 있는지를 분석함 으로써 골격성 비대칭과 악관절 내장증과의 연관성을 알아본다.
3 ) 분 석
파노라마 방사선사진에서 얻은 모든 측정값을 P er sonal com put er에 입력한 후, 자기공명영상 소견상 악관절원판의 위치 변화에 따른 파노라마 방사선사진의 특징적 소견은 분산분석(AN OVA t est )과 LSD 방법을 이용한 다중비교(M ultiple com p ar ison )를 이용하여 분석하였고, 골격성 비대칭과 악관절 내장증과의 연관성 은 이표본 T - 검정(Student t - test )으로 분석하였다.
F ig . 1. T h e an g le of p os ter ior slope F ig . 2. T h e con dy le position r elat ed in ar t icu lar em in en ce t o t h e fos s a
RL : Ramus line o-o` : Condyle position in the ∠LMN (θ) : Articular eminence angle fossa
RL : Ram us line ML : M andibular lin e CD : Condyle length CG : Ramus length CD/ CG : Condyle r atio t o ramus F ig . 3. T h e r am us len gt h an d t he con dy le len gt h PF : Condyle length PE : Cor onoid pr oc es s length PF/ PE : Condyle r atio t o coronoid process
F ig . 4. T h e con dy le len gt h an d t h e cor on oid pr oces s len gt h
-Ⅲ . 연 구 결 과
1 . 관 절 융 기 의 후 방 경 사
정상 관절의 경우 27.64˚±4.28이고, 복위성 전방변위 관절은 30.72˚±4.74, 비복위성 전방변위의 관절은 36.1˚±5.43으로, 악관절 내장증이 좀 더 진행된 관 절일수록 관절융기의 후방경사도가 큰 것으로 조사되었다(p< 0.001)(T able 3).
T ab le 3. T h e com par is on of t h e ar t icu lar em in en ce an g le accor din g t o th e degr ee of t h e T M J dis c posit ion
p- v alue : 0.0001 by ANOVA t est and multiple comparison using LSD
2 . 관 절 와 에 대 한 하 악 과 두 의 전 ・ 후 방 적 인 위 치
정상 관절에서 1.31m m±1.14, 복위성 전방변위 관절은 0.44m m ±1.23, 비복위성 전방변위의 관절은 - 0.2m m ±1.17로 악관절 내장증이 진행된 관절일수록 하악과두 가 관절와 내에서 좀 더 후방에 위치하는 것으로 조사되었다(p< 0.001)(T able 4).
T ab le 4. T h e com parison of t h e con dy lar position r elat ed t o fos sa accor din g t o t h e degr ee of t h e T M J dis c posit ion
p- v alue : 0.0001 by ANOVA t est and multiple comparison using LSD
M RI fin din g (n ) N or m al (99 ) A DD c R (116) A DD s R (117 ) M ean (。) 27.64 30.72 36.1 S .D .(±) 4.28 4.74 5.43 M RI fin din g (n ) N or m al (99 ) A DD c R (116 ) A DD s R (117 ) M ean (m m ) 1.31 0.44 - 0.2 S .D .(±) 1.14 1.23 1.17
3 . 하 악 지 길 이
정상 관절이 68.5m m ±5.34로 가장 길고, 복위성 전방변위 관절이 66.0m m ± 4.27 그리고 비복위성 전방변위 관절이 63.5m m ±5.34로 가장 짧은 것으로 조사되 었다(p< 0.001)(T able 5).
T ab le 5. T h e com parison of th e r am u s len g th accor din g t o t h e deg r ee of th e T M J dis c p os it ion
p- v alue : 0.0001 by ANOVA t est and multiple comparison us ing LSD 4 .
좌 ・ 우 하 악 지 길 이 비 교
양 관절 모두 관절원판의 위치가 정상인 군(Gr oupⅠ)은 0.95m m±1.31로 거의 차이가 없고, 양 관절 중 한 관절 이상이 관절원판 위치가 비정상인 군(Gr oupⅡ)
은 2.57m m ±2.22로 비교적 차이가 있는 것으로 조사되어, 악관절 내장증 환자에서 양측 하악지 길이의 차이가 있는, 골격성 비대칭이 관찰되었다(p< 0.001)(T able 6).
T ab le 6. T h e com par is on of t h e differ en ce of th e r ig ht an d left r am u s len gt h
p- v alue : 0.0001 by Student t - t est
GroupⅠ : P atient s w ith bilat er ally norm al joint s GroupⅡ : P atient s w ith T MJ int ernal derangem ent
M RI fin din g (n ) N orm al (99 ) A DD c R (116 ) A DD s R (117 )
M ean (m m ) 68.5 66.0 63.5 S .D .(±) 5.34 4.27 5.34 P atient s (n ) Gr ou pⅠ (27 ) Gr oupⅡ(139 ) M ean (m m ) 0.95 2.57 S .D .(±) 1.71 4.93 10
-5 . 하 악 지 길 이 에 대 한 하 악 과 두 길 이 의 비 율
정상 관절이 0.35±0.05로 가장 크고, 복위성 전방변위 관절이 0.34±0.05 그리 고 비복위성 전방변위 관절에서 0.33±0.05로 제일 작게 조사되었으나, 각 군 사이 에 유의성 있는 차이는 없었다(p> 0.05)(T able 7).
T ab le 7. T h e com par is on of t h e con dy le r atio t o r am u s accor din g t o t h e deg r ee of t h e T M J disc p osit ion
p- v alue : 0.0526 by ANOVA t est and multiple comparison using LSD
6 . 오 훼 돌 기 길 이 에 대 한 하 악 과 두 길 이 의 비 율
정상 관절에서 1.21±0.11이고, 복위성 전방변위 관절에서 1.16±0.12 그리고 비 복위성 전방변위의 관절에서는 1.13±0.11로 정상 관절에서 그 비율이 가장 큰 것 으로 조사되었으나(p< 0.001), 그 차이는 크지 않았다(T able 8).
T ab le 8. T h e com par is on of t h e con dy le r at io t o cor on oid accor din g t o th e degr ee of t h e T M J dis c posit ion
p- v alue : 0.0001 by ANOVA t est and multiple comparison using LSD
M RI fin din g (n ) N orm al (99 ) A DD c R (116 ) A DD s R (117 )
M ean 0.35 0.34 0.33
S .D .(±) 0.05 0.05 0.05
M RI fin din g (n ) N orm al (99 ) A DD c R (116 ) A DD s R (117 )
M ean 1.21 1.16 1.13
Ⅳ . 총 괄 및 고 찰
악관절원판은 하악과두와 함께 관절와로 부터 관절융기를 따라 경첩, 활주 운 동을 하는 섬유성 조직으로 전방대는 외측익돌근의 상두가 연결되어 있고, 후방대 는 원판후조직이 부착되어 있다. 하악의 개・폐구 운동시 원판후조직의 상층과 외 측익돌근의 상두가 상호 조화를 이루면서 운동함으로써 악관절원판이 하악과두에 서 이탈되지 않고 적절한 위치를 유지할 수 있다. 그러나 원판후조직의 상층이 탄 력성을 잃거나, 외측익돌근의 상두에 근 경련이 나타날 경우 혹은 원판인대가 신 전 되어 관절원판을 긴밀하게 유지하지 못하는 경우 악관절원판이 전방으로 이탈 되어 악관절 내장증이 나타나게 된다2 9 ) . 이와 같은 악관절원판의 전방이동을 초래하는 유발요인은 아직까지 확실히 규 명되지 않았지만, 외상성 요인, 교합적 요인, 전신적인 관절이완증 등이 원인일 수 있다. Kazber g등13 ) 은 악관절 조영술로 진단한 악관절 내장증 환자 중 25%가 외상 의 병력을 가지며, 외상성 요인 중 32%가 구치의 발거, 내시경, 편도선 절제 등 의원성으로 야기된다고 보고하였고, F arrar와 M cCarty3 0 )도 외상이 가장 큰 요인이 된다고 주장하였다. 이 밖에도 구치부 소실로 인한 과잉교합이 하악과두를 후방으 로 전위시켜 악관절 내장증을 유발한다는 보고도 있다5 ,3 0 ) . B at e등3 1 )은 악관절 내장증과 전신적인 관절이완증의 관계에 대한 연구에서 전 신적인 관절이완증을 가진 여성에게 특히 악관절 내장증의 유발 가능성이 큰 것 으로 보고했다. 또한 E g erm ark - E rick s son등3 2 )은 연령이 증가함에 따라 관절잡음이 증가한다고 보고함으로써 관절융기가 성장할수록 악관절 내장증에 이환 될 가 능성이 커진다는 것을 시사했다. 이와 같이 악관절 내장증을 유발 할 수 있는 요인이 성별이나 연령, 구치부 상 실, 수술과 같은 외상 그리고 교정치료 등 여러 경우와 밀접한 연관성이 있음을 주지하여, 본 연구에서는 악관절 내장증 환자의 해부학적 골격구조와 그 형태에 대하여 조사하기 위해 제 3대구치를 제외한 모든 영구치가 존재하고, 수술의 흔적 이나 교정치료의 경력이 없는 10세에서 39세까지의 여자 환자를 연구대상으로 하 12
-였다. 악관절 부위의 해부학적 골격구조의 취약성에 의해서도 악관절 내장증이 유발 될 수 있다고 보고한 Bell3 3 )은 관절융기의 후방경사도가 큰 경우 악관절 내장증의 유발요인이 될 수 있다고 주장하였다. 또한 A tkin s on과 B at e4 )는 관절융기의 후방 경사도가 큰 경우와 작은 경우를 생체 역학적으로 비교한 증례 보고에서 B ell의 주장을 지지했다. H all등3 4 )도 정상인과 악관절 내장증 환자의 과두 움직임을 추적
조사하여 비교함으로써 B ell, A tkin s on과 B ate의 주장을 증명하였고, Ker st en s등3 5 )
도 파노라마 방사선사진으로 연구한 결과 관절융기 후방경사도가 심할 수록 악관 절 내장증이 유발될 가능성이 높다고 했다. 그러나 Ren등3 6)
은 단층촬영과 악관절 조영술을 이용한 연구에서 악관절 내장증 환자의 관절융기 후방경사도가 정상인 에 비해 크지 않았고, 악관절 내장증 환자의 관절융기는 골변화(R em odeling)나 골
변성(Deg ener ativ e ch ange ) 등으로 인하여 오히려 그 경사도가 낮아있었다고 하였
으며, Galant e등3 7 ) 과 Alsaw af등3 8 ) 그리고 S at o등3 9 )도 관절융기의 경사도와 악관절 내장증이 무관하다는 Ren의 주장을 뒷받침하였다. 이와 같이 악관절 내장증의 골 격형 요인으로 관절융기의 후방경사도가 여러 학자들에 의해 중요시되는 이유는 하악과두의 기능적인 운동시 과두- 관절원판 복합체가 관절융기의 해부학적인 형 태를 따라 움직이기 때문인 것으로, 본 연구에서도 악관절 내장증을 유발할 수 있 는 골격형 요인 중의 하나로 관절융기 후방경사도를 인식하고, 조사하였다. 연구결 과 정상관절은 27.64˚±4.28로 경사도가 제일 낮았고, 복위성 전방변위 관절은 30.72˚±4.74, 비복위성 전방변위 관절은 36.1˚±5.43으로 경사도가 가장 심한 것
으로 조사되어(p< 0.001)(T able 3), B ell, A tkin s on , B ate, H all 등의 주장과 일치하 였다. 즉 관절융기의 후방경사도가 심한 것은 악관절 내장증을 유발할 수 있는 요 인으로 작용할 수 있음을 증명하는 결과라 할 수 있다. 하악의 폐구 운동시 교근과 측두근이 작용하는 힘의 방향이 주로 관절원판의 후방부에 가해지므로 관절융기의 후방경사도가 클 경우 관절원판이 전방으로 전 위될 가능성이 커지는 것으로 생각할 수 있는데, 이는 관절융기의 후방경사도가 심할 수록 관절원판이 활주운동을 할 때 더 많은 회전운동이 필요하게 되고, 기능 시의 과두- 관절원판 복합체의 움직임도 커져, 결국 과도한 운동으로 인한 관절원
판장애를 유도하는 인대의 손상을 초래할 수 있다. 물론 부착된 근육이나 결체조 직 그리고 인대 등 여러 인자들에 의해서 하악과두에 가해지는 힘의 방향은 복잡 한 구성을 보이고 있지만, 궁극적으로는 관절융기 후방사면에서 과두- 관절원판 복 합체가 움직이기 때문에 관절융기 후방경사의 중요성은 매우 높다고 말할 수 있 다4 ,3 3 - 3 5 ,4 0 ) . W ein b er g1 5 )는 정상상태에서 폐구시 하악과두는 관절와의 중앙에 위치하여 과 두의 외연과 관절와의 외연이 서로 동심원인 관계, 즉 동심성(Con centricity )을 이 루고 있지만, 악관절 내장증 환자에서는 거의 90%가 하악과두의 변위를 보인다고 하였다. W einber g와 Lag er등1 6 )
도 이를 지지하였고, M ikh ail과 Ros en4 1 )의 연구에서
도 악관절 내장증 환자의 하악과두가 정상인에 비해 후방에 위치하는 것이 관찰 된다고 하였다. F arr ar등4 2 ,4 3 )의 연구에 의하면 측두하악관절의 동통과 기능장애를 나타내는 환자에서 관절원판의 전방변위와 함께 하악과두가 후방에 위치하며, 방 사선학적 가치가 있다고 강조하였다. Blaschke등4 4 ) 의 연구도 F arrar등의 연구 결 과를 뒷받침하였고, 한국인을 대상으로 연구한 박 등4 5 )도 측두하악장애 환자에서 하악과두가 후방에 위치한다고 하였다. 반면 M arkovic등4 6 )의 연구에서는 악관절 내장증 환자에서도 하악과두의 양측성 동심위 소견이 다수 관찰되었으며, 이것은 형태적 다양성에 기인한다고 보고하였다. 그리고 Dav ant등4 7 )도 악관절에 아무런 증상이 없는 정상인에서도 폐구 상태에서 관절원판의 후방부가 어느 정도 전방에 위치할 수 있기 때문에 아직까지 관절원판의 정상적인 위치에 관한 명확한 기준 은 정립되어 있지 않다고 보고하였다. 또한 P ulling er등4 8 )에 의하면 정상적인 악관 절에서도 하악과두의 위치가 동심원뿐만 아니라 전방이나 후방 어느 위치에도 존 재하며, 나이, 성별, 교정치료 및 교합치료의 영향에 따라서도 하악과두의 위치가 다양하게 존재한다고 하였다. 이와 같이 하악과두의 위치에 대하여 여러 학자들의 의견이 분분하였는데, 본 연구에서는 정상 관절이 1.31m m±1.14로 가장 전방에 위 치하였고, 복위성 전방변위 관절이 0.44m m±1.23, 비복위성 전방변위 관절이 - 0.2m m ±1.17로 가장 후방에 위치하여 (p < 0.001), 정상 관절군과 비복위성 전방변 위 관절군의 차이가 1.51m m 로 조사되었다(T able 4). 이는 W einb er g15 ) 등이 말한 악관절 내장증 환자의 하악과두가 후방에 위치한다는 주장과 부합되는 결과로, 관 14
-절와 내에서 하악과두가 후방으로 위치한 것은 관절원판이 전방으로 변위 되면서 과두가 후방으로 이동한 것과 하악 과두부의 골파괴 등으로 인한 관절면의 변화 로 하악과두 정점이 후방으로 이동한 두 가지 이유로 해석할 수 있다. Br an d등4 9 )은 자기공명영상으로 진단한 악관절 내장증 환자의 골격구조를 분석 한 결과 정상인에 비해 상・하악골은 작아져 있었지만, 악길이에는 차이가 없었고, 따라서 악관절 내장증과 안면 비대칭과는 연관성이 없음을 주장하였다. 그러나 Inu i등5 0 )은 자기공명영상으로 진단된 악관절 내장증 환자에서 전방부 교합평면이 기울어짐과 함께 구치부 수직 고경이 감소 되어있고, 하악골이 변위된 방향 쪽의 하악지 길이가 짧아져 있는 안면 비대칭이 관찰된다고 하였는데 결국 안면비대칭 이 악관절 내장증을 유발할 수 있는 중요한 요소임을 주장하였다. 이는 이전에 있 었던 임상적 판단에 근거한 연구들에 비해 악관절 내장증의 확실한 진단적 근거 를 제시함으로써, 안면비대칭이 악관절 내장증의 유발요소임을 강조하였다. 본 연 구에서도 진행된 악관절 내장증 환자일수록 파노라마 방사선사진 상에서 하악지 길이가 짧은 것으로 조사되었고(p< 0.001)(T ab le 5 ), 양 관절 모두 악관절원판의 위 치가 정상인 군(Gr oupⅠ)과 양 관절 중 한 관절 이상이 악관절원판 위치가 비정 상인 군(Gr oupⅡ)의 비교에서도 양 관절 모두 악관절원판의 위치가 정상인 군 (Gr oupⅠ)에서는 양측 하악지 길이의 차이가 0.95m m ±1.31로 작은 차이를 보인 인 반면, 양 관절 중 한 관절 이상이 악관절원판 위치가 비정상인 군(Gr oupⅡ)에 서는 그 차이가 2.57mm ±2.22로 큰 차이를 보였다(p < 0.001)(T able 6). 즉 안면 비 대칭은 악관절 내장증을 유발할 수 있는 골격적 요소로 작용할 수 있고, 악관절 내장증이 계속 진행됨에 따라 과두부 골소실로 인한 비대칭이 더욱 심해지는, 상 호 연관성이 있음을 유추할 수 있다. 이와 같은 결과는 Inui등의 주장과 일치하는 것이며, 또한 안면 비대칭 환자에서 하악지 길이가 짧은 쪽이 악관절 내장증 이환 율이 높음을 알 수 있었다. 결과적으로 골격구조에 기인한 안면 비대칭은 악관절 내장증을 유발할 수 있는 중요한 요소로 생각할 수 있다. Kj ellb er g 등5 1 )은 유년형 만성 관절염 환자를 대상으로 조사한 연구에서 하악 지 길이에 대한 하악과두 길이의 비가 정상인에 비해 작음을 발표하였고, 악관절 내장증이 오래 진행될수록 그 정도가 심하다고 하였다. 그러나 Kjellb er g 등이 계
측한 방법과 동일한 연구방법으로 계측한 박 등5 2 )의 연구에서는 측두하악장애 환 자군과 정상군 사이에 유의한 차이가 없다고 하였는데, 이와 같이 상반되는 결과 가 나타난 이유를 Kjellb er g 등의 연구대상은 유년형 만성 관절염 환자였으며, 질 환의 특성상 하악과두의 흡수가 원인이 되어 결과의 차이가 있다고 하였다. 본 연 구도 Kj ellber g 등이 계측한 방법과 동일한 방법으로 계측하였는데, 박 등의 연구 와 같은 결과를 보여, 자기공명영상에서 악관절원판의 위치와 개・폐구시의 정복 성 여부에 따라 분류한 각 군 사이에 유의성 있는 차이는 없었다(p > 0.05)(T able 7 ). 이런 결과는 악관절 내장증 환자의 하악과두 비율이 정상인과 별 차이가 없음 을 시사할 수도 있지만, 파노라마 방사선사진 상에서 하악절흔의 최하점 선정에 오차가 있을 수도 있고, 파노라마 방사선사진 촬영시 환자가 움직임에 따라 양측 관절의 확대율에 차이가 생겨 이런 결과가 생길 수도 있다고 생각한다. 이 점에 착안해 비교적 해부학적 구조물이 명확하게 보이는 하악소설을 기준으로 오훼돌 기 길이에 대한 하악과두의 길이 비를 본 연구에서 조사해 보았는데, 그 결과 각 군 사이에 유의성 있는 차이는 보였으나(p< 0.001)(T able 8), 그 차이가 1/ 100m m 수준의 매우 작은 수치였다. 즉, 악관절 내장증이 비교적 진행된 환자에서 하악과 두가 작아져 있긴 하지만, 이를 파노라마 방사선사진에서 육안으로 구분하기에는 어려울 정도의 작은 차이였다. 전체 332관절을 자기공명영상 소견을 기준으로 악관절원판의 위치와 개・폐구 시 정복성 여부에 따라 정상 관절, 복위성 전방변위 관절, 비복위성 전방변위 관절 의 3군으로 분류한 조사에서 관절융기의 후방경사, 관절와 내에서의 하악과두의 전・후방적 위치, 하악지 길이, 오훼돌기 길이에 대한 하악과두 길이의 비가 유의 성 있게 조사되어(T able 3- 6,8), 악관절 내장증을 진단하기 위한 파노라마 방사선 사진의 진단적 가치는 있는 것으로 사료된다. 파노라마 방사선사진의 해부학적 골격구조를 분석하여 악관절 내장증의 진단 적 지표를 만들려는 과거 여러 연구자들 사이에 상반된 의견을 보완하고, 대부분 의 연구가 연구대상의 선정에 있어서 병력조사나 단순한 임상검사에만 의존하였 기 때문에 진단의 정확성에 문제가 있다고 판단하여 악관절 내장증을 관절원판의 위치와 개・폐구시의 정복성 여부에 따른 세분된 진단 군으로 구별하고, 각각의 16
-분석을 통하여 임상적 진단과 병인을 추적하는데 있어 도움을 주고자 본 연구를 시행하였다. 그러나, 삼차원적인 악관절의 해부학적 구조를 방사선사진상에 그대로 재현하는데 한계점이 있기 때문에 관찰자의 주관적 입장에 따라 단면의 기울기나 중첩되는 해부학적 구조물을 오인할 수 있고, 두부의 작은 위치변화가 방사선 사 진상의 결과를 변화시킬 수 있으며, 또한 파노라마 방사선사진은 악관절의 경조직 만을 묘사할 뿐이지, 관절원판과 같은 연조직을 묘사할 수 없기 때문에 진단에 결 정적인 정보를 주거나, 진단요소에 대한 신뢰성이 떨어질 수는 있다. 그러나 파노 라마 방사선사진이 임상검사와 더불어 자기공명영상 같은 고가의 검사 이전에 시 행하는 보조적 진단자료로 생각한다면 손색이 없으리라 사료된다. 이상의 결과에서 보조적인 자료로써 악관절 내장증을 진단하기 위한 파노라마 방사선사진의 진단 요소들은 관절융기의 후방경사, 관절와 내에서의 하악과두의 전・후방적인 위치, 양측 하악지 길이의 차이 그리고 오훼돌기 길이에 대한 하악 과두 길이 비율 등이라 할 수 있다. 그러나 오훼돌기 길이에 대한 하악과두의 길 이 비는 진단적 근거는 있지만, 육안 구별이 쉽지 않기 때문에 진단시 세밀한 검 사가 필요하리라 사료된다.
Ⅴ . 결 론
본 연구에서는 악관절 내장증에 대한 파노라마 방사선사진의 진단적 가치와 진단 요소들에 대하여 알아보고자 연세대학교 영동세브란스병원 악관절 클리닉을 내원하여 자기공명영상과 파노라마 방사선사진을 동시에 촬영한 10세에서 39세까 지의 여자 환자 166명, 332관절을 연구대상으로 하여, 자기공명영상 소견상 관절원 판의 위치와 개・폐구시의 정복성 여부에 따라 정상 관절, 복위성 전방변위 관절 그리고 비복위성 전방변위 관절의 3군으로 분류하였다. 그리고 이들의 파노라마 방사선사진에 대한 투사도 작성과 관절융기의 후방경사도, 관절와에 대한 하악과 두의 전・후방적인 위치, 하악지 길이, 하악지 길이에 대한 하악과두 길이의 비율, 오훼돌기 길이에 대한 하악과두 길이의 비율 등을 측정하였고, 이 측정값들을 각 군에 대입한 후 군 간 비교와 분석을 통하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 1. 관절융기의 후방경사도는 정상 관절이 27.64˚±4.28로 제일 낮았고, 비복위성 전방변위 관절은 36.1˚±5.43로 제일 큰 것으로 조사되어, 진행된 악관절 내장증 일수록 그 경사도가 심하였다(p< 0.001). 2. 관절와에 대한 하악과두의 전・후방적인 위치는 정상 관절에서 1.31m m ±1.14이 었으며, 비복위성 전방변위 관절에서 - 0.2m m ±1.17로, 진행된 악관절 내장증일수 록 하악과두가 관절와 내에서 좀 더 후방에 위치하였다(p< 0.001). 3. 하악지 길이는 정상 관절이 68.5m m ±5.34로 제일 길고, 비복위성 전방변위 관 절이 63.5m m ±5.34로 제일 짧은 것으로 조사되었으며(p < 0.001), 양 관절 모두 정 상인 군에서는 하악지 길이의 차이가 0.95m m ±1.31이고, 악관절 내장증 환자에서 는 2.57m m ±2.22로 큰 차이를 보여, 악관절 내장증 환자에서 골격성 비대칭이 관 찰되었다(p< 0.001). 18-4. 하악지 길이에 대한 하악과두 길이의 비율은 각 군 사이에 유의한 차이가 없는 것으로 조사되었다(p> 0.05). 5. 오훼돌기 길이에 대한 하악과두 길이의 비율은 정상 관절이 1.21±0.11로 제일 크고, 비복위성 전방변위 관절에서 1.13±0.11로 가장 작았다(p< 0.001). 관절융기의 후방경사도, 관절와에 대한 하악과두의 전・후방적인 위치, 좌・우 하악지 길이의 차이, 그리고 오훼돌기 길이에 대한 하악과두 길이의 비율 등은 임 상증상과 함께 악관절 내장증을 진단하기 위한 보조적 자료로써의 파노라마 방사 선사진의 중요한 진단 요소로 생각할 수 있다. 그러나, 삼차원적인 악관절 구조를 방사선사진 상에 그대로 재현하는데 한계점이 있어 관찰자의 주관적 입장이나, 두 부의 작은 위치 변화로 인한 방사선사진 상의 결과가 크게 좌우될 수 있기 때문 에 진단시 세심한 주의가 요하리라 사료된다. 따라서 향후 적절한 진단과 치료 그 리고 예후 판정을 위한 보다 자세하고, 표준화된 진단학적 기준이나 방법을 마련 하기 위하여 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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-A B S T R -A C T
A n a ly s i s o f t h e di ag n o s t i c v alu e o f p an or am i c
ra di o g raph a c c ordin g t o t h e T M J di s c p o s it io n in g
a s c o n firm e d b y M R I
Il - S o o K im , D.D .S .
D epar t m ent of Den t al S cien ce, T h e Gr adu at e S ch ool, Y on s ei Un iv er sit y (Dir ect ed by P r of. H y u n g- G o n K i m , D .D .S ., M .S .D ., P h .D .)
P an oram ic radiog r aph is widely u s ed a s a dia gn os tic t ool in or al an d m ax illofa cial s ur g ery du e t o it s s peed , r elat iv ely low pa tient dis com for t an d low cost . In th e diagn osis of T M J dis or der s , h ow ev er , diag n ost ic v alu es of pan or am ic r adiogr aphy h av e b een qu est ion ed du e t o it s in ability t o delin eat e soft tis su e st ru ct ur es an d ov er lappin g of st ru ct ur es . S om e stu dies h av e sh ow n lim it ed diagn ostic v alu e of p an or am ic r adiogr aphy th r ou gh sk elet al ev alu at ion of T M J , alt h ou gh t h ose r esult s h av e b een con tr ov er sial. S elect ion of su bj ect s in t h ese pr ev iou s st u dies w a s b a s ed on hist or y an d clin ical ex am in ation s alon e, w it h out an y det ailed gr oupin g of su bj ect s accor din g t o t h e disc r ep osit ionin g .
T h e pr es ent st u dy ex am in es diagn ostic v alu es an d cap abilities of pan or am ic r adiogr aph y for T M J in t er n al der an g em en t dia gn osis . T ot al of 332 T M J in 166 fem ale patient s r an gin g in ag e b et w een 10 t o 39 w h o h ad t ak en b oth M RI an d pan or am ic r a diog r aph at Y on g don g S ev er an ce H ospit al T M J Clinic w er e ex am in ed . S u bj ect s w er e cat ag or ized in t o t hr ee gr ou p s accor din g t o M RI fin din g s : n or m al, ant er ior displacem en t w it h r edu ct ion an d ant er ior displacem en t w it h out r edu ction . T h r ou gh th e pan or am ic r adiogr aph of each p at ien t , art icular
em in en ce an g le , con dy le posit ion r elat ed t o t h e fos sa , r am u s len gt h , con dy le r at io t o r am u s , con dy le r at io t o cor on oid pr oces s w er e m ea su r ed. V alu e s for each gr ou p w a s com par ed t o ot h er g r ou p s .
T h e r esu lt s ar e a s follow s .
1. T h e art icular em in en ce an g le w a s 27.64˚±4.28 for n orm al j oin t s an d 36.1˚ ±5.43 for anterior displacem ent w ithout r edu ction group . T he slope t ends t o in cr ea s e a s sev er it y of in t er n al der an g em en t in cr ea ses (p < 0.001).
2. T h e con dy le posit ion r elat ed t o t h e fos sa w a s 1.31m m ±1.14 for n or m al j oin t s an d - 0.2m m ±1.17 for ant er ior displacem en t w it h out r edu ction g r ou p . M an dibular con dy le t en d s t o b e p osit ion ed m or e post er ior ly a s s ev er ity of in t er n al der an g em ent in cr ea ses (p < 0.001).
3. T h e len gt h of m an dibu lar r am u s w a s 68.5m m ±5.34 for n or m al j oint s an d 63.5m m ±5.34 for ant er ior displacem en t w it h out r edu ction g r ou p (p < 0.001). In t h os e pat ien t s w it h bilat er ally n orm al j oint s , r am u s len g th differ en ce b et w een r ig ht an d left w a s r elat iv ely sm all (0.95m m ±1.31), w h ile lar g e sk elet al a sy m m et r y in r am u s len gt h (2.57m m ±2.22) w a s n ot ed in T M J int er n al der an g em ent pat ient s (p < 0.001).
4. T h e con dy le r atio t o r am u s sh ow ed n o st at ist ically sig nifican t differ en ce am on g t h e t hr ee g r ou p s (p > 0.05).
5. T h e con dy le r atio t o cor on oid pr oces s w a s 1.21±0.11 for n or m al j oint s an d 1.13±0.11 for ant er ior displacem en t w it h ou t r edu ction gr oup (p < 0.001).
-A rt icular em in en ce an g le , con dy le position r elat ed t o t h e fos sa , r am u s len gt h differ en ce b et w een righ t an d left , con dy le r atio t o cor on oid pr oces s ar e im p or t ant in dices fr om pan or am ic r a diog r aph t h at can b e u sed a s adj un ctiv e diag n ost ic t ool in th e diagn osis of T M J in t ern al der an g em en t . Clinician s m u st aw ar e, h ow ev er , t h at pan or am ic r a diog r aph can on ly pr ov ide lim it ed in for m at ion s of t hr ee - dim en sion al T M J str u ctu r es an d t h er efor e diagn ostic r esu lt s can b e gr eatly affect ed by a clinician ' s su bj ect iv e opinion s or m inu t e v ar ian ce s of p at ien t ' s h ead posit ion for ex am ple . F u r th er stu dies m ay b e n eeded t o est ablish st an dar dized diagn ostic pr oce s s b a s ed on pan or am ic r adiogr aph y .
K ey w or d s : M a gn etic r eson an ce im a g e, t em por om an dib ular j oint disc, pan or am ic r a diog r aph
