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주요 국가의 의약품 재정영향분석 지침 비교

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정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 배은영 상지대학교 의료경영학과 부교수

1. 들어가며

『의료심사평가 선진화를 위한 미래전략』 보고서에 따르면 심평원의 미래전략으 로 ‘가치’에 기반한 심사평가체계 구축이 제시되어 있다. 보고서에서는 가치기반 심사평가체계 구축을 비용중심의 심사에서 비용과 질을 함께 고려하는 체계로 전 환하는 것으로 설명하며, 심사와 평가의 연계를 통해 질과 효율성을 동시에 추구 할 계획임을 밝혔다. 가치기반이란 슬로건이 새로운 것은 아니다. 2006년 12월 도입된 선별등재제도 도 가치에 기반한 급여결정을 전면에 내세운바 있다(선별등재제도에서는 이를 치 료적 가치와 경제적 가치로 구별하였음). 그러나 정작 가치가 내포하는 의미에 대 해서는 그간 풍부한 논의가 진행되지 못하였다. 미래전략 보고서에서는 이를 ‘질’ 과 ‘효율성’으로 표현하고 있고, 선별등재제도 도입 당시에는 이를 약의 치료적 가치와 경제적 가치로 대별하여 설명한 바 있으나 임상적 성과와 비용-효과성만 이 가치의 전부일까? 본 원고에서는 보건의료 분야에서의 가치의 개념, 그리고 가치에 기반한다는 것 이 무엇을 의미하는 지, 마지막으로 가치는 누가 결정하는지에 대해 간단히 짚어 보고자 한다. 이는 가치를 지향하는 우리가 염두에 두어야 할 원칙에 대한 점검이 기도 하다.

2. 가치란 무엇인가?

가치의 사전적 의미를 찾아보면 ‘사물이 지니고 있는 값이나 쓸모’ 혹은 ‘그 쓸모 나 중요성을 지니고 있다’라고 되어 있다. 그렇다면 보건의료서비스 혹은 재화의 쓸모란 무엇인가? 이들 서비스나 재화를 사용하는 목적이 건강수준 향상임을 생각

‘가치기반 체계’에 대한

개념적 고찰

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이는 어떠한가? 대부분 이런 서비스·재화는 비용이 더 저렴한 다른 서비스·재화 에 비해 상대적으로 가치가 떨어진다고 생각할 것이다. 이는 우리가 사물이 지니고 있는 값이나 쓸모를 평가함에 있어 투입비용도 함께 고려함을 의미한다. 이를 일부 에서는 경제적 가치(value for money)라 부른다. 경제적 가치는 문제의 서비스· 재화가 지불 비용에 걸맞는 가치를 지니고 있느냐를 따지는 것이다. 비용이 많이 들어간다면 더 높은 성과를 기대할 것이고, 만약 성과가 기대에 미치지 못한다면 가치가 떨어지는 것으로 본다. 집합적으로 보았을 때는 주어진 예산으로 집단의 건강을 최대한 증진시키는 것 을 의료정책의 목표로 생각할 수 있다. 이는 효율적 자원배분을 통해 이룰 수 있는 목표이다. 따라서 집합적 차원에서 보건의료의 가치를 논할 때에도 건강개선의 크 기 뿐 아니라 얼마의 비용에 이를 획득하였는지를 중요하게 고려한다. 의료기술평 가에서 흔히 사용하는 비용-효과 분석이 바로 해당 의료기술의 경제적 가치를 평 가하는 것이다. 경제적 가치를 평가하는 이유는 개인으로서든, 집단적으로든 우리가 가진 자원 이 제한적이라는 조건 때문이다. 가용한 자원이 제한되어 있으므로 합리적 자원배 분을 통해 최대의 효용을 얻고자 하는 것이다. 우리가 흔히 효율성이라고 부르는 개념이다. 비용-효과분석은 경합하는 대안들 중 어떤 대안을 선택하는 것이 더 큰 결과를 가져다주는 지를 분석하는 방법이다.

‘가치에 기반한 구매(value based purchasing)’를 내세운 미국의 Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)도 가치의 개념을 보다 저렴한 비용에 개인 과 인구집단의 건강결과를 개선하는 것으로 정의하고 있다(VanLare and Conway, 2012). 그러나 사람들이 중요하게 생각하는 것이 건강수준 개선의 크기와 비용-효과성 뿐일까? 보건의료정책을 고려함에 있어 효율과 더불어 중요한 평가기준이 되어 온 것이 형평성이다. 즉, 집합적으로 형성된 자원을 사용함에 있어 분포의 문제 또한 많은 이들의 관심의 대상이 되어 왔다. 건강수준의 격차를 줄이는 방향으로 자원배 분이 이루어진다면 그렇지 않은 경우에 비해 보다 형평한 자원배분이 이루어졌다

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정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 고 할 수 있을 것이다. 중증질환자에 좀 더 많은 자원이 배분되도록 하는 것, 위급 한 환자에 자원배분의 우선순위를 부여하는 것 등이 자원배분의 형평성을 추구한 예라 할 수 있다. 물론 자원배분에는 효율, 형평성 외에 절차의 공정성이라든지, 차 별배제의 원칙 같은 것도 고려가 된다. 보건의료의 가치를 구성하는 이런 요소들은 때로는 같은 방향을 가리키기도 하 지만, 때로는 서로 상충하기도 한다. 완치 가능성이 낮은 중환자에게 자원배분의 우선순위를 부여하는 것은 공정한 치료기회를 보장하는 것이긴 하지만 자원배분 의 효율성은 낮다. 기존 치료법보다 약간 더 나은 성과를 보여주는 치료법이 개발 되었는데 비용이 기존 치료법에 비해 매우 높다고 한다면 이는 개별 치료의 치료성 과는 높일 수 있지만 제한된 예산으로 이룰 수 있는 집단의 건강개선효과를 고려 한다면 비효율적 선택이다. 이처럼 서로 다른 기준들이 상충하는 경우 어떤 기준 을 우선하여 의사결정을 하여야할까? 그리고 그와 같은 결정은 누가 하는 것이 옳 을까? 사회적 가치란 이와 같은 사회적 자원의 바람직한 분포에 대한 사회구성원 들의 가치라 할 수 있다.

3. 가치에 기반한 보상

좁은 의미로 보자면 가치에 기반한 보상은 투입비용에 근거한 보상에 대별되는 개념이라 할 수 있다. 투입비용에 근거한 보상의 대표적 예가 행위별 수가제이다. 행위별 수가제 하에서는 투입량을 늘릴수록 보상이 커진다. 반면, 가치에 기반한 보상은 해당 서비스·재화가 제공한 가치에 따라 보상을 달리하는 것을 의미한다. 가감지급사업이 가치에 기반한 보상의 대표적 예라 할 수 있다. 성과를 평가하여 성과가 좋은 기관엔 높은 보상액을, 성과가 좋지 않은 기관엔 낮은 보상액을 제공 함으로써 보상을 가치에 연계시키는 것이다. 약제에 한해 적용되고 있는 선별등재제도도 가치에 기반한 보상을 추구한다. 즉, 기존 약에 비해 신청약의 효과가 더 개선된 것이라면 더 높은 가격을 인정하되, 그 렇지 않은 경우라면 기존 가격 이상을 인정하지 않으므로 약제의 경우 가치에 근거 한 급여결정을 하고 있다고 볼 수 있다. 치료효과가 개선된 경우는 치료 효과면에 서의 약의 성과와 투약비용을 각각 계량화한 후, 이를 종합하여 비용-효과성을 검

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절히 평가되고 이를 근거로 보상이 이루어지는 경우에 한해서이다. 가치 평가가 제 대로 이루어지지 않는다면, 더 많은 가치를 산출하기 위해 노력할 유인이 사라진 다. 따라서 가치에 기반한 보상을 성공적으로 이행하기 위해서는 가치를 적절히 평 가할 수 있는 시스템이 필요하다. 이때 평가도구는 보건의료서비스 혹은 재화가 가 지고 있는 가치를 포괄적으로 평가할 수 있는 것이어야 한다. 예를 들어 어떤 서비 스가 효과는 뛰어나나 부작용도 이에 못지않게 크다고 하면 효과 뿐 아니라 부작용 도 함께 평가지표에 반영되어야 한다. 기관을 평가한다면 그 기관의 성과를 종합적 으로 반영할 수 있는 평가지표가 활용되어야할 것이다. 의료기술의 경제성을 평가할 때에는 해당 기술의 성과를 포괄적으로 반영하는 지표로 QALY(Quality Adjusted Life Years, 질보정생존연수)을 사용한다. QALY 는 삶의 양뿐 아니라 삶의 질 측면에서의 변화를 함께 반영하는 지표이다. 치료법 을 사용한 결과 나타난 여러 임상적 성과는 이 지표의 변화로 수렴된다. 치료의 성 과를 반영하는 대리지표상의 변화도 궁극적으로는 삶의 질이나 양의 변화로 귀결 될 것이고, 부작용 또한 삶의 질이나 양의 변화로 표현가능할 것이므로 QALY를 통 해 다양한 결과를 포괄적으로 반영하는 것이다. 물론 이는 치료 결과를 QALY로 측 정할 수 있다는 것이 전제가 된다. 자료의 부족으로 QALY의 변화를 직접 측정하 지 못할 시에는 모델링 기법을 활용하기도 하나, 불확실성이 커지는 문제가 있다. 다음으로 평가 결과에 대해 이해관계자들(stakeholders)이 동의할 수 있어야 한다. 이해관계자들의 동의를 구하기 위해서는 평가가 근거에 기반한(evidence-based) 것일 필요가 있다. 가치에 따른 보상에서는 가치를 평가한 결과에 따라 보 상금액이 달라지므로, 피평가자가 납득할만한 평가결과를 기준으로 보상을 결정 하여야, 보상을 덜 받는 당사자도 이를 수긍할 수 있다. 반대의 경우도 마찬가지이 다. 모든 이해관계자가 인정할 수 있는 평가결과에 따라 어떤 그룹이 더 많은 보상 을 받았다면 다들 이를 인정하고, 스스로의 가치를 높여 다음 번에는 더 많은 보상 을 얻고자 노력할 것이다. 피평가자를 비롯한 이해관계자(환자, 국민 포함)가 동의할 수 있는 평가는 근거 에 의해 뒷받침되는 평가이다. 평가지표는 치료의 궁극적 목적인 건강수준향상과

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정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 효율성 제고를 반영하는 지표여야 하고, 평가지표상의 변화와 최종 결과의 변화 사 이에 연관관계가 있음이 과학적으로 입증된 것이어야 한다. 또한 측정가능한 지표 여야 한다. 아무리 지표가 이상적이라 하더라도 이를 측정하기가 어렵고, 측정할때 마다 평가결과가 달라진다면 바람직한 지표라 할 수 없다. 타당도와 신뢰도가 높은 지표를 선정하는 것이 중요하다. 최근 근거에 기반한 의사결정이 강조되면서 근거 를 수집하고, 정리하고, 분석하는 방법론이 크게 발달하였다. 또 하나 중요하면서도 흔히 간과되는 원칙이 이해관계자들의 참여이다. 여기서 이해관계자라함은 평가결과에 따라 보상을 받게 되는 피평가자만을 의미하지 않는 다. 평가결과에 따라 영향을 받거나 평가자체에 이해관계를 가진 모두가 이해관계 자라 할 수 있다. 의료기관에 대한 평가라 한다면 평가를 받는 의료기관 뿐 아니라 환자, 더 나아가자면 보험료를 납부하는 일반 국민도 의료기관 평가와 관련한 이해 관계자라할 수 있다. Daniels는 승자(winner)와 패자(loser)가 동시에 발생하는 자 원배분 결정이 패자로부터도 수용될 수 있으려면 절차의 공정성을 확보하여야 한 다고 언급하며, 절차의 공정성을 확보하기 위한 네 가지 조건을 제시하였다. 네 조 건을 살펴보면 결정과정의 투명성확보와 더불어 이해관계자의 참여를 강조하고 있 는 것을 확인할 수 있는데, 이해관계자의 참여는 의사결정에 있어 중요한 고려요소 를 모두 반영하기 위해서도 필요한 것으로 보았다(Daniels, 2008). 앞서 보건의료서비스·재화의 가치에는 건강수준의 향상뿐 아니라 효율성, 그리 고 건강결과의 분포도 고려된다고 언급한 바 있다. 이 중 사회구성원들이 바람직하 다고 생각하는 분포를 반영하려면 사회 구성원의 관점을 대표하는 이들의 참여가 필요하다. 건강수준의 향상과 효율성 측면이 주로 과학적 근거에 바탕을 두고 평가 가 진행된다면, 분포에 대한 평가는 ‘사회적 가치’에 따른다. 물론 앞의 두 기준이라 고 해서 과학적 근거로만 평가가 이루어지는 것은 아니다. 과학적 근거는 때로 서 로 모순된 결과를 보여주기도 하고, 또 어느 정도의 불확실성도 내포하고 있다. 또 한 긍정적 결과와 부정적 결과가 함께 나타나는 경우도 있는 바, 종합적 평가를 위 해서는 판단이 필요하다. Tunis는 이를 과학적 판단(scientific judgement)과 선호 에 대한 판단(preference judgement)로 구분하여 결정한다(Tunis, 2007). 의사결 정을 할때에는 근거뿐 아니라 판단이 함께 작용하며, 판단에는 과학적 근거가 가진 불확실성에 대한 판단과 사회적 가치에 대한 판단이 있다는 것이다.

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자료: Tunis, 2007 가치를 구성하는 서로 다른 측면간의 상충관계에 대한 판단도 사회적 가치에 근 거하여 이루어져야 한다. 치료비용은 많이 들어가나 건강개선 효과는 크지 않은 난 치성 질환자에 대한 치료는 비용-효과적이지는 않으나, 구성원간 건강수준의 격차 를 줄일 필요가 있다는 사회적 가치에는 부합하는 바, 어떤 측면을 더 중요하게 고 려하여 최종 의사결정을 할지는 결국 이들 기준의 상대적 가중치에 대한 사회적 가 치에 따른다.

4. 가치는 누가 결정하나?

어떤 사람에게는 쓸모가 있는 것이 다른 사람에게는 그렇지 않은 경우가 있다. 같 은 사물이라 할지라도 그 쓸모에 대한 평가는 사람에 따라 다를 수 있는 것이다. 보 건의료서비스·재화의 가치라는 것도 누가 평가하느냐에 따라 그 가치가 다를 수 있다. 어떤 이는 치료효과의 개선을 가장 중요하게 고려하고, 또 다른 이는 안전성 을 중요하게 고려한다면 같은 치료법을 두고서도 평가가 다를 수 있다. 그리고 이 는 단순한 개인차뿐 아니라 평가자가 처한 위치에 따라서도 평가가 다를 수 있다. 한 연구에 의하면 항암치료에 대한 선호를 묻는 질문에 의사들은 반응률과 같은 치 료성적의 변화를 가장 중요하게 고려한 반면, 환자·보호자들은 부작용을 중요한 고려사항으로 꼽았다고 한다(Park et al., 2012). 이는 개별 치료법의 가치를 평가함 에 있어서도 의사-환자간 평가기준이 다를 수 있는 바, 치료결정과정에서 의사-환 자의 의사소통, 그리고 환자의 의사결정 참여가 필요함을 시사한다. 그렇다면 거시 정책을 결정하는 차원에서는 어떠한가? 이 과정에서는 좀 더 논의 정보 그림.근거와 판단

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정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 가 분명해진다. 개별 환자 치료에서 치료법을 결정하는 단계에서는 분포의 문제가 고려되지 않지만 거시 정책을 결정하는 단계에서는 분포의 문제가 고려된다. 바람 직한 분포에 대한 판단은 사회적 가치를 바탕으로 하여야 한다. 건강보험은 공적으로 조성된 재원으로 운영되는 바, 건강보험정책을 운영함에 있어서는 사회적 가치를 반영하여야 한다. 가치에 근거한 보상이라고 하였을 때도 가치에는 임상적 가치나 효율성만이 아니라 사회적 가치 또한 고려되어야 할 것이 다. 사회적 가치를 고려하기 위해서는 사회적 가치가 무엇인지 알 필요가 있다. 사 회적 가치는 미리 정해진 어떤 것이 아니기 때문에, 사회적 가치를 반영하기 위해 서는 구성원들의 논의와 합의 과정이 필요하다. 영국의 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)에서는 NICE에서 운영하는 여러 위원회의 결정 과 정에 사회적 가치를 반영하기 위하여, 사회적 가치에 대해 논의할 시민위원회를 설 립하였다(배은영 등, 2010). ‘희귀 질환자에 자원 배분의 우선순위를 둘 것인가’, ‘ 어떤 경우에 통상적인 비용-효과비를 초과하는 기술을 인정할 것인가’등이 시민위 원회가 논의하는 주제이다. 시민위원회의 구성원은 평범한 일반시민들이다. 성, 연 령, 지리적 분포, 직업 등의 측면에서 영국 국민을 대표하는(통계적 대표성을 확보 한 구성은 아님) 30명의 시민위원들이 2박 3일간 모여 사회적 가치와 관련한 의제 를 논한다. 논의과정을 들여다보면 먼저 다양한 관점의 전문가 의견을 듣고, 질문 하는 과정을 거친 후, 소그룹 논의를 반복하며, 서로의 관점을 교환한다. 때로 처 음 다수가 동의하였던 입장이 논의 후 다른 것으로 변경되기도 하였다. 즉, 시민위 원회의 논의 과정은 서로의 선호를 단순 취합하는 것이 아니라 숙의를 통해 서로 의 관점을 교환하고 공익에 입각하여 바람직하다고 판단되는 안을 도출해내는 것 이다. 이 과정을 거치면서 시민위원회 참석자들은 평범한 일반 시민들도 충분한 정 보와 시간만 주어진다면 정책결정에 참여할 수 있는 역량이 있음을 확인하였다. 전통적으로 보건의료 분야는 매우 전문성이 강한 분야로 분류되었고, 그에 따라 의사결정도 주로 관료와 전문가 중심으로 이루어졌다. 건강개선효과나 비용효과 성 만이 가치를 구성하는 요소라면 전문가가 이를 잘 평가할 수 있을 것이다. 물론 이 경우에도 의사-환자의 예처럼 처한 위치에 따라 가치를 구성하는 각 항목에 대 한 평가 가중치가 다를 수 있는 바, 기술적 접근만으로는 한계가 있다. 더구나 분포 에 대한 가치까지 가치에 포함된다면 전문가를 넘어선 일반국민들의 참여를 통해 사회적 가치를 적절히 반영할 필요가 있다.

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그리고 가치에 기반한 보상에서 고려할 점 등에 대해 살펴보았다. 가치는 건강수 준의 향상 정도와 더불어 이를 달성하는데 소요된 비용, 그리고 건강의 분포까지 모두 포함한 개념이다. 가치에 근거한 보상이 가치 증진 노력으로 이어지기 위해 서는 합리적이고, 사회적 가치체계를 반영한 평가지표 개발에 노력할 필요가 있으 며, 제도 추진 과정에서 사회 구성원들의 목소리를 담기 위한 다각도의 노력을 진 행할 필요가 있다. 참고문헌 배 은영, 이태진, 임민경, 최상은. 기등재약의약품 목록정비를 위한 경제성평가 결과 및 기타요소를 반영한 급여 여부결정 방법론 개발. 원주;상지대학교:2010.

Daniels N. Just health: meeting health needs fairly. New York:Cambridge University Press:2008. Pa rk MH, Jo C, Bae EY, Lee EK. A comparison of preferences of targeted therapy for metastatic renal

cellca rcinoma between the patient group and health care professional group in South Korea. Value in Health 2012;15(6):933-939.

Tu nis SR. Reflections on science, judgement, and value in evidence-based decision making: a conver-sation with David Eddy. Health Affairs 2007;26(4):w500-w515.

Va nLare JM, Conway PH. Value based purchasing - National programs to move from volume to value. N Engl J Med 2012;367(4):292-295.

참조

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