휴먼에러 예방
2017
박재희
인간공학 05
학습목표
• 휴먼에러 예방을 위한 Fail-Safe 원칙과 Fool-Proof 원칙 에 대해 이해하고 차이를 구분한다.
• 휴먼에러 예방을 위한 Fool-Proof 시스템 설계 원칙들인 가시성, 양립성, 일관성 디자인 원칙을 이해한다.
• 실제 휴먼에러에 기인된 산업재해 사례를 통해 어떠한
휴먼에러 예방 원칙이 지켜지지 못했는 지 구분한다.
1. 휴먼에러 예방원칙
휴먼에러 예방 시스템설계원칙
• Fail safe 원칙
1. Redundant system (중복 시스템 설계) 2. Standby system (대기 시스템 설계) 3. Error recovery (에러 복구)
• Fool proof 원칙
1. Affordance (행동 유도성 원칙) 2. Stereotype (스테레오타입 원칙)
3. Mental Model (좋은 개념모형의 원칙) 4. Mapping (대응의 원칙)
5. Visibility (가시성의 원칙) 6. Feed back (피드백의 원칙) 7. Consistency (일관성의 원칙) 8. Step by Step (단계적 제시원칙) 9. Restriction (사용상 제약 원칙)
}
사용하기 쉽도록사용하기 어렵게
Fail-Safe 와 Fool-Proof
• Fail-Safe 원칙
– 고장이 나도 시스템은 안 전하도록
• Fool-Proof 설계원칙
– 바보도 안전하게 사용할 수 있도록
전기난로가 넘어지면 자동으로 Push Button을 눌러야
Fail-Safe or Fool-Proof?
잔디를 깍던 중 갑자기 쓰러지면 손을 사용하는 접촉 전원 꺼짐
Fail-Safe or Fool-Proof?
220V플러그와 100V플러그의 형상 예
Fail-Safe 예: 중복, 대기체계 설계
대기체계 설계(예) Spare Tyre 중복 설계(예)
Airplane Engines
Fail-Safe 예: 에러 복구 설계
오작동에 의해 발사된 나이키 미사일 자동 공중폭발 윈도우시스템의 휴지통
1. 행동 유도성 원칙
수평바 핸들 수직바 핸들
수평바 핸들을 가진 문을 열 때 밀게 되는가? 당기게 되는가?
인간의 자연스러운 행동을 이용해 설계하라!
사례-비상구와 은행문
사례-넛지( nudge)
암스테르담의 스키폴 공항 화장실
2. 스테레오타입 원칙
인간의 스테레오타입을 고려해 설계하라!
위?
아래?
둘 다 안쪽으로?
둘 다 반시계로?
출항? 귀항?
위의 배들은 어느 출항하는가? 귀항하는가?
강물은 어느 방향으로 흐르나?
사례-Stereotype 예
앞?, 뒤?
안전선 안쪽? 바깥쪽?
이번 정차할 역은 종각역, 다음 정차할 역은 종로3가역?
종각역에 접근 중 앞 멘트를 못들었으면? 다가오는 다음 역은
종로3 가 역인가?
테네리페 비행기 충돌 사고
KLM 조종사: 이륙할려고 한다.
관제탑: Yes, …(2분 뒤) standby 해라
KLM 조종사: 이륙허가가 떨어졌구나, 가자 PanAm 조종사: 이게 뭐야…
꽝 Yes 때문에 583 명 사망 최악의 항공사고
3. 좋은 개념모형 제공의 원칙
워싱턴DC와 산티아고(칠레) 중 더 서쪽에 있는 것은
실제 map과 우리의 cognitive Map은 다를 수 있다.
사례-좋은 개념모형 제공의 원칙
좋은 개념 모형을 제공하라 !
vs
녹화?
사례-VCR 녹화기의 개념모형
TV 영상
녹화
TV 영상
녹화
TV 튜너
TV 튜너
TV
VCR
TV
VCR
4. 대응(양립성)의 원칙
좋은 대응관계(양립성)를 이용해라 !
양립성 (compatibility)
양립성: 스테레오타입과 유사한 개념으로, 표시부와 조작부가 인간의 기대하는 바대로 조작되는 것
개념 양립성
공간 양립성 운동 양립성
–적색(위험, stop)
공간양립성
?
가스스토브의 공간양립성
운동양립성
C. Warrick의 원칙:표시부 근접 다이얼의 작동방향과 일치 D. 눈금 효과: 눈금의 위치에 따라 다이얼 작동방향 변경
사례-크레인 스위치의 운동양립성
?
사례-크레인 콘트롤러
다양한 리모트 콘트롤러의 운동 양립성문제-자기 위치에 따라 바뀜
↑↓ →←↙↗ 상하 전후좌우
5.가시성의 원칙
현재 시스템의 상태를 명확하게 표시되도록 하라 !
vs
화장실도어
?
사례-가시성의 원칙
밧데리 잔량의 표시
샴푸와 린스
용기의 혼돈
6.피드백의 원칙
조작한 결과가 즉각적으로 피드백 되어 표시되도록 하라 !
vs
7. 일관성의 원칙
일관성 있게 디자인하라 !
국립묘지(1km)
국립묘지(500m)
동작동 (?) 운전 중 나타나는 표지판
동작동
사례-일관성의 원칙
Window 의 응용프로그램 메뉴의 일관성
일관성 없는 방향
8. 단계적 제시원칙
9. 사용상의 제약 원칙
위험성이 있는 부분은 사용하기 어렵게 하라!
•물리적 제약
•의미적 제약
•문화적 제약
•논리적 제약
2. 산업재해 사례
사고사례1: Formosa Plastics
사고 발생 현장
사고 발생 경위
306 원료 추출 후 탱크 물청소 중 310 원료 배합 공정 중
하층에 있던 오퍼레이터는 310 탱크를 물 청소 중인 것으 로 오인해 물을 빼기 위해 310 탱크의 밸브를 개방
폭발 사고 발생
사고사례2: Giant Industries Refinery
사고발생 경위
모터의 고장으로 밸브를 수동으로 조작 하는 상황 발생 위 그림과 같이 렌치(Wrench)를 이용해 밸브를 조작하 고 밸브를 닫았다고 생각했으나 실제는 개방되어 사고
밸브 열림? 잠김?
밸브 열림? 잠김?
Open
