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흔히 마주치는 대장 종양의 감별과 대처
경희대학교 의과대학 내과학교실
차 재 명
Essentials of Primary Care : 흔한질환 제대로 치료하기
서 론
세계보건기구의 분류에 의하면 대장종양은 선종, 거치상 병변, 과오종, 암종, 신경내분비종양과 같은 상피 종양, 지방 종, 근육종과 같은 중간엽 종양, 림프종으로 분류할 수 있다.
임상에서 흔히 마주칠 수 있는 대장 종양은 주로 선종, 거치 상병변, 대장암종이기 때문에, 이번 원고에서는 이들 질환의 감별과 대처에 대해 기술하기로 한다.
본 론
선종성 폴립은 전암성 병변으로 누적 대장암 위험은 5%
이며, 10mm 이상의 큰 선종의 경우 대장암 위험은 4배까지 증가한다. 대장 샘종의 유병률은 나이에 따라 증가하여 50대 에는 25-30%, 50에 이상은 30-40%, 70대 에는 50%에 육박하 며, 선종이 발견되면 30-50%의 환자에서 동시성 선종이 관 찰된다. 대장내시경 폴립절제술을 통해 선종을 절제하면 대 장암 발생율은 76-90%까지 줄일 수 있고,1) 대장암 사망률은 53%까지 줄일 수 있음이 보고되었다.2) 거치상 병변은 전통 적인 과증식성 폴립, 편평거치상 선종, 전통적거치상 선종으 로 분류되는데, 과증식성 폴립과 선종의 조직학적 특성의 중 간 특성을 가지고 있다. 대장암의 80-90%는 선종에서 발생 하지만, 10-20%는 거치상 병변에서 발생하는 것으로 알려져 있고, CIMP, MSI와 같은 다른 유전학적 변이를 통해 암이 발생하는 것으로 알려져 있다. 거치상 병변은 육안적 형태가 납작하여 검사 도중 놓칠 수 있고, 빠르게 성장하여 암으로 진행할 수 도 있으며, 발견하더라도 불완전 절제가 될 수 있 는 문제가 있다.3)
이는 조직학적 분류이지만 실제로 내시경 의사입장에서는 좌측의 전형적인 과증식성 폴립이나 침윤성 암이 아니라고
판단되면 모두 절제해야 하기 때문에, 폴립의 크기에 따른 분류가 중요하다. 5mm 이하의 미소 폴립은 주로 생검으로 절제하고, 6-9mm의 작은 폴립은 저온올가미 폴립절제술, 점 막절제술로 절제하고, 10mm 이상의 큰 폴립은 점막절제술, 분할점막절제술로 절제하고, 특히 납작한 측방발육형 종양 은 내시경 점막하박리술, 점막절제술, 분할점막절제술로 절 제할 수 있다. 대장 폴립은 파리 분류에 따라 형태학적 분류 를 하는데, 돌출혈 병변(Ip, Isp, Is), 편평융기형 병변(IIa), 편 평형 병변(IIb, IIc, III)으로 분류할 수 있다.4) 대부분의 폴립은 위로 자라지만 측방으로 자라거나(측방발율형종양, IIa) 함몰 형태로 자라는 병변(IIc)는 조기에 대장암으로 진행할 수 있 어서 주의가 필요하다. 병변의 크기 외에도 육안적 형태에 따라 침윤성 암의 위험성이 다르기 때문에, 협대역내시경을 이용하여 종양 표면의 피트 유형을 자세히 관찰해야 한다.
폴립의 크기와 조직학적 특성에 따라 이소성 대장암의 위 험이 다르기 때문에 추적 기간을 다르게 제시하고 있다.5) 10mm 미만의 1-2개의 선종에 대해서는 5-10년 후 추적을 권 유하고 있지만, 10mm 이상의 큰 선종, 융모형 또는 고도이형 성을 동반한 선종에 대해서는 3년후 추적을 권유하고 있다.
거치상 병변의 경우 10mm 미만이며 이형성이 없으면 5년후 에 추적을 하지만, 10mm 이상이거나 이형성이 있거나 전통 적거치상선종의 경우에는 3년 후에 추적을 권유하고 있다.
대장암은 세계적으로 암관련 사망률의 10%를 차지하고 있는 중요한 암종이다. 대장암은 침윤 깊이에 따라, 상피내 암, 점막암, 점막하층 이상을 침윤한 침윤성암으로 구분할 수 있는데, 세계보건기구에서는 상피내암과 점막암은 모두 고도이형성 병변으로 분류하고 있기 때문에 동양과 서양의 암 진단 기준에 약간 차이가 있다. 점막암을 암으로 분류하 는 일본과 한국의 관점은 암을 진단하는데 세포의 이형성과 구조의 변화를 중시하는 병리학적 관점이 더 반영된 결과이
－ 차재명. 흔히 마주치는 대장 종양의 감별과 대처 －
- 39 - 며, 따라서 초기 암에 대한 내시경 치료가 발전할 수 있는 계기가 되었다. 반면, 점막암을 암으로 분류하지 않는 서양 의 관점은 암의 분류에 따라 예후를 중시하는 임상의사의 관 점이 더 반영된 결과이다. 대장 폴립에서 암이 발생할 경우 암의 침윤 깊이에 따라 내시경 치료 여부를 결정하게 되는 데, 유경성 폴립의 경우에는 Haggitt 분류를 사용하고 있으 며, 무경성 폴립의 경우에는 Kitagima 분류를 사용하고 있다.
Haggitt 분류의 레벨 4이거나 Kitagima 분류의 1,000um이상 의 점막하침윤이 있을 경우에는 내시경 절제보다는 수술적 치료를 권유하고 있다. 내시경 절제 후에도 림프혈관 침윤, 불완전 절제, 절제연 암성 침윤 등이 있거나, 1,000um 이상의 점막하침윤, 점막하 침윤이 1,000um 이하더라도 분화도가 나쁜 경우에는 추가적인 수술 절제를 고려해야 한다.
결 론
흔히 마주치게 되는 대장종양인 선종, 거치상 병변, 선암 에 대해 감별하고 대처하기 위해서는 먼저, 폴립을 크기, 형 태, 조직학적 특성에 따라 구분할 수 있어야 한다. 대장종양
은 크기, 형태, 조직학적 특성에 따라 암의 위험성이 다르기 때문이다. 또한, 초기 대장암에 대한 내시경 절제술과 수술 절제술의 적응증을 감별할 수 있어야 한다.
REFERENCES
1. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329:1977-1981.
2. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien JM, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012;366:687-696.
3. Crockett SD, Snover DC, Ahnen DJ, et al. Sessile serrated ad- enomas: an evidence-based guide to management. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015;13:11-26.
4. Kudo Se, Lambert R, Allen JI, et al. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa. Gastrointest Endosc 2008;
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5. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy:
a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143:844-857.
